雌孕激素制劑在婦科疾病中的應(yīng)用

雌孕激素制劑在婦科疾病中的應(yīng)用第1頁/共75頁雌孕激素復(fù)合制劑：包含雌激素和孕激素兩種成分臨床上用于激素替代治療的藥物如芬嗎通、安今益和克齡蒙等復(fù)方口服避孕藥為主如：媽富隆、優(yōu)思敏、優(yōu)思悅、達(dá)英-35等主要介紹復(fù)方口服避孕藥的臨床應(yīng)用（復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用專家共識(shí)）第2頁/共75頁《中華婦產(chǎn)科雜志》2015年第2期，81-91第3頁/共75頁抑制LH-抑制排卵宮頸粘液變稠改變子宮內(nèi)膜形態(tài)功能孕激素（主）雌激素（輔）抑制FSH-協(xié)同抑制排卵支持子宮內(nèi)膜彌補(bǔ)孕激素帶來的問題（-）（-）（-）（-）（-）COC作用機(jī)制——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第4頁/共75頁一、COC在子宮內(nèi)膜異位癥中的應(yīng)用第5頁/共75頁內(nèi)異癥的主要癥狀有疼痛（痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛等）、不孕等內(nèi)異癥影響5%～10%的育齡期婦女治療內(nèi)異癥的方法主要包括手術(shù)及藥物手術(shù)治療可以明確診斷，切除病灶，恢復(fù)盆腔解剖，從而減輕癥狀，有助于妊娠藥物治療可以抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥進(jìn)展，減少內(nèi)異癥病灶的活性，從而控制疼痛癥狀，減少復(fù)發(fā)概述——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第6頁/共75頁COC治療卵巢巧克力囊腫Taniguchi通過對(duì)49例年齡在23-45歲的卵巢巧克力囊腫患者給予COC治療，在治療3個(gè)月和6個(gè)月后囊腫直徑和體積明顯小于治療前痛經(jīng)的VAS評(píng)分在治療的1,3,6個(gè)月都明顯較少，囊腫的縮小的體積與VAS評(píng)分的下降相關(guān)在治療6周后CA125和AMH也下降

Taniguchi，etal.EurObstetGynecolReprodBiol,2015;191：116-120第7頁/共75頁子宮內(nèi)膜異位囊腫或深部浸潤型內(nèi)異癥手術(shù)后使用COC或GnRH-a3～6個(gè)月并后續(xù)使用COC，可預(yù)防術(shù)后疼痛和內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)。如果無COC的使用禁忌且無生育要求，COC可以長期使用。治療期間應(yīng)隨診內(nèi)異癥病情的變化。COC：預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第8頁/共75頁COC在子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后應(yīng)用Seracchioli等對(duì)medline收錄的子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后給予COC治療的7篇研究文章的結(jié)果進(jìn)行分析：超過1年口服COC的長期治療可以較少子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)和痛經(jīng)的強(qiáng)度和頻率，不能減輕性交痛周期性治療和連續(xù)性治療均有效,強(qiáng)調(diào)預(yù)防效果與長期應(yīng)用COC有關(guān)Seracchioli，etal.HumRepord2009;24：2729-2735.第9頁/共75頁COC在子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后應(yīng)用與其他藥物比較Wu等國內(nèi)外15個(gè)研究文章（包括1850位患者）進(jìn)行meta分析：術(shù)后應(yīng)用COC其復(fù)發(fā)明顯和痛經(jīng)完全緩解率明顯增多術(shù)后妊娠率各組無明顯異常（COC、未用藥、其他藥物）COC與孕三烯酮、米非司酮和GnRH-a相比，復(fù)發(fā)率和痛經(jīng)完全緩解率無明顯差異但COC副作用小，可長期服用Wuetal.GynecolEndocr2013;29：883-890第10頁/共75頁直徑（cm）3.53.02.52.01.51.0不使用者連續(xù)使用者周期使用者直徑增加（cm）1.20.81.00.40.60.00.2不使用者周期使用者連續(xù)使用者三組子宮內(nèi)膜瘤直徑第一次觀察6個(gè)月后三組子宮內(nèi)膜瘤直徑增加平均值設(shè)計(jì):前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

病人:239位接受了腹腔鏡子宮內(nèi)膜瘤切除術(shù)的女性

干預(yù):患者隨機(jī)分為三組:不使用者不接受任何治療；周期和連續(xù)使用者分別接受低劑量或單相COC24個(gè)月

主要結(jié)果:子宮內(nèi)膜瘤復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜瘤的大小,增長率RenatoSeracchioli,etal.FertilityandSterility.2010,93(1):52-56.COC預(yù)防子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)作用顯著第11頁/共75頁連續(xù)性COC治療改善子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性痛經(jīng)療效顯著優(yōu)于周期性COC治療P<0.001P<0.001治療前后VAS*痛經(jīng)評(píng)分治療前后VRS*痛經(jīng)評(píng)分*VAS:視覺模擬量表*VRS:語言評(píng)價(jià)量表n=50，既往子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)后接受周期性COC治療而復(fù)發(fā)痛經(jīng)的患者，對(duì)其進(jìn)行連續(xù)性COC治療后評(píng)價(jià)療效FertilSteril.2003Sep;80(3):560-3.

