王玲低血壓心衰患者的管理嶺南會(huì)

失代償慢性心衰合并低血壓患者的處理廣東省人民醫(yī)院廣東省心血管病研究所心血管內(nèi)科

王玲

目前一頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)病例：失代償慢性心衰合并低血壓陶某，男性，62歲，主訴：因反復(fù)氣促6個(gè)月，再發(fā)加重2天于2012-5-9收住院（外院心內(nèi)科）現(xiàn)病史：2011年11月始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，3個(gè)月后平臥感氣促，伴胸悶痛，冠脈CTA提示右冠動(dòng)脈局限性狹窄，診斷為擴(kuò)張型心肌病，陣發(fā)性房顫，心功能Ⅳ級(jí)，曾行抗凝、利尿、強(qiáng)心、護(hù)肝及營(yíng)養(yǎng)支持治療癥狀可好轉(zhuǎn)。目前二頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)病例：失代償慢性心衰合并低血壓現(xiàn)病史：入院前2天無(wú)誘因氣促加重，伴胸痛，劍突下為主，同時(shí)伴心悸、惡心、返酸、嘔吐；胸片懷疑右下肺炎，予加強(qiáng)利尿后癥狀可有所好轉(zhuǎn)。出汗多，雙下肢浮腫。否認(rèn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、鼻塞、流涕、咽痛，無(wú)腹瀉、腹脹。發(fā)病以來(lái)精神狀態(tài)一般，食欲食量較差，睡眠差，體重減輕10公斤。大小便基本正常。既往史：1986年因“咯血”疑“支氣管擴(kuò)張”。無(wú)輸血史。2006年背部脂肪瘤切除史。2011年胃出血史。10個(gè)月前確診“丙型肝炎（慢性輕度）”，間斷予以“長(zhǎng)效干擾素”及“利巴韋林”抗病毒治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。目前三頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)病例：失代償慢性心衰合并低血壓個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，否認(rèn)食魚(yú)生史，無(wú)吸煙史，不嗜酒?；橛罚河慌?。家族史：女兒有“二尖瓣關(guān)閉不全”病史，妹有“風(fēng)濕性心臟病”，本院確診后行換瓣手術(shù)，現(xiàn)健在。目前四頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)病例：失代償慢性心衰合并低血壓入院查體：T36.7℃，P112次/分，R26次/分，Bp97/72mmHg；頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝肋下未及，心尖搏動(dòng)在第五肋間左鎖中線外1cm，搏動(dòng)范圍2.5×2.5cm，未觸及震顫和心包摩擦感，心相對(duì)濁音界向左擴(kuò)大。移動(dòng)性濁音（-），雙下肢輕度凹陷性水腫。2012-5-8胸片：左下肺炎2012-5-9ECG：房撲（心率：88次/分）2012-5-9心臟彩超提示：心臟聲像考慮擴(kuò)張型心肌病，可能左心、右房增大，主動(dòng)脈硬化，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣反流，心功能下降，少量心包積液，心功能測(cè)值：EF15%。目前五頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)病例：失代償慢性心衰合并低血壓目前六頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)病例：失代償慢性心衰合并低血壓2012-4-20冠狀動(dòng)脈CTA示：右冠狀動(dòng)脈點(diǎn)狀鈣化及起始段管腔局限性狹窄（約31%）；心臟增大。2012-4-23心臟彩超示：符合擴(kuò)張型心肌病聲像，全心增大，主動(dòng)脈硬化，二尖瓣、三尖瓣反流，左心功能下降、心功能測(cè)值：EF13%.2012-4-12胸片：雙肺紋理增多，未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病變。兩肺門(mén)影不濃。心影呈斜位，心臟不大。升主動(dòng)脈增寬，迂曲，結(jié)部鈣化。兩膈面光滑，肋膈角銳利。主動(dòng)脈硬化。目前七頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)病例：失代償慢性心衰合并低血壓實(shí)驗(yàn)室檢查：2012-5-8血常規(guī)WBC4.79*10^9/L,NEUTr67.04%,RBC4.18*10^12/L,PLT165*10^9/L,HGB140.00g/L，血生化CREA141umol/L,GLU6.57mmol/L,K4.27mmol/L,CK-MB15U/L,BUN/CREA27,UREA12.23mmol/L；血?dú)夥治鍪緋H7.38,PCO241.5mmHg,PO2165.7mmHg,SBC23.3mmol/L,BEb-1.1mmol/L。目前八頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)病例：失代償慢性心衰合并低血壓實(shí)驗(yàn)室檢查：2012-4-12：BNP1667.5ng/L。凝血PTM24.81S,INR1.970。血常規(guī)：WBC5.00*10^9/L,PLT175.0010^9/L,HGB129.00g/L。尿常規(guī)PRO0.3g/L,TTA1:UA545umol/L,UREA8.92mmol/L,AST45U/L。腫瘤三項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常。2012-4-16：地高辛濃度：1.41ug/L。胃液潛血試驗(yàn)（-）2012-4-21血常規(guī)：WBC4.52*10^9/L,PLT138.0010^9/L,HGB119.00g/L。2012-4-22：BNP2036.64ng/L。目前九頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)病例：失代償慢性心衰合并低血壓實(shí)驗(yàn)室檢查：27/2BNP1089.0ng/L。20/2肝功能：ALT841U/L,AST984U/L,TBIL49umol/L,WBC2.96*10^9/L,RBC3.77*10^12/L,PLT102.00*10^9/L,NEUTr62.20%,HGB125.00g/L。27/2生化示ALT129U/L,AST28U/L。目前十頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)病例：失代償慢性心衰合并低血壓診斷：1、擴(kuò)張型心肌病心臟擴(kuò)大陣發(fā)性心房纖顫心房撲動(dòng)心功能IV級(jí)2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化3、慢性丙型病毒性肝炎4、左下肺炎目前十一頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)病例：失代償慢性心衰合并低血壓診治經(jīng)過(guò)：治療給予吸氧、改善循環(huán)、強(qiáng)心、利尿、護(hù)胃、抗凝。出院時(shí)情況：患者偶有氣促，較入院時(shí)明顯改善，可平臥，無(wú)明顯咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣促，夜間可平臥，食欲欠佳，睡眠較差，服用佳樂(lè)定后可入睡。

