臨床用藥安全與風險防范

臨床用藥安全與藥品風險防范哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院目前一頁\總數六十二頁\編于一點患者十大安全目標管理王孝瓊護理安全管理目前二頁\總數六十二頁\編于一點患者安全十大目標

（1）確立查對制度，識別患者身份；（2）確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟；（3）確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤；（4）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；（5）特殊藥物的管理，提高用藥安全；（6）臨床“危急值”報告制度；（7）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生；（8）防范與減少患者壓瘡發(fā)生；（9）妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件；（10）患者參與醫(yī)療安全。

《中國醫(yī)院評審叢書4:醫(yī)院患者安全目標手冊》目前三頁\總數六十二頁\編于一點用安全很重要目前四頁\總數六十二頁\編于一點用藥安全風險防范的概念患者用藥安全方面存在的問題，在醫(yī)療不良事件報告中約占1/3。用藥安全是患者安全的重要組成部分,是醫(yī)療質量的核心！用藥安全風險防范是通過對醫(yī)院藥物使用過程中風險因素的收集、分析、制定防范措施，從而保障患者用藥安全，避免職業(yè)風險，創(chuàng)建良好職業(yè)環(huán)境。從技術上、組織上和管理上采取有利的措施，解決和消除不安全因素，防止事故的發(fā)生。安全問題不容忽 視目前五頁\總數六十二頁\編于一點

內容藥品風險組成1口服給藥安全風險2注射給藥安全風險3安全用藥風險防范措施4目前六頁\總數六十二頁\編于一點藥品風險的組成7※※目前七頁\總數六十二頁\編于一點29藥品風險的類型----按可控性分類可控制風險：指可預測并可采取相應措施加以控制的風險---已知藥品ADR、藥品標示和包裝錯誤、用藥錯誤、藥品質量缺陷所致風險(多屬人為風險)不可控制風險：如果風險因素不確定、不可預測，故不可控制---非預期藥品不良事件(多屬天然風險)風險可控性的相對性隨著對藥品信息的積累及風險管理水平的提高，有些不可控制風險亦可變?yōu)榭煽刂骑L險。目前八頁\總數六十二頁\編于一點藥品天然風險9藥物不良反應是指合格藥品在正常用法用量下出現的用藥目的無關的有害反應。

已知:可控未知：不可控目前九頁\總數六十二頁\編于一點10可控目前十頁\總數六十二頁\編于一點

用藥錯誤是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導致患者發(fā)生潛在的或直接的能夠損害。--藥品不良反應和用藥錯誤會導致患者的傷害，二者是藥物不良事件的重要組成部分。--ADR是藥品的自然屬性，而用藥錯誤屬于認為疏忽。中國用藥錯誤管理專家共識[J]藥物不良反應雜志，2014，16（6）321-325.用藥錯誤目前十一頁\總數六十二頁\編于一點中國用藥錯誤管理專家共識[J]藥物不良反應雜志，2014，16（6）321-325.目前十二頁\總數六十二頁\編于一點ADR與用藥錯誤的區(qū)別藥物不良反應用藥錯誤危害程度：輕—嚴重危害程度：輕—嚴重隱匿程度：低隱匿程度：高發(fā)生頻率：高發(fā)生頻率：高法律責任關聯：低法律責任關聯：高文化關聯：低文化關聯：高制度保障：有制度保障：無報告系統(tǒng)：完善報告系統(tǒng)：不完善目前十三頁\總數六十二頁\編于一點1口服給藥安全風險

