眼內(nèi)炎病例討論

白內(nèi)障性眼術(shù)后感染內(nèi)炎

病例討論曹云霞眼內(nèi)炎病例1.患者李因懷，男，56歲，因“右眼白內(nèi)障術(shù)后眼脹1個(gè)半月，視力下降10余天”入院。

2.患者1個(gè)半月前因“白內(nèi)障/OD”在我院行“右眼白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶狀體半脫位，未植入人工晶體，術(shù)后第3天出現(xiàn)右眼脹，伴眼眶痛，伴同側(cè)頭痛，無明顯視力下降、眼痛，無惡心、嘔吐，到外院就診，診斷為“繼發(fā)性青光眼/OD”，予布林佐胺眼水、卡替洛爾眼水點(diǎn)眼，20%甘露醇靜滴，癥狀可緩解，之后多次復(fù)查，眼壓反復(fù)升高，偶予前房穿刺放液處理，10天前右眼視力明顯下降，3天前復(fù)診，測眼壓OD29mmHg，予上述藥物治療，1天前復(fù)測眼壓OD39mmHg,建議轉(zhuǎn)我院就診，患者今日來我院就診，檢查發(fā)現(xiàn)右眼前房積膿，門診以“眼內(nèi)炎/OD”收入院。

3.入院查體：T36.5℃P78次/分R20次/分鐘BP120/85mmHg,中年男性發(fā)育營養(yǎng)良好。廣泛皮色暗灰，皮膚硬化。毛發(fā)分布均勻，頭顱正常，無畸形。頸部對稱，未見頸靜脈怒張。胸廓對稱無畸形，心率78次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹部正常。脊柱四肢發(fā)育正常無畸形，活動自如。生理反射存在，病理反射未引出。4.眼科檢查：視力右眼HM/10cm左眼0.25，眼壓OD38mmHgOS18mmHg，右眼眼瞼輕度水腫，結(jié)膜混合充血（++），角膜霧狀水腫，周邊見上皮下大泡，前房深度正常，下方灰白色積膿高度右約2mm，虹膜紋理不清，表面可見新生血管，瞳孔形狀圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)消失，晶狀體缺如，玻璃體及眼底視不清；左眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度可，房水閃輝（-），虹膜紋理清，瞳孔圓，位置居中，直徑約3mm，對光反應(yīng)靈敏，晶狀體皮質(zhì)混濁，玻璃體無明顯混濁，眼底視盤色可，C/D約0.3，中心凹反光不清楚，視網(wǎng)膜在位，視網(wǎng)膜血管未見明顯異常。5.輔助檢查：B超（2017-12-28，本院）：右眼玻璃體內(nèi)中量點(diǎn)狀弱回聲，伴后脫離光帶，左眼玻璃體內(nèi)少量點(diǎn)狀弱回聲。初步診斷：1、眼內(nèi)炎/OD2、繼發(fā)性青光眼/OD3、無晶體眼/OD4、白內(nèi)障術(shù)后/OD5、年齡相關(guān)性白內(nèi)障/OS輔助檢查結(jié)果

培養(yǎng)檢查結(jié)果1.前房液真菌圖片檢查：未找到真菌菌絲

2.前房液一般細(xì)菌涂片檢查：檢出革蘭氏陽性球菌3.前房液細(xì)菌培養(yǎng)24小時(shí)無細(xì)菌生長治療

于2017.12.2817：50急診局麻下行右眼前房灌洗+玻璃體腔注藥術(shù)。術(shù)中于顳上方做2.2mm透明角膜切口，手動注吸前房內(nèi)膿性液體，行細(xì)菌、真菌涂片及培養(yǎng)，10-0線縫合角膜切口，于顳下方角膜緣后3mm處進(jìn)針，向玻璃體腔內(nèi)注入1mg萬古霉素，出針，指測眼壓Tn，患者訴光感存在，術(shù)眼點(diǎn)氧氟沙星眼膏，無菌紗布包扎。手術(shù)過程順利，患者安返病房，予Ⅱ級護(hù)理，普通飲食，予鹽酸左氧氟沙星注射液100ml靜滴，0.5%左氧氟沙星眼水、0.25托吡卡胺眼水ODqid，溴芬酸鈉眼水ODbid，萬古霉素滴眼液ODq2h。于18.1.214：30在靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行右眼玻璃體切除+玻璃體腔注藥術(shù)，手術(shù)過程順利，患者安返病房，予Ⅱ級護(hù)理，側(cè)臥位，鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液100ml靜脈輸液q12h，萬古霉素滴眼液ODq2h，復(fù)方托吡卡胺滴眼液ODqd，0.5％左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液、瀟來威眼水ODqid，溴芬酸鈉滴眼液、紅霉素眼膏、鹽酸卡替洛爾滴眼液ODbid，布林佐胺滴眼液ODtid，硫酸阿托品眼用凝膠ODtid。眼內(nèi)炎的分類眼內(nèi)炎：1.感染性：病原微生物侵入眼內(nèi)導(dǎo)致的炎癥，炎癥累及房水、虹膜、晶狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜、葡萄膜。當(dāng)炎癥累及鞏膜或眼外的眶周組織，稱為全眼球炎。2.非感染性：包括晶狀體皮質(zhì)過敏、眼內(nèi)非金屬異物及眼內(nèi)變態(tài)反應(yīng)性炎癥。感染性眼內(nèi)炎：1.內(nèi)源性：常見于全身感染疾病，如肝膿腫、肺膿腫、消化道或泌尿系統(tǒng)感染播散2.外源性：常見于眼球穿通傷、球內(nèi)異物傷或內(nèi)眼手術(shù)

