腎性高血壓治療的專家共識

腎性高血壓治療的專家共識第1頁/共63頁高血壓與腎臟的相互作用高血壓能導(dǎo)致靶器官腎臟損傷

良性高血壓 良性小動脈性腎硬化癥

惡性高血壓 惡性小動脈性腎硬化癥腎實(shí)質(zhì)疾病也能通過各種機(jī)制(容積、阻力）導(dǎo)致高血壓 腎實(shí)質(zhì)性高血壓高血壓腎損傷第2頁/共63頁高血壓是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險因素50％－75％的慢性腎病患者同時患有高血壓K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidneyFailure第3頁/共63頁內(nèi)容高血壓腎損害的發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識我國大陸腎臟病?？谱≡夯颊吒哐獕旱幕疾∏闆r中國腎性高血壓治療的專家共識第4頁/共63頁

ESRD累計發(fā)生率與血壓的關(guān)系UpToDate.RedrawnfromKlag,MJ,etal,NEnglJMed1996;334:13RR1.9RR3.1RR6.0RR11.2第5頁/共63頁臨床對照試驗(yàn)研究中血壓控制與GFR下降HartPD,BakrisGL:,inEganBM,BasileJN,LacklandDT(eds):HotTopicsinHypertension.2004,pp249-252第6頁/共63頁高血壓相關(guān)腎臟疾病是ESRD的主要原因Diabetes50%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem(USRDS)2000PrimaryDiagnosesforPatientsWhoStartDialysisUSRDS2008第7頁/共63頁單純臨床判斷的局限性臨床上對良性高血壓性腎硬化的診斷可能有誤Zucchelli和Zuccala通過腎活檢發(fā)現(xiàn)臨床診斷為高血壓腎硬化的白人患者中，僅48％屬于真正的高血壓腎硬化。Fogo等報道，非裔美國人關(guān)于高血壓腎損害臨床及病理診斷符合率也僅為85％。國內(nèi)長海醫(yī)院，HN診斷符合率為77.7％。中華腎臟病雜志,2006第8頁/共63頁腎臟小血管病變myointimalthickening第9頁/共63頁arteriolarhyalinosis腎臟微血管病變第10頁/共63頁高血壓腎病的病理表現(xiàn)KidneyInt.2003Mar;63(3):1027-36.第11頁/共63頁球性硬化1-Obsolescentglomerulosclerosis.2-SolidifiedglomerulosclerosisMarcantoniCandFogoA.JNEPHROL2007;20:518-524第12頁/共63頁腎臟對血壓的自動調(diào)節(jié)第13頁/共63頁高血壓腎病的臨床診斷必需條件：原發(fā)性高血壓有持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度），鏡檢有形成分少蛋白尿前有5年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般大于150/100mmHg）有動脈硬化性視網(wǎng)膜改變除外各種原發(fā)性及繼發(fā)性腎臟疾病第14頁/共63頁高血壓腎病發(fā)病特點(diǎn)發(fā)生率為40％。影響因素：

1）男性

2）低出生體重

3）老年

4）黑人

5）合并的代謝異常如糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥第15頁/共63頁內(nèi)容高血壓腎損害的發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識我國大陸腎臟病?？谱≡夯颊吒哐獕旱幕疾∏闆r中國腎性高血壓治療的專家共識第16頁/共63頁2009年中華腎臟病學(xué)會的工作第17頁/共63頁腎科住院患者疾病構(gòu)成原發(fā)性腎小球疾病（IgA腎病等）53.6%12.5%6.2%4.4%糖尿病代謝性疾病腎損害狼瘡性腎炎高血壓性腎損害其它開展全國CKD流行病學(xué)調(diào)查，明確CKD發(fā)病、進(jìn)展的危險因素已經(jīng)完成全國31個省、自治區(qū)和直轄市、61家醫(yī)療單位參加的全國腎科住院患者CKD調(diào)查。共計獲得11644名住院患者的資料，并已經(jīng)建立網(wǎng)絡(luò)登記隨訪體系。第18頁/共63頁人口學(xué)情況特征例數(shù)（人）構(gòu)成比（%）總計11644性別男女620354415347年齡

