第八章精神分裂及護(hù)理

第八章精神分裂及護(hù)理第一頁，共30頁。第一節(jié)精神分裂癥一、定義是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙及精神活動不協(xié)調(diào)。一般意識清晰，智能尚好，但部分患者在疾病過程中可以出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。一般病程遷延，呈反復(fù)加重或惡化，部分患者最終可出現(xiàn)精神衰退。2第二頁，共30頁。第一節(jié)精神分裂癥二、臨床表現(xiàn)

五維癥狀：即陽性癥狀、陰性癥狀、攻擊敵意、認(rèn)知損害、情感癥狀。（一）陽性癥狀指在正常精神活動中不該出現(xiàn)而出現(xiàn)的癥狀，有如下常見的陽性癥狀。1、幻覺精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，最常見的是幻聽，主要是言語性幻聽，幻覺可以是真性的（通過感官感知），也可以是假性的（不通過感官即可感知）。2、妄想是精神分裂癥最常見的癥狀之一。此癥以關(guān)系妄想、被害妄想最多見。原發(fā)性妄想是精神分裂癥的特征性癥狀，對診斷有重要價值。3第三頁，共30頁。第一節(jié)精神分裂癥3.被動體驗患者喪失了自主支配感，感到自己的軀體運動、思維活動、情感、沖動都受別人或外力控制、干擾或支配，有一種被外力強(qiáng)加的被動體驗，感到身不由己。內(nèi)心被揭露感、精神自動癥對精神分裂癥診斷有特殊意義。4.思維形式障礙是患者在意識清楚的情況下，思維聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性，因而與之深入交談困難。由于原發(fā)的精神活動損害，患者在交談中忽視常規(guī)的修辭、邏輯方法。在言語的流暢性和敘事的完整性方面往往出現(xiàn)問題，具體可有以下表現(xiàn)：（1）離題與出軌患者在交談時經(jīng)常游移于主題之外，尤其在回答醫(yī)生的問題時，句句說不到點子上，但句句似乎又沾點邊兒，令聽者抓不到要點（思維散漫）。病情嚴(yán)重者言語支離破碎，根本無法交談（思維破裂）。4第四頁，共30頁。第一節(jié)精神分裂癥（2）過度具體化有的患者說話繞圈子，不正面回答問題，或者對事物做一些不必要的、過度具體化的描述，令人費解，如問患者做什么工作，答“我在單位做數(shù)數(shù)的工作”，實際上是做會計工作。（3）過度抽象化與上述情況相反，有的患者不恰當(dāng)?shù)厥褂梅?、公式、自造的字（語詞新作）、示意圖表達(dá)十分簡單的含義。（4）邏輯倒錯患者言談令人費解的另一個原因是邏輯關(guān)系混亂。如一位患者述：“我腦子亂哄哄的，都是因為我太聰明了。我的血液里全是聰明，又濃又稠。我必須生個孩子，把我的聰明分給他一半，我才能好。要不然我就得喝可樂，把我的聰明沖淡一點?！保ɑ颊甙殉橄蟮摹奥斆鳌币暈榭杀弧翱蓸废♂尅钡木唧w物質(zhì)）5第五頁，共30頁。第一節(jié)精神分裂癥（二）陰性癥狀：指正常精神活動減退或缺失所帶來的表現(xiàn)，有如下常見的癥狀。1.情感遲鈍或平淡患者表情呆板、缺乏變化，自發(fā)動作減少，缺乏體態(tài)語言，甚至對那些使一般人產(chǎn)生莫大痛苦的事件都表現(xiàn)淡漠，喪失了對周圍環(huán)境的情感聯(lián)系（情感淡漠）是精神分裂癥的重要特征。2.思維貧乏語量貧乏，缺乏自主言語，回答問題時異常簡短，多為“是”、“否”，很少加以發(fā)揮。應(yīng)答可延長很長時間。即使語量足夠，內(nèi)容卻含糊，過于概括，傳達(dá)的信息量十分有限。3.意志減退患者生活懶散，不修邊幅、不注意個人衛(wèi)生。4.興趣減退與社交缺乏除了自己的病態(tài)體驗，患者很少再有感興趣的事。對娛樂活動甚至性活動的興趣都有下降，即使有這些活動，樂趣也明顯減少。與家庭成員關(guān)系也日漸疏遠(yuǎn)。6第六頁，共30頁。第一節(jié)精神分裂癥

