急性心衰的診治規(guī)范與流程

目前一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2008年ESC對(duì)急性心力衰竭的定義急性心力衰竭與慢性心力衰竭是相對(duì)的◆急性心力衰竭常常發(fā)展為慢性心力衰竭◆慢性心力衰竭常常出現(xiàn)急性失代償心力衰竭癥狀體征快速出現(xiàn)/變化需要緊急治療可以是新發(fā)心力衰竭，或是慢性心力衰竭的惡化癥狀或體征的迅速惡化，需要緊急治療，如急性肺水腫急性心力衰竭可以引發(fā)多種心血管或非心血管疾病目前三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2012年ESC指南主要更新2012年5月歐洲心臟病學(xué)會(huì)公布了最新的急性和慢性心力衰竭（心衰）診療指南（ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012），與前版（2008版）指南相比，主要對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行了更新：1.鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）拮抗劑的適用范圍2.竇房結(jié)抑制劑依伐布雷定的新適應(yīng)癥3.心臟再同步化治療（CRT）適應(yīng)證拓展4.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建對(duì)心功能的影響5.心室輔助裝置應(yīng)用進(jìn)展6.瓣膜病的經(jīng)皮介入治療目前四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)心力衰竭患病率目前五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)心力衰竭患病率目前六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)心衰-美國(guó)流行病學(xué)心衰是美國(guó)65歲以上人群最常見住院原因100萬(wàn)住院人次650萬(wàn)個(gè)住院日120億美元治療費(fèi)用每年50萬(wàn)新發(fā)病人數(shù)目前七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)心衰-中國(guó)流行病學(xué)出處：中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率,中華心血管病雜志,2003年,31(1):3-6.

我國(guó)成年人心衰的總體患病率為0.9%目前35歲至74歲成年人中約有400萬(wàn)心衰患者目前八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性心衰的流行病學(xué)

急性心衰患者中約15～20％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重所有引起慢性心衰的疾病都可導(dǎo)致急性心衰隨著慢性心衰患者數(shù)量逐漸增加，慢性心功能失代償和急性心衰發(fā)作，已成為心衰患者住院的主因目前九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性心衰的流行病學(xué)20年中，冠心病和高血壓病分別從36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4%降至18.6%入院時(shí)心功能以Ⅲ級(jí)居多（42.5%～43.7%），此類住院患者基本為慢性心衰的急性加重目前十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性心衰的流行病學(xué)我國(guó)對(duì)42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段住院病歷所做的回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3%～17.9%，其中男性占56.7%，平均年齡為63～67歲，60歲以上者超過(guò)60%；平均住院時(shí)間分別為35.1、31.6和21.8天心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病目前十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急診科的心力衰竭2009年美國(guó)大約有580萬(wàn)例心力衰竭患者，約占總?cè)丝诘?%1

心衰雖是慢性疾病，但幾乎所有患者都可能出現(xiàn)急性發(fā)作80%心衰住院患者首診在急診科2，因此急診科醫(yī)生的識(shí)別和處理至關(guān)重要英國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查研究表明，急診入院患者中的5%是因?yàn)樾乃?，而且，住院患者?0%是心衰患者，僅心衰就占用了國(guó)家約2%的醫(yī)療費(fèi)用3

1.ACCF/AHA/HFSA.2011SurveyResults.CircHeartFail.2011;4;378-387.2.Adhere研究協(xié)作組.AmHeartJ.2005;149:209-2163.StewartS.EurJHeartFail,2002,4(3):361-371.目前十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急診科的心力衰竭多數(shù)心力衰竭患者到急診室就診的原因往往是出現(xiàn)急性癥狀發(fā)作，通常是急性呼吸困難患者癥狀嚴(yán)重程度不一，但大多數(shù)需要早期干預(yù)，通常需要靜脈用藥緩解癥狀，少數(shù)需要機(jī)械通氣80%的急性心力衰竭綜合征患者最終需住院治療AHA急性心衰急診表現(xiàn)和處理科學(xué)聲明指出，急診科是診療AHF的最佳地點(diǎn)11.AHAScientificStatement.Circulation,2010,122:1975-1996.目前十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性左心衰竭的常見病因

1.慢性心衰急性加重

2.急性心肌壞死和（或）損傷

(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征

(2)急性重癥心肌炎

(3)圍產(chǎn)期心肌病

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物

目前十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性左心衰竭的常見病因3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙

