重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義

重癥肺炎

當(dāng)代診療治療主任醫(yī)師肖彪重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第1頁定義重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，還有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)顯著受累表現(xiàn)。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第2頁重癥肺炎可發(fā)生于小區(qū)取得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)醫(yī)院取得性肺炎(nosocomialpneumonia，NP或hospitalacquiredpneumonia，HAP)以重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）里取得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)常見。HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主以及其它重?；颊摺Ｖ匕Y肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第3頁小區(qū)取得性肺炎重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第4頁重癥CAP臨床表現(xiàn)1.意識障礙2.呼吸頻率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機(jī)械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999,22:99

重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第5頁重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第6頁重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第7頁重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第8頁重癥CAP罹患原因1.年紀(jì)＞65歲。2.存在基礎(chǔ)疾病及相關(guān)原因：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿??；③慢性心、腎功效不全；④吸入或易致吸入原因；⑤近1年內(nèi)有因CAP而住院史；⑥精神狀態(tài)改變；⑦脾切除術(shù)后狀態(tài)；⑧慢性酗酒或營養(yǎng)不良。

重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第9頁重癥CAP罹患原因3.體征異常：①呼吸頻率＞30次／min；②脈搏≥120次／min；③血壓＜90／60mmHg；④體溫≥40℃或＜35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。

重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第10頁重癥CAP罹患原因4.試驗室和影像學(xué)異常①WBC＞20×109／L，或＜4×109／L，或中性粒細(xì)胞計數(shù)<1×109／L；②呼吸空氣時PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L；④Hb＜90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)＜30％；⑤血漿白蛋白＜2.5g/L；⑥敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)證據(jù)。如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(PTT)延長、血小板降低；⑦X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶快速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第11頁ATS重癥CAP診療標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大50%3.膿毒性休克4.急性腎衰

次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸30/min2.

PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診療：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)AJRCCM;163:1770AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine

重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第12頁重癥CAP診療標(biāo)準(zhǔn)符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診療為重癥肺炎。具備2條主要標(biāo)準(zhǔn)（機(jī)械通氣或敗血癥體征）中1條，或3條次要標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓＜90mmHg，多葉病變，PaO2/FiO2<250）中2條，作為入住ICU標(biāo)準(zhǔn)。AJRCCM;163:1770重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第13頁英國胸科學(xué)會（BTS）CAP患者若出現(xiàn)呼吸頻率≥30次/min、舒張壓≤60mmHg、BUN＞7.0mmol/L和意識障礙中2條屬于重癥肺炎，應(yīng)及時收治ICU。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第14頁醫(yī)院取得性肺炎重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第15頁HAP診療標(biāo)準(zhǔn)(1)中華醫(yī)院管理學(xué)會醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會制訂、由衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)》中下呼吸道感染診療標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第16頁HAP診療標(biāo)準(zhǔn)(2)臨床診療

入院48小時后發(fā)生肺部浸潤，并符合下述兩條之一即可診療。1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠、肺部出現(xiàn)濕羅音，并有以下情況之一：（1）發(fā)燒。（2）白細(xì)胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細(xì)胞百分比增高。（3）X線顯示肺部相關(guān)性浸潤性病變。2.慢性氣道疾患患者穩(wěn)定時（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時比較有顯著改變或新病變。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第17頁HAP診療標(biāo)準(zhǔn)(3)病原學(xué)診療臨床診療基礎(chǔ)上，符合下述六條之一即可診療。1.經(jīng)篩選痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。2.痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/ml3.血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者胸液分離到病原體。4.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集下呼吸道分泌物病原菌數(shù)

≥106cfu/ml；經(jīng)BAL分離到病原菌數(shù)≥104cfu/ml；或經(jīng)防污染標(biāo)本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包含支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須

≥103cfu/ml。5.痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植細(xì)菌或其它特殊病原體。6.免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)病原學(xué)診療證據(jù)。“colonyformingunits”。cfu/mL指是每毫升樣品中含有細(xì)菌群落總數(shù)。

重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第18頁HAP病情嚴(yán)重度

輕、中癥：普通狀態(tài)很好。早發(fā)性發(fā)病（入院≤5天、機(jī)械通氣≤4天），無高危原因，生命體征穩(wěn)定，器官功效無顯著異常。重癥：同CAP。晚發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?gt;5天、機(jī)械通氣>4天）和存在高危原因者，即使不完全符合重癥肺炎要求標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999,22:99

重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第19頁內(nèi)源性感染機(jī)制HAP病原菌與患者本身口咽部乃至胃腸道定植菌有高度同源性?？谘什慷ㄖ簿S分泌物吸入下呼吸道并突破機(jī)體免疫防御機(jī)制引發(fā)HAP。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第20頁HAP危險原因