出院體查：P:48bmp,BP:77/43mmHg,神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。律不齊，雙下肢無(wú)浮腫。目前十二頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)病例：失代償慢性心衰合并低血壓出院帶藥：螺內(nèi)酯20mgbid比索洛爾1.25mgqd氫氯噻嗪25mgqd華法林1.25mgqd托拉塞米20mgbid枸櫞酸鉀顆粒1.45gtid雷貝拉唑20mgqd阿普唑侖0.4mgqn目前十三頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Q＆A擴(kuò)張型心肌病的能否確診？擴(kuò)張型心肌病的可能病因和心衰加重的誘因？目前擴(kuò)張型心肌病的診斷流程？目前十四頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Q＆A心肌病診斷（2008ESC）2008ESC工作組就1995年WHO/ISFC的心肌病分類(lèi)的修訂發(fā)表了相關(guān)聲明。心肌病為非冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓、瓣膜病和先天性心臟缺陷導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)和功能異常的心肌疾病。基本上按照形態(tài)功能表現(xiàn)分為五種類(lèi)型心肌?。ǚ屎裥?、擴(kuò)張型、致心律失常性、限制型和未分類(lèi)型），包括家族性或非家族性，無(wú)論是否單純表現(xiàn)為心臟受累。目前十五頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Q＆A心肌病診斷（2006AHA）2006年AHA新的定義為“心肌病為一組臨床表現(xiàn)為多種多樣的心肌疾病，具有結(jié)構(gòu)異常和(或)電異常，由各種原因通常是遺傳原因造成，常表現(xiàn)為心室異常肥厚或擴(kuò)張，但也可以正?！?。沿用了原發(fā)性和繼發(fā)性的分類(lèi)，原發(fā)性心肌病指“僅限于心肌或主要累及心肌的疾病”，繼發(fā)性心肌病指“心肌病變是全身性疾病的一部分（多器官受損）”。原發(fā)性心肌病分為三種類(lèi)型（遺傳性、獲得性和混合性），將心臟結(jié)構(gòu)正常的原發(fā)性電紊亂（離子通道?。┖蚅enegre病也歸入心肌病。摒棄了未分類(lèi)型心肌病。將心肌病分為家族性/遺傳性和非家族性/非遺傳性心肌病，有利于篩查基因突變和分析。目前十六頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Q＆A心肌病診斷（2007中國(guó)）擴(kuò)張型心肌病是一類(lèi)既有遺傳又有非遺傳原因造成的復(fù)合型心肌病,以左室、右室或雙心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙等為特征,通常經(jīng)二維超聲心動(dòng)圖診斷。DCM導(dǎo)致左室收縮功能降低、進(jìn)行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常見(jiàn)類(lèi)型,是心力衰竭的第三位原因。目前十七頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Q＆ADCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2007中國(guó)）臨床常用左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDd>50mm,女性)和(LVDd>55mm,男性)。LVEF<45%臨床上主要以超聲心動(dòng)圖作為診斷依據(jù),X線胸片、心臟同位素、心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描有助于診斷,磁共振檢查對(duì)于一些心臟局限性肥厚的患者,具有確診意義。在進(jìn)行DCM診斷時(shí)需要排除引起心肌損害的其他疾病,如高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、酒精性心肌病、心動(dòng)過(guò)速性心肌病、心包疾病、系統(tǒng)性疾病、肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病等。目前十八頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Q＆A心肌病診斷--病因和分類(lèi)（2007中國(guó)）特發(fā)性DCM家族遺傳性DCM繼發(fā)性DCM

