克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座

妊娠期生理特點妊娠期能夠合并或并發(fā)任何內(nèi)外了疾病如心臟疾病、腎臟疾病、肝臟疾病或糖尿病、高血壓、本身免疫性等疾??；合并癥能夠影響孕婦及胎兒；疊加疾病增加診療與治療復雜性；妊娠期血液處于高凝狀態(tài)；克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第1頁成功妊娠維持Thl型細胞因子與Th2型細胞因子處于平衡Thl型細胞因子：抑制胚胎著床、滋養(yǎng)細胞生長，造成流產(chǎn)、習慣性流產(chǎn)發(fā)生Th2型細胞因子：抑制Thl型細胞因子介導免疫應答克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第2頁Th1/Th2Th1細胞因子TNF-α

IFN-γ

IL-2IL-12Th2細胞因子IL-4IL-5

IL-6IL-10IL-13Wegmann等認為，成功妊娠是Th2型免疫現(xiàn)象。正常妊娠---在母胎接觸面，Th2型細胞因子產(chǎn)生抑制Th1型應答?？速愒谌焉锖喜Y中的應用專家講座第3頁胚胎免疫排斥路徑Th1介導：促進胚胎供血血管系統(tǒng)凝血，從而降低胚胎血供；NK細胞介導：經(jīng)IFN-γ、IL-2刺激轉(zhuǎn)化為LAK細胞--淋巴因子激活殺傷細胞，有更為強大殺傷作用；克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第4頁胚胎免疫排斥路徑——Th1介導