(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重

(2)高血壓危象

(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄

(4)主動(dòng)脈夾層

(5)心包壓塞

(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓目前十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2)心臟容量超負(fù)荷(3)嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(dòng)(5)大手術(shù)后(6)腎功能減退(7)嚴(yán)重心律失常如：室速、室顫、房顫或房撲伴快速心室率、室上性心動(dòng)過(guò)速以及嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩目前十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性左心衰竭的誘發(fā)因素(8)支氣管哮喘發(fā)作(9)急性肺栓塞(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等(11)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕、地爾硫卓、β受體阻滯劑等(12)應(yīng)用非甾體類抗炎藥(13)心肌缺血（通常無(wú)癥狀）(14)老年急性舒張功能減退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜鉻細(xì)胞瘤目前十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性心力衰竭病理生理急性左心衰竭：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征臨床上急性左心衰竭最為常見，急性右心衰則少見目前十八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)心肌病/急性冠脈綜合征(60-70%)高血壓/肺動(dòng)脈高壓急性心律失常心瓣膜疾病容量超負(fù)荷、感染、大手術(shù)后、腎功能減退

急性心力衰竭病因和加重因素目前十九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性心衰的臨床分類

急性左心衰竭（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌?。?）嚴(yán)重心律失常

根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療目前二十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性心衰的臨床分類2.急性右心衰竭

3.非心原性急性心衰

（1）高心排血量綜合征

（2）嚴(yán)重腎臟疾病（心腎綜合征）

（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓

（4）大面積肺栓塞（5）。。。。。。目前二十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性左心衰竭的臨床特點(diǎn)臨床急癥—需準(zhǔn)確評(píng)估、診斷和緊急處理病情危重—如為病程晚期，又有急性發(fā)作，常進(jìn)展為Shock、多臟器功能衰竭和死亡病因多樣—包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認(rèn)真鑒別治療困難—如已合并多臟器功能衰竭，則治療效果欠佳，需認(rèn)真分析，調(diào)整方案目前二十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低，以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆

急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30-50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；心率快，心尖部?？陕劶癝3；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音目前二十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)心源性休克：

持續(xù)低血壓，SBP<90mmHg以下，或原有高血壓患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上組織低灌注:⑴皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；⑵心動(dòng)過(guò)速＞110次/min；⑶尿量顯著減少甚至無(wú)尿；⑷意識(shí)障礙、意識(shí)模糊甚至昏迷血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，CI≤2.2L·min-1·m-2目前二十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)皮膚肺部啰音Ⅰ級(jí)干、暖無(wú)Ⅱ級(jí)濕、暖有Ⅲ級(jí)干、冷無(wú)/有Ⅳ級(jí)濕、冷有臨床嚴(yán)重程度分級(jí)：適用一般的門診和住院患者目前二十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)癥狀與體征Ⅰ級(jí)無(wú)心衰Ⅱ級(jí)有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過(guò)肺野下1/2）Ⅳ級(jí)心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿

Killip分級(jí)：適用于急性心肌梗死患者目前二十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級(jí)≤18＞36.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良Ⅱ級(jí)＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ級(jí)＜18≤36.7無(wú)肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級(jí)＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良Forrester分級(jí)：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)目前二十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖胸部X線檢查超聲心動(dòng)圖動(dòng)脈血?dú)夥治鲂募乃罉?biāo)志物：心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）、肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）

心鈉素（BNP/NT-proBNP）

目前二十八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)合成與分泌BNP基因位于1號(hào)染色體短臂末端人proBNP由心肌細(xì)胞合成。首先形成前體原結(jié)構(gòu)，裂解掉含26個(gè)氨基酸的信號(hào)多肽，再形成含108個(gè)氨基酸的前體

在血循環(huán)中可檢測(cè)到線型的NT-proBNP(含76個(gè)氨基酸的多肽)和環(huán)狀具生物活性的BNP(含32個(gè)氨基酸的多肽)。NT-proBNP和BNP通過(guò)冠狀竇分泌在心房細(xì)胞的組織表達(dá)較心室細(xì)胞豐富。但由于心室體積遠(yuǎn)大于心房，70－88％的BNP來(lái)源于心室細(xì)胞心肌細(xì)胞外，大腦、肺、腎臟、大動(dòng)脈及腎上腺有低濃度釋放

BNP的生物化學(xué)目前二十九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)BNP的產(chǎn)生Pre-Pro-BNP1-134（前腦利鈉肽）26-氨基信號(hào)序列NT-proBNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108（腦利鈉肽原）t1/2=18分鐘

室壁張力增加↑t1/2=60-120分鐘有生理活性無(wú)生理活性目前三十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)心衰客觀指標(biāo)-

BNP/NT-proBNP的意義和診斷界值（1）心衰的診斷和鑒別診斷：BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄裕?）心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群（3）評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良目前三十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性左心衰竭的診斷流程基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投龋?0%）、超聲心動(dòng)圖改變考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無(wú)正常異常進(jìn)一步治療目前三十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)方法