59%

71%第12頁/共75頁子宮內(nèi)膜異位癥囊腫1子宮內(nèi)膜異位癥225-60個(gè)月>60個(gè)月020304050607080901001075%85%59%CI:0.08-0.84CI:0.05-0.50CI:0.21-0.78降低風(fēng)險(xiǎn)百分比（%）正在服用COCvs從未服用COC顯著降低子宮內(nèi)膜異位癥風(fēng)險(xiǎn)1.病例-對(duì)照研究，包括748例子宮內(nèi)膜異位癥囊腫的婦科良性腫瘤女性服用COC>24個(gè)月,觀察子宮內(nèi)膜異位癥囊腫的發(fā)生率2.前瞻性隊(duì)列研究，包括229例子宮內(nèi)膜異位癥女性與43493名健康女性，多變量回歸方法計(jì)算子宮內(nèi)膜異位癥患病率1.CarolynWesthoff,etal.AmericanJournalofEpidemiology.2000,152(3):242-246.2.ClaireTempleman,etal.FertilityandSterility.2008,90(2):415-424.第13頁/共75頁COC治療內(nèi)異癥疼痛的機(jī)制是通過抑制排卵和子宮內(nèi)膜生長，從而減少月經(jīng)量和前列腺素分泌，降低宮腔壓力和子宮痙攣。COC治療原發(fā)性痛經(jīng)和內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的有效率達(dá)75％～90％或以上。內(nèi)異癥相關(guān)疼痛癥狀的控制預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)治療子宮腺肌病相關(guān)疼痛和月經(jīng)量增多COC：內(nèi)異癥、腺肌癥、痛經(jīng)——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第14頁/共75頁對(duì)于輕中度痛經(jīng)患者，如果無手術(shù)指征且無生育要求，可以不經(jīng)手術(shù)確診內(nèi)異癥而進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。COC是一線治療藥物，用藥方式可選擇周期性或連續(xù)用藥。對(duì)重度痛經(jīng)的內(nèi)異癥患者，可以先使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）治療3～6個(gè)月，之后可使用COC進(jìn)行后續(xù)治療。COC也可用于治療內(nèi)異癥相關(guān)的CPP、性交痛和排便痛。COC：內(nèi)異癥相關(guān)疼痛癥狀的控制——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第15頁/共75頁子宮腺肌病可以引起嚴(yán)重的痛經(jīng)和月經(jīng)量增多。COC可使子宮內(nèi)膜及異位內(nèi)膜萎縮，使月經(jīng)量減少，痛經(jīng)減輕。治療原則同內(nèi)異癥。COC：治療子宮腺肌病相關(guān)的疼痛和月經(jīng)量增多——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第16頁/共75頁周期性COC用法是模擬月經(jīng)模式，突破性出血的機(jī)會(huì)較少，患者依從性較好。COC連續(xù)用藥可以避免月經(jīng)來潮，減少激素撤退癥狀，效果比周期性用藥好，但突破性出血的發(fā)生率較高。痛經(jīng)可以先周期性用藥，如果無效，則可改成連續(xù)用藥。內(nèi)異癥相關(guān)的非周期性CPP則建議連續(xù)用藥。如果連續(xù)用藥仍無效，則改用其他方法如二線藥物治療。COC使用方法——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第17頁/共75頁內(nèi)異癥藥物治療目的：抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥的發(fā)展，減少內(nèi)異癥病灶的活性，以及減少粘連的形成。選擇原則應(yīng)用于基本確診的病例，不主張長期“試驗(yàn)性治療”。尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案。各種方案療效基本相同，但副作用不同，所以，選擇藥物時(shí)要考慮藥物的副作用、患者的意愿及經(jīng)濟(jì)能力?？晒┻x擇的藥物非甾體類抗炎藥（NSAID）口服避孕藥：

