第十七章-解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥和抗風(fēng)濕藥

第十七章-解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥和抗風(fēng)濕藥第一頁(yè)，共38頁(yè)。（一）解熱作用【特點(diǎn)】1.降低高熱病人的體溫，對(duì)正常人體溫?zé)o影響。與氯丙嗪不同，氯丙嗪直接抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)功能，在物理降溫配合下，可降低高熱和正常體溫。2.作用部位在中樞。通過(guò)抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，主要影響散熱()。一、共同的藥理作用解熱作用、鎮(zhèn)痛作用和抗炎作用。第二頁(yè)，共38頁(yè)。解熱鎮(zhèn)痛藥的解熱機(jī)制

PG白介素1第三頁(yè)，共38頁(yè)。[發(fā)熱]當(dāng)外熱原(微生物、內(nèi)毒素等)進(jìn)入機(jī)體后→刺激中性粒細(xì)胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)熱原（白介素1）→作用于下丘腦前部→

PG合成與釋放↑

→刺激體溫調(diào)節(jié)中樞→調(diào)定點(diǎn)上移→體溫↑。3.機(jī)理：抑制中樞環(huán)加氧酶(COX),使PG合成減少?gòu)亩l(fā)揮解熱作用。其解熱作用的強(qiáng)弱與抑制COX活性呈正相關(guān)。發(fā)熱是機(jī)體的一種防御反應(yīng)，也是診斷疾病的依據(jù)之一。因此，不宜見(jiàn)熱就解。但由于T過(guò)高能消耗體力，并引起頭痛、失眠、驚厥等，解熱對(duì)癥療法很有必要。對(duì)小兒、年老體弱慎防虛脫。第四頁(yè)，共38頁(yè)。(二）鎮(zhèn)痛作用【特點(diǎn)】1.對(duì)輕、中度疼痛，慢性鈍痛效果顯著，但對(duì)內(nèi)臟平滑肌絞痛、劇痛無(wú)效。2.鎮(zhèn)痛的同時(shí)不產(chǎn)生欣快感，無(wú)耐受性和成癮性。

3.作用機(jī)理：抑制炎癥部位PG合成，作用部位在外周。第五頁(yè)，共38頁(yè)。疼痛痛的產(chǎn)生：組織損傷炎癥刺激致炎致痛物質(zhì)釋放增多提高痛覺(jué)對(duì)致炎致痛物質(zhì)的敏感性刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢第六頁(yè)，共38頁(yè)。（三）抗炎、抗風(fēng)濕作用除苯胺類外，都可以控制風(fēng)濕、類風(fēng)濕病的癥狀，但不能根治，也不能控制并發(fā)癥。

[機(jī)理]抑制環(huán)加氧酶（COX）→PG合成減少，產(chǎn)生抗炎、抗風(fēng)濕作用。

PG是參與炎癥反應(yīng)的體內(nèi)活性物質(zhì)，對(duì)致炎致痛物質(zhì)有增敏作用。第七頁(yè)，共38頁(yè)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)COX有兩種同工酶，簡(jiǎn)稱COX1與COX2，兩者為同分異構(gòu)體。

COX1存在于血管、胃和腎等組織，可參與血管張力的調(diào)節(jié)等一些生理反應(yīng)。

COX2則存在于炎癥組織中，由細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)產(chǎn)生。解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用與抑制COX2，使PG合成減少有關(guān)。第八頁(yè)，共38頁(yè)。二、分類：按其結(jié)構(gòu)不同分

1.水楊酸類，如阿司匹林；2.苯胺類，如撲熱息痛；3.吡唑酮類，如保泰松；4.其他有機(jī)酸類，如吲哚美辛。第九頁(yè)，共38頁(yè)。一、水楊酸類

乙酰水楊酸（阿斯匹林，Aspirin）【體內(nèi)過(guò)程】

1.PO易吸收，其吸收度和溶解度與胃腸pH有關(guān)。與血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)80%～90%。2.主要經(jīng)肝藥酶代謝，大部分代謝物質(zhì)與甘氨酸、或葡萄糖醛酸（少部分）結(jié)合，由腎排泄；第十頁(yè)，共38頁(yè)。在堿性尿中藥物易排出。故同服碳酸氫鈉可促其排泄。尿呈酸性時(shí)藥物排出減少。3.可通過(guò)血腦屏障及胎盤屏障；pH變化對(duì)其排泄影響大。第十一頁(yè)，共38頁(yè)?！舅幚碜饔谩?/p>

