糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕免疫科的全程管理策略

糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕免疫科的全程管理策略第1頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二風(fēng)濕科的常見風(fēng)濕性疾病葉志中,等.中國誤診學(xué)雜志.2006年;6(4)：786-787.風(fēng)濕科常見疾病痛風(fēng)患病率約為0.42%，男性高于女性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)患病率約為0.44%系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患病率約為0.08%，女性更為常見一項(xiàng)納入≥16歲的6684例調(diào)研對(duì)象，結(jié)果顯示：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)和痛風(fēng)是風(fēng)濕科常見疾病且發(fā)病率高第2頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕科具有重要的臨床價(jià)值國內(nèi)外眾多權(quán)威指南推薦糖皮質(zhì)激素用于治療不同類型的風(fēng)濕科疾病歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)英國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)英國風(fēng)濕病衛(wèi)生專業(yè)人員協(xié)會(huì)第3頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二2007年開始，

EULAR提出糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕性疾病的管理策略EULAR提出中-大劑量糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕性疾病的管理，共十條建議22007年2013年EULAR提出全身用糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕性疾病的管理11.HoesJN,etal.AnnRheumDis.2007Dec;66(12):1560-1567.2.DuruN,etal.AnnRheumDis.2013Dec;72(12):1905-1913.EULAR提出糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕性疾病的管理主要包括2主要遵循的證據(jù)多集中于低劑量糖皮質(zhì)激素患者教育與預(yù)防劑量及風(fēng)險(xiǎn)-收益比監(jiān)測如何進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕性疾病的全程管理第4頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二給藥方案管理不良反應(yīng)預(yù)防糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕科常見疾病全程管理定義定義全程管理是以權(quán)威指南、共識(shí)為導(dǎo)向，結(jié)合臨床實(shí)際，在疾病的不同進(jìn)程中糖皮質(zhì)激素的給藥方案(給藥時(shí)機(jī)、劑量、給藥途徑、療程)及不良反應(yīng)預(yù)防，使糖皮質(zhì)激素在臨床得到合理應(yīng)用的管理方法靜脈給藥序貫治療沖擊治療小劑量口服極重度重度中度輕度糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)防治措施病情管理糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕科常見疾病全程管理流程目的促進(jìn)糖皮質(zhì)激素在臨床的規(guī)范應(yīng)用，更好服務(wù)患者第5頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二目錄糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕科常見疾病全程管理策略糖皮質(zhì)激素治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖皮質(zhì)激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素治療痛風(fēng)急性發(fā)作糖皮質(zhì)激素常見不良反應(yīng)的管理常見糖皮質(zhì)激素藥物特征第6頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二SLE患者病情管理：病情嚴(yán)重程度評(píng)估SLE按病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分期定義輕度SLE嚴(yán)重程度診斷明確，重要靶器官*未受累中度SLE有明顯重要臟器累及且需要治療重度SLE狼瘡累及重要臟器狼瘡危象危及生命的急重癥SLE1.中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組.中華內(nèi)科雜志.2014;53(6):502-504.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010;14(5)：342-346.所有系統(tǒng)BILAG**評(píng)分為C或D類，SLEDAI***積分<10分病情評(píng)估任何系統(tǒng)BILAG評(píng)分至少1個(gè)系統(tǒng)為A類和(或)>2系統(tǒng)達(dá)到B類者，或SLEDAI≥15分BILAG評(píng)分B類(≤2系統(tǒng))，或SLEDAI積分在10-14分如：急進(jìn)性LN、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎或肺出血、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等*包括腎臟、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)**BILAG：英國狼瘡評(píng)估小組***SLEDAI：SLE疾病活動(dòng)指數(shù)第7頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二SLE應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的管理原則系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一高度異質(zhì)性疾病，治療應(yīng)根據(jù)病情的輕重程度進(jìn)行個(gè)體化治療輕型SLE：小劑量或不用激素中型SLE：激素是必要的，且需要聯(lián)用其他免疫抑制劑重型SLE：

