流行病學(xué)第三章 流行病學(xué)測量

第三章流行病學(xué)測量

EpidemiologicMeasurement內(nèi)容提要 第一節(jié)暴露測量(因）一、暴露測量的內(nèi)容二、暴露測量方法三、暴露測量的誤差及其控制第二節(jié)疾病測量（果）一、疾病發(fā)生頻率的測量指標(biāo)二、疾病患病頻率的測量指標(biāo)三、疾病死亡頻率的測量指標(biāo)四、疾病結(jié)局的測量指標(biāo)第三節(jié)疾病負(fù)擔(dān)的測量第四節(jié)效應(yīng)的測量2第一節(jié)暴露測量

暴露（exposure）是指研究對象接觸某種物質(zhì)（物理因素、化學(xué)物質(zhì)、生物因素）、具備某種特征（年齡、性別、遺傳等）與行為（吸煙）、或處于某種狀態(tài)。暴露并不僅限于研究對象接觸有關(guān)的外界因素，同時也包括機(jī)體內(nèi)部的因素，如遺傳、內(nèi)分泌和精神因素等。暴露在不同的研究中有不同的含義，暴露可以是有害的，也可以是有益的。3一、暴露測量的內(nèi)容

暴露測量包括對暴露性質(zhì)、暴露劑量和暴露時間等的測量。1、暴露性質(zhì)給暴露以明確的定義，例如吸煙的定義，每日吸一包，持續(xù)半年以上者為吸煙。同時要調(diào)查吸煙的種類（紙煙、煙斗、雪茄等）和方式（淺吸、深吸）等。42、暴露劑量包括累積暴露劑量和平均暴露劑量等。累積暴露劑量：如總共吸煙的包數(shù)，或用劑量率與暴露時間的乘積來計算的。劑量率是指單位時間內(nèi)的劑量，時間單位可根據(jù)暴露時間長短而定，如小時、日、月、年。平均暴露劑量（平均暴露率）：將累積暴露劑量與總暴露時間相除就是平均暴露劑量。5可獲得劑量：是從機(jī)體外的環(huán)境中測量的。攝入劑量：指進(jìn)入機(jī)體內(nèi)的劑量。吸收劑量：從生物學(xué)觀點(diǎn)上講，攝入劑量也只能看做是吸收劑量的一個指標(biāo)，一般只有一部分?jǐn)z入劑量被吸收，除非攝入劑量在機(jī)體的接觸表面會產(chǎn)生直接效應(yīng)?；钚詣┝浚何談┝侩m然是一個暴露劑量指標(biāo)，但真正發(fā)揮作用的是在機(jī)體的器官、組織、細(xì)胞等特異作用部位的活性劑量或生物學(xué)有效劑量。63、暴露時間包括暴露開始和結(jié)束的時間。在暴露期間內(nèi)暴露是如何分布的（定期暴露、連續(xù)暴露還是暴露劑量隨時間改變）。Someexposuresareacute,one-timeepisodes,neverrepeatedinasubject'slifetime(eg,asphyxiaatbirth).Otherexposuresarelongterm,suchascigarettesmoking.Exposuresmayalsobeintermittent,suchaspregnancy-inducedhypertension,whichmayoccurduringonepregnancy,disappearafterdelivery,andperhapsreappearduringsubsequentpregnancies.7二、暴露測量的方法