缺血性、感染/免疫性、中毒性、圍產(chǎn)期、部分遺傳性疾病伴發(fā)、自身免疫性、代謝內(nèi)分泌性和營(yíng)養(yǎng)性疾病目前十九頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Q＆ADCM病因診斷特發(fā)性家族性毒性（乙醇、可卡因、阿霉素、兒茶酚胺過(guò)量、吩噻嗪、抗抑郁藥物、CO、鈷、鋰、環(huán)磷酰胺、二甲麥角新堿）炎癥性（感染因素）

病毒性、螺旋體、原蟲(chóng)炎癥性（非感染因素）

膠原血管?。ㄓ财げ　⒓t斑狼瘡、皮肌炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）；

川崎??；過(guò)敏性心肌炎CONGENITALHEARTDISEASEINADULTS,THIRDEDITIONISBN:978-1-4160-5894-6Copyright?2009,1998,1991bySaunders,animprintofElsevierInc.目前二十頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Q＆ADCM病因診斷多種獲得性擴(kuò)張型心肌?。óa(chǎn)后心肌病、肥胖）代謝性（維生素B1、糙皮病、壞血病、維生素D過(guò)多癥、硒缺乏、肉毒堿缺乏）內(nèi)分泌性（糖尿病、肢端肥大癥、甲亢、粘液水腫、尿毒癥、庫(kù)欣病、嗜鉻細(xì)胞瘤）電解質(zhì)紊亂（低磷、低鈣、心動(dòng)過(guò)速、熱休克、低體溫、放射）自身免疫疾病CONGENITALHEARTDISEASEINADULTS,THIRDEDITIONISBN:978-1-4160-5894-6Copyright?2009,1998,1991bySaunders,animprintofElsevierInc.目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Q＆A心衰的誘因診斷-通常導(dǎo)致迅速惡化的事件

快速性心律失常和重度心動(dòng)過(guò)緩/傳導(dǎo)阻滯急性冠脈綜合征(ACS)ACS的機(jī)械并發(fā)癥(如室間隔破裂、二尖瓣腱索斷裂、右室心梗急性肺栓塞高血壓危象心包填塞主動(dòng)脈夾層手術(shù)和圍術(shù)期問(wèn)題圍產(chǎn)期心肌病ESC2012急慢性心衰診治指南目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Q＆A心衰的誘因診斷--通常導(dǎo)致不太迅速惡化的事件

感染(包括感染性心內(nèi)膜炎)慢性阻塞性肺疾病加重/支氣管哮喘貧血腎功能不全不依從飲食/藥物治療醫(yī)原性:如用了非甾體類(lèi)消炎藥或皮質(zhì)激素、藥物相互反應(yīng)不致突然、顯著心率變化的心律失常、心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯未控制的高血壓甲狀腺功能減退或亢進(jìn)酒精和藥物濫用ESC2012急慢性心衰診治指南目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Q＆A擴(kuò)張型心肌病的能否確診？2007中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)張型心肌病的可能病因和誘因？

感染、心律失常、貧血？腎功能不全？醫(yī)原性（非甾體類(lèi)消炎藥或皮質(zhì)激素）？不依從飲食/藥物治療目前擴(kuò)張型心肌病的診斷流程？

國(guó)際國(guó)內(nèi)暫無(wú)推薦診斷流程目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)門(mén)診

失代償慢性心衰合并低血壓管理門(mén)診記錄（2012-3-16）主訴：活動(dòng)后心悸、氣促3月余查體：BP89/65mmHg,P48次/分；HR70bpm，律齊，S1，S2減弱，雙肺底濕羅音，雙下肢輕度水腫治療：速尿20mgbid

安體舒通20mgtid

雷米普利2.5mgqd

萬(wàn)爽力20mgtid目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)門(mén)診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2012-3-22主訴：活動(dòng)后心悸、氣促3月余

查體：BP97/68mmHg,P49次/分，HR100bpm，律不齊，雙肺底濕羅音，雙下肢輕度水腫

治療：地高辛0.125mgqd,

速尿40mgbid

安體舒通40mgbid

雷米普利2.5mgqd

萬(wàn)爽力20mgtid

輔酶Q1010mgtid

華法林1.5mgqn目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)門(mén)診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2012-4-5主訴：活動(dòng)后氣促BP78/60mmHg,P47次/分

治療：

地高辛0.125mgqd,

速尿40mgqd

安體舒通40mgqd

華法林1.5mgqn目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)門(mén)診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2012-5-12

查體：BP80/60mmHg,P55次/分，Af；診療處理：申請(qǐng)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖

地高辛0.125mgqd,

速尿20mgbid

安體舒通20mgqd

華法林1.5mgqn

比索洛爾2.5mgqd

門(mén)冬氨酸鉀鎂2#bid目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)門(mén)診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2012-6-7

查體：BP91/54mmHg,P60次/分，心律不齊；24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果：竇性心律；頻發(fā)多源性室性早搏：部分成對(duì)出現(xiàn)；部分呈二聯(lián)律、三聯(lián)律；部分形成短陣室性心動(dòng)過(guò)速；偶發(fā)房性早搏，偶成對(duì)出現(xiàn)；ST-T改變

治療:地高辛0.125mgqd,；速尿20mgbid；安體舒通20mgqd；華法林1.5mgqn；比索洛爾2.5mgqd；

門(mén)冬氨酸鉀鎂2#tid目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)門(mén)診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2012-6-20自測(cè)血壓80-90/40-50mmHg，

查體：P55次/分，心律不齊；

治療:1、地高辛0.125mgqd,；速尿20mgqd；安體舒通20mgqd；華法林1.5mgqn；比索洛爾1.25mgqd；門(mén)冬氨酸鉀鎂2#tid2、控制干體重目前三十頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)門(mén)診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2012-7-4—2012-2012-9-13（每?jī)芍軓?fù)診）主訴：氣促逐步好轉(zhuǎn)，7月中旬可上3樓；無(wú)腹脹、食欲好。

自測(cè)血壓80-90/60-70mmHg，P55-65次/分；治療：根據(jù)體重調(diào)整速尿用量，保持干體重；

比索洛爾

加至2.5mgqd維持

培哚普利1mg、2mg逐漸加至3mg

安體舒通

訴乳房痛以20mg維持目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)門(mén)診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2012-11-7—2012-2012-12-5（每月復(fù)診）主訴：無(wú)明顯氣促；無(wú)腹脹、食欲好。

自測(cè)血壓80-100/60-70mmHg，P60-70次/分；治療：根據(jù)體重調(diào)整速尿用量，保持干體重；

比索洛爾3.25mgqd培哚普利4mgqd

安體舒通20mgqd

肺炎疫苗，流感疫苗目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)門(mén)診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2012-1-7—2012-2012-4-8（每月復(fù)診）主訴：無(wú)明顯氣促；無(wú)腹脹、食欲好。

自測(cè)血壓80-105/60-70mmHg，P60-70次/分；治療：根據(jù)體重調(diào)整速尿用量，保持干體重；

比索洛爾漸加至5mgqd

培哚普利4mgqd

安體舒通20mgqd目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)門(mén)診

失代償慢性心衰合并低血壓管理目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)門(mén)診

失代償慢性心衰合并低血壓管理目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)門(mén)診

失代償慢性心衰合并低血壓管理目前四十頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)門(mén)診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2013-4-82012-5-8目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)門(mén)診

失代償慢性心衰合并低血壓管理目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Q＆A慢性心衰合并低血壓的處理？

病因誘因的診斷及處理完成了嗎？

慢性心衰治療方案中藥物治療方案如何滴定？

慢性心衰門(mén)診治療患者的自我管理？目前慢性心衰管理存在的問(wèn)題：心衰入院？慢性心衰患者預(yù)后的判斷：影響因素目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)可能對(duì)所有癥狀性(NYHAII–IV級(jí))收縮性心衰患者都適宜的藥物治療目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)對(duì)心衰患者(HF-REF或HF-PEF)使用利尿劑的實(shí)踐指導(dǎo)目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)對(duì)心衰患者使用利尿劑的實(shí)踐指導(dǎo)目前五十頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)如何使用?

檢查腎功能和電解質(zhì);

以小劑量開(kāi)始

在啟動(dòng)治療和任何加量后1-2周復(fù)查血液生化(BUN、肌酐、K+)當(dāng)停止加量、減量、停止治療時(shí)要復(fù)查

一個(gè)專(zhuān)科心衰護(hù)士可協(xié)助患者教育、隨訪(當(dāng)面或電話)、生化監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整(包括訓(xùn)練患者調(diào)整劑量)。對(duì)心衰患者使用利尿劑的實(shí)踐指導(dǎo)目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)要解決的問(wèn)題無(wú)癥狀性低血壓如果沒(méi)有充血的癥狀或體征可以減量癥狀性低血壓引起頭暈/頭昏眼花——如果無(wú)充血的癥狀或體征則減量;如果這些措施沒(méi)解決問(wèn)題,重新考慮硝酸酯、CCBsd和其它血管擴(kuò)張劑的需要,征求專(zhuān)家意見(jiàn)。低鉀血癥/低鎂血癥

ACEI/ARB加量、加用MRA、補(bǔ)鉀;補(bǔ)鎂對(duì)心衰患者使用利尿劑的實(shí)踐指導(dǎo)