治療主要分兩個(gè)階段，即誘導(dǎo)緩解和維持治療，并需大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑出現(xiàn)狼瘡危象：大劑量甲潑尼龍沖擊治療，以及針對(duì)受累臟器的對(duì)癥和支持治療，后繼治療可按照重型SLE的原則，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和維持鞏固治療衛(wèi)生部激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;28(2):21-33.第8頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二輕型SLE應(yīng)用激素治療方案的管理建議非甾體抗炎藥、抗瘧藥輕型SLE小劑量激素甲潑尼龍≤8mg/d，有助于控制病情治療無效后首先選用中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組.中華內(nèi)科雜志.2014;53(6):502-504.第9頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二中度活動(dòng)型SLE維持治療甲潑尼龍≤8mg/d有助于控制病情4-8周后口服激素甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d，晨起頓服如需控制持續(xù)高熱等急性癥狀可分次服用，需同時(shí)加用免疫抑制劑每1-2周減原劑量的10%，減至甲潑尼龍0.4mg/kg/d后，減藥速度依病情適當(dāng)減慢小劑量激素暫時(shí)維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯(lián)合治療減量如病情不穩(wěn)定中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組.中華內(nèi)科雜志.2014;53(6):502-504.中度活動(dòng)型SLE應(yīng)用激素治療方案的管理建議誘導(dǎo)緩解第10頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二重型SLE應(yīng)用激素治療方案的管理建議誘導(dǎo)緩解治療方案重型SLE維持治療方案甲潑尼龍≤8mg/d有助于控制病情病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)口服激素甲潑尼龍0.8mg/kg/d，晨起頓服每1-2周減原劑量的10%，減至甲潑尼龍0.4mg/kg/d后，減藥速度依病情適當(dāng)減慢小劑量激素如病情不穩(wěn)定，可暫時(shí)維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯(lián)合治療減量強(qiáng)調(diào)個(gè)體化聯(lián)合方案，并需要連用其他免疫抑制劑中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組.中華內(nèi)科雜志.2014;53(6):502-504.第11頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二SLEDAI-2K值*甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺“雙沖誘導(dǎo)治療”方案，治療兒童重癥SLE，遠(yuǎn)期(9月后)SLEDAI-2K值#有效控制，臨床癥狀更少甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺“雙沖誘導(dǎo)治療”治療重癥SLE臨床療效更優(yōu)MP聯(lián)合CTX雙沖擊治療MP沖擊后,小劑量潑尼松維持治療糖皮質(zhì)激素(GC)治療胡堅(jiān),等.中華兒科雜志.2003;41(6):430-434.#：2000年SLE病情活動(dòng)指數(shù)，綜合評(píng)估SLEDAI-2K：<5為低度活動(dòng)，5-10為中度活動(dòng)，>10為高度活動(dòng)。發(fā)作：SLEDAI-2K增加>3；好轉(zhuǎn)：SLEDAI-2K減少>3；持續(xù)活動(dòng)：SLEDAI-2K變化在±3；長期靜止：SLEDAI-2K=0，≥1年。以同期SLEDAI-2K持續(xù)活動(dòng)的例數(shù)占同組的比計(jì)算臨床狀態(tài)不穩(wěn)定率重癥SLE管理建議的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第12頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二SLEDAI-2K不穩(wěn)定率(%)*甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺“雙沖誘導(dǎo)治療”方案，治療兒童重癥SLE，SLEDAI-2K不穩(wěn)定率低，病情得到有效控制，患者臨床病情更為穩(wěn)定甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺“雙沖誘導(dǎo)治療”治療重癥SLE臨床穩(wěn)定性高胡堅(jiān),等.中華兒科雜志.2003;41(6):430-434.1992年1月～2002年10月，我院收治30例JOSLE。觀察其近期、遠(yuǎn)期療效和臨床轉(zhuǎn)歸。根據(jù)不同的治療方法，分為3組：A組18例，大劑量MP沖擊治療；B組7例，大劑量MP沖擊治療后，口服潑尼松1.5-2.0mg/(kg.d);c組5組，，僅用潑尼松治療重癥SLE管理建議的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第13頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二減量沖擊治療狼瘡危象口服激素甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d，療程4-8周沖擊治療后甲潑尼龍500-1000mg，每天1次，緩慢靜脈滴注1-2h，連續(xù)3d為1個(gè)療程逐漸減量，達(dá)到控制病情的最小劑量甲潑尼龍沖擊療法能解決急性期的癥狀，后續(xù)治療必須應(yīng)用激素，并與其他免疫抑制劑配合使用病情控制后療程間隔期5-30d，再次沖擊治療狼瘡危象未得到控制中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組.中華內(nèi)科雜志.2014;53(6):502-504.狼瘡危象SLE應(yīng)用激素治療方案的管理建議第14頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二小結(jié)激素管理推薦方案糖皮質(zhì)激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的管理輕度SLE中度SLE重度SLE狼瘡危象小劑量激素甲潑尼龍≤8mg/d，有助于控制病情口服激素：誘導(dǎo)緩解：甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d，晨起頓服，4-8周維持治療：緩慢減量，甲潑尼龍≤8mg/d維持治療沖擊治療大劑量甲潑尼龍500-1000mg/d,沖擊治療，3d后口服甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d，病情控制后逐漸減量，達(dá)到控制病情最小劑量口服激素：誘導(dǎo)緩解治療：甲潑尼龍0.8mg/kg/d，晨起頓服，8周維持治療：緩慢減量，甲潑尼龍≤8mg/d維持治療患者病情管理第15頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二目錄糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕科常見疾病全程管理策略糖皮質(zhì)激素治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖皮質(zhì)激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素治療痛風(fēng)急性發(fā)作糖皮質(zhì)激素常見不良反應(yīng)的管理常見糖皮質(zhì)激素藥物特征第16頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)患者病情管理：病情評(píng)估RA按病程進(jìn)行分期1早期RA患者(病程＜6個(gè)月)已確診RA患者(病程≥6個(gè)月或滿足1987年ACRRA分類標(biāo)準(zhǔn))病程1.SinghJAetal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012May;64(5):625-639.2.ArnettFC,etal.ArthritisRheum.1988Mar;31(3):315-324.注：以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎可診斷RA，條件1-4必須持續(xù)至少6周1987ACRRA分類標(biāo)準(zhǔn)21