（三）情感癥狀這種病癥主要包括患者情感的不協(xié)調(diào)、情感倒錯、矛盾情感、情感平淡或淡漠等。精神分裂癥情感障礙中另外一個值得注意的情感問題就是抑郁情緒。精神分裂癥出現(xiàn)抑郁癥狀可能的原因有3種：1.抑郁癥狀是精神分裂癥本身癥狀之一。2.抑郁癥狀為抗精神病藥物應(yīng)用后的不良反應(yīng)之一，如氯丙嗪、氟哌啶醇以及一些長效抗精神病藥物等均有引起抑郁癥狀的報道。3.社會心理因素所導(dǎo)致的抑郁癥狀，特別是在患者經(jīng)過治療精神癥狀緩解，自知力恢復(fù)，開始面對自己的疾病，面對就學(xué)、就業(yè)、家庭等一系列現(xiàn)實問題的時候容易出現(xiàn)抑郁癥狀。

7第七頁，共30頁。第一節(jié)精神分裂癥

（四）行為癥狀1.沖動攻擊行為患者可以在精神病癥狀的支配下出現(xiàn)反復(fù)謾罵、威脅或破壞性行為。患者往往延遲滿足困難，可以強(qiáng)人所難，堅持立即滿足其要求，當(dāng)需要或渴望被延遲滿足時，患者也可出現(xiàn)挑釁、暴力或沖動行為；而且精神分裂患者的情緒表達(dá)常常不穩(wěn)定、不適當(dāng)或控制不良，在情緒失控狀態(tài)下也可企圖或直接實施暴力行為。2.緊張綜合征以患者全身肌張力增高而得名.包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現(xiàn)，是精神分裂癥緊張型的典型表現(xiàn)。8第八頁，共30頁。第一節(jié)精神分裂癥3.行為障礙患者可表現(xiàn)為退縮、無故發(fā)笑、獨處、發(fā)呆或出現(xiàn)沖動行為。有的患者還可出現(xiàn)表情和姿勢的作態(tài)或出現(xiàn)緊張性木僵、被動服從、刻板言語和動作等。此外，患者的自殺行為是值得高度注意的問題。據(jù)報道，精神分裂癥患者中50%左右的人有自殺觀念，有10%～15%的患者出現(xiàn)自殺行為。精神分裂癥患者出現(xiàn)自殺觀念和行為的原因是由于抑郁情緒，幻覺和妄想等精神癥狀的影響也是重要的原因之一，例如患者可在命令性幻聽的支配下采取自殺行動。9第九頁，共30頁。第一節(jié)精神分裂癥

（五）認(rèn)知癥狀認(rèn)知功能是指感知、思維、學(xué)習(xí)等方面的能力，認(rèn)知功能是健全的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的基本功能。認(rèn)知功能一般包括智力、超前計劃的能力、對外界環(huán)境正確做出反應(yīng)的能力、從周圍環(huán)境獲取經(jīng)驗的能力、對外界可能發(fā)生的事件的預(yù)見能力等。10第十頁，共30頁。第一節(jié)精神分裂癥智力測驗表明，盡管精神分裂癥患者智商（IQ）的絕對值一般均在正常范圍，但較正常人群低，或低于患者自己患病以前的水平。在近年來的一些調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者的智力存在著多方面的損害，這種損害一般發(fā)生在患病后的最初2年內(nèi)或首次發(fā)病過程中，而在疾病以后的發(fā)展過程中患者IQ變化不大。2.學(xué)習(xí)與記憶功能的損害研究表明癥狀較輕的精神分裂癥患者有短時記憶的損害。3.注意的損害精神分裂癥患者的主動注意和被動注意功能均有不同程度的受損，具體表現(xiàn)在不能集中注意力從事各種活動，特別是腦力活動，因此患者接受外界信息受到影響，11第十一頁，共30頁。第一節(jié)精神分裂癥4.運動協(xié)調(diào)性的損害表現(xiàn)在：①學(xué)習(xí)走路較晚；②學(xué)習(xí)講話較晚，并且比一般人群存在更多的困難；③與一般人群比較，有較多的非常規(guī)的行為，如擠眉弄眼、上肢的抖動或動作過大等。此外，精神分裂癥患者所出現(xiàn)的刻板動作、刻板言語以及作態(tài)等也被認(rèn)為是運動協(xié)調(diào)性受損的表現(xiàn)。運動協(xié)調(diào)性損害并非出現(xiàn)在所有的患者。5.言語功能的損害精神分裂癥患者的言語功能損害表現(xiàn)在患者與別人進(jìn)行交談或進(jìn)行寫作時，總是使用較偏的詞匯，或用詞不當(dāng)，或用詞不確切，或在交談中不能緊扣主題，給人以“東拉西扯”或“難以溝通”的印象。在精神分裂癥的部分親屬中，可以觀察到同樣的情況。此外，語詞新作以及由于思維貧乏所產(chǎn)生的語詞貧乏也屬于言語功能受損的表現(xiàn)。12第十二頁，共30頁。第一節(jié)精神分裂癥三、臨床分型（按臨床癥候群分型）

