ERAS理念下踝關(guān)節(jié)骨折診療方案優(yōu)化的專家共識

ERAS家共識白求恩公益基金會創(chuàng)傷骨科專業(yè)委員會中國醫(yī)療保健國際交流促進會加速康復外科學分會創(chuàng)傷骨科學組李庭''A3A86A肖鴻鵠王京IA翟建坡，A8A”王愛國M劉利民昭胡三保心王劍電芮云峰ft…”“裴福興”?高鵬葉劉瑞2”2。”唐佩福計王滿宜"22”(1.北100035;2.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)200233;3.710054；4.300211；5.北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京100035；6.100035;7,北京積水潭醫(yī)院泌100035；8.100035;9.北100035;10.鄭州市骨科醫(yī)院骨科，鄭州450052;11.100053；12.首都醫(yī)100029;13,北京市房ft區(qū)第一醫(yī)102400;東南大學附屬中大醫(yī)院骨科，南京210009;15.510515;16.四川大學610041;17.北京積水潭醫(yī)院脊柱外科，北京10003518.100730;19,,226001;20,北京大學人民,100044；21.100853;22.200072;23.第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心,050051)?-0通過引入加速康復外科(enhancedrecoveryafterERAS臨床路依據(jù),經(jīng)過全國專家組反復討論,編制該專家共識,供全國創(chuàng)傷骨科醫(yī)25,【關(guān)鍵詞】加速康復外科;踝關(guān)節(jié)骨折;專家共識;圍手術(shù)期處理（enhancedrecoveryaftersurgery,旨在采用有循臨床路徑可以縮短患者的住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院ERAS臨床路徑的實施需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、的臨床實踐和研究，踝關(guān)節(jié)骨折的診治有了很多的成果和方法。ERAS——以患者為中,并形成完整路徑，也為診療方法的選ERAS理念為指導，特制定本共識。專家推”和強烈推薦率”節(jié)骨折（3周內(nèi)）患者。急診骨折的復位和固定,ERAS減少患者應激反應的理念。既往的研,應加用股神經(jīng)阻,減,-距骨關(guān)節(jié)面的二次,U【推薦】對需要手術(shù)的踝關(guān)節(jié)骨折急診麻醉下進行必要的復位、臨時固定（專家推薦率:88.2%；強烈推薦率：52.9%）。術(shù)前急性疼痛控制骨折為急性傷害性刺激,在創(chuàng)傷發(fā)生的即刻患者已感受到了中、重度疼痛，急性疼痛控制對患者圍手術(shù)期生理狀況的調(diào)整及術(shù)后疼痛控制的影響至關(guān)重要氣ERAS,疼痛控,而是將疼痛程度控制在不痛苦狀態(tài)（視4分）。術(shù)前鎮(zhèn)痛方法首選口服對乙酰氨基酚或NSAIDs類藥物,控制患者術(shù)前疼痛。踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛首選口服對乙酰氨基酚或類藥物，效果不佳時可以加用口服阿片類藥物（69.1%）。術(shù)前宣教良好的術(shù)前宣教可以緩解患者的術(shù)前焦慮和抑郁癥狀,增強信心，增加依從性，縮短住院時間，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,并提高患者滿意度氣建議針對患者的自身情況，運用多元化、多模式的術(shù)前宣教方法，使患者知曉自己在治療計劃中所發(fā)揮的重要作用，并獲取患者及其家屬的理解、配合％宣教的方式包括口頭教育、宣傳手冊、多媒體視頻或動畫以及親身示教和演示等。（強烈推薦率：83.8%）。術(shù)前營養(yǎng)評估及支持治療24h后對高?；颊咄瓿扇嬖u估氣術(shù)前營養(yǎng)評估采用營養(yǎng)風險篩査2002（nutritionalrisksscreening2002,進行,NRS2002（士、>10%NRS>5分;BMI18.5kg/m2；清蛋白濃度<30g/L。對有營養(yǎng)風險的需要營養(yǎng)干預的患者,應根據(jù)病情制定和選擇最適宜患者的營養(yǎng)支持方案和方式,優(yōu)先選擇胃腸道途徑營養(yǎng),包括口服營養(yǎng)補充和腸內(nèi)營養(yǎng)。