晨僵2≥3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎3

手關(guān)節(jié)炎5

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6RF陽性7

影像學(xué)改變4

對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎第17頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二RA的治療方案的變遷歷程JacobsJW,etal.ClinExpRheumatol.2011Sep-Oct;29(5Suppl68)S59-62.前DMARDs時(shí)期基礎(chǔ)治療時(shí)期阿司匹林注射金制劑羥氯喹糖皮質(zhì)激素d-青霉胺硫唑嘌呤柳氮磺胺吡啶氨甲喋呤口服金制劑糖皮質(zhì)激素DMARDs來氟米特英利昔單抗依那西普阿那白滯素阿達(dá)木單抗利妥昔單抗阿貝西普聯(lián)合DMARDs治療時(shí)期嚴(yán)格控制RA病情時(shí)代RA“機(jī)遇治療窗”假設(shè)理論提出生物制劑時(shí)代第18頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二在近期發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可改善RA患者骨破壞糖皮質(zhì)激素在治療RA中具有重要地位盡管靶向生物制劑被大力發(fā)展，糖皮質(zhì)激素仍被廣泛用于治療RACaporaliR,et,al.Drugs.2013;73:31–43.糖皮質(zhì)激素治療RA的臨床效果重新受到關(guān)注歷史糖皮質(zhì)激素用于治療RA患者可追溯至20世紀(jì)50年代中期現(xiàn)狀新發(fā)現(xiàn)第19頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二對(duì)不同病程的RA患者，具體如何選擇糖皮質(zhì)激素治療？早期RA患者已確診RA患者按病程分類，對(duì)RA應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的管理病程＜6個(gè)月病程≥6個(gè)月或滿足1987年ACRRA分類標(biāo)準(zhǔn)SinghJAetal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012May;64(5):625-639.第20頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二早期RA(或疑似RA)的患者，在下列條件中，可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療：應(yīng)用低或中等劑量疾病活動(dòng)期患者非甾體抗炎藥和(或)局部治療無效后聯(lián)合DMARDs治療在特定階段的應(yīng)用，如等待DMARDs完全起效時(shí)起橋梁作用但當(dāng)臨床病情允許時(shí)，應(yīng)逐漸減量或停止應(yīng)用激素專家建議：早期RA患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征石亞妹,武麗君.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011.15(1):64.來自糖皮質(zhì)激素治療早期關(guān)節(jié)炎/類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎六項(xiàng)專家建議，研究人員共檢索2851篇文獻(xiàn)，其中36篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)。通過專家(共84位,70位風(fēng)濕病專家和14位科學(xué)委員會(huì)成員)，產(chǎn)生和驗(yàn)證出6項(xiàng)有效建議，證據(jù)等級(jí)為A、B、C、D。6項(xiàng)建議中3項(xiàng)是A級(jí)，基于高質(zhì)量的研究(通常為隨機(jī)雙盲對(duì)照研究)，且專家一致性高(74.1%-98%)證據(jù)級(jí)別：A專家一致性：8.59(最高9.8)早期RA第21頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二抓住和利用RA早期的“機(jī)遇窗”RA的治療存在一個(gè)”機(jī)遇窗“，提示早期RA有較少量的“病變細(xì)胞”，對(duì)其及時(shí)治療更易起反應(yīng)施桂英.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2013;17(1):1-4.改變RA預(yù)后的最有效方法，是在關(guān)節(jié)X線未受損傷之前的這個(gè)有利機(jī)遇期即開始積極治療，充分控制疾病活動(dòng)并應(yīng)維持較長時(shí)間在此時(shí)期積極治療比晚期以同樣治療更有可能取得成功使用“機(jī)遇窗”改變預(yù)后早期RA第22頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二1989年5月-1991年5月，在英國進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，觀察口服GCs(潑尼松)治療早期RA患者的療效。研究共納入128例早期RA患者(病程＜2年)，一組給予GCs7.5mg/d，另一組給予安慰劑KirwanJR.NewEnglandJournalofMedicine.1995;333:142-146.2年后放射學(xué)骨破壞Larsen評(píng)分*平均值(U)2年后健康手骨(69.3%，147/212)侵蝕情況P=0.004P=0.007骨糜爛發(fā)生率(%)15/6836/79早期活RA患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素(潑尼松)7.5mg／d治療2年，并聯(lián)合其他藥物治療，顯著降低放射學(xué)疾病進(jìn)展率小劑量糖皮質(zhì)激素治療早期RA患者，