----緩控釋制劑的應用目前十四頁\總數六十二頁\編于一點患者，男，68歲，診斷：高血壓。處方：非洛地平緩釋片（商品名波依定），2.5mg×10用法：2.5mg，qd，口服。服用非洛地平緩釋片1年多，血壓穩(wěn)定。由于近期醫(yī)院藥房缺藥，在藥店購買波依定（5mg×10片），半片/次，一日一次。感到血壓控制不穩(wěn)。詢問是否藥店藥品質量有問題。案例1目前十五頁\總數六十二頁\編于一點分析：由緩控釋制劑的工藝和釋藥原理可知，這種掰開的服藥方式將破壞用于控制藥物釋放的包衣膜、骨架或滲透泵結構，從而造成藥物快速釋放。由于緩控釋制劑的劑量通常是普通制劑的2倍以上，因此藥物突釋造成的血藥濃度增高有可能導致患者感覺不適或中毒。案例1目前十六頁\總數六十二頁\編于一點為了改善患者依從性和制劑療效、安全性，有些藥物需要特殊工藝制造，如：緩釋片、膠囊；控釋片、膠囊，其緩控釋的機理也是多種多樣，其優(yōu)點有：緩控釋制劑延長給藥間隔，減少服藥頻率，提高服藥順應性；血濃平穩(wěn)，避免峰谷現象，降低毒副作用；降低胃腸道刺激；提高生物利用度；減少給藥總劑量。目前十七頁\總數六十二頁\編于一點緩控釋制劑單片藥物劑量一般較普通制劑藥物含量高出幾倍，經研磨后服用會破壞緩釋結構，使藥物成分突然釋放，造成血藥濃度達高峰，毒副作用增加，甚至中毒。如降壓藥、平喘藥的緩釋制劑，一旦大劑量釋放，將造成嚴重后果。緩控釋制劑目前十八頁\總數六十二頁\編于一點2003年美國疾控中心報道，1例患者因同時服用研碎的硝苯地平緩釋片和拉貝洛爾，出現心動過緩伴低血壓，最終死亡。分析：當口服緩釋藥物被研碎后，它的緩釋特性遭到破壞，導致生物利用度迅速升高，使患者出現嚴重低血壓，而合用拉貝洛爾又抑制了心率的代償性增高，出現心動過緩伴低血壓，最終死亡。案例2目前十九頁\總數六十二頁\編于一點一般不宜碾碎或咀嚼服用。有的制劑工藝比較特殊，藥片上有刻痕，說明書上注明可分割服用。需詳細閱讀藥品說明書或征詢醫(yī)生意見。緩控釋制劑正確用法目前二十頁\總數六十二頁\編于一點臨床常用緩控釋制劑舉例目前二十一頁\總數六十二頁\編于一點

劉先生因肺癌骨轉移癌痛住院，期間醫(yī)師處方芬太尼透皮貼劑（4.2μg/貼），每72小時1次，1次1貼外用。因時值冬季，家人擔心劉先生在病房受涼，特意將一手爐給劉先生保暖，但劉先生在使用貼劑2天后出現頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等癥狀，經檢查，發(fā)現是手爐靠近貼藥部位，使該部位體溫升高，促使應該穩(wěn)定釋放藥物的貼劑釋藥速度加快，引起不良反應。

案例3目前二十二頁\總數六十二頁\編于一點控釋透皮貼劑（或透皮藥物傳遞系統(tǒng)），主要指藥物從特殊設計的裝置釋放，通過完整的皮膚，進入全身血液系統(tǒng)的控釋給藥劑型。與傳統(tǒng)的貼劑不同，藥物并不是在敷貼局部起作用，而是透過皮膚吸收后發(fā)揮全身作用。護士首先應掌握藥膜的使用方法，指導患者正確使用?？蒯屚钙べN劑給藥目前二十三頁\總數六十二頁\編于一點芬太尼透皮貼劑應將其粘貼于軀干或上臂、大腿內側，而不是局部疼痛的區(qū)域。使用前用溫水清洗粘貼部位，待皮膚干燥后，啟封藥膜用手掌魚際稍用力向四周粘貼，輕壓30s，使藥膜平整，不應有氣泡。每天觀察藥膜邊緣有無松開，若使用中發(fā)生脫落現象，應將其固定。

