限制型心肌病的診治進(jìn)展

限制型心肌病的診治進(jìn)展第1頁/共55頁第一部分RCM概述及流行病學(xué)【限制型心肌病概述】限制型心肌病(RCM)是以心室壁僵硬度增加、舒張功能降低、充盈障礙而產(chǎn)生臨床右心衰癥狀為特征的一類心肌病隨著病情進(jìn)展，左心室收縮功能受損加重，心室腔可以擴(kuò)張患者心房明顯擴(kuò)張，早期左心室不擴(kuò)張，室壁不增厚或僅輕度增厚，收縮功能多正常本病多繼發(fā)于全身疾病，除某些有特殊治療方法的病例外，多數(shù)預(yù)后較差第2頁/共55頁第一部分RCM概述及流行病學(xué)【RCM流行病學(xué)】尼日利亞烏干達(dá)科特迪瓦印度南部和拉丁美洲的一些地區(qū)，發(fā)病率高近年在丹麥、瑞典等地也有報道本病多為散發(fā)，日本學(xué)者M(jìn)atsumori曾經(jīng)報道過發(fā)病率為：0.2/10萬【世界范圍】本病較DCM和HCM明顯少見約占全部心肌病的4.5%左右，男：女=2～3:1死于心衰患者14%為心內(nèi)膜心肌纖維化心衰患者10%為心內(nèi)膜心肌纖維化第3頁/共55頁第一部分RCM概述及流行病學(xué)【RCM流行病學(xué)】云南廣西過去在南方地區(qū)有散發(fā)的報道近年北方地區(qū)也有不少報道解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科從1985年1月至1993年9月住院的125例原發(fā)性心肌病中：擴(kuò)張型93例（74.4%）、肥厚型21例（21.6%）、限制型5例（4%）第4頁/共55頁第一部分RCM概述及流行病學(xué)第二部分RCM病因和分類第三部分RCM病理生理機(jī)制第四部分RCM臨床表現(xiàn)第五部分RCM診斷及鑒別診斷第六部分RCM治療及預(yù)后目錄第5頁/共55頁第二部分RCM病因與分類RCM屬于混合性心肌病，約一半為特發(fā)性，另一半為原因清楚的特殊類型，其中最多的為淀粉樣變性。RCM心肌疾病浸潤性心肌病淀粉樣變性戈謝病結(jié)節(jié)病非浸潤性心肌病特發(fā)性：部分重疊輕微DCM、HCM、DM家族性:編碼肌節(jié)蛋白TNI或T;結(jié)蛋白貯積性血紅蛋白病Fabry病糖原貯積癥心內(nèi)膜疾病閉塞性心內(nèi)膜心肌纖維化高嗜酸細(xì)胞綜合征非閉塞性類癌，轉(zhuǎn)移癌醫(yī)源性：射線，蒽環(huán)類第6頁/共55頁第一部分RCM概述及流行病學(xué)第二部分RCM病因和分類第三部分RCM病理生理機(jī)制第四部分RCM臨床表現(xiàn)第五部分RCM診斷及鑒別診斷第六部分RCM治療及預(yù)后目錄第7頁/共55頁第三部分RCM病理及病理生理機(jī)制

心肌纖維化

炎性細(xì)胞浸潤

心內(nèi)膜面瘢痕形成病理改變右心型、左心型、雙室型受累部位心室壁僵硬順應(yīng)性下降充盈受限心房后負(fù)荷增加→心房逐漸增大靜脈回流受阻靜脈壓升高心排血量也減少類似CP病理生理變化房室瓣關(guān)閉不全心排血量進(jìn)一步減少心衰第8頁/共55頁第一部分RCM概述及流行病學(xué)第二部分RCM病因和分類第三部分RCM病理生理機(jī)制第四部分RCM臨床表現(xiàn)第五部分RCM診斷及鑒別診斷第六部分RCM治療及預(yù)后目錄第9頁/共55頁

起病緩慢，無力、活動力下降，因肝大、腹水而腹脹、

腹痛;若腹水量大引起橫膈上移，可導(dǎo)致呼吸困難癥狀。

右心衰較重為本病顯著的臨床特點

心慌、氣短和咳嗽、呼吸困難

有時伴有肺動脈高壓，類似二尖瓣病變第四部分RCM臨床表現(xiàn)--癥狀、體征

【臨床癥狀】早期

發(fā)熱，逐漸出現(xiàn)乏力、頭暈、水腫、氣促、血壓偏低右心病變左心病變

右心室病變的癥狀，少數(shù)患者突出表現(xiàn)為心律失常（多為房性）

可導(dǎo)致右心房極度擴(kuò)大，甚至虛脫、死亡；也有患者以慢性復(fù)發(fā)