1.偏執(zhí)型是精神分裂癥最常見的一個類型。其臨床表現(xiàn)突出一個“疑”字，以相對穩(wěn)定的妄想為主，往往伴有幻覺，情感、意志、行為障礙不突出。較少出現(xiàn)顯著的人格改變和精神衰退。此類型占患者的一半以上。發(fā)病較晚，多在30歲以后，多為青壯年或中年，起病緩慢，初期敏感多疑，逐漸發(fā)展為妄想。妄想范圍有逐漸擴(kuò)大趨勢，關(guān)系妄想、被害妄想最多見，其次是自罪、影響、中毒和嫉妒妄想。大多數(shù)患者多種妄想同時存在。有幻覺，以言語性幻聽最多見，其內(nèi)容大多是令患者不愉快的或批評命令性質(zhì)的，有真性或假性，也可有其他性質(zhì)的幻覺，如幻嗅、幻觸、內(nèi)臟幻覺，但較幻聽少?；颊叩幕糜X和妄想內(nèi)容多離奇抽象，脫離現(xiàn)實。情感行為常受幻覺和妄想支配?；颊卟槐┞蹲约旱乃季S內(nèi)容。部分患者在發(fā)病數(shù)年后，在相當(dāng)長的時間內(nèi)部分工作能力保存，不易早期發(fā)現(xiàn)。病程發(fā)展較其他型緩慢，系統(tǒng)治療可獲較好療效。診斷要點：符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，以妄想為主，常伴有幻覺，以聽幻覺多見。13第十三頁，共30頁。第一節(jié)精神分裂癥