宿主老年人、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。醫(yī)源性長久住院尤其是久住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長久經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥品和免疫抑制劑、H2-受體阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第21頁HAP臨床診療注意事項臨床表現(xiàn)、試驗室和影像學(xué)所見對HAP診療特異性甚低，尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥品性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢驗?zāi)軌蜿幮裕ㄊ戏捂咦酉x肺炎有10~20%患者X線檢驗完全正常。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第22頁病原學(xué)標(biāo)本采集準(zhǔn)確病原學(xué)診療對HAP處理主要性甚過CAPHAP患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體檢驗重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第23頁病原學(xué)標(biāo)本采集為降低上呼吸道菌群污染，在選擇性病例應(yīng)采取侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)。在ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測。不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌能夠引發(fā)HAP暴發(fā)性發(fā)病。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第24頁小兒重癥肺炎小兒重癥肺炎多見于6月--1歲小兒，除普通肺炎所含有熱、咳、喘和肺部羅音外，因為嚴(yán)重缺氧和毒血癥，常有全身中毒癥狀和其它系統(tǒng)受累表現(xiàn)。凡屬以下類型者都為重癥肺炎。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第25頁1.心血管型：主要為心衰表現(xiàn)：a.心率突然>180次/分b.呼吸突然加緊，>60次/分c.突然極度煩燥不安，顯著發(fā)紺，面色灰白，指甲微循環(huán)再充盈時間延長。d.肝臟快速增大。e.心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張。f.少尿或無尿，顏面、眼瞼或下肢浮腫。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第26頁2.喘憋型肺炎起病急，嚴(yán)重喘憋，可聞及哮鳴音，煩躁不安，缺氧嚴(yán)重者可呈昏迷狀，吃奶飲水發(fā)嗆，大都不能進(jìn)食。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第27頁3.敗血癥型中毒癥狀嚴(yán)重，如高熱，嗜睡或昏迷，不能進(jìn)食，皮膚可見出血點。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第28頁4.胃腸型納差，腹瀉，嘔吐，若發(fā)生中毒性腸麻痹，腹脹加重影響呼吸，腸鳴音消失，嘔吐咖啡渣樣物，血便。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第29頁5.神經(jīng)系統(tǒng)型a.嗜睡8小時以上，眼球上竄，斜視，凝視。b.球結(jié)膜水腫，前囟擔(dān)心。c.昏迷，昏睡，重復(fù)驚厥（高熱，低鈣除外)。d.瞳孔改變，對光反射遲鈍或消失。e.中樞性呼吸節(jié)律不整或暫停。f.腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)，蛋白正常或偏高。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第30頁輸液實施標(biāo)準(zhǔn)為預(yù)防輸液加重心臟負(fù)擔(dān)，引發(fā)心衰。１．輸液前可給一劑強(qiáng)心針。５０％GS10ml西地蘭0.02mg／kg（iv慢）２．掌握輸液量、質(zhì)、速。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第31頁量：按患兒每日生理需要量計算，以每日60ml/kg為宜。詳細(xì)使用方法:先給總量１／２，ivgtt。如能口服，余量可遲緩口服。如不能口服，則余量亦ivgtt，速度要更慢。假如僅為靜脈給藥，按每日20ml／kg計算。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第32頁質(zhì)：1.補液宜低張液，以4:1液為佳。配制方法：4份5-10％GS+1份0.9％NS。2.酸中毒宜適當(dāng)補堿，一次用量為5％SB5ml／kg，必要時可重復(fù)一次。5％SB為重張液,靜滴前稀釋成1.4％等張液。稀釋方法：5份5-10％GS+2份5％SB。3.如發(fā)生酸中毒后綜合征(糾正酸中毒后，突然發(fā)生驚厥，手足抽搐或呼吸改變)，可馬上給予10％GaGS10ml加入4:1液中ivgtt。4.對強(qiáng)心甙治療無效心血管型肺炎，可用0.5％硫酸鎂治療。詳細(xì)使用方法：25％MgSO44ml+5％GS20ml即成，每日總量0.1／kg，可連用2-6天。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第33頁速：以每小時3-5ml/kg為宜(此時單位時間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)總量=同時間腎成尿量+皮膚不自覺蒸發(fā)量，不至引發(fā)循環(huán)量突然增多而致心衰、肺水腫)，輸液時可分三步進(jìn)行：1.4:1液20ml/kg2.1.4％SB15-20ml/kg（8-10gtt/分）3.4:1液20ml/kg（5-7gtt/分），胃腸型并發(fā)脫水酸中毒者可用2:2:1液糾正，總量比無肺炎胃腸型患兒少1/3，速度要慢。配制方法：2份5-10％GS+2份0.9％NS+1份1.4％SB。小兒重癥肺炎治療315重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第34頁重癥肺炎治療病原菌抗生素宿主原因重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第35頁重癥肺炎抗菌治療重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第36頁（一）重癥肺炎抗菌治療難點與問題1.特異性診療困難：在重癥肺炎侵襲性診療技術(shù)應(yīng)用常受限制診療往往僅是臨床上，特異性很低。2.病原學(xué)檢驗結(jié)果臨床意義不易判定：在重癥肺炎不但難以獲取活組織標(biāo)本，即便可行也往往不可能在肺炎發(fā)病時取得，也不可能代表最初病原體。經(jīng)驗性抗生素治療、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等常使培養(yǎng)結(jié)果及組織學(xué)表現(xiàn)變得不可靠。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第37頁（一）重癥肺炎抗菌治療難點與問題3.抗生素耐藥：使抗生素選擇愈加困難，療效難以判斷。體外藥敏結(jié)果與臨床療效不一致，怎樣判定體外藥敏結(jié)果等問題存在迷惑。4.難以克服宿主原因：免疫抑制、意識障礙、營養(yǎng)不良和全身衰弱，不能及早撤停機(jī)械通氣和去除胃管，以及心、肝腎功效損害。5.感染控制辦法不力。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第38頁（二）抗菌藥利用策略重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第39頁1、“重錘猛擊”與