連續(xù)或周期用藥，6個(gè)月及以上，可較長時(shí)間用藥。

作用機(jī)制：抑制排卵。

副作用：較少，偶有消化道癥狀或肝功能異常。40歲以上或有高危因

素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。高效孕激素雄激素衍生物促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）——《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》第18頁/共75頁治療原則：合并不孕或附件包塊者，首選手術(shù)治療未合并不孕及無附件包塊者，首選藥物治療藥物治療無效可考慮手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)性藥物治療：對(duì)無明顯盆腔包塊及不孕的痛經(jīng)患者，可選擇經(jīng)驗(yàn)性藥物治療一線藥物包括：NSAID、口服避孕藥及高效孕激素（如醋酸甲羥孕酮等）。二線藥物包括：GnRH-a、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。一線藥物治療無效改二線藥物，如依然無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。所有的藥物治療都存在停藥后疼痛的高復(fù)發(fā)率。痛經(jīng)也可考慮中藥治療。手術(shù)治療術(shù)后藥物治療：可根據(jù)病情選擇一線或二線藥物治療。術(shù)后長期應(yīng)用（24個(gè)月）口服避孕藥可有效減少卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)。值得注意的是，藥物治療僅在治療期間有效，停藥后癥狀會(huì)很快再出現(xiàn)。痛經(jīng)的治療——《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》第19頁/共75頁口服避孕藥是青少年內(nèi)異癥患者的一線治療藥物，對(duì)于年齡<16歲的內(nèi)異癥患者也是安全、有效的。子宮腺肌病藥物治療：用法同內(nèi)異癥治療。青少年內(nèi)異癥子宮腺肌病——《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》第20頁/共75頁COC是原發(fā)性痛經(jīng)和子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）相關(guān)疼痛的一線治療藥物，并可以治療子宮腺肌病相關(guān)疼痛和月經(jīng)量增多，可選擇周期性或連續(xù)用藥。COC可以預(yù)防內(nèi)異癥手術(shù)后疼痛和異位囊腫的復(fù)發(fā)。不推薦COC用于治療內(nèi)異癥合并不孕的患者。小結(jié)：內(nèi)異癥、子宮腺肌病、痛經(jīng)——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第21頁/共75頁二、COC治療慢性盆腔痛第22頁/共75頁慢性盆腔痛（ChronicPelvicPain，CPP)定義為：發(fā)生在盆腔、前腹壁、腰背及臀部的非周期性疼痛，持續(xù)至少6個(gè)月，而且導(dǎo)致功能障礙和需要醫(yī)療干預(yù)。CPP的發(fā)病率為5.7%～26.6%CPP的高危因素包含有多種心理共病現(xiàn)象，婦科疾病包括內(nèi)異癥、盆腔炎癥性疾?。≒ID）、月經(jīng)過多、盆腔靜脈淤血綜合征、盆腔粘連等，其中以內(nèi)異癥最常見。定義——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第23頁/共75頁應(yīng)積極尋找病因，采取針對(duì)性的治療。對(duì)內(nèi)異癥、子宮腺肌病和盆腔靜脈淤血綜合征等疾病導(dǎo)致的疼痛，推薦使用COC、孕激素和GnRH-a治療，通常能取得一定療效，其中COC因?yàn)榻?jīng)濟(jì)實(shí)惠可作為CPP的首選治療藥物。