流產(chǎn)Th1免疫應答為主Th1細胞因子觸發(fā)產(chǎn)生炎癥反應血管自主性截斷激活LAK細胞凝血因子Ⅱa

—凝血—血管炎—胚胎血供克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第5頁低分子肝素低分子肝素是一個低分子量肝素，由普通肝素解聚而成，是一個新型抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥，含有顯著抗血栓形成作用及弱抗凝作用，不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板結合，在發(fā)揮抗栓作用同時出血可能性很小，皮下注射后能形成有限血漿濃度，發(fā)揮其降低高凝狀態(tài)抗血栓形成作用；優(yōu)點：與普通肝素相比其生物利用度高，半衰期長，安全性高，出血及血小板降低等并發(fā)癥發(fā)生率低，給藥方便，不需要特殊監(jiān)測；臨床應用：臨床上被廣泛應用于預防、治療靜脈血栓栓塞及急性冠脈綜合征克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第6頁低分子肝素與普通肝素對比SilviaD'Ippolito.LowMolecularWeightHeparininObstetricCare:AReviewoftheLiterature.ReproductiveSciences18:602-613克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第7頁低分子肝素在產(chǎn)科中應用SilviaD'Ippolito.LowMolecularWeightHeparininObstetricCare:AReviewoftheLiterature.ReproductiveSciences18:602-613克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第8頁妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡我院妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡46例產(chǎn)婦1例死亡胎兒丟失13例早產(chǎn)10例FGR13例近幾年抗凝治療在妊娠期不停被認識與使用克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第9頁病例一確診SLE8年，停經(jīng)32+2周，腹痛、陰道流血11月3日入院強松及MTX治療1年后口服強松（10mgQd)治療，確診妊娠口服甲潑龍（8mgQd)至今，并定時復查抗心磷脂抗體、抗核抗體、ds-DNA、凝血功效、D-二聚體、補體三項等系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關檢驗；診療“G1P0孕32+2周LOA單活胎、SLE、先兆早產(chǎn)”入院后給予安胎并使用甲潑龍（8mgQd)與克賽0.4ml（40mg、4000U）qd，兩周后出院.妊娠36周外地自然分娩克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第10頁妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE是一個多發(fā)生于青年婦女本身免疫性結締組織病,基本病理改變是結締組織粘液樣水腫和纖維蛋白樣變性及壞死性血管炎；SLE在妊娠時加重,且其它妊娠并發(fā)癥也顯著增加,可影響胎兒生長發(fā)育，甚至發(fā)生早產(chǎn)、死產(chǎn)等，可使重復流產(chǎn)、胚胎死亡、胎死宮內(nèi)、胎兒生長受限、早產(chǎn)及圍生兒缺血缺氧發(fā)生率增高；一項前瞻性研究表明早產(chǎn)是SLE妊娠最常見并發(fā)癥，SLE妊娠胎兒丟失率為14%，活動易造成流產(chǎn)及早產(chǎn)。我院30%早產(chǎn)率。黃鶯鶯，余艷紅.妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療進展.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志.,3：129-132.克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第11頁系統(tǒng)性紅斑診療標準美國風濕病學會1997年推薦分類標準；該標準共包含11項:頰部紅斑;盤狀紅斑;光過敏;口腔潰瘍;累及2個或以上外周關節(jié)非侵蝕性關節(jié)炎;漿膜炎;腎臟病變;神經(jīng)病變;血液學異常;抗dsDNA抗體陽性等免疫學異常以及抗核抗體滴度異常；以上11項分類標準中,符合4項或者4項以上者,在除外感染、腫瘤和其它結締組織病后,即可診療為SLE,其特異度和敏感度分別可達95%和85%；免疫學檢驗異常和高滴度抗核抗體更具診療意義克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第12頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡本身抗體抗核抗體：是一組將本身真核細胞全部抗原成份作為靶抗原本身抗體總稱，是臨床診療SLE標準之一；抗雙鏈脫氧核糖核苷酸抗體：反應SLE病情活動情況；抗Sm抗體：SLE標志性抗體，特異度高達99%；抗磷脂抗體：以抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物為主,孕期監(jiān)測抗心磷脂抗體有利于病情監(jiān)測及妊娠結局判斷；抗磷脂綜合征是指由抗磷脂抗體引發(fā)以動、靜脈血栓形成、重復妊娠丟失為主要表現(xiàn)臨床病變；張建平，張蜀平.妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.,6：403-406.克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第13頁抗磷脂綜合征是由抗磷脂抗體引發(fā)一個本身免疫性疾病，與產(chǎn)科許多并發(fā)癥相關；抗磷脂抗體是以抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物為主，致磷脂依賴性凝血功效異常本身免疫性抗體；臨床表現(xiàn)主要為動、靜脈血栓形成,在產(chǎn)科方面主要表現(xiàn)為重復妊娠丟失、胎兒生長受限、先兆子癇、HELLP綜合征、妊娠期血栓形成等；分類：原發(fā)性抗磷脂綜合征、繼發(fā)性抗磷脂綜合征，其中SLE是造成繼發(fā)性抗磷脂綜合征最常見原因克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第14頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡妊娠時機選擇規(guī)范治療,病情緩解1年或1年以上,也有學者認為發(fā)病2年內(nèi)不宜懷孕；維持激素劑量較小(潑尼松<15mg/d),無糖皮質(zhì)激素所致嚴重不良反應；未用細胞毒免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等或最少已停用六個月以上；臨床無SLE表現(xiàn),無心臟、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等主要器官損害；伴有狼瘡性腎炎者血肌酐小于140mol/L,24小時尿蛋白小于3g,血壓正常；原抗磷脂抗體陽性者,最好待抗體陰轉(zhuǎn)后3月以上在妊娠,免疫系統(tǒng)檢驗抗dsDNA抗體陰性,補體C3、C4在正常范圍；克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第15頁妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡孕期監(jiān)測有沒有狼瘡活動表現(xiàn),如面部紅斑,關節(jié)痛、口腔潰瘍、光過敏等；定時檢驗血、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、肝腎功效、心電圖、血沉;整個孕期最少每個月復查一次抗核抗體、抗dsDNA抗體、狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體、抗SSB抗體及補體C3、C4等；SLE時貧血及血小板降低發(fā)生率高；注意宮高、腹圍、體重、血壓監(jiān)測；妊娠合并SLE胎兒行胎兒超聲心動圖檢驗,明確有沒有胎兒心臟傳導阻滯及心臟受損情況；孕30周后每七天行無應激試驗,孕34周后每七天行胎兒生物物理評分?？