降階梯治療策略重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第40頁重錘猛擊指在重癥HAP取得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，盡可能覆蓋全部可能致病菌，如銅綠假單孢菌、鮑曼不動桿菌、MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)和產(chǎn)ESBL或Ampc酶腸桿菌科細(xì)菌。AmpC酶是一類既可由染色體介導(dǎo)，又可由質(zhì)粒介導(dǎo)頭孢菌素酶，它與質(zhì)粒介導(dǎo)超廣譜p內(nèi)酰胺酶(ESBLs)是造成革蘭陰性桿菌耐藥最主要兩類酶。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第41頁重錘猛擊最初經(jīng)驗性“猛擊”治療應(yīng)符合以下條件：1.重癥肺炎；2.高APACHII評分；(急性生理學(xué)和慢性健康情況評分)3.存在危險原因（已接收抗生素治療、長時間住ICU、機(jī)械通氣）；4.老年人。碳青霉烯類或含有抗假單孢菌活性β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第42頁降階梯治療在最初經(jīng)驗性“猛擊”治療后，一旦取得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，盡可能依據(jù)臨床情況和病原菌藥敏試驗結(jié)果修改治療方案，改用針對性強(qiáng)、甚至窄譜抗菌藥品。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第43頁“重錘猛擊”與降階梯治療策略“猛擊”和“降階梯”實際上是一個整體治療兩個不一樣階段，相當(dāng)于“經(jīng)驗性治療”與“目標(biāo)治療”。適合用于已經(jīng)有器官功效損害重癥肺炎，威脅生命肺炎，多重耐藥菌和免疫抑制宿主肺部感染。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第44頁2、抗生素干預(yù)策略