性大量心包積液為主要表現(xiàn)（常誤診為單純心包疾?。╇p室病變第10頁/共55頁第四部分RCM臨床表現(xiàn)--癥狀、體征【體格檢查】

·可見

頸靜脈怒張、肝大、移動性濁音陽性、下肢可凹性水腫

（有時可能無水腫或僅為輕度）·可有胸腔積液體征、雙肺可聞及濕啰音·可有

血壓低、脈壓小、心尖搏動減弱，心律不齊及S3奔馬律·當(dāng)

合并二、三尖瓣關(guān)閉不全時，可聞及返流性雜音第11頁/共55頁第四部分RCM臨床表現(xiàn)--輔助檢查

1、實驗室檢查【輔助檢查】嗜酸性粒細(xì)胞增多；免疫球蛋白IgM異常增高，抗心肌抗體陽性等早期可能伴隨原發(fā)病的實驗指標(biāo)異常如CA患者，血液Cr↑,可檢測到單克隆輕鏈;尿液可能有本周蛋白等繼發(fā)性BNP/NTproBNP升高第12頁/共55頁第四部分RCM臨床表現(xiàn)--輔助檢查

·心電圖改變無特異性P波常高、寬并有切跡，QRS波群低電壓、ST段壓低、T波低平或倒置、少數(shù)可見異常Q波

·

可出現(xiàn)各類心律失常，以竇速、房顫、右束支傳導(dǎo)阻滯

等為多見，約50%的患者可發(fā)生心房纖顫【RCM輔助檢查】

2、心電圖檢查第13頁/共55頁第四部分RCM臨床表現(xiàn)--輔助檢查【RCM輔助檢查】第14頁/共55頁第四部分RCM臨床表現(xiàn)--輔助檢查

3、胸部X線檢查·心臟擴(kuò)大，右心房或左心房擴(kuò)大明顯，伴有心包積液時心影

明顯增大·有時可見心內(nèi)膜鈣化；常合并胸腔積液·易累及右心室，左心室受累時可見肺淤血【RCM輔助檢查】第15頁/共55頁第四部分RCM臨床表現(xiàn)--輔助檢查BACK

第16頁/共55頁第四部分RCM臨床表現(xiàn)--輔助檢查第17頁/共55頁第四部分RCM臨床表現(xiàn)--輔助檢查

4、超聲心動圖檢查（1）超聲心動圖是診斷RCM的重要手段

診斷要點：【RCM輔助檢查】·心內(nèi)膜（或室壁）增厚、回聲增強(qiáng)，室壁活動僵硬·雙房增大，雙室縮??；二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全·限制型舒張功能障礙：E峰高尖，E/A>2.0，EDT<160ms，IVRT<70ms第18頁/共55頁第四部分RCM臨床表現(xiàn)--輔助檢查第19頁/共55頁第四部分RCM臨床表現(xiàn)--輔助檢查

4、超聲心動圖檢查

（2）心肌淀粉樣變性：【RCM輔助檢查】·UCG典型表現(xiàn)：心室壁增厚，心內(nèi)膜下心肌存在顆粒樣閃光點回聲稱為“閃耀征”·查體低血壓、心電圖低電壓，有利于診斷CA；

區(qū)別于HCM、HT第20頁/共55頁第四部分RCM臨床表現(xiàn)--輔助檢查第21頁/共55頁第四部分RCM臨床表現(xiàn)--輔助檢查

5、心臟磁共振檢查（CMR）·CMR是超聲心動圖最重要的補(bǔ)充，有時具有確診價值

·CMR提供的形態(tài)功能信息與UCG類似，電影比較直觀，但不能

量化心臟舒張功能·LGE采用Gd-DTPA，運用反轉(zhuǎn)恢復(fù)和梯度回波序列，明顯增加了正常心肌與

病變心肌的信號對比，能夠準(zhǔn)確識別心肌纖維化及淀粉樣物質(zhì)

浸潤等【RCM輔助檢查】CMR的優(yōu)點在于對心肌組織特異性的顯示第22頁/共55頁第四部分RCM臨床表現(xiàn)--輔助檢查SFL四腔心電影胸片第23頁/共55頁第四部分RCM臨床表現(xiàn)--輔助檢查ZSC流出道電影ZSC四腔心電影LGE第24頁/共55頁第四部分RCM臨床表現(xiàn)--輔助檢查

