老調(diào)脂治療防治冠心病研究現(xiàn)況與思考

老調(diào)脂治療防治冠心病研究現(xiàn)況與思考第1頁/共35頁目錄

老年人群血脂異常特點(diǎn)

血脂異常與老年冠心病防治老年人群調(diào)脂治療的風(fēng)險(xiǎn)與效益第2頁/共35頁21世紀(jì)中國已進(jìn)入人口老齡化社會(huì)2006年底發(fā)布的《中國老齡事業(yè)的發(fā)展》白皮書指出：中國老年人口正以年均約3%的速度增長(zhǎng)2005年底60歲以上老年人口近1.44億，占總?cè)丝诘谋壤_(dá)11%；2020年老年人口將達(dá)到2.48億，老齡化將達(dá)到17%；2050年老年人口總量將超過4億，老齡化達(dá)到30%以上。中國老齡事業(yè)的發(fā)展.中華人民共和國國務(wù)院新聞辦公室

2006年12月·北京第3頁/共35頁老年人群血脂異常的患病率明顯增加我國成人血脂異?；疾÷蕿?8.6%18～44歲45～59歲≥60歲

10.8%15.1%28.3%

總計(jì):4個(gè)老人中至少有一個(gè)是血脂異常;4075萬老年人患有血脂異常實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué).2006,13(5):1150-1154

ChinJEpidemiol,2005,26(7)第4頁/共35頁生理特點(diǎn)使老年人易患血脂異常（一）內(nèi)源性脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程隨年齡變化：LDL受體活性降低、數(shù)量下降，LDL-C代謝降低；脂解作用增強(qiáng)，游離脂肪酸增加，過多的VLDL-C導(dǎo)致LDL-C合成增加；脂蛋白脂酶活性降低，外源性脂質(zhì)水平隨年齡增高，TG清除速率減慢，TG升高；解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志2004年第6卷第3期第5頁/共35頁卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶活性降低，膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生變化，HDL-C下降；老年人經(jīng)常存在的胰島素抵抗，表現(xiàn)為高胰島素血癥，糖耐量降低，高甘油三酯血癥，低HDL-C和小而密LDL增多。老年人容易出現(xiàn)混合型血脂異常。生理特點(diǎn)使老年人易患血脂異常（二）解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志2004年第6卷第3期第6頁/共35頁目錄

老年人群血脂異常特點(diǎn)血脂異常與老年冠心病防治

老年人群調(diào)脂治療的風(fēng)險(xiǎn)與效益第7頁/共35頁老年血脂異常與冠心病的關(guān)系老年人心血管系統(tǒng)生理性老化常與病理性老化并存，增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增齡本身就是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著老齡人群的增加，冠心病對(duì)人類的威脅將持續(xù)增加老年血脂異常引起冠心病的危險(xiǎn)度高于一般成人血脂異常是老年冠心病進(jìn)展和再發(fā)冠脈事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子第8頁/共35頁4S：有效提高老年患者生存率－28％－34％第9頁/共35頁CARE：有效降低老年患者冠心病事件第10頁/共35頁P(yáng)ROSPER:有效降低老年患者冠心病事件n=2913n=2891n=2913n=2891第11頁/共35頁東方人群

(CCSPS)西方人群

(WOS、TexCAPS、4S、CARE、LIPID)

差別血脂水平CHD發(fā)病率死亡率膳食遺傳基因生活方式東西方人群存在差異，應(yīng)重視東方人群的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第12頁/共35頁ChinaCoronarySecondaryPreventionStudyCCSPS：中國冠心病二級(jí)預(yù)防研究中國冠心病二級(jí)預(yù)防研究.中華心血管病雜志2005年2月,33(2):109-115血脂康對(duì)老年人冠心病二級(jí)預(yù)防的作用.中華老年醫(yī)學(xué)雜志2005年11月,24(11):805-808中國老年冠心病人群唯一循證醫(yī)學(xué)研究課題牽頭單位：阜外心血管病醫(yī)院課題協(xié)作單位：全國19省市自治區(qū)66家醫(yī)療中心入選病例：正式入選4870例；18～75歲中國心梗后存活者老年亞組病例：60-75歲共計(jì)2550例，對(duì)照組1270人,治療組1280人試驗(yàn)用藥：血脂康或安慰劑0.6g隨訪時(shí)間：平均隨訪4年,最長(zhǎng)隨訪達(dá)7年多中國冠心病二級(jí)預(yù)防研究.中華心血管雜志2005,33(2):109-115第13頁/共35頁降低百分比(%)CCSPS老年亞組血脂康降低臨床事件情況P=0.0004P<0.0001P=0.0004P=0.0023P=0.0263P=0.0008第14頁/共35頁CCSPS研究小結(jié)中國老年患者發(fā)生冠心病事件及死亡危險(xiǎn)增高；CCSPS研究：老年患者用血脂康調(diào)脂治療，可以有效地減少冠心病事件、冠心病死亡、總死亡、腫瘤死亡的危險(xiǎn)；使中國老年患者在降低死亡危險(xiǎn)獲益更大；血脂康常規(guī)劑量安全有效，適合老年冠心病一、二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期治療選擇。第15頁/共35頁遵循《中國成人血脂異常防治指南》積極謹(jǐn)慎的基本原則進(jìn)行調(diào)脂治療中國成人血脂異常防治指南.人民衛(wèi)生出版2007年6月