COC能夠顯著改善痛經(jīng)，COC能有效治療原發(fā)性痛經(jīng)CPP治療原則——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第24頁/共75頁由于COC有避孕作用，對(duì)于有避孕要求的患者可作為一線治療。若出現(xiàn)撤退性出血和COC使用相關(guān)疼痛（多出現(xiàn)在使用COC空白片期間）可以改為連續(xù)服用COC，療程一般為6～12個(gè)月。COC緩解內(nèi)異癥相關(guān)CPP的效果與GnRH-a相仿，但是潮熱、陰道干澀等不良反應(yīng)較少，而且相對(duì)價(jià)廉，因此，目前國內(nèi)外推薦COC作為緩解內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的一線治療藥物。內(nèi)異癥手術(shù)后常需藥物來控制疼痛，可周期性使用COC，若效果不佳，可改為連續(xù)用藥，后者控制痛經(jīng)復(fù)發(fā)的效果更佳。經(jīng)2～3個(gè)月的治療后若疼痛癥狀仍無明顯改善，則需改用GnRH-a治療。COC緩解內(nèi)異癥相關(guān)CPP——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第25頁/共75頁COC的避孕成功率達(dá)99%以上，使非意愿妊娠發(fā)生率和人工流產(chǎn)率降低，有助于減少流產(chǎn)后感染和宮腔粘連，防止PID和異位妊娠發(fā)生，從而降低此類疾病引起的CPP。COC降低CPP發(fā)生率——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第26頁/共75頁CPP原因眾多，應(yīng)該積極查找病因，進(jìn)行源頭治療。COC是治療CPP首選的經(jīng)濟(jì)實(shí)惠藥物，連續(xù)用藥效果可能優(yōu)于周期性用藥。COC有助于降低CPP發(fā)生率。小結(jié)：CPP——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第27頁/共75頁三、COC治療子宮肌瘤第28頁/共75頁子宮肌瘤多見于30~50歲婦女，發(fā)生發(fā)展的確切機(jī)制仍未明確生育年齡的高發(fā)病率和絕經(jīng)后發(fā)病率降低的臨床特點(diǎn)，提示該病可能與性激素有關(guān)并無證據(jù)顯示，低劑量COC促進(jìn)肌瘤的生長WHO指出，子宮肌瘤患者無使用COC的限制概述——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第29頁/共75頁子宮肌瘤的治療包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療的目的是緩解癥狀，目前治療子宮肌瘤的藥物包括孕激素、COC、非甾體類抗炎藥、GnRH-a。在治療子宮肌瘤的藥物中，COC的不良反應(yīng)最小。COC不能縮小子宮肌瘤的體積，但可以減少月經(jīng)量并且規(guī)律月經(jīng)周期。臨床上應(yīng)用COC能暫時(shí)治療子宮肌瘤相關(guān)的出血，從而在一定程度上改善臨床癥狀。治療——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第30頁/共75頁COC不影響子宮肌瘤生長，子宮肌瘤患者可以規(guī)范使用COC。COC不能縮小子宮肌瘤的體積，但可以減少月經(jīng)量并控制月經(jīng)周期。小結(jié)：子宮肌瘤——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第31頁/共75頁四、COC對(duì)PID的作用第32頁/共75頁概述盆腔炎性疾?。╬elvicinflammatorydisease,PID)：包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎和輸卵管、卵巢膿腫，以及擴(kuò)散后產(chǎn)生的盆腔腹膜炎和肝周圍炎。PID的及早診斷和有效治療可以減少PID后遺癥（如輸卵管因素不孕、異位妊娠和CPP等）的發(fā)生。在PID的病原菌中，性傳播感染（sexuallytransmittedinfection,STI）的病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體是其主要的致病原?！