顯著降低放射學(xué)疾病進(jìn)展率*Larsen評(píng)分：關(guān)節(jié)破壞評(píng)分，分值越關(guān)節(jié)破壞越嚴(yán)重早期RA第23頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二1992年-1995年期間，荷蘭學(xué)者Jacobs等對(duì)原一項(xiàng)持續(xù)2年的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)束后的原GCs(潑尼松)組及原安慰劑組患者，進(jìn)行長達(dá)3年的手和足關(guān)節(jié)X線病變追蹤觀察。共追蹤患者52例(GCs組24例)，GCs用量10mg/dJacobsWG,etal.ArthritisRheum.2006;54:1422-1428.放射學(xué)評(píng)分變化(年)(年)發(fā)生骨糜爛患者比例(%)放射學(xué)評(píng)分得分關(guān)節(jié)損傷進(jìn)展情況糖皮質(zhì)激素組疾病放射學(xué)進(jìn)展較安慰劑組少，未加速進(jìn)展早期RA患者應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療2年，停藥后依然維持有效GCs(潑尼松)安慰劑GCs(潑尼松)安慰劑P=0.007小劑量糖皮質(zhì)激素治療早期RA患者，

關(guān)節(jié)X線抑制作用可持續(xù)至停用后早期RA第24頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二小劑量糖皮質(zhì)激素治療早期RA患者，

有效控制疾病活動(dòng)度2005年1月-2008年1月，在意大利進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，目的在于證實(shí)低劑量口服糖皮質(zhì)激素(潑尼松)治療RA患者的療效。研究中糖皮質(zhì)激素劑量6.5mg/d，共納入220例早期RA患者(病程＜1年)MontecuccoC,etal.ArthritisResTher.2012;14(3)R112患者比例(%)注：MTX：甲氨蝶呤；PDN：糖皮質(zhì)激素潑尼松)；LDA：低疾病活動(dòng)度；DAS28R：根據(jù)28關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分，患者臨床癥狀緩解；PDneg：能量多普勒顯像陰性*：兩組差異P＜0.05治療早期RA患者，聯(lián)用小劑量口服糖皮質(zhì)激素，可獲得較高的臨床緩解率及能量多普勒顯像陰性率更高，有利于更好地控制疾病活動(dòng)度早期RA第25頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二在荷蘭進(jìn)行的一項(xiàng)為期2年的前瞻性、隨機(jī)、空白對(duì)照、雙盲、多中心臨床研究，評(píng)估MTX聯(lián)合GCs(潑尼松)的緊控策略，即在診斷后即啟用MTX，同時(shí)聯(lián)用小劑量。共納入236例早期RA患者(病程＜1年),GCs劑量10mg/d小劑量糖皮質(zhì)激素治療早期RA患者，