2.青春型其臨床表現(xiàn)突出一個“亂”字，占住院患者的8%，多在青春期急性或亞急性起病，病情進(jìn)展快，常在2周內(nèi)達(dá)到高峰。主要表現(xiàn)為言語增多荒謬離奇，想入非非，內(nèi)容凌亂甚至破裂。情感喜怒無常，變化莫測，極不協(xié)調(diào)。行為幼稚愚蠢奇特，常有興奮沖動。本能活動亢進(jìn)，也有意向倒錯。幻覺生動，妄想片段不固定。此型發(fā)展較快，有自發(fā)緩解，但很快復(fù)發(fā)。藥物維持治療可減緩復(fù)發(fā)。診斷要點：符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，常在青年期發(fā)病，以思維、情感、行為障礙為主。例如明顯的思維松弛、思維破裂、情感倒錯、行為怪異。14第十四頁，共30頁。第一節(jié)精神分裂癥3.單純型其臨床表現(xiàn)突出一個病態(tài)的“懶”字，占住院患者的1%～4%，起病于青少年，緩慢進(jìn)行性發(fā)展，特點是日益加重的孤僻、被動、活動減少、生活懶散、行為退縮，對學(xué)習(xí)生活的興趣越來越少，對親人冷淡，日益脫離現(xiàn)實生活，幻覺、妄想不明顯。早期多表現(xiàn)類似“神經(jīng)衰弱”的癥狀。如主觀的疲勞感、失眠、工作效率下降等，逐漸出現(xiàn)日益加重的孤僻退縮、情感淡漠、生活懶散、興趣喪失、社交活動貧乏、生活毫無目的。疾病初期常不引起人們的重視。甚至?xí)`以為患者“不求上進(jìn)”、“性格不夠開朗”或“受到打擊后意志消沉”等。往往在病程多年后才就診，治療效果較差。診斷要點：①以思維貧乏、情感淡漠?；蛞庵緶p退等陰性癥狀為主，無明顯的陽性癥狀。②社會功能明顯受損，趨向精神衰退。③起病隱襲，緩慢發(fā)展，病程至少2年，常在青少年期起病。15第十五頁，共30頁。第一節(jié)精神分裂癥4.緊張型其臨床表現(xiàn)突出一個病態(tài)的“僵”字，以明顯的精神運動紊亂為主要表現(xiàn)。占住院患者的7%.近年有減少趨勢，表現(xiàn)緊張性興奮和緊張性木僵，交替出現(xiàn)或單獨發(fā)生。典型表現(xiàn)是緊張綜合征。（1）緊張性木僵突出的表現(xiàn)為運動抑制，輕者動作緩慢，少語少動或長期保持一個姿勢不動。重者終日臥床，不食不動，緘默不語，對周圍刺激不起反應(yīng)，口水不咽不吐，任其流下。可見肌張力增高、蠟樣屈曲、違拗、模仿言語動作等，偶有幻覺妄想，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，意識清楚。（2）緊張性興奮以突然發(fā)生的運動性興奮為特點。沖動，不可理解，言語單調(diào)刻板，如突然起床砸東西，傷人毀物，可持續(xù)數(shù)日數(shù)周。自發(fā)緩解較其他類型常見。診斷要點：符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，以緊張綜合征為主，其中以緊張性木僵較常見。16第十六頁，共30頁。

5.未分化型有相當(dāng)數(shù)量的患者無法歸入上述分型中的任一亞型，臨床上有時會將其放到未分化型中，表明患者的臨床表現(xiàn)同時具備一種以上亞型的特點，但沒有明顯的分組特征。目前臨床較多見。17第十七頁，共30頁。第一節(jié)精神分裂癥四、診斷與鑒別診斷

Schneider一級癥狀有：①爭論性幻聽；②評論性幻聽；③思維鳴響或思維回響；④思維被擴(kuò)散；⑤思維撤走；⑥思維阻塞；⑦思維插入；⑧軀體被動體驗；⑨情感被動體驗；⑩沖動被動體驗；⑧妄想性知覺。這里需要指出的是，“一級癥狀”并非精神分裂癥的特異性癥狀，在其他一些精神障礙，如雙相情感障礙、腦器質(zhì)性精神障礙中均可見到。18第十八頁，共30頁。第一節(jié)精神分裂癥（二）ICD-10中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)精神分裂癥診斷的一般要求是在并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落等情況下至少存在以下1～4項癥狀中的1種，也可以至少有5～9項中的2種癥狀。1.思維鳴響、思維插入或思維被奪或思維被播散。2.明確涉及軀體，或四肢運動，或特殊思維、行動，或感覺被影響、被控制、或被動妄想、妄想性知覺。3.有對患者的行為進(jìn)行跟蹤性評論；或彼此對患者加以討論的幻聽；或來源于身體某一部分的其他類型的幻聽。4.與文化不相稱的或者根本不可能的其他類型的持續(xù)性妄想，如具有宗教或政治身份的，或超人的力量和能力。19第十九頁，共30頁。第一節(jié)精神分裂癥

5.伴有短暫或未充分形成的、無明顯感情內(nèi)容的妄想，或伴有持久的超價觀念，或連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每日都出現(xiàn)任何形式的、持久的幻覺。

6.思維中斷；或有插入內(nèi)容，從而導(dǎo)致言語不連貫或無關(guān)聯(lián)，也可出現(xiàn)語詞新作。

7.緊張性行為，如興奮、擺姿勢、蠟樣屈曲、違拗、緘默和木僵。

8.陰性癥狀，如顯著的情感淡漠、言語貧乏、情感反應(yīng)遲鈍，或不協(xié)調(diào)常導(dǎo)致社會退縮和社會功能下降，但前提是這些癥狀并非由抑郁癥或抗精神病藥物所致。