＜2020-2930-3940-4950-59≥60

不詳62816201864214119403393585.413.916.018.416.729.10.5

民族漢其他不詳1085468110993.25.80.9

文化程度文盲小學(xué)中學(xué)大學(xué)研究生不詳542200861922460723704.717.253.221.10.63.2參加調(diào)查患者的人口學(xué)分布情況第19頁/共63頁腎臟病?？谱≡夯颊吒哐獕旱闹獣月屎腿朐呵爸委熉瘦^高，但入院時仍有72.2%的患者有高血壓(≥140/90mmHg)。腎臟病?？谱≡夯颊吒哐獕旱幕疾∨c治療情況≥140/90mmHg≥130/80mmHg高血壓的患病率高達(dá)66%第20頁/共63頁圖2.不同性別患者的高血壓患病率圖3.不同年齡段患者的高血壓患病率不同特征患者的高血壓患病率此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同性別腎臟病患者的高血壓患病率有明顯差別，男性多于女性。隨著年齡增長，腎臟病患者的高血壓患病率增加。第21頁/共63頁隨著腎小球?yàn)V過率下降，慢性腎臟病患者的高血壓患病率增加。不同分期CKD患者高血壓患病率第22頁/共63頁內(nèi)容高血壓腎損害的發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識我國大陸腎臟病?？谱≡夯颊吒哐獕旱幕疾∏闆r中國腎性高血壓治療的專家共識第23頁/共63頁MDRD（ModificationofDietinRenaldisease)研究：1996年美國對1795例慢性腎疾病高血壓發(fā)生的流行病學(xué)調(diào)查。CRF的黑人人群中，高血壓發(fā)病率為93%CRF的白人人群中，高血壓發(fā)病率為81%由腎小球疾病引起的CRF人群中，高血壓發(fā)病率為85%由小管間質(zhì)性疾病引起的CRF人群，高血壓發(fā)病率63%GFR50—80ml/min/1.73m2CRF人群，高血壓發(fā)病率為65%GFR10—20ml/min/1.73m2CRF人群，高血壓發(fā)病率為90%腎實(shí)質(zhì)性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查第24頁/共63頁解放軍總醫(yī)院腎臟病專科醫(yī)院2239例IgA腎病CKD分期與高血壓發(fā)生率的關(guān)系25.238.064.480.790.5CKD分期百分比腎實(shí)質(zhì)性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查第25頁/共63頁慢性腎病患者高血壓控制情況加拿大金士頓CKD2-4期,n=317低清除率，臨床CKD4-5期;n=329糖尿病CKD2-4期,n=73注：控制不佳=BP>130/80mmHgBanerjeeJASN200475%控制不佳控制理想71%56%44%29%25%第26頁/共63頁病因人數(shù)構(gòu)成比（％）原發(fā)性腎小球腎炎98249.07高血壓腎損害34317.14糖尿病腎病23812.04多囊腎1035.14藥物性腎損害783.90慢性腎盂腎炎753.75梗阻性腎病351.75狼瘡腎炎341.70痛風(fēng)腎損害241.15缺血性腎損害221.052001例透析病人病因分布中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組.中國血液凈化雜志.2005,4:235-238．第27頁/共63頁間斷透析患者血壓控制情況英國Brighton地方研究2000,n=182美國Gambro，2001,n=33799英國SGH醫(yī)院2004,n=97BanerjeeDetalAJKD2000;35:583BanerjeeJASN200375%63%57%注：控制不佳=BP>140/90mmHg控制不佳控制理想25%43%37%第28頁/共63頁靶目標(biāo)值血液透析患者高血壓的治療（KDOQI透析患者心血管病臨床實(shí)踐指南）透析前和透析后血壓目標(biāo)值分別應(yīng)為<140/90mmHg和130/80mmHg雖然KDOQI2002年指南提出降壓的靶目標(biāo)值,但推薦級別為C級,在2006年透析充分性指南中不在提這一靶目標(biāo)值.第29頁/共63頁良好的血壓控制可以有效降低腎衰事件SBP降低腎衰事件的降低2-15mmHg35%16-20mmHg40%>20mmHg60%ArchInternMed1993;s76-s71結(jié)論：對患有腎臟疾病且伴高血壓的個體而言，收縮壓降低的幅度與慢性腎功能衰竭發(fā)生危險的減少呈正比。第30頁/共63頁更多的降壓，更多的獲益JNC72007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目標(biāo)血壓則更低保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險JNC7.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.第31頁/共63頁大部分高血壓患者需要