目前二十四頁\總數六十二頁\編于一點分析

芬太尼透皮貼劑是一種持續(xù)釋放藥物通過皮膚吸收的控釋劑型。但當皮膚溫度升至40℃時，血清芬太尼的濃度約提高1/3。--發(fā)熱患者使用時應監(jiān)測其阿片類藥物副作用，必要時應調整劑量。--患者應避免將其貼用部位直接與熱源接觸，如加熱墊、電熱毯、加熱水床、烤燈或日照燈、強烈的日光浴、熱水瓶、長時間的熱水浴、蒸汽浴及溫泉浴等。案例3分析目前二十五頁\總數六十二頁\編于一點患者，男，68歲，診斷：高血壓。處方：非洛地平緩釋片（商品名波依定），2.5mg×10用法：2.5mg，qd，口服。服用非洛地平緩釋片1年多，血壓穩(wěn)定。由于近期醫(yī)院藥房缺藥，在藥店購買波依定（5mg×10片），半片/次，一日一次。感到血壓控制不穩(wěn)。詢問是否藥店藥品質量有問題。案例1人為風險目前二十六頁\總數六十二頁\編于一點

劉先生因肺癌骨轉移癌痛住院，期間醫(yī)師處方芬太尼透皮貼劑（4.2μg/貼），每72小時1次，1次1貼外用。因時值冬季，家人擔心劉先生在病房受涼，特意將一手爐給劉先生保暖，但劉先生在使用貼劑2天后出現頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等癥狀，經檢查，發(fā)現是手爐靠近貼藥部位，使該部位體溫升高，促使應該穩(wěn)定釋放藥物的貼劑釋藥速度加快，引起不良反應。

案例3人為風險目前二十七頁\總數六十二頁\編于一點溫馨提示和患者一起閱讀藥品說明書與注意事項,讓患者充分了解藥物的劑型特點，向患者反復強調正確服藥方法叮囑患者在自行改變服藥方法或劑量時,一定事先與醫(yī)護人員或藥師交談,以肯定服藥方法是正確的；某些緩控釋制劑的部分結構在胃腸道中不會被破壞，最后隨糞便排出體外。目前二十八頁\總數六十二頁\編于一點72歲的藺老漢患有高血壓，平日里吃藥不規(guī)律，經常是覺得血壓高了才吃藥。幾天前的傍晚，藺老漢感覺血壓有點高，于是睡前吃了兩片降壓藥。第二天早上，家人發(fā)現藺老漢說話不清楚，肢體活動也不靈活了。家人把他送到醫(yī)院，確診為腦血栓。案例4目前二十九頁\總數六十二頁\編于一點高血壓病人服藥有講究藺老漢的例子給我們敲響了警鐘，特別是冬季，溫度變化較大，會導致很多患者血壓升高。這個季節(jié)應經常測量血壓，即使沒有癥狀也要定時服用降壓藥，也不要隨意停藥。晚上睡眠后新陳代謝降低，血壓比白天平均下降20%左右，睡前服用的降壓藥會讓血壓值更低，導致血流速度減慢，容易形成血栓。目前三十頁\總數六十二頁\編于一點2注射劑用藥安全隱患

----賦形劑與藥物穩(wěn)定性目前三十一頁\總數六十二頁\編于一點不安全或不合理使用帶來的問題由于注射劑自身特點帶來的問題由于應用高危注射藥物帶來的問題注射劑的安全問題123目前三十二頁\總數六十二頁\編于一點小容量注射劑的附加劑亞硫酸鹽※丙二醇※