9.個人行為某些方面發(fā)生顯著而持久的、總體性質(zhì)的改變，表現(xiàn)為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注和社會退縮。20第二十頁，共30頁。第一節(jié)精神分裂癥五、治療原則1.一般推薦非典型抗精神病藥物：利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮或阿立哌唑作為首選藥物，在一些地區(qū)典型的抗精神病藥物，如氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇或舒必利仍作為首選藥物。氯氮平因其可引起粒細(xì)胞缺乏和心臟的不良反應(yīng)一般作為二線藥物使用。藥物治療以早期、足量、足療程、單一用藥、劑量個體化為原則。經(jīng)6～8周療效不佳時，可考慮換藥。2.藥物從小劑量開始，逐漸加到有效推薦劑量，急性期治療至少6周，鞏固治療期3～6個月，維持期治療1年以上。反復(fù)多次發(fā)作者需終身服藥。21第二十一頁，共30頁。第一節(jié)精神分裂癥

3.定期評估藥物的不良反應(yīng)和療效，合理調(diào)整治療方案，不能突然停藥。4.難治性患者可考慮兩種抗精神病藥物合并治療，以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用比較合適；達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)后仍以單一用藥為宜。5.合并使用苯二氮類、心境穩(wěn)定劑和抗抑郁藥時，要注意藥物相互作用及權(quán)衡利弊。6、對于出現(xiàn)沖動傷人、木僵或亞木僵、拒食、嚴(yán)重抑郁、自殺傾向的患者可以選擇電休克治療，以期快速控制癥狀。國內(nèi)電休克治療1個療程為8～12次。22第二十二頁，共30頁。第一節(jié)精神分裂癥六、不良反應(yīng)及處理1.錐體外系不良反應(yīng)包括肌張力障礙、動眼危相、假性帕金森綜合征、僵直和靜坐不能。通常給予抗膽堿能藥物或苯海拉明。2.遲發(fā)性運動障礙：氯氮平（還有喹硫平和奧氮平）是對于遲發(fā)性運動障礙的最好治療藥物。23第二十三頁，共30頁。第四節(jié)精神分裂癥患者的護(hù)理一、常見的護(hù)理問題1.有暴力行為危險（對自己或他人）的相關(guān)因素：①與情緒不穩(wěn)定、易激惹有關(guān)。②與幻覺或妄想有關(guān)。③與沖動控制能力下降有關(guān)。2.思維過程改變的相關(guān)因素：①與各種妄想有關(guān)。②與自知力缺乏有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)（低于或高于機(jī)體需要量）的相關(guān)因素：①與幻覺妄想有關(guān)。②與食欲亢進(jìn)或木僵狀態(tài)有關(guān)。4.部分生活自理缺陷（進(jìn)食／沐?。┮拢鐜┑南嚓P(guān)因素：①與精神狀態(tài)異常，行為紊亂興奮不合作有關(guān)。②與行為退縮，意志活動減退有關(guān)。5.不合作的相關(guān)因素：①與自知力缺乏，否認(rèn)與病有關(guān)。②與環(huán)境改變有關(guān)。24第二十四頁，共30頁。第四節(jié)精神分裂癥患者的護(hù)理二、護(hù)理目標(biāo)1.患者在住院期間能學(xué)會控制情緒的方法，控制暴力行為，不發(fā)生沖動傷人、毀物的行為。2.患者能不受思維改變的影響，表現(xiàn)出符合自身的社會角色特點，最大限度地完成社會功能。3.患者在住院期間能定時、定量進(jìn)餐，保證營養(yǎng)供給，不因搶食發(fā)生意外。4.患者住院期間在護(hù)理人員的幫助下能保持個人衛(wèi)生整潔，并最大限度地形成良好的生活自理模式。5.患者能對疾病有正確的認(rèn)識，自知力部分或全部恢復(fù)，能主動服藥，正確理解疾病與治療的關(guān)系。25第二十五頁，共30頁。第四節(jié)精神分裂癥患者的護(hù)理三、護(hù)理措施（一）基礎(chǔ)護(hù)理（二）癥狀護(hù)理1.陽性癥狀護(hù)理人員首先要運用溝通交流