3.4.2.2.1 麻醉前病情評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

PAGEPAGE10/153.4.2.2.1xx中醫(yī)醫(yī)院xx前病情評(píng)估制度

【xx前評(píng)估的內(nèi)容】以及擬行手術(shù)的情況，進(jìn)行分析和判斷，以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案。必要時(shí)就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)醫(yī)師、病人取得共識(shí)。關(guān)麻醉、圍手術(shù)期治療以及疼痛處理的事項(xiàng)，以減輕患者的焦慮和促進(jìn)恢復(fù)。【xx前評(píng)估的時(shí)間】平診手術(shù)：術(shù)前一日；急診手術(shù)：xx前?！韭樽砬暗脑u(píng)估的重點(diǎn)】循環(huán)功能(含血容量與血紅蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通暢與否)，凝血功能和肝腎功能?！緓x前評(píng)估的結(jié)果】()；在無(wú)必要進(jìn)行其它檢查和治療，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求；(備功輔助治療，例如：ICU必要，有無(wú)術(shù)后進(jìn)行機(jī)械輔助通氣需要、有無(wú)術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等；(或)以示對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)知情同意。xx風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)麻醉前病人病情和體格情況，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)將病人分為六級(jí)：ASAⅠ級(jí)：指病人的重要器官功能正常，體格健壯，—能耐受麻醉和手術(shù)；ASAⅡ級(jí)：指病人的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日?；顒?dòng)不受限制，—能耐受一般麻醉和手術(shù)；ASAⅢ級(jí)：指病人重要器官功能病變嚴(yán)重，功能受損在代償范圍內(nèi)，日?；顒?dòng)受限，但尚能完成，―對(duì)施行麻醉和手術(shù)仍有顧慮；ASAⅣ級(jí)：指病人的重要器官功能病變嚴(yán)重，功能代償不全，已威脅安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)；ASAⅤ級(jí)：24—大風(fēng)險(xiǎn)；ASAⅥ級(jí)：已宣布為腦死亡的病人，其器官被用于捐獻(xiàn)。如系急診手術(shù)，在分類(lèi)順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風(fēng)險(xiǎn)大于平診手術(shù)。心血管系統(tǒng)1.心功能分級(jí)：對(duì)心功能評(píng)定目前最適用者仍是根據(jù)心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐受程度來(lái)衡量。目(NYHA)(1-3)。I、II級(jí)病人進(jìn)行一般麻醉1-3NYHA心功能分級(jí)法分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ體力活動(dòng)不受限，無(wú)癥狀，日常活動(dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難Ⅱ日?；顒?dòng)輕度受限，出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后感舒適ⅢⅣ休息時(shí)也出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力活動(dòng)增加不適感有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的心功能檢查可提供左室射血分?jǐn)?shù)(ejectionfraction，EF)、左室舒張末期壓(leftventricularend-diastolicpressure，LVEDP)、心指數(shù)(cardiacindex，CI)等一些客觀的指標(biāo)。心功能分級(jí)與心功能檢查之間存在對(duì)應(yīng)關(guān)系如表1-4所述。1-4心功能分級(jí)與心功能檢查之間關(guān)系心功能分級(jí)ⅠⅡⅢⅣEF ＞0.55 0.3 0.2靜息時(shí)LVEDP(mmHg)正常(≤12)≤12＞12＞12LVEDP(mmHg)正常正?；颍?2＞12＞12CI[L/(min.m2)]＞2.52.52.01.5注：二尖瓣正常時(shí)，PCWP=LVEDP2.對(duì)心臟氧供需平衡的評(píng)估：應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)極限與心絞痛發(fā)作之間的關(guān)系，心絞痛、冠心病治療用藥情況，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可提供有價(jià)值的信息。