降低致殘風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后BakkerMF,etal.AnnInternMed.2012Mar6;156(5):329-39.RA早期采用MTX聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素，可更有效地降低疾病活動(dòng)度，降低致殘風(fēng)險(xiǎn)，并建立維持緩解以避免其他藥物的聯(lián)用，有利于控制疾病，改善預(yù)后2年后，糖皮質(zhì)激素組患者關(guān)節(jié)侵蝕范圍局限，且侵蝕程度明顯低于安慰劑組其他主要結(jié)果累計(jì)患者比例糜爛評(píng)分2年后仍無關(guān)節(jié)侵蝕患者比例MTX+安慰劑MTX+GCs(潑尼松)早期RA第26頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二中小劑量糖皮質(zhì)激素治療已確診RA循證證據(jù)2000年，一篇CochraneReview，對(duì)1966-1998年間發(fā)表的評(píng)價(jià)中小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松)治療RA的有效性(潑尼松12mg/d，療程至少3個(gè)月)的研究進(jìn)行分析，共納入7項(xiàng)研究CriswellLA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2000;2CD001158.*甲潑尼龍等效劑量已確診RA第27頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二中小劑量糖皮質(zhì)激素治療已確診RA循證證據(jù)CriswellLA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2000;2CD001158.關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)結(jié)果對(duì)比研究方案研究組GCs(潑尼松)用量RA患者病程Harris19835mg/d平均GCs(潑尼松)組6.9年，安慰劑組7.4年Kirwan19957.5mg/d平均GCs(潑尼松)組1.28年，安慰劑組1.34年Millin1984＜20mg/d2-24個(gè)月Stenberg199220mg/d(d1-5),10mg/d(d6-10),5mg/d(d11-14)平均9.6年(范圍2-22年)VanGestel199520mg/d(d1-5),10mg/d(d6-10),5mg/d平均9.6年(范圍2-22年)傾向于GCs(潑尼松)傾向于安慰劑已確診RA第28頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二中小劑量糖皮質(zhì)激素用于治療病程較長RA患者EULAR建議：病程較長的RA患者應(yīng)用中小劑量糖皮質(zhì)激素(＜12mg/d*)，可能提高臨床療效GorterSL,etal.AnnRheumDis.2010Jun;69(6)1010-4*甲潑尼龍等效劑量證據(jù)來源已確診RA第29頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療RA患者患者：30例活動(dòng)性RA患者沖擊治療藥物：甲潑尼龍1000mg，第一周每隔一天應(yīng)用一次治療例數(shù)：10例結(jié)論：甲潑尼龍沖擊治療可作為MTX治療和響應(yīng)前的“橋梁”1患者：病程＞5年的活動(dòng)性RA患者沖擊治療藥物：靜注地塞米松200mg(相當(dāng)于甲潑尼龍1000mg)，在5天內(nèi)隔日給藥治療例數(shù)：共66例結(jié)論：短期GCs沖擊療法對(duì)于已確診RA活動(dòng)期患者，可獲得同傳統(tǒng)DMARD治療早期RA患者的長期緩解作用請(qǐng)補(bǔ)充兩種沖擊療法的療程21.vanderVeenMJ,etal.ClinRheumatol.1993Dec;12(4):500-5.2.JacobsJW,etal.AnnRheumDis.2001;60(1)61–4.其他給藥方案第30頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素肌肉注射治療已確診RA患者在英國進(jìn)行的一項(xiàng)為期2年的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，評(píng)估肌肉注射GCs治療已確診RA患者(病程2-10年)的風(fēng)險(xiǎn)和利益。共納入91例患者，隨機(jī)分組，一組接受120mg甲潑尼龍肌肉注射，一組接受安慰劑ChoyEH,etal.AnnRheumDis.2005;64(9)1288–93.安慰劑甲潑尼龍?jiān)?4個(gè)月內(nèi)DAS評(píng)分變化P＜0.01發(fā)生率(%)研究藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況肌肉注射120mg甲潑尼龍可在短期內(nèi)改善疾病活動(dòng)度，并能減少骨侵蝕，但顯著增加不良反應(yīng)DAS其他給藥方案第31頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療RA患者英國學(xué)者GrigorC等在Lancet上發(fā)表文章，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射GCs作為RA現(xiàn)代嚴(yán)格緊控策略的一部分，該策略能顯著改善疾病活動(dòng)度、放射學(xué)進(jìn)展、機(jī)體功能及生活質(zhì)量，并且不增加治療費(fèi)用3單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)型RA患者，可應(yīng)用關(guān)節(jié)腔內(nèi)GCs治療1雖有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，但過頻的關(guān)節(jié)腔穿刺可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎21.石亞妹,武麗君.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011.15(1)64.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4)265-270.3.GrigorC,etal.Lancet.2004;364(9430)263-9.其他給藥方案第32頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二最新關(guān)于DMARDs聯(lián)合治療方案比較研究2013年在AnnRheumDis發(fā)表的雙盲，隨機(jī)對(duì)照研究(IDEA研究)旨在比較生物制劑(英利昔單抗)與高劑量激素(甲潑尼龍)聯(lián)合DMARDs進(jìn)行目標(biāo)治療早期、未經(jīng)治療RA患者的臨床療效NamJN,eral.AnnRheumDis.2013Aug2.doi10.1136annrheumdis-2013-203440IDEA研究RA分階段治療方案中強(qiáng)調(diào)DMARDs單藥治療方案或DMARDs聯(lián)合激素或生物制劑治療方案但兩種聯(lián)合治療方案是否有差異，還待驗(yàn)證…….第33頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二IDEA研究：

治療50、70周后，兩種治療方案臨床療效好治療50周時(shí)，X光片顯示關(guān)節(jié)損傷無進(jìn)展患者(mTSS＜2.0)比例高P=0.328OR:1.77(0.56-5.61)關(guān)節(jié)損傷無進(jìn)展發(fā)生率(%)n=57n=55NamJN,eral.AnnRheumDis.2013Aug2.doi10.1136annrheumdis-2013-203440英利昔單抗+甲氨蝶呤組甲潑尼龍+甲氨蝶呤組P=0.082OR：2.13(0.91-5.00)DAS44緩解率(%)P=0.792OR：1.12(0.47-2.68)治療50,70周后，兩種治療方案

DAS44*緩解率相當(dāng)*DAS44(44關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)性評(píng)分)≥2.4IDEA研究第34頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二甲潑尼龍聯(lián)合DMARD較生物制劑