對口服營養(yǎng)補充仍不能達到目標營養(yǎng)量的患者應改用管飼。當腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法在較長時間仍未達到正常需要量時，應加補充性腸外營養(yǎng)氣嚴重營養(yǎng)不良者可酌情考慮保守治療?！就扑]】24h者進行營養(yǎng)干預（98.5%；強烈推薦率：55.9%）。糖尿病患者圍手術(shù)期血糖評估與調(diào)控合并糖尿病的踝關(guān)節(jié)骨折患者在臨床中很常見。對糖尿病患者，除常規(guī)監(jiān)測血糖外，建議常規(guī)篩査糖血紅蛋白。針對不同患者需制定體化的血糖控制目標。推薦擇期手術(shù)術(shù)前血糖控制標準為：空腹血糖4.4~7.8餐后2h血糖4.4~10.0術(shù)中血糖5.0-11.0mmol/L;術(shù)后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的 患者，建議將血糖控制在7.8-10.0mmol/L,其他患者術(shù)后血糖控制目標同術(shù)前卩院內(nèi)高血糖是指血糖〉7.8mmol/L,踝關(guān)節(jié)骨折擇期手術(shù)患者按照“一般”7.8-10.0mmol/L。在血糖調(diào)控方面，應根據(jù)患者糖尿病類型、目前治療方案、血糖控（癥及合并癥多、低血糖風險大推薦使用胰島素泵控制血糖。胰島素強a-糖昔酶抑制劑和二甲雙胍。在控制高血糖的同時必須積極防治低血糖。出現(xiàn)糖尿病酮癥的患者應盡快補液以恢復血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥的?！就扑]】對多數(shù)擇期手術(shù)的糖尿病患者推薦血糖控制目標為7.8~10.0mmol/L。圍手術(shù)期軟組織腫脹處理,術(shù)期消腫處理?！就扑]】對于踝關(guān)節(jié)骨折擇期手術(shù)患者，圍手術(shù)期給予多種物理方法進行消腫處理（專家推薦率：98.5%；強烈推薦率:80.9%）。骨折部位水皰的處理水皰是高出皮膚表面的皰疹，內(nèi)含液體。創(chuàng)傷性水腫所致的間質(zhì)壓）和治療因素（復位時間、復位手法、外固定方式、溫度、松緊度等。水皰影響踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)時機及切口的選擇,也增加切口相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后感染的風險。水皰的常見處理方法包括:,,不ERAS【推薦】根據(jù)水皰嚴重程度和手術(shù)時機,選擇水皰處理方式（專家推薦率：98.5%;75.0%）8圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓的預防踝關(guān)節(jié)骨折患者下肢深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）的發(fā)生率較低，其中合并肺栓塞的發(fā)生率極低,罕見致死性肺栓塞的報道皿。因此并不建議對所有患者進行常規(guī)的藥物血栓預防。但是，對于DVTDVTD-二聚體、深靜脈多普勒超聲或下肢靜脈造影檢査。物理預防方式可用于踝關(guān),否需要進行藥物預防均應經(jīng)過詳細考量岡。踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生DVT的危險因素包括（>60歲（BMI>30kg/、吸煙、惡性腫瘤、使用激素替代療法、口服避孕藥、靜脈曲張及脫水。存在2種或以上上述危險因素或既往有DVT病史的患者可考慮藥物預防凹。目前藥物選6~12h,且并無證據(jù)證明口服藥物可減少踝關(guān)節(jié)骨折患者DVT的發(fā)生?！就扑]】踝關(guān)節(jié)骨折患者圍手術(shù)期不推薦常規(guī)使用藥物預防DVT,對于高?；颊呖刹捎盟幬镱A防（專家推薦率：86.8%;強烈推薦率:50.0%）。9術(shù)前飲食管理對于擇期手術(shù)患者，從手術(shù)前一天夜間即開始禁食禁水的做法并無2h口服無渣飲品，包括清水、無渣,12.5%麥芽108002h飲用400ml;,6而油炸、高脂類食物需要的禁食時間則要延長至8h以上唯需要注意,縮短術(shù)前禁食禁水時間不適用于以下人群:①急診手術(shù)患者;②各種形式的胃腸道梗阻患者;③上消化道腫瘤患者;④病理性肥胖;;;（視為經(jīng)口進食患者，可予靜脈滴注含葡萄糖液體。2h6h類食物或乳制品（100%;強烈推薦率：76.5%）。