體格檢查中應(yīng)注意從頸、胸、心、腹等部位尋找有無(wú)心衰的表現(xiàn)。先天性心臟病的麻醉風(fēng)險(xiǎn)主要與心功能及是否合并肺動(dòng)脈高壓。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級(jí)或以往無(wú)心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術(shù)。如果同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應(yīng)暫緩手術(shù)。已施行手術(shù)矯正的先天性心臟病病人如室缺或法四的病人即使修補(bǔ)術(shù)殘留病變等情況，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。肥大和異常心電圖，只要經(jīng)過(guò)充分術(shù)前準(zhǔn)備和恰當(dāng)麻醉處理，耐受力仍屬良90mmHg，均需抗高血壓藥物治療。治療后的病人病理生理可得到改善。抗高血壓藥物可持續(xù)用至手術(shù)當(dāng)日。對(duì)在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、周?chē)鷦?dòng)脈硬化、不明原因的心動(dòng)過(guò)速和疲勞的病況時(shí)，應(yīng)高度懷疑并存缺血性心臟病，準(zhǔn)確評(píng)估是否存在心肌缺血對(duì)預(yù)防和治療術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥非常重要。術(shù)前有心肌缺血者，術(shù)中及術(shù)后心肌梗塞發(fā)生率明顯增高。陳舊性心肌梗塞的發(fā)生年齡、部位、目前心功能、殘余的心肌狀態(tài)、目前的最大活動(dòng)4～60.7%1%6%，新近6%～37%6個(gè)月內(nèi)有心肌梗塞()的心臟病患者，不宜進(jìn)行擇期手術(shù)。xx處理有影響的心律失常包括：心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)，術(shù)前應(yīng)控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯(右束支伴左前或后半半支傳導(dǎo)阻滯)，術(shù)前需做好心臟起搏器準(zhǔn)備；無(wú)癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯，一般不增加麻醉危險(xiǎn)性；房性早博或室性早博，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無(wú)需特處理。40歲以上的病人，房、室早博發(fā)生或消失與體力活動(dòng)量時(shí)密切關(guān)系者，(5次/分)，多源性或R波T博，容易演變?yōu)樾氖依w顫，術(shù)前必須用藥物加以控制。安裝起博器的病人術(shù)前應(yīng)明確起博器的型號(hào)與功能，安裝時(shí)間，目前病人癥狀與心功能，如果安裝時(shí)6周內(nèi)，應(yīng)注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位，起搏失敗；手術(shù)前應(yīng)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診，判斷電池電能狀況，并調(diào)整為非同步起搏狀態(tài)，以防術(shù)中干擾信號(hào)誘發(fā)意外起搏，術(shù)后應(yīng)重新評(píng)估起搏器功能。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發(fā)低血鉀、低血鈉的可能，術(shù)中易發(fā)生心律失常和休克，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈉和鉀。二、呼吸系統(tǒng)發(fā)生率和病死率。麻醉前應(yīng)了解病人有無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病或與其它系統(tǒng)并存疾病。如病人處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術(shù)必須推遲到完全治愈1～2周后方能手術(shù)，否則術(shù)后易并發(fā)肺不張和肺炎。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無(wú)感染者高出四倍。臨床評(píng)估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有：呼吸困難：活動(dòng)后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。慢性支氣管炎：凡一年中有持續(xù)3個(gè)月時(shí)間的慢性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術(shù)后易發(fā)生肺泡通氣不足或肺不張。感冒：為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對(duì)感染的抵抗力降低。哮喘：提示呼吸道已明顯阻塞。吸煙：10～20支支/日以上1024～48低碳氧血紅蛋白含量，戒煙＞4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術(shù)至少應(yīng)要求戒煙二周，徹底控制感染，改善通氣功能。