turner綜合征專題知識

turner綜合征專題知識turner綜合征專題知識第1頁Turner綜合征

(TurnerSyndrome,TS)又稱先天性卵巢發(fā)育不全綜合征。全部或個別體細(xì)胞中一條X染色體個別或完全缺失所致。唯一出生后能存活完全單體病人。最常見人類染色體異常疾病之一。發(fā)病率為：1/～1/2500活產(chǎn)女嬰。UlrichO.AmJHumGenet,1949,1:179TurnerHH.Endocrinology,1938,23:566-574turner綜合征專題知識第2頁Turner綜合征臨床特征生長落后

出生身長/體重落后，2～3歲生長顯著遲緩，青春期落后顯著，骨成熟和骨骺融合延遲，成年身高平均身高143cm(133～153cm)。性發(fā)育不良

外生殖器嬰兒型卵巢組織為條束狀纖維替換特殊軀體體征

皮膚色素痣、頸短、后發(fā)際低、肘外翻、頸蹼、盾形胸、乳距寬等turner綜合征專題知識第3頁Turner綜合征生長特征生長時期

生長障礙宮內(nèi)

宮內(nèi)發(fā)育遲緩出生時

平均身長<48cm嬰兒期3～10th百分位兒童期3rd百分位，遲緩生長青春期<3rd百分位，無生長高峰成人期

自然平均身高143cmturner綜合征專題知識第4頁253例中國Turner綜合征患者自然生長曲線中華兒科雜志；39：141~144.turner綜合征專題知識第5頁生長落后機(jī)制

Turner綜合征患兒生長落后詳細(xì)機(jī)制不清生長激素（GH）分泌異常。

關(guān)于Turner綜合征患兒GH分泌情況存在著爭議

SHOX基因缺點(diǎn)：與性腺發(fā)育不良和矮身材相關(guān)。turner綜合征專題知識第6頁Turner綜合征患者GH分泌情況19例TS患者生長激素水平(可樂定/精氨酸)

GH完全缺乏9例個別缺乏8例正常2例26例TS患者復(fù)合刺激試驗

GH分泌低下12例

江靜，等。實用兒科臨床雜志1997；12：365~367.寧聰，等。中華兒科雜志1995；33：165~167.turner綜合征專題知識第7頁SHOX(shortstaturehomeobox-containinggene)位于Xp22，Yp11.3含7個Ex(外現(xiàn)子)，表示SHOXa(292aa)/SHOXb(225aa)表示與染色體失活無關(guān)與骨生長和成熟相關(guān)胚胎期肢體、咽弓及下頜、耳表示—與胚胎生長相關(guān)骨纖維母細(xì)胞表示最多—與生后生長相關(guān)SHOX缺點(diǎn)：發(fā)生率0.03～6%，為ISS主要病因SHOX與Turner

生長落后骨骼特征：肘外翻、掌骨短小、曲腕畸形、高腭弓、頸短等。OgataT.JPediatrEndocrinolMetab.;15Suppl5:1289-94.turner綜合征專題知識第8頁若患兒不含有兩條完整正常染色體，不論其X染色體長臂還是短臂結(jié)構(gòu)異常，或X染色體數(shù)目上有增減，患者均不能確保正常身高。分子遺傳學(xué)研究：

卵巢功效基因定位于Xp11及Xq27-qter

體征基因定位于整個Xp及Xq21-26。

turner綜合征專題知識第9頁Turner綜合征臨床特征生長落后

出生身長/體重落后，2～3歲生長顯著遲緩，青春期落后顯著，骨成熟和骨骺融合延遲，成年身高135～140cm性發(fā)育不良

外生殖器嬰兒型卵巢組織為條束狀纖維替換特殊軀體體征皮膚色素痣、頸短、后發(fā)際低、肘外翻、頸蹼、盾形胸、乳距寬等turner綜合征專題知識第10頁性腺發(fā)育正常胚胎：孕18周時，已經(jīng)有卵原細(xì)胞；孕20周時，始基卵泡開始形成；孕26周時，竇前卵泡和竇狀卵泡形成。