（1）暴露測量的具體方法問卷調(diào)查日記法現(xiàn)場觀察查閱記錄人體測量環(huán)境測量

81．問卷調(diào)查研究對象的生活方式、行為等往往無記錄可利用，問卷調(diào)查可能是這類詳細(xì)信息的唯一來源。問卷調(diào)查包括個別訪談、自填問卷和替代應(yīng)答等。（1）個別訪談:包括面對面訪談和電話訪談，既可以收集過去的暴露，也可以收集現(xiàn)在的暴露。電話訪談中列出多種選擇時，人們往往多選第1項或最后一項。個別訪談易發(fā)生研究對象的回憶偏倚和調(diào)查員的訪談偏倚。9（2）自填問卷自填問卷能夠收集的信息量有限，只能使用較簡短的問卷。（3）替代應(yīng)答是指研究對象因某種原因(死亡、癡呆、年幼、不知暴露情況)無法提供所需暴露信息時，由其親屬、家長或監(jiān)護(hù)人提供暴露信息的方法。102．日記法被用于測量體力活動、服藥情況、性活動、飲酒、飲食攝入以及其它常見的暴露。日記法被認(rèn)為是測量目前行為的比較準(zhǔn)確方法，它不依賴回憶，較回憶的信息準(zhǔn)確，特別是對頻率低的暴露經(jīng)歷或影響較小的經(jīng)歷。日記法較訪談法的回憶偏倚少。較短一段時間中撰寫的日記所反映的暴露較回憶法更廣泛、更全面。日記收集的暴露較問卷詳細(xì)得多，例如．食物可在攝食前進(jìn)行稱量，娛樂性體力活動可以計時。日記法的主要缺點(diǎn)：只能測量目前的暴露信息加工過程復(fù)雜。113．現(xiàn)場觀察:是指研究者親臨現(xiàn)場進(jìn)行直接觀察，該法只適用于測量目前的暴露和個體的特征，如眼睛虹膜顏色、頭發(fā)顏色、食品加工操作過程等?，F(xiàn)場觀察的優(yōu)點(diǎn)：①比較客觀；②適用于影響較小的行為；③可很詳細(xì)地觀察。其缺點(diǎn)：①只適用于目前的行為；②只適用于經(jīng)常性的行為；③只適用于高度選擇性的對象；④觀察者需要經(jīng)過培訓(xùn)；⑤費(fèi)時、費(fèi)錢。124．查閱記錄:常用的記錄包括醫(yī)學(xué)記錄(病案)、職業(yè)記錄、人口普查記錄、環(huán)境記錄、藥房記錄等。利用記錄進(jìn)行研究的優(yōu)點(diǎn)：①研究費(fèi)用相對較低；②研究所需時間較少；③記錄的準(zhǔn)確性高于個別訪談獲得的資料，記錄可使暴露的回憶偏倚或因缺乏研究對象暴露情況而導(dǎo)致的誤差降到最小。注：雖然人們常通過查閱記錄來評價回憶的真實性，但記錄本身也易發(fā)生偏倚，例如記錄不完整、記錄錯誤、記錄部分遺失、篡改記錄等。135．生物標(biāo)志測量:有三種類型：①在各種生物介質(zhì)中(如血、尿、呼出氣、脂肪組織、毛發(fā)、指甲和唾液等)測量所研究物質(zhì)的含量；②測量所研究物質(zhì)生物轉(zhuǎn)化產(chǎn)物的含量；③測量人體暴露于所研究物質(zhì)后產(chǎn)生的無損傷生物學(xué)效應(yīng)。146．環(huán)境測量環(huán)境因素包括土壤、空氣、水等大環(huán)境，家庭、工作場所、娛樂場所等局部環(huán)境，以及食物、飲料、化妝品、藥物等個人環(huán)境中的物理、化學(xué)和生物因素。個體往往是在沒有察覺到的情況下暴露于這些因素。這種暴露難以回憶，只有通過環(huán)境測量記錄才可知道。有時，環(huán)境測量也可作為問卷法測量暴露的一種補(bǔ)充。15（2）暴露測量方法的選擇下列因素可以影響暴露測量方法的選擇：研究類型暴露資料的數(shù)量和詳盡程度暴露對研究對象生命的影響暴露頻率及暴露的時間變化有無有無暴露記錄和測量暴露的物理、化學(xué)方法并用幾種暴露測量方法16三、暴露測量的誤差及其控制

（一）暴露測量的誤差1．觀察者2．觀察對象3．測量的工具4．?dāng)?shù)據(jù)錄入與分析（二）暴露測量誤差的控制1．培訓(xùn)調(diào)查員2．選擇精確穩(wěn)定的測量方法17

多數(shù)流行病學(xué)研究是屬于應(yīng)用型研究，而不是純生物學(xué)研究。因此，大多數(shù)流行病學(xué)家的倫理學(xué)責(zé)任是，不應(yīng)把研究結(jié)果的發(fā)表看作是研究的終結(jié)、而不關(guān)心所應(yīng)該采取的行動。流行病學(xué)研究，特別是暴露測量，可能會引起許多涉及研究對象權(quán)利的問題，主要表現(xiàn)為三方面：①知情同意和自由參加研究；②保護(hù)個人隱私和資料的保密；③可能發(fā)生機(jī)體和心理損害的危險性。暴露測量中的倫理學(xué)問題18倫理學(xué)原則規(guī)定研究對象有選擇參加或不參加研究的完全自由，這與大多數(shù)流行病學(xué)研究為確保高參加率以獲得科學(xué)真實性之間存在明顯的沖突。但如果參加研究對研究對象的危害極小，采用招募研究對象的方法以獲得最高的應(yīng)答率，是合理的。19在獲得他們同意直接參加流行病學(xué)研究前，應(yīng)為他們提供一切必需的信息，包括清楚地解釋研究目的和研究步驟，如：①可能發(fā)生的任何不適和危害；②需要占用他們多少時間；③對研究對象、對社會可能的好處；④研究對象在研究的任何時候有退出研究的自由，并聲明如果他們拒絕參加，他們未來的利益不會受到影響；⑤對他們提出的任何問題都給予解答。20第二節(jié)疾病測量