高齡：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺實(shí)質(zhì)性病變?yōu)槎嘁?jiàn)，它可繼發(fā)引起肺動(dòng)脈高壓和肺心病，是老年人麻醉主要危險(xiǎn)原因之一，須做好細(xì)致的術(shù)前工作。肺功能評(píng)估：對(duì)于肺功能差遜的病人，術(shù)前必須行肺功能的檢查，但一些簡(jiǎn)易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下：屏氣試驗(yàn)：2020全。心肺功能異常都是使憋氣時(shí)間縮短的原因，至于心與肺何者為主，可以根據(jù)臨床情況而確定。吹氣試驗(yàn)：35以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙?；鸩裨囼?yàn)：(紙型)15以下，或(1秒)85%以下。肺功能檢查與血?dú)夥治觯夯A(chǔ)動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谔崾竞途踞t(yī)生病人呼吸功能障礙的程度并區(qū)分是否為單純慢性低氧或高碳酸血癥。阻塞性呼吸功能障礙以呼氣流速率異常為特點(diǎn)，通氣障礙可以為功能性或器質(zhì)性，其代表性的疾病有肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、氣道內(nèi)新生物、甲狀腺包塊等。限制性呼吸功能障礙以肺順應(yīng)性下降為特征，氣道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病變有肺水腫、肺纖維化、胸膜炎、膈肌活動(dòng)受限等。肺功能檢查有助于鑒別阻塞性或限制性疾病，并可評(píng)價(jià)病人對(duì)治療的反術(shù)后嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的重要性尚不明了。一般認(rèn)為：60%50%1-5～1-8。表1-5肺功能檢查結(jié)果與預(yù)計(jì)術(shù)后肺功能不全的危險(xiǎn)指標(biāo)肺功能檢查項(xiàng)目正常值高度危險(xiǎn)值肺活量(VC) 2.44～3.47L＜1.0L第1秒時(shí)間肺活(FEV1) 2.83L＜0.5L最大呼氣流(MEFR) 336～288L/min＜100L/min最大通氣(MVV) 82.5～104L/min＜50L/min動(dòng)脈血氧分(PaO2，mmHg) 75～100＜55動(dòng)脈血CO2分壓(PaCO2，mmHg) 表1-6呼吸系統(tǒng)疾病肺功能測(cè)定指標(biāo)肺總量(TLC) FRC RV VCFEV1.0 FEV1.0/FVC 肺CO彌散功能阻塞性疾病無(wú)改變或增加降低無(wú)改變或降低限制性疾病降低減低無(wú)改變或降低無(wú)改變或增加降低表1-7肺功能測(cè)定與手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)估表項(xiàng)目肺功能測(cè)定手術(shù)危險(xiǎn)性大的指標(biāo)總肺功能增加無(wú)改變或減少降低減低動(dòng)脈血?dú)飧咛妓嵫YFEV1.0＜0.85L肺量計(jì)FEV1.0＜2LMVV＜50%預(yù)計(jì)值單側(cè)肺功能肺容量RV/TLC＞50%左右分側(cè)FEV1.0＜0.85L肺功能或大于70%的血流流向患側(cè)表1-8三種肺切除術(shù)的肺功能最低安全標(biāo)準(zhǔn)全肺切除肺葉切除肺段切除肺活檢測(cè)定內(nèi)容單位正常值最低安全標(biāo)準(zhǔn)值MVVL/min＞100＞7040～7040MVV預(yù)計(jì)值%100＞55＞40＞35FEV1.0L＞2＞2＞1＞0.6FEV1.0預(yù)計(jì)值%100＞5540～50＞40三、肝臟2%20%50%。Child1-9。1-9Child分級(jí)白蛋白(g/L膽紅素(mg/dl)腹水肝性腦病凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間A ＞35＜2.0無(wú)無(wú)＜2.0B 30～35 2.0～3.02.0～3.0C ＜30＞3.0未控制嚴(yán)重＞3.0絕大多數(shù)全麻及局麻藥對(duì)肝臟均有暫時(shí)影響，手術(shù)創(chuàng)傷、失血、低血壓、低氧血癥或長(zhǎng)時(shí)間使用血管收縮藥等可導(dǎo)致肝血流減少和供氧不足，嚴(yán)重時(shí)可引起肝細(xì)胞損害。肝功能極其多樣復(fù)雜，但對(duì)于麻醉則以凝血機(jī)制和解毒功能最為重要。輕度肝功能不全病人，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力影響不大。的嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)。不良，除緊急搶救性手術(shù)外，一律禁忌手術(shù)。四、腎臟0.5%20%，當(dāng)腎動(dòng)脈80～160mmHg-血管緊張素系統(tǒng)仍可引起腎血流的變化，因此，應(yīng)重視急性腎功衰的防治。老年或并存高血壓、動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重肝病、糖尿病、前列腺肥大病人，容易并發(fā)腎功能不全，應(yīng)進(jìn)行尿常規(guī)及腎功能檢查，以評(píng)估對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力。