稄?fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第33頁/共75頁與未使用COC的婦女相比，COC使用者在使用期間可以降低子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率。COC使用是炎性疾病的保護(hù)性因素，之前使用COC但停用較長時(shí)間如2～4年后，COC的炎性疾病保護(hù)作用會(huì)逐漸減弱。一些流行病學(xué)研究證明，與未使用避孕方法或使用屏障避孕方法的婦女相比，使用COC會(huì)使輸卵管炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低50％～80％COC降低PID發(fā)生率——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第34頁/共75頁COC的孕激素成分使子宮頸黏液的黏度增加并增厚，不利于細(xì)菌生長，子宮頸黏液栓的形成可以抑制細(xì)菌的上行感染途徑COC可以減少月經(jīng)量，從而減少經(jīng)血逆流到輸卵管的可能性。COC的使用可以減少非意愿妊娠的發(fā)生和隨后的終止妊娠手術(shù)，在一定程度上減少了宮腔操作，減少PID的發(fā)生機(jī)會(huì)，同時(shí)減少輸卵管妊娠和不孕不育問題的發(fā)生COC保護(hù)PID的機(jī)制——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第35頁/共75頁COC可以通過多種途徑減少盆腔炎性疾病的發(fā)生發(fā)展：COC的孕激素成分誘導(dǎo)了宮頸粘液粘度的增加和增厚，不利于細(xì)菌生長，宮頸粘液栓的形成可以抑制細(xì)菌的上行感染途徑，減少盆腔炎性疾病的發(fā)生。COC的規(guī)律服用可以減少月經(jīng)量以及異常子宮出血的發(fā)生率，從而降低PID發(fā)生的機(jī)會(huì)。COC的使用可以減少非意愿妊娠的發(fā)生和隨后的終止妊娠手術(shù)，從一定程度上減少了官腔操作，降低盆腔炎性疾病的發(fā)生機(jī)會(huì)。小結(jié)：PID——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第36頁/共75頁五、COC治療子宮內(nèi)膜息肉第37頁/共75頁子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率有不同的報(bào)道，為2.7%～8.0%，隨著宮腔鏡技術(shù)的普及，報(bào)道的發(fā)病率也在增加。其在35歲后高發(fā)，在絕經(jīng)后婦女中也有一定的發(fā)生率。其發(fā)病機(jī)制不明，長期持續(xù)高雌激素及炎癥等刺激使局部子宮內(nèi)膜過度增殖可形成息肉。有研究表明，使用COC與子宮內(nèi)膜息肉負(fù)相關(guān)，是子宮內(nèi)膜息肉的保護(hù)性因素概述——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第38頁/共75頁子宮內(nèi)膜息肉保守治療可以選擇COC使用3～6個(gè)月。子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)后配合藥物治療可以減少復(fù)發(fā)。TCRP術(shù)后使用短效COC不但在減少術(shù)后出血、調(diào)整月經(jīng)周期等方面有一定療效，而且，可顯著控制息肉復(fù)發(fā)。手術(shù)后加用孕激素、COC和孕三烯酮均能明顯降低子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)COC和孕三烯酮的療效優(yōu)于孕激素，其中COC的接受性和依從性優(yōu)于孕三烯酮。建議TCRP術(shù)后聯(lián)合COC治療3～6個(gè)月以減少子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)。COC：子宮內(nèi)膜息肉——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第39頁/共75頁COC是子宮內(nèi)膜息肉的保護(hù)性因素。有避孕需求的女性，子宮內(nèi)膜息肉保守治療可以選擇COC服用3-6個(gè)月周期。