速愒谌焉锖喜Y中的應用專家講座第16頁病情預后主要指標在SLE活動期，大量免疫復合物在體內(nèi)形成，血清中補體系統(tǒng)被過分激活，大量消耗而使血清水平降低；在臨床癥狀改進進入緩解期后，其含量又可回升。所以，當前臨床醫(yī)生經(jīng)常經(jīng)過檢測患者血清C3、C4水平，監(jiān)測SLE患者病情進展；補體C3、C4降低出現(xiàn)低補體血癥，是免疫復合物性疾病及其是否活動主要標志SLE患者活動期血清補體C3、C4水平降低，而非活動期補體C3、C4水平正?；蚱撸a體C3、C4是SLE活動性主要標志狼瘡性腎病抗磷脂綜合癥克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第17頁妊娠合并SLE藥品治療腎上腺皮質(zhì)激素：主要藥品,適合用于妊娠合并SLE維持治療以及妊娠期間SLE活動病例；潑尼松是首選藥品，地塞米松和倍他米松除進行促胎肺成熟治療外,不適于妊娠期常規(guī)應用；孕前已停用潑尼松者,在妊娠后可給予5-10mg/d,并作為維持劑量連續(xù)至分娩,對于孕前已在服用潑尼松患者,應依據(jù)詳細病情調(diào)整用量,普通1-2mg/(kg.d)；手術和分娩均可誘發(fā)SLE活躍,故可在分娩當日起加用氫化可松100-200mg或甲潑尼龍60mg靜脈滴注,產(chǎn)后第2日予氫化可松160mg或甲潑尼龍40mg靜脈滴注,其后以產(chǎn)前劑量維持6周；免疫抑制劑：當前硫唑嘌呤被認為是孕期最安全免疫抑制劑；克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第18頁妊娠合并SLE藥品治療非甾體類抗炎藥：小劑量阿司匹林(75-150mg/d)則可在整個孕期安全使用；抗瘧藥：羥氯喹主要用于治療SLE皮疹,也可降低潑尼松用量,阻止腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)損害,減輕狼瘡臨床表現(xiàn)，慣用劑量為200-400mg/d；肝素和低分子肝素肝素：既不能透過胎盤屏障,也不能從乳汁分泌，在孕期及哺乳期均可安全使用，使用方法：0.2-0.4皮下注射，7-10d為一療程，每療程結束后，休息一周，再繼續(xù)下一療程；在用藥過程中需注意凝血功效監(jiān)測；靜脈用免疫球蛋白：可用于治療難治性抗磷脂抗體綜合征和重癥血小板降低性紫癜；克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第19頁妊娠合并抗磷脂綜合征治療抑制免疫反應；抗凝治療；低分子肝素聯(lián)合阿司匹林是治療抗磷脂綜合征首選方法；免疫抑制劑及抗凝聯(lián)合治療；邱麗華.妊娠合并抗磷脂綜合征診治.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.,6：415-417.克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第20頁妊娠合并SLE胎盤病理基礎SLE胎盤病理研究電鏡顯示絨毛纖細末梢呈豆芽狀,絨毛發(fā)育不良；免疫學研究蛻膜絨毛見IgA、IgG、IgM、C3免疫復合物沉積；絨毛血管內(nèi)血栓形成,致使胎盤灌注降低,子宮胎盤缺血缺氧；針對SLE妊娠胎盤病理改變,用低分子肝素抗凝,改進微循環(huán),增加子宮胎盤血流；克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第21頁終止妊娠時機病情嚴重,高血壓腦病、心功效衰竭、重度子癇前期、廣泛肺間質(zhì)炎癥合并呼吸衰竭、腎功效衰竭、血肌酐>150mol/L、24小時尿蛋白>5g,經(jīng)主動治療無好轉(zhuǎn)者,不論孕周大小,都應及時終止妊娠；免疫學檢驗異常,如抗心磷脂抗體異常及低補體血癥影響胎盤功效,各項輔助檢驗提醒胎盤功效降低,而胎兒已成熟者；胎兒有缺氧表現(xiàn),或出現(xiàn)FGR,經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)；足月妊娠者不宜超出預產(chǎn)期；克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第22頁妊娠合并本身免疫性肝炎---病例二本身免疫性肝炎12年，自訴一直查轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素都有異常，一直服美卓樂及健肝靈等護肝等藥品治療，乙肝兩對半陰性；年行肝細胞活檢提醒肝硬化，年行“胃食管靜脈套扎術”；年我院行“肝細胞活檢術+脾切除術+胃食管靜脈套扎術”，術后病理提醒“本身免疫性肝炎伴早期肝硬化改變”；24周入院，予美能、阿拓莫蘭、易善復、優(yōu)思弗、思美泰護肝、降酶、利膽對癥支持治療；克賽0.4ml（40mg），qd皮下注射抗凝治療；美卓樂8mg，bid免疫抑制治療克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第23頁本身免疫性肝炎診療標準患者系年輕女性,顯著黃疸,但并不伴有顯著消化道癥狀及全身癥狀；肝酶顯著升高,但血清ALP升高不顯著；血清肝炎病毒標志物檢驗陰性,平滑肌抗體滴度為1：80以上；近期內(nèi)未接收過輸血或血液制品；無飲酒癖好；無使用過已知肝臟毒性藥品史；既往有本身免疫性疾病史,且腎上腺皮質(zhì)激素治療有效。McFarlaneIG.Autoimmunehepatitis:clinicalmanifestationsanddiagnosticcriteriaCanJGastroenterol,,15:107-113克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第24頁妊娠合并本身免疫性肝炎本身免疫性肝炎是一組原因未明，伴血清本身抗體、高丙種球蛋白血癥、肝臟慢性纖維化組織學改變反應性肝?。环诸悾悍譃橐愿窝诪橹餍?，即AIH，以及以膽系損害及膽汁郁積為主型，即原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎；克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第25頁慢性肝炎分度標準克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第26頁肝功效評定

評定肝功幾點注意全方面評定：轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素，凝血，膽酸……..注意指標預后價值：僅轉(zhuǎn)氨酶高提醒肝損害，預后普通良好；膽紅素上升提醒病情上一臺階；膽酶分離更差；凝血異常更上一臺階。重視膽汁酸觀察對治療反應動態(tài)評定克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第27頁本身免疫性肝炎是一個病因未明疾病,在妊娠期因為內(nèi)分泌改變及代謝增加,加重了肝臟負擔,可誘發(fā)機體本身免疫反應,加重肝臟損害；易發(fā)展為肝硬化、肝癌；其基本治療原理主要是抑制異常本身免疫反應,緩解肝內(nèi)炎癥、肝細胞壞死和肝纖維化,恢復肝功效,降低并發(fā)癥等；最主要治療是免疫抑制劑治療。葉蓉華，關小旭.妊娠合并本身免疫性肝炎1例.中華婦產(chǎn)科雜志.,3：216.克賽在妊娠合并癥中的應用專家講座第28頁抗凝療法采取小劑量阿司匹林和（或）低分子肝素；阿司匹林：適合用于血小板激活狀