（策略性換藥）重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第45頁抗生素干預(yù)策略（策略性換藥）抗生素耐藥日趨嚴(yán)重，尤其是三代頭孢耐藥率不停上升。在醫(yī)院尤其是ICU等高耐藥病區(qū)應(yīng)依據(jù)耐藥監(jiān)測資料，采取果斷辦法停用嚴(yán)重耐藥抗生素，而以新、有效抗生素取代，以控制耐藥菌傳輸與蔓延。抗生素干預(yù)策略用于重癥感染可供選擇藥品主要有哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟。策略性換藥是循環(huán)用藥一個。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第46頁在一個病區(qū)內(nèi)應(yīng)預(yù)防長時間使用一個或幾個抗生素。嚴(yán)格限制第三代頭孢菌素應(yīng)用。一個病區(qū)內(nèi)應(yīng)依據(jù)本病區(qū)細(xì)菌學(xué)調(diào)查情況，抗生素敏感情況，選取抗生素。策略性換藥詳細(xì)方法重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第47頁3、聯(lián)適用藥重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第48頁聯(lián)適用藥對于多重耐藥病原菌感染重癥肺炎聯(lián)合治療采取第三、四代頭孢菌素或碳青酶烯類或頭孢菌素/酶抑制劑，或新一代喹諾酮類藥品聯(lián)合氨基糖苷類抗生素進(jìn)行治療。采取聯(lián)合治療方案2～3天后如療效欠佳應(yīng)更換抗生素更換新方案時應(yīng)該“整體更換”，決不可今天換這藥，明天改那藥。已用各種抗生素治療無效者，需要與非感染性肺病判別。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第49頁4、呼吸道局部給藥不主張普遍使用抗生素呼吸道局部給藥法。增加細(xì)菌耐藥可能性重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第50頁（三）重癥CAP抗菌治療重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第51頁重癥CAP常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。老年人尤其是吸煙者流感嗜血桿菌百分比增加，其它G－桿菌亦常見；慢阻肺者，G－桿菌包含銅綠假單孢菌增加；免疫抑制宿主特殊病原體百分比顯著增加。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第52頁重癥CAP抗菌藥品選擇大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；含有抗假單孢菌活性廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；碳青霉烯類；青霉素過敏者選取新喹諾酮聯(lián)合氨基糖甙類。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第53頁說明：①青霉素中介耐藥(MIC0.1～1.0μg/ml)肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提升劑量，如青霉素G240萬U靜脈滴注q4～6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險原因時應(yīng)選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類，或萬古霉素、亞胺培南。最低抑菌濃度MinimumInhibitoryConcentrations重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第54頁說明：②支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單孢菌是常見病原體，應(yīng)針對性選擇藥品。亦有些人提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認(rèn)為這類藥品易穿透或破壞細(xì)菌生物被膜。③疑有吸入原因時宜聯(lián)合選取抗厭氧菌藥品，如甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第55頁說明：④抗菌藥品療程普通可于熱退和主要呼吸道癥狀顯著改進(jìn)后3～5天停藥，視不一樣病原體、病情嚴(yán)重程度輕重而異。⑤重癥肺炎除有效抗菌治療外，支持治療十分主要。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第56頁（四）重癥HAP抗菌治療重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第57頁重癥HAP治療標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性治療選擇對常見致病菌有效廣譜抗生素急性而危及生命全身性感染應(yīng)重視搜集細(xì)菌學(xué)資料無法及時得到細(xì)菌學(xué)資料針對性治療依據(jù)臨床情況，參考藥敏結(jié)果針對性地改用對應(yīng)抗生素重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第58頁重癥HAP常見病原體銅綠假單孢菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)不動桿菌腸桿菌屬細(xì)菌厭氧菌重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第59頁抗菌藥品選擇：喹諾酮類或氨基糖甙類聯(lián)合以下藥品之一抗假單孢菌β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦、替考拉寧)；碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要時聯(lián)合萬古霉素、斯沃(針對MRSA)；高度懷疑真菌感染時應(yīng)選取有效抗真菌藥品。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第60頁病原菌檢測留取微生物檢驗標(biāo)本(痰、血液)須在抗菌治療前進(jìn)行；經(jīng)驗治療48～72ｈ后對病情重新評定，有效者繼續(xù)原方案治療，無須顧及痰病原菌檢驗結(jié)果(血培養(yǎng)例外)；重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第61頁病原菌檢測無效者則應(yīng)將病原學(xué)檢驗結(jié)果結(jié)合臨床，就其診療意義作出判斷，合理調(diào)整抗生素。治療無效有4種表現(xiàn)：①病情連續(xù)惡化；②肺炎連續(xù)存在或擴(kuò)展；③一度好轉(zhuǎn)，72小時后惡化；④治療反應(yīng)遲緩，療效出現(xiàn)超出預(yù)期時間，且不顯著。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第62頁五、抗生素治療失敗原因①抗菌譜未有效覆蓋致病菌；②致病菌耐藥；③抗生素局部濃度低；④二重感染（肺內(nèi)、肺外）；⑤出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和肺損傷。重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第63頁六、耐藥菌治療ESBL：對三代頭孢菌素均不敏感碳青霉烯類是合理選擇應(yīng)用含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素頭孢吡肟應(yīng)用須依據(jù)藥敏MIC監(jiān)測AmpC：對三代頭孢菌素不敏感頭孢吡肟及碳青霉烯類是治療首選喹諾酮類及氨基糖甙類防止使用三代頭孢及其與酶抑制劑復(fù)合制劑

重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第64頁耐藥菌治療MRSA

發(fā)生率伴隨大劑量化療應(yīng)用、口腔粘膜炎及中心置管增加而增加選取萬古霉素、替考拉寧替考拉寧尤其適合用于腎功效損害者重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第65頁耐藥菌治療多重耐藥綠膿桿菌可選取以下藥品頭孢他啶、頭孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦+丁卡或氨曲南可適用阿奇霉素抑制生物被膜形成重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第66頁耐藥菌治療嗜麥芽窄食假單孢菌磺胺加用以下藥品之一頭孢哌酮/舒巴坦、先福吡蘭、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療講義第67頁真菌感染治療伴隨廣譜抗生素大量應(yīng)用，真菌感染發(fā)生率有上升趨勢真菌感染特征臨床表現(xiàn)無特異性機(jī)會性真菌感染約20%發(fā)生全身血行散播90%出現(xiàn)真菌性肺炎全身反應(yīng)：寒戰(zhàn)高熱，甚至中毒性休克。精神狀態(tài)改變：昏睡，冷淡，譫語，一過性意識障礙。局部反