（一）發(fā)病率發(fā)病率（incidencerate）是表示特定人群在一定時間內(nèi)（一般為1年）發(fā)生某病新病例的頻率。2122Risk

Risk/cumulativeincidence:

isameasureoftheoccurrenceofnewcasesofthediseaseofinterestinthepopulation.

istheproportionofunaffectedindividualswhowillcontractthediseaseofinterestoveraspecifiedperiodoftime.

2223IncidenceRate(IR)

Measures

therapiditywithwhichnewlydiagnosedcasesofthediseasedevelop.(incidencedensity)23（二）罹患率罹患率(attackrate)與發(fā)病率一樣是測量新發(fā)病例頻率的指標(biāo)，與發(fā)病率比較，其區(qū)別在于罹患率常用來衡量人群中在較短時間內(nèi)新發(fā)病例的頻率。觀察時間可以日、周、旬、月為單位，使用比較靈活，常用于疾病的流行或爆發(fā)時病因的調(diào)查。24Theattackrateisameasureofthenumberofpersonsaffectedbythediseaseoutbreakamongpersonsatrisk.25（三）續(xù)發(fā)率續(xù)發(fā)率（secondaryattackrate，SAR）指在某些傳染病最短潛伏期到最長潛伏期之間，易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。可用于比較傳染病傳染力的強(qiáng)弱，分析傳染病流行因素，包括不同條件對傳染病傳播的影響及評價衛(wèi)生防疫措施效果等。

26二、疾病患病頻率的測量指標(biāo)（一）患病率患病率（prevalencerate）又稱現(xiàn)患率或流行率，是指某特定時間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占的比值。與上述發(fā)病測量指標(biāo)不同，患病率關(guān)注的不是疾病的發(fā)生而是疾病的存在狀態(tài)。2728Prevalence

Measuresthenumberofexistingcasesofthediseaseinapopulation.

Thepoint

prevalenceistheproportionofapopulationthathasthediseaseataparticulartime.

28

Pointprevalence(Jan1st,1996)=?

1/4=0.25=25%

2930Differentapplications:

(a)Risk

：centersontheproportionofapopulationthatwillbecomeilloveraspecifiedperiodoftime.

alsocanbeusedtoestimatetheprobabilitythataparticularindividualwithinapopulationwillbecomeilloveraspecifiedperiodoftime.

(b)Incidencerates

：centersontherapiditywithwhichnewcasesariseinapopulation.

(c)Prevalence

：centersonthenumberofexistingcaseswithinapopulation.Note:Thethreemeasurescannotbecompareddirectlywithoneanother.3031（二）感染率感染率(infectionrate)是指在檢查人群中某病現(xiàn)有感染人數(shù)所占的比例。感染率的性質(zhì)與患病率相似。主要用于隱性感染率較高的疾病的研究。32（三）病殘率病殘率（disabilityrate）指在一定人群中，一定期間內(nèi)每百（或千、萬、十萬）人中存在病殘人數(shù)，即確診的病殘人數(shù)與調(diào)查人數(shù)之比。它說明病殘在人群中存在的頻率。也可對人群中嚴(yán)重危害健康的任何具體病殘進(jìn)行的單項統(tǒng)計。33三、疾病死亡頻率的測量指標(biāo)（一）死亡率（mortalityrate）是指某人群在一定期間內(nèi)（一般為1年）的總死亡人數(shù)與該人群同期平均人口數(shù)之比。

34（二）病死率病死率（fatalityrate）表示一定時間內(nèi)患某病的人群中因該病而死亡者的比值。3536CaseFatality

Itreferstothepropensityofadiseasetocausethedeathofaffectedpatients.3637Casefatalityreferstotheriskofdeathamongpersonsinwhomthediseaseisdiagnosed.Mortalityratereferstotheriskofdeathamongapopulation.