碳酸鹽葡萄糖酸鈣EDTA-2Na聚山梨酯類目前三十三頁\總數六十二頁\編于一點34目前三十四頁\總數六十二頁\編于一點亞硫酸鹽（sulfites）微量的亞硫酸氫鈉和亞硫酸鈉均能顯著延長部分的活化凝血活酶時間（APTT）和凝血酶原時間（PT），極低濃度的亞硫酸氫鈉就能完全阻礙尿激酶溶解纖維蛋白的活性臨床在使用尿激酶溶栓時，須高度重視含亞硫酸鹽的其他注射劑的配伍。有些注射劑所致的過敏反應（癥狀有哮喘、呼吸急迫、呼吸衰竭、蕁麻疹、結膜炎等）和肝毒性也和Sulfites直接有關。目前三十五頁\總數六十二頁\編于一點含亞硫酸鹽(sulfites)附加劑的注射液在注射液中作為氧化劑廣泛使用，如維生素C，腎上腺素、地塞米松、多巴酚丁胺、多巴胺、去甲腎上腺素、苯腎上腺素、普魯卡因胺、毒扁豆堿、葡醛內酯、氨基酸輸液、ATP注射液等。目前三十六頁\總數六十二頁\編于一點目前三十七頁\總數六十二頁\編于一點目前三十八頁\總數六十二頁\編于一點39目前三十九頁\總數六十二頁\編于一點目前四十頁\總數六十二頁\編于一點滴眼劑、滴鼻劑中的防腐劑

防腐劑起著阻止微生物生長，保持藥劑穩(wěn)定的作用。長期使用含有防腐劑的滴眼劑引起眼表面的免疫病理學改變，導致明顯的細胞毒性。Becquet等人研究了滴眼劑常用防腐劑(硫柳汞，苯扎氯銨，芐乙銨，羥苯甲酯等

)對鼠角膜、結膜表面的組織病理學影響,與對照組比較，所有防腐劑都引起角膜、結膜損傷，包括角膜基質和上皮細胞不同程度的角質化和炎性浸潤,且損傷程度沒有顯著差別,故長期使用含防腐劑的滴眼劑，產生眼部炎癥反應，也增加了青光眼濾過術后纖維組織增生的發(fā)生率，甚至使手術失敗。目前四十一頁\總數六十二頁\編于一點不安全或不合理使用帶來的問題由于注射劑自身特點帶來的問題由于應用高危注射藥物帶來的問題注射劑的安全問題123目前四十二頁\總數六十二頁\編于一點部分靜脈注射藥物的穩(wěn)定性青霉素類限定時間原因青霉素現配現用青霉素類結構中含有β內酰胺環(huán)，水溶液中β內酰胺環(huán)極易裂解，使藥物失活。阿莫西林鈉克拉維酸鉀現配現用阿莫西林舒巴坦鈉現配現用氨芐西林現配現用氨芐西林鈉溶液濃度愈高，穩(wěn)定性愈差；穩(wěn)定性還因葡萄糖、果糖和乳酸等溶劑的存在而降低。羧芐西林新鮮配制濃度較高的羧芐西林鈉溶液可形成多聚體。目前四十三頁\總數六十二頁\編于一點頭孢類限定時間原因頭孢甲肟12h內使用（1）頭孢類藥物結構中含有β內酰胺環(huán)，因此易裂解。（2）此外，頭孢類藥物在溶劑中因pH及含量變化較大，導致結構中順式異構體向反式異構體轉化，使得顏色加深。頭孢匹胺現配現用，用糖鹽溶解增加穩(wěn)定性頭孢唑肟不超過7h頭孢米諾溶解后立即使用亞胺培南-西司他丁室溫下4h內使用部分靜脈注射藥物的穩(wěn)定性目前四十四頁\總數六十二頁\編于一點抗真菌藥物限定時間原因兩性霉素B脂質體現配現用含多烯結構，放置時膠體分散，且光照會使其含量下降?？ú捶覂衄F配現用光照使藥物降解伏立康唑現配現用部分靜脈注射藥物的穩(wěn)定性目前四十五頁\總數六十二頁\編于一點消化系統(tǒng)藥物限定時間原因奧美拉唑（原研）2h內使用（1）質子泵抑制劑，結構中含亞磺?；谒芤褐幸姿?；（2）由于輸液容量大，導致pH值降低，pH降至<7時，藥物降解，藥液變色失效。（3）光照也會使藥物降解變色。奧美拉唑（國產）4h內使用泮托拉唑鈉3h埃索美拉唑立即使用西咪替丁現配現用結構中含氰基，在水溶液易水解；還原型谷胱甘肽室溫下2h內使用谷胱甘肽是含有巰基的三肽類化合物，其水溶液在空氣中易氧化成氧化型谷胱甘肽。奧曲肽（原研）立即使用烏司他丁現配現用部分靜脈注射藥物的穩(wěn)定性目前四十六頁\總數六十二頁\編于一點心血管系統(tǒng)藥物限定時間原因前列地爾2h內使用（1）劑型為脂肪乳，放置會發(fā)生電位改變、破乳，使藥物失效；（2）易發(fā)生光敏反應，使藥物失效；內分泌系統(tǒng)藥物限定時間原因胰島素現配現用是蛋白多肽，在溶液中逐漸締合成二聚體、六聚體和多聚體，伴隨溶解度下降出現沉淀；神經系統(tǒng)藥物限定時間原因甲鈷胺現配現用易發(fā)生光解反應，開封后立即使用的同時，注意避光。硫辛酸6h內穩(wěn)定目前四十七頁\總數六十二頁\編于一點