6、心導(dǎo)管檢查·心導(dǎo)管檢查能夠檢測心室或心房的收縮壓和舒張壓的變化及

呼吸對壓力的影響，提供與CP的鑒別診斷依據(jù)。

與CP相比：·RCM左、右心室舒張壓不相等，通常左高于右

·RCM肺動脈高壓更嚴(yán)重，肺動脈收縮壓常超過50mmHg·RCM患者心室壓力受呼吸影響小，收縮面積指數(shù)相對低【RCM輔助檢查】第25頁/共55頁第四部分RCM臨床表現(xiàn)--輔助檢查

7、心內(nèi)膜心肌活檢

心內(nèi)膜心肌活檢是確診RCM的重要手段

（1）根據(jù)心內(nèi)膜心肌病變的不同階段，RCM可有血栓形成、

壞死、纖維化3種病理改變。

心內(nèi)膜可附有血栓，血栓內(nèi)偶有嗜酸性粒細(xì)胞

心內(nèi)膜可呈炎癥、壞死、肉芽腫、纖維化等多種改變

心肌細(xì)胞可發(fā)生變性壞死并可伴間質(zhì)性纖維化?！綬CM輔助檢查】第26頁/共55頁第四部分RCM臨床表現(xiàn)--輔助檢查

7、心內(nèi)膜心肌活檢（2）心肌淀粉樣變性：心肌間質(zhì)有淀粉樣物質(zhì)沉積，剛果紅+?！綬CM輔助檢查】第27頁/共55頁第四部分RCM臨床表現(xiàn)--輔助檢查

⑧其他部位活檢

·腹壁脂肪、齒齦、骨髓、腎臟、舌肌、直腸粘膜等

·

如果在心臟以外的組織活檢發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積的證據(jù)，

結(jié)合UCG的特征性改變，也可診斷CA，無需再做心內(nèi)膜活檢。【RCM輔助檢查】第28頁/共55頁第一部分RCM概述及流行病學(xué)第二部分RCM病因和分類第三部分RCM病理生理機(jī)制第四部分RCM臨床表現(xiàn)第五部分RCM診斷及鑒別診斷第六部分RCM治療及預(yù)后目錄第29頁/共55頁第五部分RCM診斷【RCM的診斷目前沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)】1、根據(jù)患者活動耐力下降、血壓偏低、水腫病史及右心衰的檢查結(jié)果，2、病因診斷方面要重點考慮心肌淀粉樣變性，還有結(jié)節(jié)病、硬皮病、放

射性損傷等3、淀粉樣變性是成人RCM最常見的病因

診斷步驟：

如果ECG示肢導(dǎo)低電壓，UCG見雙房大、室壁厚或不厚、左心室不

擴(kuò)大而充盈受限，應(yīng)考慮

RCM。

CMR等檢查有助于確診確定器官受累的范圍確定是否為AL型首先確定是否淀粉樣變性第30頁/共55頁第五部分RCM鑒別診斷1、縮窄性心包炎項目限制型心肌病縮窄性心包炎病史繼發(fā)性RCM可提供CA、心內(nèi)膜心肌纖維化病變等；特發(fā)性RCM則無特殊（少可有家系）既往有急性心包炎，有結(jié)核桿菌、細(xì)菌、寄生蟲、病毒等感染病史體征二、三尖瓣收縮期雜音伴s3奔馬律心包叩擊音，偶可聞及心包摩擦音心電圖P波常高寬并有切跡，QRS波低電壓ST-T波改變常見，可房性心律失常和束支傳導(dǎo)阻滯等非特異性改變，部分心房擴(kuò)大明顯者可出現(xiàn)P波增寬；QRS波均呈低電壓；可出現(xiàn)ST-T的改變，也可出現(xiàn)心律失常，傳導(dǎo)阻滯較少見UCG心房明顯增大瓣膜返流常見無室間隔切跡隨呼吸擺動心內(nèi)膜增厚心房輕-中度增大瓣膜返流少見可有室間隔切跡隨呼吸擺動心包增厚，回聲增強(qiáng)胸部X線心影普大；心內(nèi)膜鈣化可有肺淤血心臟大小正?；蜉p-中度增大心緣僵直，各弓界欠清楚；心包鈣化；肺紋理減少超鏈胸部影像CMR心包無增厚心房內(nèi)血液滯留征心包增厚>4mm心導(dǎo)管檢查左、右心室舒張壓不等，左>右(大于5mmHg)肺動脈收縮壓常>50mmHg?；颊吆粑鼘π氖覊毫Φ挠绊懶∽?、右心室舒張壓相等，或差別小于5mmHg肺動脈收縮壓35-40mmHg左右血流動力學(xué)指標(biāo)隨呼吸呈動態(tài)變化心內(nèi)膜活檢心內(nèi)膜增厚，心肌間質(zhì)纖維化甚至可見CA改變正常或非特異性改變BNP升高正常第31頁/共55頁第五部分RCM鑒別診斷2、肥厚型心肌病HCM時心室肌可呈對稱性或非對稱增厚（ECG高電壓），UCG表現(xiàn)為