聯(lián)合DMARD更具有經(jīng)濟(jì)-成本效應(yīng)聯(lián)合DMARD早期治療未經(jīng)治療的RA患者，甲氨蝶呤聯(lián)合高劑量靜脈甲潑尼龍治療對(duì)于RA疾病具有良好的控制作用，僅伴有較小的損傷與甲氨蝶呤聯(lián)合英利昔單抗相比，甲氨蝶呤聯(lián)合高劑量靜脈甲潑尼龍對(duì)于治療RA目標(biāo)治療結(jié)果，無顯著差異NamJN,eral.AnnRheumDis.2013Aug2.doi10.1136annrheumdis-2013-203440IDEA研究由于生物制劑的臨床費(fèi)用非常高，故甲潑尼龍更具有經(jīng)濟(jì)-成本效應(yīng)第35頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二國內(nèi)外權(quán)威指南推薦糖皮質(zhì)激素治療RA的方案GorterSL,etal.AnnRheumDis.2010Jun;69(6)1010-4SmolenJS,etal.AnnRheumDis.2014Mar;73(3)492-509.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010;14(4):265-270國家及機(jī)構(gòu)發(fā)表年份治療方案2010年早期RA患者聯(lián)用DMARDs和小劑量GCs(等效甲潑尼龍＜6mg/d)，可降低放射學(xué)上骨關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展2014年小劑量激素可聯(lián)合DMARDs作為初始治療RA方案，持續(xù)6個(gè)月后,要盡早、盡快減藥2010年重癥RA伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而定針對(duì)關(guān)節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(等效甲潑尼龍≤6mg/d)僅適用于少數(shù)RA患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟注：也可參考2002年ACR建議，小劑量為＜8mg甲潑尼龍等效劑量/d第36頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二小結(jié)糖皮質(zhì)激素治療RA的管理早期RA患者(病程＜6個(gè)月)已確診RA患者(病程≥6個(gè)月或滿足1987年ACRRA分類標(biāo)準(zhǔn))小劑量激素低劑量糖皮質(zhì)激素可作為初始治療的一部分，與1種或多種sDMARDs聯(lián)用，最長6個(gè)月，在臨床可行的情況下，應(yīng)盡快減少劑量中小劑量糖皮質(zhì)激素：EULAR建議病程較長的RA患者應(yīng)用中小劑量糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍＜12mg/d)，可能提高臨床療效GorterSL,etal.AnnRheumDis.2010Jun;69(6)1010-4SmolenJS,etal.AnnRheumDis.2014Mar;73(3)492-509.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010;14(4):265-270激素管理推薦方案患者病情管理第37頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二目錄糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕科常見疾病全程管理策略糖皮質(zhì)激素治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖皮質(zhì)激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素治療痛風(fēng)急性發(fā)作糖皮質(zhì)激素常見不良反應(yīng)的管理常見糖皮質(zhì)激素藥物特征第38頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二痛風(fēng)急性發(fā)作按病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)診斷輕/中度急性發(fā)作重度急性發(fā)作病程輕度發(fā)作：疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)≤4，受累關(guān)節(jié)，一個(gè)或幾個(gè)小關(guān)節(jié)，1-2個(gè)大關(guān)節(jié)中度發(fā)作：VAS：5-6，受累關(guān)節(jié)，一個(gè)或幾個(gè)小關(guān)節(jié)，1-2個(gè)大關(guān)節(jié)VAS評(píng)分7-10，急性多關(guān)節(jié)炎，1-2個(gè)大關(guān)節(jié)KhannaD,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Oct;64(10):1431-1446.痛風(fēng)患者病情管理：病情評(píng)估第39頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二痛風(fēng)輕/中度發(fā)作的治療KhannaD,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Oct;64(10):1431-1446.嚴(yán)重程度治療方案輕/中度發(fā)作單藥治療口服潑尼松劑量為0.5mg/kg/d(等效甲潑尼龍0.4mg/kg/d),療程為5～10d，直接停藥;或0.5mg/kg/d(等效甲潑尼龍0.4mg/kg/d),，2～5d，然后逐漸減量，7～10d停藥重度發(fā)作聯(lián)合治療口服糖皮質(zhì)激素+口服秋水仙堿關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素+其他治療方法注：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：①劑量由關(guān)節(jié)的大小決定；②可單獨(dú)使用(1-2個(gè)大關(guān)節(jié)單獨(dú)受累時(shí))，也可配合口服糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿或NSAID痛風(fēng)輕/中度發(fā)作口服激素潑尼松0.5mg/kg/d(等效甲潑尼龍0.4mg/kg/d),療程為5～10d激素單藥治療潑尼松0.5mg/kg/d(等效甲潑尼龍0.4mg/kg/d)，2～5d直接停藥逐漸減量，7～10d停藥第40頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二痛風(fēng)重度發(fā)作的治療KhannaD,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Oct;64(10):1431-1446.嚴(yán)重程度治療方案輕/中度發(fā)作單藥治療口服潑尼松劑量為0.5mg/kg/d(等效甲潑尼龍0.4mg/kg/d),療程為5～10d，直接停藥;或0.5mg/kg/d(等效甲潑尼龍0.4mg/kg/d),，2～5d，然后逐漸減量，7～10d停藥重度發(fā)作聯(lián)合治療口服糖皮質(zhì)激素+口服秋水仙堿關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素+其他治療方法注：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：①劑量由關(guān)節(jié)的大小決定；②可單獨(dú)使用(1-2個(gè)大關(guān)節(jié)單獨(dú)受累時(shí))，也可配合口服糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿或NSAID痛風(fēng)重度發(fā)作口服激素口服糖皮質(zhì)激素+口服秋水仙堿激素聯(lián)合治療關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素+其他治療方法關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：①劑量由關(guān)節(jié)的大小決定；②可單獨(dú)使用(1-2個(gè)大關(guān)節(jié)單獨(dú)受累時(shí))，也可配合口服糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿或NSAID關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素第41頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二RCT研究(Lancet)：

