病毒性腦炎診斷的困惑

病毒性腦炎診斷的困惑目前一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)腦出血炎癥病毒性腦炎目前二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)病毒性腦炎引發(fā)的腦出血Herpeszosterencephalitispresentingasmultiplecerebralhemorrhages–ararepresentation:acasereport.JournalofMedicalCaseReports2013,7:155目前三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)Herpessimplex1encephalitispresentingasabrainhaemorrhagewithnormalcerebrospinalfluidanalysis:acasereport.JournalofMedicalCaseReports2008,2:387目前四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)單純皰疹病毒性腦炎合并出血性腦卒中1例報(bào)告.新醫(yī)學(xué),2007,11(38)752-753.目前五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)病毒感染破壞腦組織的同時(shí)波及病灶中的血管，一般只表現(xiàn)為出血壞死性炎癥反應(yīng)，如損害較大動(dòng)脈，則會(huì)發(fā)生蛛網(wǎng)膜下隙出血和腦實(shí)質(zhì)血腫。Neuropathologyofviralinfections.HandbookofClinicalNeurology,Vol.123(3rdseries),2014.目前六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)診斷的困惑非典型的病毒性腦炎如何確診？感染性腦炎與自身免疫性腦炎如何鑒別？目前七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)病毒性腦炎的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：急性類感染綜合征進(jìn)展癥狀：癲癇、高顱壓、意識(shí)障礙、局灶性神經(jīng)功能損傷實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液常規(guī)檢查：常規(guī)、生化、染色、培養(yǎng)腦脊液免疫學(xué)檢查：病毒及其他病原微生物抗體影像學(xué)檢查CTMRI、MRSPETCT目前八頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)

感染性腦炎自身免疫性腦炎目前九頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)感染性腦炎自身免疫性腦炎目前十頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)自身免疫性腦炎的臨床分類抗NMDAR腦炎AE的最主要類型，臨床表現(xiàn)符合彌漫性腦炎，與典型的邊緣性腦炎有所不同。邊緣性腦炎主要癥狀：精神行為異常，癲癇發(fā)作、近記憶力障礙；腦電圖與神經(jīng)影像學(xué)符合邊緣系統(tǒng)受累；腦脊液提示炎性改變，抗LGI1抗體、抗GABABR抗體相關(guān)的腦炎符合邊緣性腦炎。其他AE綜合征Morvan’sSyndrome抗GABAAR抗體相關(guān)腦炎抗多巴胺2型受體（D2R）相關(guān)基底節(jié)腦炎《自身免疫性腦炎中國(guó)專家共識(shí)

2017》目前十一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)自身免疫性腦炎的診斷條件1臨床表現(xiàn)：急性或者亞急性起病(<3個(gè)月)，具備以下1個(gè)或者多個(gè)神經(jīng)與精神癥狀或者臨床綜合征。邊緣系統(tǒng)癥狀：近事記憶減退、癲癇發(fā)作、精神行為異常，3個(gè)癥狀中的1個(gè)或者多個(gè)。腦炎綜合征：彌漫性或者多灶性腦損害的臨床表現(xiàn)?；坠?jié)和(或)間腦/下丘腦受累的臨床表現(xiàn)。精神障礙，且精神心理專科認(rèn)為不符合非器質(zhì)疾病。目前十二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)2輔助檢查：

具有以下1個(gè)或者多個(gè)的輔助檢查發(fā)現(xiàn)，或者合并相關(guān)腫瘤。腦脊液異常：腦脊液白細(xì)胞增多(>5×106/L)；或者腦脊液細(xì)胞學(xué)呈淋巴細(xì)胞性炎癥；或者腦脊液寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性。神經(jīng)影像學(xué)或者電生理異常：MRI邊緣系統(tǒng)T2或者FLAIR異常信號(hào)，單側(cè)或者雙側(cè)，或者其他區(qū)域的T2或者FLAIR異常信號(hào)(除外非特異性白質(zhì)改變和卒中)；或者PET邊緣系統(tǒng)高代謝改變，或者多發(fā)的皮質(zhì)和(或)基底節(jié)的高代謝；或者腦電圖異常：局灶性癲癇或者癲癇樣放電(位于顳葉或者顳葉以外)，或者彌漫或者多灶分布的慢波節(jié)律。與AE相關(guān)的特定類型的腫瘤，例如邊緣性腦炎合并小細(xì)胞肺癌，抗NMDAR腦炎合并畸胎瘤。目前十三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)3確診實(shí)驗(yàn)：

抗神經(jīng)元表面抗原的自身抗體陽(yáng)性?？贵w檢測(cè)主要采用間接免疫熒光法(indirectimmunofluorescenceassay，IIF)。CBA：基于細(xì)胞底物的實(shí)驗(yàn)(cellbasedassay)，采用表達(dá)神經(jīng)元細(xì)胞表面抗原的轉(zhuǎn)染細(xì)胞，具有較高的特異度和敏感度。應(yīng)盡量對(duì)患者的配對(duì)的腦脊液與血清標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，腦脊液與血清的起始稀釋滴度分別為1∶1與1∶10TBA：基于組織底物的實(shí)驗(yàn)(tissuebasedassay)，采用動(dòng)物的腦組織切片為抗原底物。4合理地排除其他病因目前十四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)可能的AE：符合上述診斷條件中的第1、第2與第4條確診的AE：