心室舒張期主動松弛功能異常及順應(yīng)性降低:E/A<2.0，EDT>160ms，IVRT>90ms，與RCM正好相反3、高血壓性心肌肥厚

患者有高血壓病史且控制不佳，UCG顯示室壁多為向心性、對稱性肥厚，

以左心受累和左心功能不全為特征，而RCM常以右心衰表現(xiàn)更為突出。

4、擴(kuò)心病

DCM后期各心腔均擴(kuò)大，但以左心室增大為著，室壁變薄，EF值低下，左

心衰先于右心衰。第32頁/共55頁第一部分RCM概述及流行病學(xué)第二部分RCM病因和分類第三部分RCM病理生理機(jī)制第四部分RCM臨床表現(xiàn)第五部分RCM診斷及鑒別診斷第六部分RCM治療及預(yù)后目錄第33頁/共55頁第六部分RCM治療·RCM引起的心力衰竭通常對常規(guī)治療反應(yīng)不佳·應(yīng)戒酒，限鹽、限水，避免勞累、飽食、感染等加重心衰的誘因·延緩發(fā)展至難治性或終末期心衰的進(jìn)程

（一）、一般治療第34頁/共55頁第六部分RCM治療1、利尿劑

利尿治療是緩解RCM患者心衰癥狀的重要手段，可以改善患者

生活質(zhì)量和活動耐量，使用利尿劑需注意以下問題:(1)利尿強(qiáng)度要合適。RCM患者治療窗窄，血壓波動大。(2)由于RCM本身即可出現(xiàn)各種惡性心律失常，在使用利尿劑時應(yīng)

密切監(jiān)測電解質(zhì)變化。(3)當(dāng)有肝硬化、腹水時（繼發(fā)性醛固酮增多），應(yīng)選用或合用醛

固酮拮抗劑（根據(jù)患者耐受性，20-120mg/d）

（二）、糾正心衰的治療第35頁/共55頁第六部分RCM治療2、β-受體阻滯劑

β-受體阻滯劑能夠減慢心率，延長心室充盈時間，降低心肌耗

氧量，有利于改善心室舒張功能，可以作為輔助治療藥物。

但在RCM治療中的作用并不肯定

β-受體阻滯劑可能有助于降低RCM患者出現(xiàn)惡性心律失常的

風(fēng)險。同樣要注意血壓穩(wěn)定

（二）、糾正心衰的治療第36頁/共55頁第六部分RCM治療

3、ACEI/ARBRCM患者應(yīng)用ACEI/ARB并無確切的有效性依據(jù)

該類患者幾乎沒有增加心搏的能力，急性血管擴(kuò)張很可能導(dǎo)致

低心排血量和低血壓，應(yīng)用這類藥物也應(yīng)倍加小心

（二）、糾正心衰的治療第37頁/共55頁第六部分RCM治療

4、洋地黃類

·因RCM患者心內(nèi)膜增厚并纖維化，心腔幾近閉塞，心臟舒張

功能障礙，故洋地黃類強(qiáng)心藥物作用不大

·若伴有快速心房顫動可試用西地蘭或地高辛治療·對于CA患者，因地高辛通過淀粉樣纖維與細(xì)胞外膜結(jié)合，敏

感性和毒性增加，有引起嚴(yán)重心律失常風(fēng)險，應(yīng)予禁用

（二）、糾正心衰的治療第38頁/共55頁第六部分RCM治療5、鈣拮抗劑CCB可能改善RCM患者心室順應(yīng)性，但缺乏有力證據(jù)

對于CA患者，CCB可與淀粉樣物質(zhì)結(jié)合，明顯加快RCM

惡化進(jìn)程，屬于禁忌

（二）、糾正心衰的治療6、其他正性肌力藥物

米力農(nóng)、左西孟旦等可緩解心衰癥狀，或用于等待移植的

患者。需要關(guān)注心律失常第39頁/共55頁第六部分RCM治療7、抗凝治療：

RCM患者心房顫動時具有極高的心房內(nèi)血栓形成和血栓栓塞風(fēng)