注：2條完整X染色體對卵巢發(fā)育是必需。但在Turner綜合征，只能見到少許卵原細(xì)胞。進(jìn)入青春期后，因為沒有卵泡發(fā)育，不能產(chǎn)生性激素，從而造成原發(fā)閉經(jīng)或第二性征發(fā)育不全，并不會有青春期生長突增。ReynaudK.FertilSteril.;81(4):1112-9.turner綜合征專題知識第11頁性腺發(fā)育不全臨床表現(xiàn)青春期：第二性征發(fā)育不全、原發(fā)性閉經(jīng)。成人期：不孕、不育。不過，30%患者會出現(xiàn)自發(fā)性發(fā)育

2～5%出現(xiàn)自發(fā)月經(jīng)個別還有生育能力。

turner綜合征專題知識第12頁Turner綜合征臨床特征生長落后

出生身長/體重落后，2～3歲生長顯著遲緩，青春期落后顯著，骨成熟和骨骺融合延遲，成年身高135～140cm性發(fā)育不良外生殖器嬰兒型卵巢組織為條束狀纖維替換特殊軀體體征

皮膚色素痣、頸短、后發(fā)際低、肘外翻、頸蹼、盾形胸、乳距寬等turner綜合征專題知識第13頁足背水腫頸蹼后發(fā)際低

盾形胸/乳間距寬肘外翻色素痣多turner綜合征專題知識第14頁4/5掌骨短凸指甲/小而窄耳位低/耳廓圓小下頜高腭弓膝外翻turner綜合征專題知識第15頁Turner綜合征其它臨床表現(xiàn)35%患者伴心臟畸形，最常見畸形為二葉式主動脈瓣和主動脈縮窄。25%患者有腎臟畸形，如馬蹄腎以及腎臟結(jié)構(gòu)異常等。10～25%有脊柱側(cè)凸。代謝綜合征亦較為常見。大個別患兒智能發(fā)育正常，有時可伴有不一樣程度智力低下。turner綜合征專題知識第16頁Turner綜合征就診原因矮身材

Turner綜合征青春前期，突出表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩。性發(fā)育延遲或原發(fā)閉經(jīng)成人：不孕、不育先天畸形：心臟畸形、腎臟畸形等。

turner綜合征專題知識第17頁Turner綜合征核型X單體型

45,X占55%左右，臨床表現(xiàn)較經(jīng)典。嵌合型

45,X/46,XX；45,X/47,XXX等。約占本征25%，易存活，癥狀亦較輕。X染色體短臂或長臂缺失

46,X,del(Xp)或

46,X,del(Xq)等

X染色體長臂或X短臂等臂

46,X,i(Xq)或46,X,i(Xp)

環(huán)狀X染色體

46,X,r(X)

標(biāo)識染色體

46,X,marturner綜合征專題知識第18頁特納綜合征診療

1、生長遲緩，骨齡落后；

2、身高在正常女性生長曲線第5百分位以下。

3、性幼稚：B超多為始基子宮、卵巢呈條索狀；

4、染色體核型為45XO，或嵌合型；

5、個別病人GH水平低。turner綜合征專題知識第19頁Turner綜合征治療目標(biāo)增加終生高矯正軀體畸形誘導(dǎo)第二性征發(fā)育并模擬人工月經(jīng)周期turner綜合征專題知識第20頁Turner綜合征治療生長激素聯(lián)合應(yīng)用rhGH和雄激素雌激素turner綜合征專題知識第21頁生長激素影響GH治療效果主要原因是GH劑量以及雌激素治療前GH治療時間。TS患兒對GH治療反應(yīng)呈劑量反應(yīng)曲線，劑量越大，治療效果越好。推薦劑量為0.15-0.2IU/(kg·d)。普通認(rèn)為在患兒身高位于正常女性生長曲線第5百分位數(shù)以下時，即應(yīng)開始GH治療，甚至可在2歲時開始治療。GH治療可連續(xù)到生長速率<2cm/y,或BA超出15y。turner綜合征專題知識第22頁生長激素治療副作用當(dāng)前還未發(fā)覺有顯著副作用。有報道GH治療可出現(xiàn)因顱內(nèi)壓增高引發(fā)頭痛、嘔吐，水腫，胰島素抵抗等，但發(fā)生率均低。長久GH治療對心血管系統(tǒng)，對脂質(zhì)、碳水化合物代謝無顯著影響。GH治療時，空腹及餐后胰島素水平升高，停頓使用GH后恢復(fù)正常。在治療過程中出現(xiàn)一過性肝功效異常，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶一過性升高。GH治療不會引發(fā)色素痣增多及增大。turner綜合征專題知識第23頁聯(lián)合應(yīng)用rhGH和雄激素單獨(dú)應(yīng)用雄激素并不能提升最終成人身高。短期聯(lián)合應(yīng)用GH和雄激素比單獨(dú)應(yīng)用其中任何一個藥品都能更加好地促進(jìn)生長。聯(lián)適用藥優(yōu)點(diǎn)在于：