有避孕需求的女性，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(TCRP)術(shù)后聯(lián)合COC治療3-6個(gè)月，可以減少子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)。小結(jié)：子宮內(nèi)膜息肉——《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》第40頁/共75頁六、COC治療經(jīng)前期綜合征第41頁/共75頁定義月經(jīng)前周期性發(fā)生影響婦女日常生活和工作，涉及軀體、精神及行為的癥候群在黃體期發(fā)生，月經(jīng)來潮后可自然消失。經(jīng)前期情緒障礙（PremenstrualDysphoricDisorder，PMDD)是經(jīng)前期障礙的嚴(yán)重類型，導(dǎo)致臨床相關(guān)的損害，并且需要治療。經(jīng)前期綜合征（Premenstrualsyndrome，PMS)

第42頁/共75頁類固醇激素基因易損性排卵（生成卵巢類固醇激素）中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)血清素活性內(nèi)源性阿片類藥物催乳素和下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）和其反饋機(jī)制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）非生殖激素異常內(nèi)部和外部的環(huán)境因素PMS病因?qū)WPMDD的發(fā)病因素尚無定論，存在多種假說，但卵巢激素的波動(dòng)是各種假說的基礎(chǔ)，激素波動(dòng)導(dǎo)致黃體期的水潴留是PMS癥狀發(fā)生的重要影響因素第43頁/共75頁根據(jù)精神障礙的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)，文字修訂第4版（DSM-IV-TR）中定義的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的癥狀于經(jīng)前一周或黃體期出現(xiàn)，卵泡期開始減輕，經(jīng)后一周消失PMDD診斷標(biāo)準(zhǔn)至少符合以下一項(xiàng)：伴以下任一項(xiàng)：明顯情緒低落/絕望明顯焦慮/緊張明顯情緒不穩(wěn)（突然傷心，流淚）持續(xù)且明顯的生氣/易激惹/與他人沖突增加日?；顒?dòng)興趣減少注意力集中困難嗜睡，易疲勞，缺乏活力食欲明顯改變嗜睡或失眠失控或挫敗的感覺其他軀體癥狀如乳房觸痛/疼痛，頭痛，關(guān)節(jié)肌肉痛，腫脹感/體重增加EMA：GuidelineonthetreatmentofPMDD,2009第44頁/共75頁輕度癥狀可采用改變生活方式、飲食調(diào)節(jié)、維生素和鈣劑補(bǔ)充、社會(huì)支持和認(rèn)知行為治療上述治療如果效果不好，應(yīng)選用藥物治療，藥物治療包括兩種治療方案：一種是針對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸抑制性激素水平波動(dòng)，如GnRH類似物，雌二醇，COC；另一種是針對(duì)大腦神經(jīng)突觸的神經(jīng)遞質(zhì)，如SSRI,NSRIPMS治療原則第45頁/共75頁COC：PMS具有抗鹽皮質(zhì)激素和抗雄激素作用的COC治療PMS和PMDD，可明顯改善經(jīng)前期類似PMS癥狀。屈螺酮3mg/EE20μg的COC服用模式對(duì)PMS治療的效果的比較研究表明，服用24天含激素藥片加4天空白藥片用法能更好改善PMDD癥狀。2006年，F(xiàn)DA公布支持

其治療希望避孕的經(jīng)前期情緒障礙（PMDD）婦女。