（一）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)急性心衰患者均需用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測(cè)量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（1）床邊漂浮導(dǎo)管：測(cè)定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）（2）外周動(dòng)脈插管：持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）（3）肺動(dòng)脈插管：對(duì)于病情復(fù)雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時(shí)，可用來(lái)鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病因；對(duì)于病情極其嚴(yán)重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動(dòng)力學(xué)信息（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

目前三十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性右心衰竭臨床表現(xiàn)（一）右室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥（二）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音（三）右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等目前三十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查作出急性心衰的診斷、臨床評(píng)估、病情分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克BNP/NT-proBNP對(duì)急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)值，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值目前三十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn)急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級(jí)有不同的方法：臨床程度分級(jí)則可用于一般的門診和住院患者、Killip法適用于急性心肌梗死的患者；Forrester法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的場(chǎng)合急性右心衰竭主要常見病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可以作出診斷

目前三十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)

1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因

2．緩解各種嚴(yán)重癥狀

3．穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg4．糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡

5．保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害

6．降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后目前三十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性心力衰竭的藥物治療原則

強(qiáng)心，利尿、擴(kuò)血管、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌強(qiáng)心：洋地黃、兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑去容量：嚴(yán)格控制水入量（適當(dāng)限鹽）+利尿劑去負(fù)荷：血管（活性）擴(kuò)張藥物去神經(jīng)分泌激活：ACEIARBSB-BBNP（有去負(fù)荷作用+改善預(yù)后）目前三十八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案初始治療進(jìn)一步治療目前三十九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)正性肌力藥物（1）洋地黃類（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（2）多巴胺（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（3）多巴酚丁胺（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（4）磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)，氨力農(nóng)（推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（5）左西孟旦其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）目前四十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)利尿劑目前四十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)血管活性藥物收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦（Ⅱa，B級(jí)）血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）此情況為心原性休克（1）在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療（2）適當(dāng)補(bǔ)充血容量（3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)加用去甲腎上腺素（4）效果不佳應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)；使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；PCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾目前四十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)β受體阻滯劑通常認(rèn)為是禁忌證尚無(wú)在AHF中應(yīng)用受體阻滯劑能夠迅速改善癥狀的研究

目前四十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)神經(jīng)-激素平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)病理狀態(tài)下BNP爆發(fā)式合成，迅速被誘導(dǎo)表達(dá)，外周清除受體下調(diào)；心臟泵血功能下降，縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)激活，心室充盈壓升高，進(jìn)一步刺激心肌細(xì)胞合成釋放BNPBNP可與縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)形成對(duì)抗性調(diào)節(jié)，制衡過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)心臟縮血管-抗利鈉-促增殖系統(tǒng)擴(kuò)血管-利尿鈉-抗增殖系統(tǒng)BNP利鈉肽去甲腎上腺素心衰代償期目前四十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

急性失代償性心衰時(shí)，利鈉肽系統(tǒng)被“壓倒”心衰的標(biāo)志就是BNP絕對(duì)或相對(duì)不足…

…恰如糖尿病是一種胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足的疾病

這時(shí)候，補(bǔ)充外源性的重組人腦利鈉肽（rhBNP）顯得非常重要AdaptedfromBurnettJC.JHypertens.1999;17(Suppl1):S37-S43.BNP利鈉肽縮血管-抗利鈉系統(tǒng)擴(kuò)血管-利尿鈉系統(tǒng)心衰失代償期血管緊張素II醛固酮內(nèi)皮素加壓素去甲腎上腺素目前四十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)新活素(重組人腦利鈉肽rhBNP)DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成的凍干粉針劑32個(gè)氨基酸分子量：3464Da與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機(jī)制DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS目前四十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂改善呼吸困難，搶救心衰

維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài)逆轉(zhuǎn)心臟重塑進(jìn)程

擴(kuò)張血管降低前后負(fù)荷

利尿排鈉降低容量負(fù)荷拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活

無(wú)正性肌力和正性心率作用

阻抑心臟纖維化基因表達(dá)上調(diào)心肌細(xì)胞保護(hù)

促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解全面啟動(dòng)心臟保護(hù)

抑制纖維母細(xì)胞膠原合成

基因重組人腦利鈉肽的藥理作用目前四十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2013美國(guó)ACC/AHA成人心衰診療指南推薦級(jí)別Ⅱb如果沒(méi)有癥狀性低血壓，可考慮靜脈注射硝酸甘油，硝普鈉，重組人腦利鈉肽作為利尿劑的輔助治療，緩解急性失代償性心力衰竭患者呼吸困難（證據(jù)級(jí)別：A）重組人腦利鈉肽降低左室充盈壓，變量影響心輸出量、尿量和尿鈉排泄,研究表明，與單獨(dú)使用利尿劑相比，聯(lián)用重組人腦利鈉肽，患者呼吸困難程度改善更迅速48目前四十八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)中國(guó)急性心力衰竭診斷和治療指南rhBNP推薦力度Ⅱa類，B級(jí)國(guó)內(nèi)制劑商品名：新活素（凍干重組人腦利鈉肽）使用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg/kg/min靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注療程一般3d-7d《急性心力衰竭診斷和治療指南》中華心血管病雜志2010年3期目前四十九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性右心衰竭的治療