符合上述診斷條件中的第1～4條。目前十五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)感染性腦炎與自身免疫性腦炎的鑒別要點(diǎn)病毒性腦炎急性期腦脊液抗NMDAR抗體陰性少數(shù)單皰腦炎后期出現(xiàn)感染后AE對(duì)抗神經(jīng)元抗體陰性的邊緣性腦炎，可試用阿昔洛韋目前十六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)確診鑒別病原學(xué)檢測(cè)目前十七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)病毒分布傳播途徑傳媒預(yù)防治療皰疹病毒單純皰疹病毒世界范圍人際傳播無(wú)阿昔洛韋水痘帶狀皰疹病毒世界范圍人際傳播疫苗接種阿昔洛韋EB病毒世界范圍人際傳播無(wú)更昔洛韋膦甲酸鈉巨細(xì)胞病毒世界范圍人際傳播無(wú)更昔洛韋膦甲酸鈉人類皰疹病毒-6世界范圍人際傳播無(wú)更昔洛韋膦甲酸鈉獼猴皰疹病毒-1非洲（除馬達(dá)加斯加之外）猴抓咬傷避免與猴子直接接觸阿昔洛韋更昔洛韋泛昔洛韋病毒一覽Epidemiologyofviralencephalitisin2011.Médecineetmaladiesinfectieuses41(2011)453–464目前十八頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)病毒分布傳播途徑傳媒預(yù)防措施治療蟲媒病毒西尼羅河病毒美洲、中東、非洲、歐洲、澳洲、南亞蟲媒傳播庫(kù)蚊及其他蚊種驅(qū)蟲殺蟲無(wú)圣路易斯腦炎病毒美洲蟲媒傳播庫(kù)蚊驅(qū)蟲殺蟲無(wú)日本腦炎病毒亞洲、澳洲蟲媒傳播庫(kù)蚊驅(qū)蟲殺蟲疫苗接種無(wú)蜱傳腦炎病毒中、東歐，俄羅斯蟲媒傳播硬蜱屬驅(qū)蟲殺蟲疫苗接種無(wú)東方馬腦炎病毒加拿大至阿根廷蟲媒傳播多種蚊驅(qū)蟲殺蟲無(wú)西方馬腦炎病毒加拿大至阿根廷蟲媒傳播跗斑庫(kù)蚊驅(qū)蟲殺蟲無(wú)委內(nèi)瑞拉馬腦炎病毒美洲蟲媒傳播伊蚊驅(qū)蟲殺蟲無(wú)拉克羅斯病毒北美蟲媒傳播伊蚊驅(qū)蟲殺蟲無(wú)托斯卡納病毒地中海盆地蟲媒傳播白蛉驅(qū)蟲殺蟲無(wú)科羅拉多蜱熱病毒北美蟲媒傳播革蜱屬驅(qū)蟲殺蟲無(wú)目前十九頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)病毒分布傳播途徑傳媒預(yù)防措施治療其他病毒狂犬病毒除西歐、日本及部分島嶼之外的世界范圍食肉哺乳動(dòng)物及蝙蝠抓咬后，經(jīng)皮膚及粘膜感染，亦可見于器官移植避免接觸未知?jiǎng)游?，接觸之后，依據(jù)WHO的建議接種疫苗無(wú)流行性腮腺炎病毒世界范圍人際傳播疫苗接種無(wú)麻疹病毒世界范圍人際傳播疫苗接種無(wú)風(fēng)疹病毒世界范圍人際傳播.疫苗接種無(wú)JC病毒世界范圍人際傳播無(wú)流感病毒世界范圍人際傳播空氣傳播疫苗接種奧司他韋,扎那米韋目前二十頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)診斷思路病毒性腦炎患者病毒學(xué)診斷需要首先考慮以下因素:

AGuidetoUtilizationoftheMicrobiologyLaboratoryforDiagnosisofInfectiousDiseases:2013RecommendationsbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)andtheAmericanSocietyforMicrobiology(ASM).ClinInfectDis.2013;57:e22-e121.Casedefinitions,diagnosticalgorithms,andprioritiesinencephalitis:consensusstatementoftheinternationalencephalitisconsortium.ClinInfectDis.2013;57:1114-1128.年齡季節(jié)地域癥狀目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)BrainregionsaffectedbyvirusesthatcausemeningitisandencephalitisViraldiseasesofthecentralnervoussystem.CurrentOpinioninVirology2015,11:44–54目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)腦膜及周圍血管HEV、HIV、JEV、LCMV、MeV、Mumps、Nipah皮層神經(jīng)元AV、BV、HSV、JEV、MeV、SLEV、TBEV、WNV少突膠質(zhì)細(xì)胞JCV小膠質(zhì)細(xì)胞HIV丘腦HEV、RV、WNV腦干