險；目前專家建議對于所有心房明顯增大的RCM患者：

推薦：積極的長期口服抗凝治療；同時注意出血風(fēng)險

對于已有附壁血栓和(或)已發(fā)生血栓栓塞者更應(yīng)重視抗凝治療

（二）、糾正心衰的治療第40頁/共55頁第六部分RCM治療8、起搏治療：

因嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)障礙或惡性心律失常而導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者

或有暈厥等猝死高風(fēng)險的患者，均應(yīng)及時安裝起搏器或

埋藏式自動復(fù)律除顫器

（二）、糾正心衰的治療第41頁/共55頁第六部分RCM治療1、心肌淀粉樣變性：

（1）PSA（AL型）治療原則：

·適當(dāng)?shù)闹С种委?，盡可能保護(hù)器官功能

·采用針對MM有效的方案進(jìn)行個體化化療，以抑制漿細(xì)胞增殖、

減少淀粉樣物質(zhì)沉積

·開始化療數(shù)月后起效；強(qiáng)效化療也可能帶來嚴(yán)重副作用

（三）、病因治療第42頁/共55頁第六部分RCM治療1、心肌淀粉樣變性：

（2）PSA（AL型）治療方案：

①

經(jīng)典的MP方案：MP方案的耐受性和療效性好，可用于心肌

淀粉樣變患者；但長期使用馬法蘭還有誘發(fā)第二腫瘤的危險

②

沙利度胺、利妥昔單抗（美羅華）及硼替佐米（萬珂）也有

一定療效。2007年Kastritis等報道了18例PSA患者（其中10

例為難治）接受硼替佐米加地塞米松治療的療效，血液學(xué)緩

解率高達(dá)94%

③

骨髓移植：有研究者認(rèn)為,自體造血干細(xì)胞移植也是目前較為

有效的PSA治療方法之一

（三）、病因治療第43頁/共55頁第六部分RCM治療2、高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征：

疾病早期有嗜酸性粒細(xì)胞增多者應(yīng)積極治療。

推薦：用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，羥基脲等

（三）、病因治療3、家族性RCM：

雖然家族性RCM與多種基因突變有關(guān)，但目前尚少見基因治療

的相關(guān)報道

。針對心肌病的基因治療已經(jīng)開始進(jìn)行有益的探索，這或?qū)⑹俏磥韺易逍訰CM治療的研究熱點。第44頁/共55頁第六部分RCM治療

對嚴(yán)重的心內(nèi)膜心肌纖維化可行心內(nèi)膜剝脫術(shù)，切除纖

維狀心內(nèi)膜。此手術(shù)即時療效較滿意，可延長生命，但

長期療效尚不肯定

伴有嚴(yán)重二尖瓣、三尖瓣病變者也可同時做瓣膜置換術(shù)

對已有心源性肝硬化的患者不宜手術(shù)治療

（四）、外科治療第45頁/共55頁第六部分RCM治療1、對于特發(fā)性（包括兒童）或家族性的終末期RCM患

者，心臟移植被視為最為有效的治療手段

2、家族性CA患者（ATTR型）：

·

由于肝臟產(chǎn)生的甲狀腺素轉(zhuǎn)運蛋白突變引起，心衰進(jìn)

展較為緩慢，且比原發(fā)性淀粉樣變性預(yù)后好

·一些中心對這類病人采用心肝聯(lián)合移植，療效較好，

但這種方法仍是試驗性的

（五）、心臟移植第46頁/共55頁第六部分RCM治療3、原發(fā)性CA患者（AL型）：

過去，浸潤性心肌病如CA，由于可能在供心中復(fù)發(fā)或可能在其他器

官中快速進(jìn)展，被認(rèn)為是HTx的禁忌癥；AL型淀粉樣變患者必須接受

充分適當(dāng)?shù)幕?，來解決移植后潛在的骨髓疾病。

（五）、心臟移植美國HTx基本資格：年齡<60歲，使用足量利尿劑后心功能NYHAIII-IV級、肝腎功能良好，沒有顯著的植物神經(jīng)病變，低水平的骨髓漿細(xì)胞，Mayo3期心肌淀粉樣病變。我國目前推薦的排除標(biāo)準(zhǔn)：①、兩個以上的臟器受累，臟器損傷程度達(dá)到排除標(biāo)準(zhǔn)（Scr>2.0mg/dl，ALP>250mg/dl）；②、對心衰治療反應(yīng)不佳的大量漿膜腔積液；③、嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能失調(diào)（