關(guān)注高危人群調(diào)脂治療的同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注中、低危人群的早期干預(yù)針對(duì)不同危險(xiǎn)人群，進(jìn)行個(gè)體化治療、分層達(dá)標(biāo)在更加廣泛、盡早進(jìn)行調(diào)脂治療的同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注藥物安全性第16頁/共35頁目錄

老年人群血脂異常特點(diǎn)血脂異常與老年冠心病防治老年人群調(diào)脂治療的風(fēng)險(xiǎn)與效益第17頁/共35頁老年人發(fā)生藥物相互作用的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素年齡47%>75歲患者使用

5種藥物疾病的嚴(yán)重程度慢性病100藥物數(shù)量相互作用的可能性(%)025507524818%50%90%Williamsetal.IrJMedSci.1999.Weidemanetal.HospPharm.1998;33:835-840.第18頁/共35頁中國老年人群血脂普查情況大部分老年高脂血癥患者以輕中度水平增高為主，大部分使用標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀類藥物就可有效達(dá)標(biāo)。中國老年男性高膽固醇血癥中國老年女性高膽固醇血癥Circulation.2004;110:405-41175.2%24.8%38.2%61.9%第19頁/共35頁他汀類藥物降脂療效“5-7定律”劑量增加1倍,調(diào)脂療效在原有基礎(chǔ)上僅增加約5-7%

他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4%-8%15%-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation,2000;101:207第20頁/共35頁老年心血管病患者應(yīng)慎重降脂醫(yī)學(xué)論壇報(bào)對(duì)比年輕患者，服用相同劑量的他汀類藥物，老年人比年輕患者血脂水平要多降低3%-5%；老年患者老化、多臟器功能減退、心血管危險(xiǎn)因素并存，尤其對(duì)80歲以上的瘦弱老年患者更應(yīng)細(xì)加評(píng)估。老年人對(duì)他汀類劑量反應(yīng)第21頁/共35頁他汀類藥物療效和安全性的總體評(píng)價(jià)指南同時(shí)指出：他汀類藥物隨劑量增大，降脂作用增大，但另一方面不良反應(yīng)也會(huì)增加。因此，不宜為片面追求提高療效而過度增大劑量。我國已有個(gè)別因他汀類藥物不良反應(yīng)而造成死亡的事件。說明在積極推廣應(yīng)用他汀類藥物的同時(shí)，需要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，謹(jǐn)慎使用以達(dá)到安全。作為東方人，可能治療用合適劑量甚至藥代學(xué)會(huì)與西方人有所不同，今后要繼續(xù)探索不同他汀類藥物在我國人群中最合適的治療劑量，包括療效和安全性。中國成人血脂異常防治指南.人民衛(wèi)生出版2007年6月第22頁/共35頁可能增加他汀類藥物副作用的因素高齡身體瘦小女性肝腎功能障礙圍手術(shù)期甲狀腺機(jī)能減退多系統(tǒng)疾?。ㄌ悄虿。┬锞频?3頁/共35頁AtoZ:早期強(qiáng)化治療與延遲常規(guī)劑量治療的主要終點(diǎn)無顯著差異

安慰劑/辛伐他汀.20mg(n=2232)

辛伐他汀40/80mg(n=2265)2015105

0014812162024(月）16.7%14.4%HR.0.89(95%CI.0.76-1.04);P=0.12主要終點(diǎn)的發(fā)生率（%）AtoZ.JAMA.2004;292:1307-16.第24頁/共35頁AtoZ

早期強(qiáng)化治療的不良反應(yīng)發(fā)生率增高ESC2004,ACC2004不良反應(yīng)安慰劑/辛伐他汀20mg(%)辛伐他汀40mg/辛伐他汀80mg(%)ASTorALT>3xULN0.40.9因肌肉相關(guān)不良反應(yīng)而停止試驗(yàn)藥物1.51.8肌病(肌酸激酶>10xULN)0.040.4(n=9)肌溶解(CK>10000units/L)--9例肌病中有3例肌溶解“80mg/d的辛伐他汀劑量應(yīng)該謹(jǐn)慎地使用，因?yàn)橛衅渌行У乃幬锟捎谩?/p>