糖皮質(zhì)激素可快速緩解痛風(fēng)患者癥狀研究顯示：口服糖皮質(zhì)激素治療痛風(fēng)，可快速改善患者臨床癥狀，90h疼痛評(píng)分降低44.7mm(疼痛視覺評(píng)分)疼痛視覺評(píng)分((mm)時(shí)間(h)口服GCs口服萘普生一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，納入120例痛風(fēng)患者，隨機(jī)給予口服GCs和口服萘普生治療，旨在評(píng)估GCs和萘普生治療痛風(fēng)的療效和安全性JanssensHJ,etal.Lancet.2008May31;371(9627):1854-1860.第42頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素治療痛風(fēng)急性發(fā)作安全性好Clinicallyrelevantdifferencesbetweenthestudiedsystemiccorticosteroidsandthecomparatordrugswerenotfound;importantsafetyproblemsattributabletotheusedcorticosteroidswerenotreported納入包含全身用激素治療急性痛風(fēng)的RCT研究，旨在評(píng)估全身用糖皮質(zhì)激素治療急性痛風(fēng)與安慰劑組、NSAIDs、秋水仙堿、其他活性藥物、其他療法或無治療間的療效和安全性RCT研究結(jié)果顯示：糖皮質(zhì)激素治療痛風(fēng)急性發(fā)作無重大安全問題JanssensHJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2008Apr16;(2):CD005521.第43頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二2012年ACR*指南對(duì)痛風(fēng)預(yù)防及療程建議KhannaD,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Oct;64(10):1431-46.患者類型指南推薦建議預(yù)防對(duì)秋水仙堿和NsAIDs不能耐受、有禁忌證、或無效的患者小劑量強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍(10mg/d)預(yù)防痛風(fēng)復(fù)發(fā)療程一般患者至少6個(gè)月體檢沒有痛風(fēng)石的患者在達(dá)到尿酸目標(biāo)值后3個(gè)月以前有痛風(fēng)石的患者體檢痛風(fēng)石消失，并達(dá)到尿酸目標(biāo)值后6個(gè)月ACR*：美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)第44頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二小結(jié)糖皮質(zhì)激素在痛風(fēng)急性發(fā)作的管理輕/中度急性發(fā)作重度急性發(fā)作疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)0-6，受累關(guān)節(jié)，一個(gè)或幾個(gè)小關(guān)節(jié)，1-2個(gè)大關(guān)節(jié)VAS評(píng)分7-10，急性多關(guān)節(jié)炎，1-2個(gè)大關(guān)節(jié)口服激素(單藥治療)潑尼松初始劑量至少為0.5mg/kg/d(等效甲潑尼龍0.4mg/kg/d)，5-10d，立即停藥；或足量服用2-5d后逐漸減量，7-10d后停藥口服或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素(聯(lián)合治療)推薦口服激素+口服秋水仙堿關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素+其他治療方法注：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：①劑量由關(guān)節(jié)的大小決定；②可單獨(dú)使用（1-2個(gè)大關(guān)節(jié)單獨(dú)受累時(shí)），也可配合口服激素、秋水仙堿或NSAID激素管理推薦方案患者病情管理第45頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二目錄糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕科常見疾病全程管理策略糖皮質(zhì)激素治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖皮質(zhì)激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素治療痛風(fēng)急性發(fā)作糖皮質(zhì)激素常見不良反應(yīng)的管理常見糖皮質(zhì)激素藥物特征第46頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二風(fēng)濕性疾病患者使用激素后的不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生率【%,中位數(shù)(范圍)】心血管系統(tǒng)(血脂異常、水電解質(zhì)失衡、水腫、心腎功能不全、高血壓)15(3~28)感染(病毒性、細(xì)菌性、皮膚感染)15(3~15)消化系統(tǒng)(消化性潰瘍、胰腺炎)10(4~20)內(nèi)分泌及代謝(糖耐量異常及糖尿病、脂肪再分配、激素分泌干擾)7(3~34)骨骼肌肉系統(tǒng)(骨質(zhì)疏松癥、骨壞死、肌病)4(3~9)風(fēng)濕性疾病患者使用激素后常見不良反應(yīng)及發(fā)生情況如下：戴冽等.中華內(nèi)科雜志.2009;48(6):513-515.