陳舊性距骨hawkinⅲ型骨折處理

陳舊性距骨hawkinⅲ型骨折處理第1頁/共28頁距骨骨折約占全身骨折的0.14%-0.9%，約占足部骨折的3%-6%。典型的距骨骨折是高能量損傷的結(jié)果，通常為足部背伸暴力所致，出現(xiàn)足以致殘的并發(fā)癥。距骨骨折中有13%為開放性骨折，合并足踝骨折約19%-28%，合并跟骨骨折約11%-18%，合并跖骨骨折約18%。第2頁/共28頁解剖第3頁/共28頁

距骨的解剖特點：分頭、頸、體三部分，頭呈半圓形，與舟骨后面相關(guān)節(jié)。頸較細，為關(guān)節(jié)囊的附著部。體呈不規(guī)則立方形，前寬后窄，提供踝關(guān)節(jié)背伸時的穩(wěn)定性。距骨后突：內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)和外側(cè)結(jié)節(jié)距骨外側(cè)突7個關(guān)節(jié)面組成，關(guān)節(jié)面占表面約60%-70%第4頁/共28頁距骨的血供跟骨支跗內(nèi)側(cè)動脈內(nèi)踝支跖外側(cè)動脈跖內(nèi)側(cè)動脈脛后動脈內(nèi)踝前動脈第5頁/共28頁跗外側(cè)動脈腓動脈穿支外踝前動脈腓動脈跟骨支五組血供第6頁/共28頁★距骨頸骨折約占距骨骨折總數(shù)的50%-80%?！锕?yīng)距骨體的血供主要集中在距骨頸周圍，移位骨折常使血運破壞，導(dǎo)致距骨體缺血壞死，繼而誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥，從而使骨折愈后差。距骨頸骨折第7頁/共28頁Ⅰ型距骨頸骨折無移位Ⅱ型距骨頸骨折移位伴有距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位Ⅲ型距骨頸骨折移位伴脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位Ⅳ型距骨頸骨折移位伴距舟關(guān)節(jié)、脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位距骨頸骨折分型（Hawkin1970）第8頁/共28頁第9頁/共28頁致傷因素：墜落傷、重物砸傷、車禍傷、運動傷等。臨床表現(xiàn)：足踝背部明顯腫脹，內(nèi)、外踝前方、下方壓痛，關(guān)節(jié)脫位畸形。脫位嚴重著可造成皮膚缺血、壞死，開放性骨折的發(fā)生率有所增加。診斷第10頁/共28頁影像學(xué)檢查：

X線：踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位，足正側(cè)位和斜位

CT及重建應(yīng)作為常規(guī)檢查足的旋前斜位像（Canale位）第11頁/共28頁Ⅰ型骨折踝關(guān)節(jié)置于跖屈10度或中立位短腿石膏固定8-12周。去除石膏后進行功能鍛煉，待X線顯示骨折愈合后再逐步負重行走。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折原則上，距骨頸移位骨折應(yīng)立即行切開復(fù)位內(nèi)固定。因為閉合方法很難達到解剖復(fù)位。治療第12頁/共28頁距骨外傷后壞死，根據(jù)不同情況，可選用以下幾種方法治療：

1、關(guān)節(jié)融合術(shù)

2、距骨部分或全切除術(shù)

3、Blair融合

4、當無條件做Blair融合術(shù)時，可直接做脛跟融合術(shù)，手術(shù)較簡單。但肢體一般短縮約3CM。

5、人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)不適用于距骨創(chuàng)傷后壞死。手術(shù)選擇第13頁/共28頁第14頁/共28頁第15頁/共28頁第16頁/共28頁第17頁/共28頁Blair從踝關(guān)節(jié)近側(cè)8cm處至內(nèi)側(cè)楔骨做一前方縱行在足拇趾長伸肌腱和趾長伸肌腱之間分離，向內(nèi)牽開神經(jīng)血管束。沿皮膚切口方向切開關(guān)節(jié)囊和骨膜。若距骨血供缺乏，則將缺血壞死的距骨切除必要時可以將其切成小塊取出，但不損傷距骨頭和頸。（本例從前方困難）Blair手術(shù)入路第18頁/共28頁第19頁/共28頁從脛骨遠端前側(cè)用電鋸截取一條5cm×2.5cm的長方形植骨塊。在距骨頸上方做一深2cm的橫行槽，將脛骨植骨塊滑人第20頁/共28頁將足背曲10°、外翻5°和外旋10°的位置上。用螺釘將植骨塊近端固定到脛骨上第21頁/共28頁通過跟骨縱行向上穿入一枚斯氏針，深度達到脛骨遠端3-lOcm處，以增加穩(wěn)定性。在融合部位周圍進行骨松質(zhì)植骨。在屈膝30。的位置上用長腿石膏固定。第22頁/共28頁第23頁/共28頁第24頁/共28頁術(shù)后處理術(shù)后處理術(shù)后6周拆除石膏并拔除斯氏針。更換短腿行走石膏并佩戴至融合堅固（12周）。第25頁/共28頁皮膚壞死和感染踝關(guān)節(jié)融合失敗或固定位置不良。術(shù)中應(yīng)注意正確操作。術(shù)后用石膏將足踝固定于良好位置以及固定時間要足夠。（最常見28~43%）距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。