術(shù)源性眼內(nèi)炎的特點(diǎn)

手術(shù)源性眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素：易感因素：對玻璃體內(nèi)培養(yǎng)物的病原體引起眼內(nèi)炎的菌群DNA序列研究提示，手術(shù)后眼內(nèi)炎常來源于眼附屬器的感染，如結(jié)膜炎、瞼緣炎、淚囊炎、倒睫等，糖尿病、腎功能、免疫功能障礙者等術(shù)中危險(xiǎn)因素：手術(shù)間和器械污染、消毒不充分、無菌操作不規(guī)范，手術(shù)時(shí)間過長術(shù)后危險(xiǎn)因素：傷口閉合不良，特別是合并虹膜或玻璃體嵌頓是造成眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素，不良衛(wèi)生習(xí)慣玻璃體嵌頓導(dǎo)致傷口閉合不全

后囊破裂，玻璃體脫出同軸灌注玻切，容易擾動后節(jié)，波及黃斑雙手非同軸灌注玻切，對后節(jié)擾動小，前房穩(wěn)定性好致病菌

約2/3正常人結(jié)膜囊中有正常菌群存在,細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為＞53%眼內(nèi)炎患者眼內(nèi)容物培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后感染性眼內(nèi)炎,大多數(shù)都是由細(xì)菌引起,真菌只占約3%感染性眼內(nèi)炎的病原體80%來自患者結(jié)膜囊內(nèi)的細(xì)菌菌群最常見的細(xì)菌是凝固酶陰性表皮葡萄球菌(約占70%),其次為金黃色葡萄球菌(10%),鏈球菌屬(10%),其它Ｇ+菌(5%),以及Ｇ-的棒狀桿菌(沙雷氏菌屬,變形桿菌屬及假單孢菌屬)等。臨床表現(xiàn)

癥狀：眼痛、視力下降體征：結(jié)膜：充血、水腫角膜：皺褶、水腫前房：可見前房閃輝和浮游細(xì)胞、前房滲出玻璃體：灰白色膿性混濁、棉絮狀混濁視網(wǎng)膜：細(xì)菌毒性反應(yīng):網(wǎng)膜面白色結(jié)節(jié)狀浸潤斑，視網(wǎng)膜血管收縮,閉塞、白鞘按進(jìn)展速度分類急性型：通常在術(shù)后1～4天突然發(fā)病,其最常見致病菌為鏈球菌、金黃色葡萄球菌以及革蘭氏陰性菌延遲型：一般在術(shù)后5～7天后發(fā)作,其最常見致病菌為凝固酶陰性球菌(以表皮葡萄球菌為主),真菌感染極少見慢性型：術(shù)后1個(gè)月后才發(fā)作,丙酸痤瘡桿菌、表皮葡萄球菌、真菌是最常見的致病菌治療原則

一旦發(fā)現(xiàn)前房積膿等眼內(nèi)炎跡象,應(yīng)該立即作如下處理:24ｈ內(nèi)行玻璃體腔取材注藥術(shù),將玻璃體腔液涂片找菌絲、細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)當(dāng)玻璃體穿刺取材及注射抗生素后24～48ｈ證實(shí)有致病菌或玻璃體混濁無改善(視力<0.05)時(shí),應(yīng)考慮手術(shù)處理出現(xiàn)以下情況時(shí),應(yīng)盡早進(jìn)行玻璃體切除術(shù):(1)嚴(yán)重的視力減退(低于手動)和病情迅速惡化者;(2)藥物治療病情無改善、反復(fù)發(fā)作或惡化時(shí);(3)懷疑為真菌感染及玻璃體已受累者;(4)玻璃體明顯混濁或呈化膿性改變不能看到眼底時(shí);(5)Ｂ超檢查提示玻璃體明顯受累者;(6)由毒性大的致病菌,如綠膿桿菌、鏈球菌等引起的急性眼內(nèi)炎?？咕刂委?/p>