37四、疾病結(jié)局的測量指標(biāo)（一）有效率有效率（effectiverate）是指經(jīng)治療后有效人數(shù)占接受治療總?cè)藬?shù)的百分比。38（二）治愈率治愈率（curerate）是指經(jīng)治療后治愈人數(shù)占接受治療總?cè)藬?shù)的百分比。

39（三）生存率生存率（survivalrate）又稱存活率，是指在隨訪期末仍存活的病例數(shù)與隨訪病例的總數(shù)之比。4041SurvivalIstheprobabilityofremainingaliveforaspecificlengthoftime.

Estimation:Indicatorsoftheseverityofdiseaseandtheprognosis.

41Survivalforatleast1yearsafterdiagnosisFiveyears?42Risk?Casefatality?Mortalityrate?Survival?43第三節(jié)疾病負(fù)擔(dān)的測量疾病負(fù)擔(dān)（burdenofdisease,BOD）是指疾病帶來的后果和影響。后果：疾病結(jié)局-發(fā)病、死亡、失能等造成的損失，包括個人、家庭和社會三個層面的后果。影響：疾病過程所產(chǎn)生的生物、心理和社會危害。由疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失稱為疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。注：疾病負(fù)擔(dān)是一個多維的概念44

疾病負(fù)擔(dān)．

個人負(fù)擔(dān)家庭負(fù)擔(dān)社會負(fù)擔(dān)．↓ ↓ ↓生物學(xué)經(jīng)濟(jì) 資源配置死亡 婚姻 社會安定失能倫理 政府威信心理 日常生活 經(jīng)濟(jì)貿(mào)易情緒 精神心理 生產(chǎn)力損失生活 娛樂活動 人群生理心理學(xué)習(xí) 家屬軀體 群體壽命工作 家庭關(guān)系 健康水平交際經(jīng)濟(jì)價值觀

圖2疾病負(fù)擔(dān)框架摸式45疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分類：直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：指由于預(yù)防和治療疾病所直接消耗的經(jīng)濟(jì)資源。包括個人、家庭和社會用于疾病預(yù)防、診治及康復(fù)過程消耗的各種費(fèi)用。間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：指由于患病、傷殘和死亡使有效勞動時間減少和勞動能力降低，從而引起社會和家庭目前價值和未來價值的損失。46疾病負(fù)擔(dān)（結(jié)局）的測量指標(biāo)：死亡率；潛在減壽年數(shù)（PYLL）；傷殘調(diào)整壽命年（DALY）47潛在減壽年數(shù)定義指某年齡組人口因某病死亡者的預(yù)期壽命與實際死亡年齡之差的總和，即死亡所造成的壽命損失。

?==eiiidaPYLL1年齡組預(yù)期壽命某年齡組的死亡人數(shù)剩余年齡ai=e-(i+0.5)48傷殘調(diào)整壽命年

定義指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年

壽命損失年(YLL)

因早死所致包括

健康壽命損失年(YLD)

疾病所致殘疾引起（DALY）49第四節(jié)效應(yīng)的測量效應(yīng)測量包括致病效應(yīng)和治療效應(yīng)的測量。效應(yīng)測量就是比較目標(biāo)人群內(nèi)的不同暴露形式下（暴露與非暴露，治療與對照）的疾病分布狀況。人群效應(yīng)通常是以率或比來表示，也可以是其他測量方法，如存活時間或疾病復(fù)發(fā)時間。效應(yīng)的測量可分為絕對效應(yīng)測量和相對效應(yīng)測量。50一、絕對效應(yīng)測量（一）病因率差病因率差（causeratedifference）也稱為超額率(excessrate)，是指在暴露和非暴露兩種條件下的隊列成員，經(jīng)過同一期間間隔后，表現(xiàn)疾病發(fā)生率的差值。該差值表明這部分病人的發(fā)病是排除了對照組本身發(fā)病率后，為暴露引起疾病的凈效應(yīng)。(T為觀察人時)

51（二）病因危險度差（causalriskdifference）隊列成員在暴露和非暴露兩種條件下，經(jīng)過同一期間間隔后，發(fā)病比例的不同稱之為暴露對發(fā)病比的絕對效應(yīng)，即病因危險度差，或超額危險度(excessrisk)。52（三）病因平均無病時間差（causaldifferenceinaveragedisease-freetime）

隊列成員在暴露和非暴露兩種條件下，經(jīng)過同一期間間隔后，平均無病時間的差異，稱為病