-StevenENissen博士，克里夫蘭臨床基金會(huì)JAMA.2004;292:1365-1367第25頁/共35頁研究未能觀測(cè)到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的總死亡率差異阿托伐他汀80mg治療組的非心血管原因死亡人數(shù)和對(duì)照組相比增加31例,第一死亡原因是癌癥（1.5%vs1.7%)

TNT研究主要結(jié)果（TreatofNewTarget）10mg阿托伐他汀80mg阿托伐他汀P值主要心血管事件10.9%（155）8.7%（121）0.0002冠心病死亡2.5%（127）2.0%（101）0.09總死亡5.6%（127）5.5%（158）0.92BertramPitt.NEnglJMed.2005;352.PublishedonlinebeforeprintMarch8.第26頁/共35頁TNT:強(qiáng)化降脂的不良反應(yīng)發(fā)生率增高總的不良反應(yīng)事件

肌痛ALT/AST阿托伐他汀10mg/天289(5.8%)234(4.7%)9(0.2%)阿托伐他汀80mg/天406(8.1%)241(4.8%)60(1.2%)P值<0.001=0.72<0.001BertramPitt.NEnglJMed.2005;352.PublishedonlinebeforeprintMarch8.“雖然阿托伐他汀80mg組心血管死亡人數(shù)降低了29例，但非心血管原因死亡卻升高了31例…在80mg的療效和安全性得到證實(shí)前，臨床醫(yī)生和患者需要認(rèn)真權(quán)衡其降低心血管危險(xiǎn)的益處和非心血管死亡的升高之間的利弊”－BertramPitt博士.密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院.NEnglJMed,2004---阿托伐他汀10mg和80mg治療組分別出現(xiàn)3例和2例橫紋肌溶解第27頁/共35頁CCSPS老年亞組：實(shí)驗(yàn)室安全指標(biāo)

指標(biāo)

對(duì)照組(n=1270)血脂康組(n=1280)P-值

例數(shù)%例數(shù)%ALT>ULN×380.6360.470.5818CK>ULN×5

10.08

00.000.4980>ULN×1010.08

00.000.4980第28頁/共35頁血脂康可以與多種降壓藥安全合用CCSPS：中國冠心病患者合并高血壓用藥情況合并用藥合并用藥人數(shù)合并用藥比例阿司匹林127793.69%β受體阻斷劑79158.03%ACEI71052.09%鈣拮抗劑59843.87%硝酸酯128189.36%第29頁/共35頁CCSPS高血壓亞組:實(shí)驗(yàn)室安全指標(biāo)指標(biāo)安慰劑組(n=1341)血脂康組(n=1363)P值例數(shù)(%)例數(shù)(%)ALT(>ULN×3)13(0.97)7(0.51)0.1666CK>ULN×51(0.07)0(0)0.4959>ULN×101(0.07)0(0)0.4959Cr(>ULN)57(4.25)60(4.40)0.8465BUN(>ULN)80(5.97)74(5.43)0.5473血脂康聯(lián)用降壓藥

擁有更卓越的安全性中華心血管病雜志.

2006,10(34):890-894第30頁/共35頁有降脂活性。抑制HMG-COA還原酶血脂康膠囊天然復(fù)合他汀6mg/粒不飽和脂肪酸24mg/粒多種氨基酸25.7mg/粒麥角甾醇0.9mg/粒多種微量元素黃酮類物質(zhì)0.135mg/粒生物堿1.23mg/粒降低TC、LDL-C、TG水平增加抗氧化酶活性減少機(jī)體內(nèi)自由基脂質(zhì)超氧化物的作用可增強(qiáng)機(jī)體免疫力促進(jìn)老年人鈣、磷吸收抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)抗炎等作用作用廣泛，通過不同機(jī)制預(yù)防癌癥發(fā)生作用廣泛，有止痛作用有廣泛的生理保護(hù)作用調(diào)節(jié)免疫功能、抗氧化鎂參與免疫球蛋白合成，補(bǔ)體激活；硒參與機(jī)體重要的生理、生化活動(dòng)血脂康膠囊——主要有效成分及含量第31頁/共35頁血脂康膠囊臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)推薦血脂康膠囊的臨床適應(yīng)證如下：用于輕、中度膽固醇升高患者，治療以膽固醇升高為主的混合性血脂異常，用于TG輕度升高及高密