右心室梗死所致急性右心衰竭1.擴(kuò)容治療2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓3.如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療目前五十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性右心衰竭的治療急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭

1.止痛2.吸氧3.溶栓治療4.經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動(dòng)脈摘除栓子目前五十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性右心衰竭的治療

右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭

主要應(yīng)用利尿劑，減輕水腫，但要防止過(guò)度利尿造成心排血量減少對(duì)基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)指南治療肺源性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類型的急性右心衰竭，亦應(yīng)按該病的相應(yīng)指南治療

目前五十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)非藥物治療

（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

適應(yīng)證：（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正(2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙(如機(jī)械并發(fā)癥）的嚴(yán)重冠心病(3）心肌缺血伴頑固性肺水腫

目前五十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)循環(huán)支持—IABP左鎖骨動(dòng)脈以下2-3cm（第二肋間）連接反搏泵腎臟目前五十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)心臟收縮前一瞬間（主動(dòng)脈開放時(shí)），球囊放氣，降低主動(dòng)脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧心臟舒張前一瞬間（主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧IABP的原理目前五十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)非藥物治療（二）機(jī)械通氣

1．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣

Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用，主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者

2．氣道插管和人工機(jī)械通氣

心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者目前五十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)Endotrachealintubation目前五十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)非藥物治療（三）血液凈化治療出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可以考慮采用：（1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗（2）低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過(guò)即可（3）腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

目前五十八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)非藥物治療（四）心室機(jī)械輔助裝置（ECMO)

急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)，根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復(fù)，可作為心臟移植或心肺移植的過(guò)渡（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）(五)外科手術(shù)目前五十九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性心衰治療要點(diǎn)確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程，先進(jìn)行初始治療，包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑、毛花甙C、氨茶堿等初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（＜90mmHg）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)目前六十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性心衰治療要點(diǎn)BNP/NT-proBNP的動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍居高不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅＞30%，提示治療有效，預(yù)后較好要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因

目前六十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰(1)抗血小板治療(2)抗凝治療(3)改善心肌供血和減少心肌耗氧(4)他汀類藥物(5)慎重應(yīng)用β受體阻滯劑(6)對(duì)于ST段抬高急性心肌梗死，在評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療(7)合并低血壓和休克者，可積極給予IABP或ECMO等機(jī)械輔助支持治療目前六十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理二、高血壓所致的急性心衰

臨床特點(diǎn):血壓高（＞180/120mmHg），心衰發(fā)展迅速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X線胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫急性心衰病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉；呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效；烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者

目前六十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理三、心瓣膜病所致的急性心衰

早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑伴發(fā)急性心衰的患者應(yīng)積極采用各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快行心瓣膜矯治術(shù)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫患者，有效控制房顫的心室率對(duì)成功治療急性心衰極其重要，可應(yīng)用毛花甙，效果不理想者，可加用靜脈β受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），直至心室率得到有效控制，還可靜脈使用胺碘酮，藥物無(wú)效者可考慮電復(fù)律一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄目前六十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰1.評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層，高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)，中低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療2.圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前述相同，有報(bào)告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心原性休克，rhBNP也有應(yīng)用的報(bào)告，其療效與硝酸甘油相仿5.特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP或雙腔起搏器目前六十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰1.積極控制急性心衰：血氧飽和度過(guò)低患者予以氧氣療法和人工輔助呼吸，伴嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用血管活性藥物2.藥物應(yīng)用：

糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常(主要為高度或三度AVB)、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，可短期應(yīng)用維生素C靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化損傷治療初期可使用抗生素靜脈滴注，但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評(píng)估3.非藥物治療：心臟起搏器；心室輔助裝置；血液凈化

目前六十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性心衰合并癥的處理

一、腎功能衰竭

1.檢測(cè)腎功能損傷標(biāo)志物可早期識(shí)別急性心衰患者合并的腎衰2.及時(shí)處理相關(guān)的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒等均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正3.中至重度腎衰對(duì)利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫，在應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無(wú)效時(shí)，宜作血液濾過(guò)4.嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析，尤其對(duì)伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者5.注意藥物的不良反應(yīng)，常用的抗心衰藥物易出現(xiàn)副作用目前六十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性心衰合并癥的處理

二、肺部疾病

合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素

COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效

目前六十八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性心衰合并癥的處理

三、心律失常

心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律；(推薦強(qiáng)度Ⅰ類、證據(jù)強(qiáng)度C級(jí))

病情尚可或無(wú)電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律