第46頁/共75頁小結(jié)：COC-PMSPMS目前發(fā)病原因不清，治療以COC和抗抑郁藥物為首選具有抗鹽皮質(zhì)激素和抗雄激素作用的COC治療PMS和PMDD，可明顯改善癥狀第47頁/共75頁七、COC治療痤瘡及多毛第48頁/共75頁皮脂分泌過度毛囊皮脂腺導(dǎo)管異常角化堵塞大量皮脂排出障礙致細(xì)菌感染及炎癥反應(yīng)等有關(guān)皮脂腺分泌由雄激素主導(dǎo)，雄激素水平增高或雄激素受體敏感性增加均可導(dǎo)致皮脂過量分泌，是導(dǎo)致痤瘡的重要原因痤瘡發(fā)病機(jī)制第49頁/共75頁痤瘡分級(jí)級(jí)別嚴(yán)重程度臨床特征I級(jí)輕度僅有粉刺II級(jí)中度除粉刺外還有炎性丘疹I(lǐng)II級(jí)中度除有粉刺、炎性丘疹外還有膿皰IV級(jí)重度結(jié)節(jié)、囊腫《中國痤瘡治療指南》根據(jù)痤瘡皮損性質(zhì)及嚴(yán)重程度可將痤瘡分為3度、4級(jí)第50頁/共75頁局部治療外用藥物：維A酸類藥物、過氧苯甲酰、抗生素、二硫化硒、硫磺洗劑系統(tǒng)治療維A酸治療抗生素治療激素治療抗雄激素避孕藥螺內(nèi)酯糖皮質(zhì)激素中藥治療痤瘡的藥物治療—《中國痤瘡治療指南》第51頁/共75頁女性高雄（痤瘡）COC抗高雄（治療痤瘡）雄激素分泌（卵巢、腎上腺）性激素結(jié)合蛋白有活性雄激素（游離睪酮）雙氫睪酮（5α還原酶活性）（醋酸環(huán)丙孕酮屈螺酮）靶器官受體結(jié)合力（醋酸環(huán)丙孕酮屈螺酮）COC治療痤瘡機(jī)制第52頁/共75頁所有COC對(duì)痤瘡均有潛在的治療作用，對(duì)于有避孕要求的女性痤瘡患者是極其理想的選擇。第1代和第2代COC有興奮雄激素受體的作用，削弱了治療痤瘡的作用，因此不首先推薦使用。含有低雄激素活性孕激素的第3代COC，可用于治療痤瘡環(huán)丙孕酮是17-羥孕酮衍生物，是抗雄激素作用最強(qiáng)的孕激素。醋酸環(huán)丙孕酮單獨(dú)使用、含醋酸環(huán)丙孕酮的COC治療痤瘡的效果明顯。屈螺酮是螺內(nèi)酯類似物，具有抗雄激素和抗鹽皮質(zhì)激素的作用，含屈螺酮成分的COC也可有效治療痤瘡。COC治療痤瘡第53頁/共75頁目前已有的研究表明：含去氧孕烯的COC比含左炔諾孕酮的COC效果明顯含屈螺酮的COC效果好于含諾孕酯的COC含醋酸環(huán)丙孕酮的COC比含去氧孕烯的COC效果明顯COC使用6個(gè)月可明顯減少前額、前胸和背部的皮脂分泌，改善痤瘡癥狀含有抗雄激素作用孕激素（醋酸環(huán)丙孕酮、屈螺酮）的COC可能略占優(yōu)勢痤瘡——不同類型COC對(duì)比第54頁/共75頁激素治療女性痤瘡適應(yīng)證為：①伴有高雄激素表現(xiàn)的痤瘡，如皮疹常好發(fā)于面部中下1／3，尤其是下頜部位；重度痤瘡伴有或不伴有月經(jīng)不規(guī)律和多毛；②女性青春期后痤瘡；③經(jīng)前期明顯加重的痤瘡；④常規(guī)治療如系統(tǒng)用抗生素甚至系統(tǒng)用維A酸治療反應(yīng)較差，或停藥后迅速復(fù)發(fā)者。COC治療痤瘡——中國痤瘡治療指南(2014修訂版)避孕藥：是抗雄激素治療中最常用的藥物。避孕藥主要由雌激素和孕激素構(gòu)成，其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用于痤瘡治療。目前常用的避孕藥包括炔雌醇環(huán)丙孕酮和炔雌醇屈螺酮等口服避孕藥的起效時(shí)間需要2～3個(gè)月，通常療程>6個(gè)月．一般要求皮損完全控制后再鞏固1～2個(gè)月再停藥．停藥過早會(huì)增加復(fù)發(fā)的概率。第55頁/共75頁女性多毛癥的定義為女性性征區(qū)域毛發(fā)增多且呈現(xiàn)男型分布，這些區(qū)域包括上唇、下頜、胸部、后背、上下腹、近端手臂和大腿等。育齡期婦女多毛癥的發(fā)生率為5%～10%，主要與體內(nèi)雄激素過多或?qū)π奂に剡^度敏感有關(guān)。多毛癥最常見的病因是多囊卵巢綜合征（PCOS），占多毛癥的72%～82%。在治療多毛癥時(shí)，要注意鑒別各種引起雄激素水平增高的疾病，特別要注意排除惡性腫瘤。女性多毛癥發(fā)病機(jī)制第56頁/共75頁多毛癥的治療原則是糾正性激素不平衡、減緩毛發(fā)生長或使其停止、改善生命質(zhì)量COC通過增加SHBG，抑制卵巢雄激素合成來降低血清游離睪酮水平達(dá)到治療多毛癥的目的COC已成為絕經(jīng)前無妊娠要求的婦女治療多毛癥的一線藥物治療COC治療多毛癥第57頁/共75頁含有第3代孕激素（如去氧孕烯、孕二烯酮）的COC，其孕激素成分具有低雄激素活性，能夠用于治療多毛癥。含有抗雄激素活性的孕激素（如醋酸環(huán)丙孕酮、屈螺酮）的COC治療多毛癥效果肯定。多毛癥——不同類型COC對(duì)比第58頁/共75頁終毛的更新比較慢，通常至少需要6個(gè)月的抗雄激素藥物治療才能有療效國外的臨床指南也推薦使用COC1～2年治療多毛癥在長期使用COC停藥后，血清雄激素水平仍能被持續(xù)抑制長達(dá)2年之久。