1.解熱、鎮(zhèn)痛有較強(qiáng)的解熱鎮(zhèn)痛作用，常與其他解熱藥配成復(fù)方（APC），用于頭痛、牙痛、肌肉痛、N痛、痛經(jīng)及感冒發(fā)熱等。第十二頁(yè)，共38頁(yè)?？寡?、抗風(fēng)濕作用也較強(qiáng)，且隨劑量增加而增強(qiáng)。用于風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。應(yīng)根據(jù)患者用藥后的反應(yīng)，及監(jiān)測(cè)患者血藥濃度確定給藥劑量及給藥間隔時(shí)間。血藥濃度比一般解熱鎮(zhèn)痛用量大1～2倍。2．抗炎抗風(fēng)濕

第十三頁(yè)，共38頁(yè)。3．抗血栓形成（小劑量）[機(jī)理]抑制環(huán)加氧酶，使血栓素A2（TXA2）形成減少，從而抗血小板聚集及抗血栓形成。主要用于防止冠脈血栓和腦血栓的形成、急性心肌梗死等。第十四頁(yè)，共38頁(yè)。阿斯匹林抑制血小板聚集作用機(jī)制圖解第十五頁(yè)，共38頁(yè)。阿斯匹林高濃度時(shí)能抑制血管壁中PG(前列腺素)合成酶，使PGI2（前列環(huán)素）合成減少(P174)，促進(jìn)血栓形成。這是因?yàn)镻GI2

是TXA2(血栓素A2)的對(duì)抗劑，它的合成減少可促進(jìn)血栓形成。

故防止血栓形成宜采用小劑量（75-150mg/日）：治療缺血性心臟病（心梗）及和冠心病。第十六頁(yè)，共38頁(yè)。【不良反應(yīng)】1.胃腸道反應(yīng)：最常見(jiàn)。表現(xiàn)為上腹不適、胃出血（無(wú)痛性出血）及加重胃潰瘍。胃潰瘍患者禁用。原因：①口服可直接刺激胃粘膜；②血濃度高則興奮CTZ（延腦嘔吐中樞）；③抑制胃粘膜PG合成，增加胃酸分泌，削弱了屏障作用。第十七頁(yè)，共38頁(yè)。2.凝血障礙：出血時(shí)間延長(zhǎng)，用VK防治。與抑制血小板聚集和抑制凝血酶原形成有關(guān)。措施：飯后服藥，同服抗酸藥或服用腸溶片可減輕。

第十八頁(yè)，共38頁(yè)。3.過(guò)敏反應(yīng)：偶見(jiàn)蕁蔴疹、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性休克。某些可誘發(fā)哮喘--阿斯匹林哮喘。因PG合成抑制，由花生四烯酸生成的LT(白三烯)及其脂氧酶代謝產(chǎn)物增多導(dǎo)致支氣管痙攣，誘發(fā)哮喘。故AD（腎上腺素）治療無(wú)效。4．瑞夷綜合征：多見(jiàn)于極少數(shù)患病毒性感染,伴有發(fā)熱的青少年，雖少見(jiàn)，但可以致死。其表現(xiàn)為開(kāi)始有短期發(fā)熱等類似急性感染癥狀。

第十九頁(yè)，共38頁(yè)。5.水楊酸反應(yīng)（>5g/d）：表現(xiàn)有頭痛、頭暈、耳鳴、視、聽(tīng)力減退，重者精神紊亂、呼吸加快，酸堿平衡障礙。停藥，靜脈注射碳酸氫鈉(堿化尿液)加速水楊酸排泄。第二十頁(yè)，共38頁(yè)。1.本藥與雙香豆素合用，因蛋白置換作用，可使游離型雙香豆素的血濃度提高，增強(qiáng)其抗凝作用，易致出血；2.本藥與腎上腺皮質(zhì)激素合用，可使激素抗炎作用增強(qiáng)，但可誘發(fā)和加重潰瘍；【藥物相互作用】3.本藥與口服降糖藥（甲磺丁脲）合用，可增強(qiáng)其降血糖作用，易致低血糖反應(yīng)。(利尿藥)合用，使后者排泄減慢，易致蓄積中毒。均為增加作用第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。二、其他解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥苯胺類、吡唑酮類、吲哚乙酸類、滅酸類、丙酸類及昔康類等。