圍手術(shù)期尿管管理,10%~27%不等陽絢。尿潴留的發(fā)生與患者術(shù)前膀,Saint等的多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，導尿患者感染的發(fā)生率為10.5%,非感染性并發(fā)癥（如疼痛、血尿、尿急）55.4%。導尿操作本身也會對患者產(chǎn)生較大的生理和心理應激反應。圍手術(shù)期采取,,【推薦】踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)不推薦術(shù)前常規(guī)導尿（專家推薦率：95.6%；強烈推薦率：70.6%）。圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用應根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術(shù)0.5~1h（＜2時術(shù)前給3h21500術(shù)中應追加一次。清潔手術(shù)的預防用藥時間不超24h,,且預防用藥時間48h，耐藥菌感染機會增加阿?！就扑]】對于需置入內(nèi)植物的踝關(guān)節(jié)骨折患者，建議圍手術(shù)期預防性使用第一、二代頭泡菌素預防感染（專家推薦率:97.1%;強烈推薦率:73.5%）。術(shù)中止血帶的使用使用止血帶可以減少術(shù)中出血量，為術(shù)者提供良好的術(shù)野。對無明顯止血帶使用禁忌的踝關(guān)節(jié)骨折患者，可使用下肢充氣止血帶。固定袖帶前，使用襯墊保護軟組織，并牢固固定袖帶，防止袖帶脫落，靠近術(shù)區(qū)一側(cè)袖帶使用薄膜隔離皮膚，防止消毒液滲入袖帶下方灼傷皮膚。充氣前使用驅(qū)血帶（Esmarch繃帶）或抬高患肢的方法驅(qū)血。為達到止血,（limbocclusionpressure,響倒。可以采用LOP+40-100mmHg的方法設(shè)置止血帶壓力，該方式可盡可能降低止血帶壓力，減少止血帶相關(guān)并發(fā)癥,但是LOP的測定技術(shù)要求高且費時,+100mmHg的方式設(shè)置下肢止血帶壓力，該方式僅考慮收縮壓的影響，忽略了其他因素,但臨;300-350mmHg,但該壓力設(shè),止血帶的使用時間越短，患者發(fā)生神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的風險越低,根據(jù)既往報道，下肢1.5-2h,ERAS15min,ERAS理念下，止血帶的使用時間越短越好，止血帶壓力在達到阻斷血流的前提下越低越好。【推薦】踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)可使用氣壓止血帶，但止血帶壓力不應設(shè)1.5h（專家推薦率：94.1%率：66.2%）。麻醉方式的選擇,（。對于2~4h的10-15mg10~15mg,控制麻醉鎮(zhèn)痛平面在T10大,心肺貯備功能較差的患者，可適當減少局麻藥用量，同時添加適量阿片類藥物（3~520~30jxg）外周神經(jīng)阻滯多用于術(shù)中和術(shù)后的輔助鎮(zhèn)痛伽。對于無法行椎管內(nèi)麻醉的患者（如既往行腰椎內(nèi)固定，強直性脊柱炎等但該方法對止血帶的耐受時間較短，不太適合時間較長的手術(shù)。如使用股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯,全身麻醉可以完成任何一種手術(shù)，但是對于踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)，很少（1）。1踝關(guān)節(jié)骨折麻醉方式選擇流程圖非全身麻醉患者,根據(jù)情況可給予患者適當?shù)逆?zhèn)靜藥物，使其處于輕至中度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，避免患者受聲音刺激而產(chǎn)生焦慮和恐懼,這更符合ERAS的要求。常用的鎮(zhèn)靜藥物包括咪噠哩侖、丙泊酚、右美托咪噬、依托咪酯等。內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯,術(shù)中應給予適當?shù)逆?zhèn)靜藥物，緩解患者焦慮、恐懼情緒（專家推薦率:97.1%:75.0%）o術(shù)中血壓控制70%~80%以降低止血術(shù)中容量管理踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)前隱性失血量及術(shù)中失血量通常較少，且一般術(shù)后（包括椎管內(nèi)麻醉及周圍神經(jīng)阻滯麻醉,,容量不足時以人工膠體液短時間內(nèi)補充。