在治療最初幾年能夠加緊生長，所以在兒童期能夠較大程度地使身高到達(dá)正常范圍在青春期聯(lián)適用藥，能夠到達(dá)更高身高。turner綜合征專題知識第24頁氧雄龍（oxandrolone）是一個獨(dú)特蛋白同化類固醇激素，不能芳香化成雌激素類物質(zhì)（雌激素能夠促進(jìn)骨骺愈合，使生長停頓）。氧雄龍劑量為0.05mg/(kg·d)，副作用較小，骨齡增加每年1.04歲。用氧雄龍治療過程中，應(yīng)注意潛在副作用，如陰蒂肥大、男性化、葡萄糖不耐受等。聯(lián)合應(yīng)用雄激素-oxandrolone

turner綜合征專題知識第25頁用藥標(biāo)準(zhǔn)9~12歲以下患兒，開始可單獨(dú)應(yīng)用GH治療，劑量為0.15U/(kg·d)，每3~6個月監(jiān)測生長情況，若反應(yīng)欠佳，可增加GH劑量。9~12歲以上患兒或者8歲以上開始治療患兒，若身高仍低于正常女性生長曲線第5百分位數(shù)，可考慮給予氧雄龍和GH聯(lián)合應(yīng)用。8歲以下患兒防止應(yīng)用氧雄龍。turner綜合征專題知識第26頁雌激素縱向研究表明，炔雌醇治療能夠增加GH脈沖幅度。橫斷面研究表明，TS患者GH分泌與是否有自發(fā)性性發(fā)育或是否用雌激素治療無關(guān)。多變量分析表明雌激素治療前GH治療時間是影響身高主要原因。沒有證據(jù)表明，在誘導(dǎo)青春期發(fā)育前，對任何年紀(jì)患兒應(yīng)用所謂促生長劑量（小劑量）雌激素是有利。turner綜合征專題知識第27頁雌激素應(yīng)用時間TS患兒13歲(BA>11y)可開始雌激素替換治療，模仿正常性發(fā)育過程，促進(jìn)乳房發(fā)育和女性體征形成。分兩步，首先誘導(dǎo)青春期第二性征發(fā)育，其后做人工月經(jīng)周期治療。普通講，開始雌激素治療后，仍可繼續(xù)生長18~24月。在優(yōu)先考慮生長前提下，雌激素應(yīng)晚用。若12~13歲后，仍有顯著身高缺點(diǎn)，雌激素治療應(yīng)延后進(jìn)行。不過過晚使用雌激素會引發(fā)對應(yīng)心理社會問題。所以，開始應(yīng)用雌激素時應(yīng)盡可能地確保身高增加和第二性征發(fā)育。turner綜合征專題知識第28頁雌激素治療雌激素治療前，應(yīng)評價血清促性腺激素水平以排除延緩自發(fā)性性發(fā)育可能若促性腺激素水平正常，應(yīng)行盆腔B超檢驗確定性腺狀態(tài)。開始治療時雌激素劑量應(yīng)較小，如倍美力0.3125mg/d（1/6~1/4成人劑量），用6~12月；然后每3~6個月逐步增加劑量至0.625mg/d。依據(jù)治療反應(yīng)及Tanner分期、骨齡、子宮生長情況調(diào)整劑量，連續(xù)治療1~2年。第一次陰道出血發(fā)生后或雌激素治療已經(jīng)12~24個月考慮建立月經(jīng)周期時，開始加用孕激素如安宮黃體酮。turner綜合征專題知識第29頁小結(jié)（1）

Turner綜合征患者核型復(fù)雜多樣，依據(jù)染色體核型分析，可將其分為4種類型：

①45,X單體②嵌合體③X染色體結(jié)構(gòu)異常④含有Y染色體或起源于Y染色體片段turner綜合征專題知識第30頁小結(jié)（2）生長落后可能是青春前期Turner綜合征患者唯一臨床表現(xiàn)。個別單純矮身材（不伴特殊體征）患兒存在染色體異常。青春前期生長落