使用2種以上的降壓藥物6種降壓藥,0.4%11.2%22.9%22.9%26.4%3.9%12.4%DebasishBanerjee.StGeorge’sHospital不用降壓藥1種降壓藥2種降壓藥3種降壓藥4種降壓藥5種降壓藥第32頁/共63頁AASK MAP<92目標(biāo)BP

(mmHg)平均抗高血壓藥物數(shù)量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80試驗(yàn)234IDNT SBP/DBP135/85血壓控制達(dá)標(biāo)需多種藥物聯(lián)合治療UKPDS=UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy;ABCD=AppropriateBloodPressureControlinDiabetes;MDRD=ModificationofDietinRenalDisease;HOT=HypertensionOptimalTreatment;AASK=AfricanAmericanInterventionStudyofKidneyDisease;IDNT=IrbesartanDiabeticNephropathyTrial.BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.第33頁/共63頁如何選擇理想的降壓方案？2007版ESC高血壓防治指南推薦的聯(lián)合降壓策略：ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑CCB（拜新同）α受體阻滯劑ARBEuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.保護(hù)靶器官是高血壓治療的核心第34頁/共63頁中國腎性高血壓治療的專家共識長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家建議血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家共識ARB類藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用

αβ受體阻滯劑在慢性腎臟病高血壓治療中的應(yīng)用共識第35頁/共63頁長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家建議(2006年制訂)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會第36頁/共63頁在眾多臨床證明ACEI/ARB優(yōu)于對照組的試驗(yàn)中，試驗(yàn)組實(shí)際上是與CCB合并使用

RENNAL77.9%MICROHOPE44%HOPE68%CCB：腎病患者降壓治療的理想聯(lián)合選擇第37頁/共63頁stantonT,etal.JHumHypertens.2002;16:75-78JamersonKA,etal.AmJHypertens.2004;17:793-801kaplanNM.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease.5thedphiladelphia.PA:WBSaundersCompany;1997CCB與ACEI聯(lián)合使用的機(jī)制高血壓=外周血管收縮CCB外周血管舒張引起血壓下降醛固酮水平增高Angll增高血壓下降刺激壓力感受器激活RAAS和SNSACEI降低Angll水平ACEI外周血管阻力降低=聯(lián)合用藥有效降低血壓抑制外周血管平滑肌收縮第38頁/共63頁嚴(yán)格控制血壓保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險CCB在腎臟內(nèi)科高血壓治療中的應(yīng)用JNC7.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.第39頁/共63頁CCB在CKD患者降壓作用的再認(rèn)識INSIGHT/ALLHAT/AASK試驗(yàn)再分析研究顯示

無蛋白尿及GFR>60ml/min的患者

CCB應(yīng)該作為一線降壓藥選用

能夠減緩腎功能的進(jìn)展

GFR降低但不伴有蛋白尿

CCB也作為一線降壓藥

部分患者需聯(lián)合ACEI或ARBJAmSocNephrol16:S64-S66,2005第40頁/共63頁長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識長效CCB是聯(lián)合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌時，應(yīng)該選用CCB長效CCB降壓明確，保護(hù)腎功能，腎衰治療中具有重要地位ChineseGeneralPractice,2006.20.第41頁/共63頁（2002年制訂,2004年修訂）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中

正確應(yīng)用的專家共識中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會第42頁/共63頁ACEI全面保護(hù)腎臟事件鏈第43頁/共63頁ACEI的適應(yīng)癥1.降低系統(tǒng)高血壓2.減少尿蛋白排泄3.延緩腎損害進(jìn)展第44頁/共63頁ACEI適應(yīng)癥：降低系統(tǒng)高血壓腎臟病合并高血壓治療的目標(biāo)血壓