COC治療多毛癥療程第59頁/共75頁小結(jié)：COC治療痤瘡和多毛癥痤瘡雄激素水平增高或雄激素受體敏感性增加均可導(dǎo)致皮脂過量分泌，是導(dǎo)致痤瘡發(fā)生的重要原因。所有COC對(duì)痤瘡均有潛在的治療作用，對(duì)于有避孕要求的女性痤瘡患者是極其理想的選擇。含有低雄激素活性孕激素的COC，以及含有抗雄激素活性孕激素的COC治療女性痤瘡效果肯定。多毛癥女性多毛最常見的病因是多囊卵巢綜合征（PCOS）。含有第三代孕激素的COC，以及含有抗雄激素活性孕激素的COC是治療多毛的一線用藥。對(duì)于易栓癥人群可考慮使用含有第二代孕激素的COCs治療多毛，以降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。第60頁/共75頁八、COC治療異常子宮出血第61頁/共75頁指非妊娠期源于宮腔的出血，表現(xiàn)在周期、量、頻率及持續(xù)時(shí)間的異常，病因包括有結(jié)構(gòu)性改變和無結(jié)構(gòu)性改變兩類。異常子宮出血（abnormaluterinebleeding,AUB）第62頁/共75頁AUB：凡不符合以下標(biāo)準(zhǔn)者我國月經(jīng)正常范圍四要素月經(jīng)的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)正常范圍1周期頻率21~35d2周期規(guī)律性12個(gè)月內(nèi)的周期長度之間的變化范圍<7d3經(jīng)期長度3~7d4月經(jīng)量5~80ml第63頁/共75頁2011年6月FIGO正式發(fā)布AUBPALM-COEIN分類慢性AUB：在之前6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)出血量、規(guī)律性、出血時(shí)間的異常。急性AUB：大量出血的發(fā)生。IMB（經(jīng)間期出血）：明確發(fā)生在有周期的可預(yù)測的月經(jīng)之間，包括隨機(jī)的發(fā)作和每個(gè)周期同一時(shí)期可預(yù)測的發(fā)作。結(jié)構(gòu)性病因（PALM）非結(jié)構(gòu)性病因（COEIN）息肉（Polyp）凝血功能異常（Coagulopathy）子宮腺肌?。ˋdenomyosis）排卵功能異常（Ovulationdysfunction）子宮肌瘤（Leiomyoma）子宮內(nèi)膜功能異常（Endometrial）惡性腫瘤及不典型增生（Malignancy&hyperplasia）醫(yī)源性因素（Iatrogenic）

未分類的因素（Notyetclassified）異常子宮出血（AUB）分類第64頁/共75頁與單純雌激素或單純?cè)屑に厮幬锵啾?，COC的止血率更高、止血時(shí)間更短。建議每次1~2片，每8~12小時(shí)重復(fù)1次，血止3天后逐漸減量至每天1片維持至本周期結(jié)束。對(duì)于出現(xiàn)中重度貧血的患者，可增加COC的服藥天數(shù)以推遲月經(jīng)，待貧血改善后停藥發(fā)生撤退性月經(jīng)。對(duì)于青少年排卵功能異常AUB者推薦選擇低劑量COC（20-35μgEE），尤其是伴有多毛癥和雄激素過多癥者，抑制卵巢和腎上腺雄激素產(chǎn)生增加激素結(jié)合球蛋白，進(jìn)一步減少游離雄激素改善痤瘡和多毛癥狀，有助于恢復(fù)月經(jīng)周期COC治療AUB-O第65頁/共75頁COC用于控制周期（AUB-COEIN）COC可減少月經(jīng)量為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用COC3個(gè)周期，病情反復(fù)者可酌情延長至6個(gè)周期。COC可周期性服用，亦可連續(xù)性服用，3個(gè)月停藥一次不同COC治療效果相似周期服用產(chǎn)生規(guī)律的撤退性出血，連續(xù)服用COC可延長月經(jīng)間期的時(shí)間，但突破性出血和點(diǎn)滴出血癥狀增多第66頁/共75頁COC用于控制周期（AUB-COEIN）COC可減少月經(jīng)量為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用COC3個(gè)周期，病情反復(fù)者可酌情延長至6個(gè)周期。COC可周期性服用，亦可連續(xù)性服用，3個(gè)月停藥一次不同COC治療效果相似