（二次供水單位）生活飲用水衛(wèi)生許可證延續(xù)申請表_第1頁
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文檔簡介

生活飲用水衛(wèi)生許可證延續(xù)申請表類別：二次供水單位 接件日期編號： 申請單位（蓋章）許可證號經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法人代表人或業(yè)主地 址聯(lián) 系 人聯(lián)系電話職工人數(shù)體檢人數(shù)培訓(xùn)人數(shù)許可項(xiàng)目： 經(jīng)營場所布局有無改變：衛(wèi)生設(shè)施增減及運(yùn)轉(zhuǎn)情況：資料審查合格（ ），不合格（ ） 審查人： 日期： 年 月 日現(xiàn)場審查合格（ ），不合格（ ）審查人： 日期： 年 月 日主管處（科）室審核意見簽名： 日期： 年 月 日委領(lǐng)導(dǎo)審批意見 簽名： 日期： 年 月 日注：表格黑框以上的內(nèi)容由申請單位填寫。提交資料： 1.衛(wèi)生許可證延續(xù)申請表（原件）；2.衛(wèi)生許可證（原件）；3.供管水人員健康合格證明和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證（復(fù)印件驗(yàn)原）；4. 經(jīng)衛(wèi)生健康行政主管部門資質(zhì)認(rèn)可的專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)出具的水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告（復(fù)印件驗(yàn)原件）；5.屬委托辦理的，提交授權(quán)委托書（原件）。

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