尿蛋白＜1g/d時，血壓應(yīng)降達(dá)130/80mmHg（平均動脈壓97mmHg）

尿蛋白＞1g/d時，血壓應(yīng)降達(dá)125/75mmHg（平均動脈壓92mmHg）

第45頁/共63頁ACEI延緩腎損害的機(jī)制1）改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過2）改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性3）減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn)生，促進(jìn)降解），拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化

ACEI適應(yīng)癥：延緩腎損害進(jìn)展第46頁/共63頁ACEI的使用方法1）ACEI類藥均需從小量開始應(yīng)用2）然后逐漸加量至起效

對可能存在腎動脈粥樣硬化的老年人更應(yīng)如此，以免降血壓過度第47頁/共63頁ACEI副作用咳嗽血清肌酐增高血鉀升高其它

偶有過敏反應(yīng)（神經(jīng)血管性水腫、皮疹）及血像異常（白細(xì)胞減少等），出現(xiàn)時應(yīng)停用ACEI。第48頁/共63頁ARB類藥物在腎臟疾病

中的應(yīng)用（草稿）（2010年制訂）中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會第49頁/共63頁腎小球?yàn)V過率（GFR）蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化AdaptedfromWillenheimerRetalEurHeartJ1999;20(14):9971008,Dahl?fBJHumHypertens1995;9(suppl5):S37S44,DaughertyAetalJClinInvest2000;105(11):16051612,FyhrquistFetalJHumHypertens1995;9(suppl5):S19S24,BoozGW,BakerKMHeartFailRev1998;3:125130,BeersMH,BerkowR,eds.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories1999:16821704,AndersonSExpNephrol1996;4(suppl1):3440,FogoABAmJKidneyDis2000;35(2):179188AIIAT1

受體動脈粥樣硬化*血管收縮血管肥大內(nèi)皮功能紊亂左心室肥大（LVH）纖維化重塑凋亡卒中死亡臨床前期資料高血壓心衰心梗（MI）腎衰AII在器官損害中的作用第50頁/共63頁ARB與ACEI的區(qū)別ARBACEI作用機(jī)理與AT1受體結(jié)合,具有高度的選擇性抑制ACE的作用,AII的生成存在非ACE的途徑選擇性高度的選擇性,副作用小選擇性低,同時抑制緩激肽的降解降壓作用明確明確副作用發(fā)生率低

同安慰劑相似咳嗽發(fā)生率,20~30%血K+

的影響很少發(fā)生高鉀血癥易引起高鉀血癥對GFR的影響較小引起GFR下降對尿酸的影響其中科素亞有降尿酸不明確對AT2的作用刺激AT2的作用-第51頁/共63頁ARB的降壓作用特點(diǎn)安全有效可長期使用可與多種降壓藥合用達(dá)到理想降壓目標(biāo)可對靶器官起保護(hù)作用無不良代謝作用第52頁/共63頁使用方法ARB類藥物用于降壓治療的常規(guī)劑量為每日1-2片（如替米沙坦40-80mg，氯沙坦50mg-100mg，纈沙坦80-160mg，厄貝沙坦150-300mg等）ARB類藥物用于降蛋白尿的治療劑量一般遠(yuǎn)大于其降壓劑量。此劑量到底要用到多大，目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識，可視患者具體情況，通?？捎玫狡浣祲簞┝康?倍。第53頁/共63頁使用方法ARB類藥物用于降蛋白尿治療時需嚴(yán)格監(jiān)測血壓，避免出現(xiàn)血壓過低（<90/60mmHg）的情況。如起始治療時患者基礎(chǔ)血壓<90/60mmHg，可從小劑量開始（如半片或隔日服用1片）逐漸增加到患者可耐受的劑量對于經(jīng)2周治療后血壓仍未達(dá)標(biāo)的患者可增加ARB用量或聯(lián)用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑等其他降壓藥。使用ARB后血肌酐上升超過30%患者應(yīng)減量，超過50%應(yīng)停藥。第54頁/共63頁禁忌癥嚴(yán)重腎功能不全腎