【推薦】踝關(guān)節(jié)骨折患者的容量管理推薦盡可能縮短圍手術(shù)期禁食禁水時間，術(shù)中避免容量負荷過重（專家推薦率:97.1%;強烈推薦率:75.0%）。預防術(shù)中低體溫36P,ERAS,【推薦】術(shù)中常規(guī)監(jiān)測體溫,釆取必要保溫措施,防止發(fā)生術(shù)中低體溫（專家推薦率:98.5%;強烈推薦率：69.1%）。手術(shù)方式的選擇踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)方式相對成熟。在ERAS理念下,應更加注重術(shù)中的微創(chuàng)操作、軟組織保護、精確復位，并在保證固定效果的前提下合理使用內(nèi)固定物。在踝關(guān)節(jié)的治療中，后踝骨折和下脛腓損傷的處理始終是關(guān)注的焦點。后踝骨折的處理踝關(guān)節(jié)骨折中合并后踝骨折的比例高達44%網(wǎng),但并非所有后踝骨X2mm時需對后踝骨折行切開復位、內(nèi)固定治療叫。但骨折塊的大小并非單一需要考慮因素,更多醫(yī)師認為，后,,,復位時注意保存下脛腓應減少使用。板固定?！就扑]】綜合考慮后踝骨折塊大小、移位程度和對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，決定是否固定后踝骨折。固定方式優(yōu)先選擇螺釘固定（專家推薦率:97.1%;強烈推薦率:72.1%）。下脛腓損傷的處理目前，對于下脛腓損傷，下脛腓螺釘固定仍然是最常使用的方式。/外旋應力試驗或Cotton,,【推薦】踝關(guān)節(jié)骨折時應避免不必要的下脛腓螺釘置入，強調(diào)術(shù)中應力試驗驗證是否有下脛腓不穩(wěn)定,如需固定下脛腓，應注意良好復位（專家推薦率:100%；強烈推薦率：85.3%）。18傷口引流管的留置傳統(tǒng)路徑中，引流管在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)中應用廣泛，但并沒有統(tǒng)一的,ERAS理念下建議踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后不常規(guī)留置引流管。［推薦】關(guān)閉傷口前,松開止血帶嚴格止血，不建議常規(guī)放置引流裝置（專家推薦率:97.1%;強烈推薦率：64.7%）。術(shù)后恢復飲食6h,h;術(shù)后當天或第二天停止【推薦】患者術(shù)后一旦清醒即可經(jīng)口攝入無渣飲品，如無不良反應，1~2h（專家95.672.1。術(shù)后體位選擇及早期活動6,,術(shù)后無須去枕平臥。而且，對于全身麻醉患者，術(shù)后半臥位更有助于患者呼吸、循,避免腫脹加重?！就扑]】天或第二天下地進行必要的活動（專家推薦率：98.5%；強烈推薦率:64.7%）。術(shù)后鎮(zhèn)痛措施踝關(guān)節(jié)骨折推薦多模式的鎮(zhèn)痛方式（1）（分以提高每日規(guī)律給予“”的NSAIDs類藥物。但應注意非選擇性NSIADs,COX-2抑制劑雖然胃腸道反應輕，但與心血管不良事件增加有關(guān)，在老年人群體尤需慎重。將NSAIDs藥物與質(zhì)子泵抑制劑結(jié)合使用在避免心血管不良事NSAIDs的胃腸（推薦使用患者自控鎮(zhèn)痛模式，,有助于減少局部腫脹和局部疼痛刺激。需強調(diào)的是疼痛是個體差異非常大的一項生命體征。同樣的鎮(zhèn)痛措施，不同患者鎮(zhèn)痛效果可能差異很大。創(chuàng)傷骨科和麻醉科可共同成立專1踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛策略:角色術(shù)前1踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛策略:角色術(shù)前術(shù)中術(shù)后手術(shù)醫(yī)師①對患者進行疼痛宣教;②給予患者適量口服鎮(zhèn)痛藥;③選擇合適手術(shù)方案,制定手術(shù)方案必要時實施單次或連續(xù)外周神經(jīng)①減少軟組織損傷;②減少手術(shù)時間;③精心細致手術(shù);④使用低壓力止血帶①局部冷敷等，減少局部腫脹和局部疼痛刺護士麻醉醫(yī)師阻滯，添加適量輔助藥激②規(guī)律給予適量NSAIDs類藥物;染定期隨訪患者;②疼的補救措施（單次坐骨神經(jīng)阻滯等）患者接受宣教，配合醫(yī)療①超前鎮(zhèn)痛提前給予適量鎮(zhèn)痛藥（以NSAIDs為