HEV、PV、RV、WNV小腦HEV、WNV海馬HEV、RV、WNV室管膜CMV、HEV、LCMV、Mumps目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)影像學(xué)的幫助單純皰疹病毒腦炎Centralnervoussysteminfectionsincancerpatients.SeminNeurol,2010,30:296–310.目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)水痘-帶狀皰疹病毒腦炎Postvaricellabasalgangliainfarctioninchildren.AJNRAmJNeuroradiol,1995,16:449–452.目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)St.Louisencephalitisandthesubstantianigra:MRimagingevaluation.AJNRAmJNeuroradiol,1999,20:1281–1283.圣路易斯腦炎目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)ComparisonofCTscanandMRIfindingsinthediagnosisofJapaneseencephalitis.JNeurolSci,2010,174:3–8.日本腦炎目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)MultiplereversibleMRsignalchangescausedbyEpstein-Barrvirusencephalitis.AJNRAmJNeuroradiol,2006,27:1447–1449.

EB病毒腦炎目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)Congenitalcytomegalovirusinfectionanddisease.AdvPediatrInfectDis,1996,11:135–162.巨細(xì)胞病毒腦炎目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)Prospectivecasecontrolstudyofencephalopathyinchildrenwithdenguehemorrhagicfever.AmJTropMedHyg,2001,65:848–851.登革熱目前三十頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)Chikungunyafever:CNSinfectionandpathologiesofare-emergingarbovirus.ProgNeurobiol,2010,91:121–129.切昆貢亞熱目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)LaCrosseviralencephalitismimicsherpessimplexviralencephalitis.PediatrNeurol25:413–415.LaCrosse病毒腦炎目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)Fatalencephalitisduetonovelparamyxovirustransmittedfromhorses.Lancet,1997,349:93–95.Hendra病毒性腦炎目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)ImagingoftopographicviralCNSinfections.NeuroimagingClinNAm,2008,18:85–92,viii.Nipah病毒腦炎目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室診斷手段Casedefinitions,diagnosticalgorithms,andprioritiesinencephalitis:consensusstatementoftheinternationalencephalitisconsortium.ClinInfectDis.2013;57:1114-1128.病毒優(yōu)先診斷方法節(jié)肢動(dòng)物病毒血清及CSF特異性IgM抗體，CSFRT-PCREB病毒包括病毒殼抗體IgM、IgG和核抗體IgG的血清學(xué)檢測(cè)及CSFPCRHSV-1、HSV-2CSF或皮膚皰疹內(nèi)液體PCR，或皮膚皰疹內(nèi)液體培養(yǎng)HHV-6CSFPCRVZVCSF或皮膚皰疹內(nèi)液體PCR，或皮膚皰疹內(nèi)液體培養(yǎng)流感呼吸道分泌物RT-PCR麻疹病毒血清、CSF病毒IgG，腦脊液、尿液和咽拭子RT-PCR非脊髓灰質(zhì)炎腸道病毒血清、CSF和大便RT-PCR，大便或呼吸道分泌物培養(yǎng)狂犬病病毒血清、CSF特異性病毒IgG、IgM抗體，唾液RT-PCR，唾液病毒培養(yǎng)，頸部皮神經(jīng)活檢標(biāo)本中尋找病毒目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)

腦脊液PCR的敏感性及特異性均超過(guò)95%，有研究建議在治療2周后，再次進(jìn)行腦脊液PCR檢查，如果結(jié)果仍為陽(yáng)性，則需要繼續(xù)抗病毒治療。研究顯示，PCR在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)3-7日后的陽(yáng)性率最高，第二周病毒DNA減少至30–50%，15天后減少至25%。Casedefinitions,diagnosticalgorithms,andprioritiesinencephalitis:consensusstatementoftheinternationalencephalitisconsortium.ClinInfectDis.2013;57:1114-1128.Diagnosisofherpessimplexencephalitis:applicationofPCRtoCSFfrombrain-biopsiedpatientsandcorrelationwithdisease.JInfectDis1995;171:857-863.目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)RT-PCR以敏感性高、特異性高、污染少、可定量等優(yōu)點(diǎn)著稱。PCR在部分確診的腦炎患者中呈陰性結(jié)果，因此對(duì)于具有典型腦炎臨床及影像學(xué)特征的患者，不要因?yàn)榇岁幮越Y(jié)果而排除病毒性腦炎診斷。Europeanconsensusonviralencephalitis.Lancet,1997,349:299–300.Development

and

FieldTesting

ofaReal-TimePCRAssayforCaprineArthritis-Encephalitis-Virus(CAEV).OpenVirolJ.2012;6:82-90.

目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十一點(diǎn)腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)少于10/mm3時(shí)，PCR檢測(cè)陽(yáng)性率明顯下降。研究證實(shí)，單純皰疹病毒腦炎的病毒負(fù)荷在102-107單純皰疹病毒基因組/mL腦脊液，經(jīng)治療后，其數(shù)量級(jí)將下降，否則標(biāo)志預(yù)后不佳。MonitoringofherpessimplexvirusDNAtypes1and2viralloadincerebrospinalfluidbyreal-timePCRinpatientswithherpessimplexencephalitis.JMedViro,2009,l81:1432–1437.Prognosticvalueofintrathecalantibodyproduct