患者女，78歲，因“惡心、嘔吐、反酸、腹瀉3天”入院

既往有胃潰瘍、反流性食管炎病史，患者自述已治愈;2型糖尿病病史2年，目前規(guī)律口服瑞格列奈1mg，3次/天，不規(guī)律服用阿卡波糖片。

考慮患者既往有胃潰瘍、反流性食管炎病史，給予注射用奧美拉唑鈉20mg溶于100ml0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，以緩解患者惡心、嘔吐、反酸癥狀;考慮患者腹瀉可能因細菌感染所致，給予乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3g靜脈滴注。靜脈滴注乳酸左氧氟沙星約10min后患者出現大汗、心慌，面色蒼白、意識淡漠，即測血糖為3.0mmol/L。暫停靜脈滴注乳酸左氧氟沙星，靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液500ml，并進食糖塊、面包。約5min后，患者面色轉紅潤，言語清楚，癥狀好轉，但未復測血糖。

案例5目前四十八頁\總數六十二頁\編于一點醫(yī)師考慮患者靜脈滴注奧美拉唑鈉后繼續(xù)給予乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液僅10min，認為奧美拉唑鈉引起低血糖的可能性較大，故恢復靜脈滴注乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液。約5min后患者再次出現大汗、心慌、意識淡漠等癥狀，復測血糖1.9mmol/L。立即停用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液，靜脈推注50%葡萄糖注射液20ml后靜脈滴注5%葡萄糖注射液500ml，約10min后患者低血糖癥狀消失，意識恢復。輸液結束后，復測血糖9.6mmol/L。

案例5目前四十九頁\總數六十二頁\編于一點

分析：

1.提示低血糖系乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液所致。2.乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液說明書提示該藥與口服降糖藥同時使用可能引起低血糖，用藥過程中應注意監(jiān)測患者的血糖，一旦發(fā)生低血糖應立即停藥，并給予對癥處理。國內外已有多例左氧氟沙星致低血糖的相關報告，出現此不良反應者多合并糖尿病，但也有無糖尿病者。能引起低血糖反應的其他喹諾酮類藥物包括加替沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等。老年糖尿病患者、老年腎功能不全者應用左氧氟沙星時易誘發(fā)低血糖，出現低血糖的時間多在用藥初期，也有在用藥7d后才出現的報告。本案提醒醫(yī)務人員，對采用胰島素治療或口服胰島素促泌劑的老年糖尿病患者應用左氧氟沙星或其他氟喹諾酮類藥物時，應警惕此種不良反應。

案例5目前五十頁\總數六十二頁\編于一點3安全用藥防范措施

目前五十一頁\總數六十二頁\編于一點安全用藥防范措施形成醫(yī)療安全文化氛圍加強學習與培訓，不斷提高護士臨床藥理知識規(guī)范