第47頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二常見不良反應(yīng)防治措施—心血管系統(tǒng)水鈉潴留應(yīng)用激素前評(píng)估患者水鈉潴留情況并予以適當(dāng)處理適當(dāng)使用利尿劑合并高血壓的患者應(yīng)用激素前應(yīng)首先控制血壓，控制不理想的患者，避免使用大劑量激素沖擊療法注意使用并調(diào)整降血壓藥物低鹽飲食，同時(shí)加用利尿劑，必要時(shí)可加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和(或)血管緊張素受體拮抗劑高血壓王海燕,沈悌主編.糖皮質(zhì)激素在內(nèi)科疾病中的合理應(yīng)用.人民衛(wèi)生出版社.北京.2011第48頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二常見不良反應(yīng)防治措施—感染病毒感染：抗病毒治療結(jié)核分枝桿菌感染：正規(guī)抗結(jié)核治療真菌感染：按侵襲性深部真菌感染予以規(guī)范的抗真菌治療肺孢子菌感染：首選磺胺甲基異惡唑王海燕,沈悌主編.糖皮質(zhì)激素在內(nèi)科疾病中的合理應(yīng)用.人民衛(wèi)生出版社.北京.2011第49頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二常見不良反應(yīng)防治措施—消化系統(tǒng)消化道出血抑制胃酸分泌的藥物內(nèi)鏡治療手術(shù)治療及介入治療為防止胃部并發(fā)癥，對(duì)大劑量、長療程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，特別是有潰瘍病史者應(yīng)同時(shí)給予保護(hù)胃黏膜及和(或)制酸的藥物王海燕,沈悌主編.糖皮質(zhì)激素在內(nèi)科疾病中的合理應(yīng)用.人民衛(wèi)生出版社.北京.2011第50頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二常見不良反應(yīng)防治措施—內(nèi)分泌及代謝王海燕,沈悌主編.糖皮質(zhì)激素在內(nèi)科疾病中的合理應(yīng)用.人民衛(wèi)生出版社.北京.2011考慮糖皮質(zhì)激素減量或停用庫欣綜合征糖尿病發(fā)病隱匿，易漏診，建議使用糖皮質(zhì)激素嚴(yán)密監(jiān)測血糖選擇糖皮質(zhì)激素治療時(shí)要充分考慮患者的風(fēng)險(xiǎn)/利益比值，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，盡可能低劑量、短時(shí)間應(yīng)用一旦診斷明確，根據(jù)原發(fā)病需要，考慮激素的停藥或減量綜合運(yùn)用飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等多種治療方法飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療不理想，考慮開始口服降糖藥治療血糖水平較高，急需控制血糖、不適合口服降糖藥及病情較重的患者，選用胰島素治療腎上腺皮質(zhì)功能不全及時(shí)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素第51頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二常見不良反應(yīng)防治措施—骨骼肌肉系統(tǒng)骨質(zhì)疏松股骨頭壞死基礎(chǔ)治療：生活方式的干預(yù)及鈣劑、維生素D制劑一旦明確糖皮質(zhì)激素誘發(fā)性骨質(zhì)疏松，盡量減少糖皮質(zhì)激素的用量和療程治療藥物還包括：骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑改善骨內(nèi)微循環(huán)、糾正高凝狀態(tài)王海燕,沈悌主編.糖皮質(zhì)激素在內(nèi)科疾病中的合理應(yīng)用.人民衛(wèi)生出版社.北京.2011第52頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二目錄糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕科常見疾病全程管理策略糖皮質(zhì)激素治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖皮質(zhì)激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素治療痛風(fēng)急性發(fā)作糖皮質(zhì)激素常見不良反應(yīng)的管理常見糖皮質(zhì)激素藥物特征第53頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素等效劑量(mg)相對(duì)抗炎活性水鈉潴留血漿半衰期(H)生物半衰期(H)可的松氫化可的松25200.81220.51.7-2.18-128-12潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍5544451102.9-4.12.7-4.11.6-3.418-3618-3618-36地塞米松0.752704.1-5.436-54常見糖皮質(zhì)激素藥物特點(diǎn)王海燕主編.腎臟病學(xué)(第3版).人民衛(wèi)生出版社.北京.2008.第54頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二甲潑尼龍化學(xué)結(jié)構(gòu)式帶來的臨床獲益HOOOHC=OCH2OHCH3甲潑尼龍更快C6甲基化

增強(qiáng)親脂性，快速到達(dá)作用靶位迅速穿透細(xì)胞膜,易穿透血腦屏障(親脂性)更安全C11羥基化無需肝臟轉(zhuǎn)換C1=C2雙鍵鹽皮質(zhì)