麻醉前應(yīng)查明腎病的病因如腎小球腎炎、糖尿病性腎病、多囊腎，判斷腎功能的狀況，腎病病人擇期手術(shù)應(yīng)推遲至急性病程消退。尿常規(guī)檢查有助于對(duì)一般腎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，晨尿比重＞1.018提示腎濃縮功能正常，肌酐測(cè)定是檢驗(yàn)?zāi)I小球?yàn)V過(guò)率的可靠指標(biāo)，也是鑒別急性腎衰的主要指標(biāo)之一。血肌酐(Cr)濃度上升一倍時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率即下降一半。血肌酐清除率(Ccr)80～120ml/min，Ccr50～80ml/minCcr＝｛(140-年齡)×體重(kg)｝/72×Cr(男)，Ccr＝｛(140-年齡)×體重(kg)｝/72×Cr×0.85(女)臨床上一般把腎功能分為四期：正常期：檢測(cè)結(jié)果均正常；腎功能不全代償期：503.失代償期：132.6umol/L，尿素氮增高；4.尿毒癥期：尿素氮＞18.6μmol/L。5.36μmol/L7.14μmol/L。如果尿素氮超8.9μmol/L28.6μmol/L，患70～106μmol/L53～80μmol/L。根據(jù)血清肌酐濃度可將腎功能損害分為：1.輕度損害：132.6～221μmol/L；2.中度損害：229.8～397.8μmol/L；3.重度損害：＞397.8μmol/L。五、內(nèi)分泌系統(tǒng)患有內(nèi)分泌病的手術(shù)病人，全身情況變化較突出，麻醉危險(xiǎn)性增加，應(yīng)注意圍麻醉期處理。楚，并籌劃必要措施。90次+20%以下，便可手術(shù)。非由于高血糖所致，低血糖休克卻是直接威脅病人安全的因素，麻醉前不必使血糖降至正常水平，而應(yīng)稍高于此水平。此種病人常合并動(dòng)脈血管硬化。血管硬化的心血管效應(yīng)亦應(yīng)是麻醉前應(yīng)予衡量的病情。圍術(shù)期應(yīng)控制血糖，但要求不宜過(guò)嚴(yán)，因發(fā)生低血糖也可造成嚴(yán)重后果。血糖水平與術(shù)前胰島素的使用見(jiàn)第10章《內(nèi)分泌病人及代謝性疾病病人的麻醉》?！啊薄４朔N病例主要應(yīng)控制發(fā)作并改善周身狀況以待手術(shù)。難以承擔(dān)手術(shù)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。故術(shù)前及術(shù)中應(yīng)加以防治。六、中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓升高是顱內(nèi)疾患和顱腦外傷時(shí)常見(jiàn)體征。慢性顱內(nèi)高壓，可呈現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、乳頭水腫、一側(cè)瞳孔散大等臨床癥狀或體征。麻醉時(shí)常多見(jiàn)急性顱內(nèi)高壓，病人往往進(jìn)入昏迷狀態(tài)?？筛鶕?jù)昏迷程度判斷顱內(nèi)高壓程度?？捎肎lasgowComaScale(GCS)昏迷評(píng)分來(lái)表示昏迷深度。見(jiàn)表1-10。1-10Glasgow昏迷量表檢查項(xiàng)目睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼聞聲睜眼針刺后睜眼針刺無(wú)反應(yīng)評(píng)分4 3 2回答切題不切題答非所問(wèn)難辨之聲毫無(wú)反應(yīng)5 4 31動(dòng)作遵囑動(dòng)作針刺時(shí)有推開(kāi)動(dòng)作有躲避反應(yīng)有肢體屈曲有肢體伸直毫無(wú)反應(yīng)6 54 3 21注：總分3～15分，評(píng)分越低說(shuō)明昏迷越深七、水和電解質(zhì)水和電解質(zhì)異常是其他疾病引起的病理生理的結(jié)果，因此麻醉前可借以了解其潛在病情。判斷水和電解質(zhì)異常，須根據(jù)病因、體征及化驗(yàn)結(jié)果等綜合分析，論定其性質(zhì)是等滲、低滲或高滲性失水，然后采取相應(yīng)方法進(jìn)行處理。復(fù)有效循環(huán)血量和保持血液攜氧能力正常為原則。失血量小于全身血量15%時(shí)，可用乳酸鈉林格氏液、血漿代用品等補(bǔ)充，但輸液量須大于失血量倍。130mmol/L，方可麻醉和手術(shù)。由慢性疾病所造成低鈉、常因非短時(shí)間內(nèi)可以糾正，同時(shí)對(duì)麻醉不致產(chǎn)生困難，一般可以不處理。低鉀時(shí)心血管的功能難以保持穩(wěn)定，擇期手術(shù)應(yīng)術(shù)前及早進(jìn)行補(bǔ)鉀，使血3.5mmol/L以上方能進(jìn)行手術(shù)。急癥病例可在心電圖監(jiān)測(cè)下，連續(xù)輸入濃度，從而使心血管功能穩(wěn)定。但須注40ml/h方可補(bǔ)鉀，且速度不宜超過(guò)20mmol/h10%10ml靜脈推注，或50%102g1單位胰島素靜滴。八、麻醉期間藥物相互作用近代麻醉的發(fā)展是多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。要盡量發(fā)揮藥物相互作用的有利方面，避免不利影響。一般而言，大部分藥物將被持續(xù)用于術(shù)前包括術(shù)晨，可能在劑量上有所調(diào)整如抗高血壓藥