1.玻璃體腔注射是感染性眼內(nèi)炎時(shí)使用抗生素最有效的途徑

一線用藥：萬古霉素(1.0mg)+阿米卡星(0.4mg)/頭孢他定(2.25mg)，兩性霉素B5-10ug2.前房沖洗液加入妥布霉素、萬古霉素。3.玻璃體切除手術(shù)同時(shí)注入硅油，取出人工晶狀體時(shí)將囊袋完全切除。4.全身用藥：輔助治療一般首選萬古霉素+頭孢他定，氧氟沙星+亞氨培南，氟康唑、兩性霉素B5.抗生素點(diǎn)眼和結(jié)膜下注射抗生素點(diǎn)眼和結(jié)膜下注射僅能夠在前房內(nèi)達(dá)到有效濃度,而不能在玻璃體腔內(nèi)達(dá)到有效濃度6.糖皮質(zhì)激素：酌情使用護(hù)理1.心理護(hù)理眼內(nèi)感染后，眼痛劇烈，視力突然下降，病人及其家屬缺乏思想準(zhǔn)備，往往情緒低落，喪失治療信心，甚至出現(xiàn)對抗心理，拒絕治療。因此，應(yīng)根據(jù)病人的不同心理特征，引導(dǎo)他們正確對待疾病。（1）醫(yī)護(hù)人員要冷靜地給病人治療、護(hù)理，不能過于緊張，造成病人或家屬的恐懼和焦慮。（2）建立良好的護(hù)患、醫(yī)患關(guān)系，及時(shí)與病人溝通，耐心傾聽病人訴說自己內(nèi)心的感受。（3）鼓勵(lì)病人正確面對現(xiàn)實(shí)。讓其明確醫(yī)患目標(biāo)的一致性，避免出現(xiàn)對抗心理和行為。（4）改善環(huán)境，減輕病人精神壓力，改善病人的睡眠。在給予藥物治療的同時(shí)，治療操作相對集中，避免睡眠時(shí)間進(jìn)行。（5）家庭的支持很重要，要經(jīng)常與家屬保持聯(lián)系，指導(dǎo)家屬關(guān)心體貼病人，共同探討病人心理變化及對策，在治療和護(hù)理上密切配合。

護(hù)理

2.用藥護(hù)理為達(dá)到廣譜抗菌的目的，病人需用多種藥物頻繁點(diǎn)眼及多次結(jié)膜下注射。護(hù)士要合理安排各種眼藥水的點(diǎn)眼時(shí)間，以使眼部達(dá)到較高的血藥濃度，同時(shí)減少干擾病人的次數(shù)。全身使用抗生素時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切觀察病人用藥后患眼變化和全身反應(yīng)。

預(yù)防1.術(shù)前嚴(yán)格篩選患者。糖尿病、高血壓、免疫疾病等可以降低患者的抵抗力，而胃病、多次手術(shù)史等原因造成的體質(zhì)下降，也會增加術(shù)后感染的幾率。所以術(shù)前除做好眼部的消毒準(zhǔn)備外，應(yīng)詳細(xì)了解患者的全身情況，提前預(yù)防。術(shù)前3d開始使用抗生素眼藥水，術(shù)前1d淚道沖洗，術(shù)前用10g/L或5g/L聚維酮碘行結(jié)膜囊浸潤消毒。預(yù)防

2.術(shù)中手術(shù)過程中要對患者的全身變化情況及肢體活動情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，對相關(guān)參觀人員的管理必須要嚴(yán)格，要絕對嚴(yán)禁其對手術(shù)床、器械臺、顯微鏡和術(shù)者進(jìn)行觸碰，并隨時(shí)根據(jù)相關(guān)醫(yī)師的實(shí)際需要，超乳儀的能量及注吸的壓力進(jìn)行調(diào)節(jié)。手術(shù)中的各項(xiàng)操作要保證在無菌的條件下進(jìn)行，嚴(yán)防患者出現(xiàn)感染現(xiàn)象，手術(shù)結(jié)束后要協(xié)助醫(yī)師涂抗生素眼膏，采用無菌紗布對術(shù)眼進(jìn)行包扎，將患者及時(shí)送回病房休息。集中連臺手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行所有器械、超聲手柄、管路每臺消毒，耗材一次性使用，盡可能減少手術(shù)器械進(jìn)入眼內(nèi)的次數(shù)。

預(yù)防3.注意用眼衛(wèi)生，休息環(huán)境