雖然結(jié)構(gòu)各異，但作用機(jī)制均與抑制PG合成有關(guān)。均具有解熱鎮(zhèn)痛作用，而抗炎作用以吲哚美辛較強(qiáng)，一些有機(jī)酸的抗炎作用中等，苯胺類無(wú)抗炎作用?？捎糜诮鉄幔鞣N慢性鈍痛，治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。對(duì)乙酰氨基酚（acetaminophen，撲熱息痛、醋氨酚）對(duì)乙酰氨基酚為非那西丁的體內(nèi)代謝產(chǎn)物，非那西丁毒性大（腎臟及血紅蛋白），已不單用。（一）苯胺類第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。[特點(diǎn)]1.無(wú)抗炎、抗風(fēng)濕作用；2.解熱作用和阿斯匹林相當(dāng)，鎮(zhèn)痛較弱，常用于感冒發(fā)熱、頭痛等；3.胃腸反應(yīng)較輕，凝血系統(tǒng)障礙影響很小；（成人1次10～15g）急性中毒可致肝損傷甚至肝壞死；第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。（二）吲哚乙酸類

吲哚美辛（消炎痛）[特點(diǎn)]PG合成酶抑制藥之一，有顯著解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用；第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。2.對(duì)炎性疼痛有明顯療效，對(duì)非炎性疼痛無(wú)效；3.不良反應(yīng)多(胃腸反應(yīng)、CNS、造血系統(tǒng))；4.用于其他藥物不能耐受或療效不佳者。對(duì)骨關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎、骨關(guān)節(jié)炎、癌性發(fā)熱均有效。第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。1.解熱作用較阿司匹林弱，鎮(zhèn)痛、抗炎作用較強(qiáng)，主要用于風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；2.對(duì)胃腸道刺激小，病人易耐受；3.偶見(jiàn)視力模糊及中毒性弱視，應(yīng)停藥。三、芳基烷酸（丙酸）類布洛芬第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。（四）吡唑酮類保泰松及羥基保泰松特點(diǎn)：1.抗風(fēng)濕作用強(qiáng)，而解熱作用較弱，用于風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎；2.促進(jìn)尿酸的排泄，可用于急性痛風(fēng)；3.毒性大，不良反應(yīng)多，已少用。第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。五、苯丙噻嗪類1.鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎，抗痛風(fēng)作用較強(qiáng)，速效、強(qiáng)效、長(zhǎng)效；2.用于風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，多種原因疼痛，痛風(fēng)。吡羅昔康（炎痛喜康）第三十頁(yè)，共38頁(yè)。[應(yīng)用注意]1.本藥對(duì)癥不對(duì)因，在對(duì)癥治療時(shí)，要明確病因。2.有過(guò)敏史的患者慎用。3.不良反應(yīng)較大，除風(fēng)濕病外，一般用藥不超過(guò)1周。4.冠心病或腦血栓的患者，一般用小劑量(50mg)。第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。藥物解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風(fēng)濕阿司匹林++++++++撲熱息痛+++-布洛芬+++++++消炎痛+++++++++保泰松+++++炎痛喜康++++++++常用解熱鎮(zhèn)痛藥作用強(qiáng)度比較常用復(fù)方解熱鎮(zhèn)痛藥的成分（表見(jiàn)P178下）第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。第二節(jié)抗痛風(fēng)藥P182第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。第三十四頁(yè)，共38頁(yè)。練習(xí)題1、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的共同作用機(jī)制是:______________________________。抑制體內(nèi)前列腺素的生物合成2、非甾體抗炎藥的解熱作用特點(diǎn)：能_______升高的體溫，對(duì)正常體溫__________。降低無(wú)影響第三十五頁(yè)，共38頁(yè)。3、阿司匹林作用的下述反應(yīng)有一項(xiàng)是錯(cuò)的：A、解熱作用；B