急性重癥胰腺炎的診治

急性重癥胰腺炎的診治醫(yī)院普外科31991年我國胰腺外科學(xué)組訂立了《急性胰腺炎診斷及分級標準初稿》

2003年中華消化病學(xué)分會胰腺病學(xué)組在上海召開的全國胰腺疾病學(xué)術(shù)大會上,討論制定了“中國急性胰腺炎診治指南(草案)”

2006年西寧第十一屆全國胰腺外科研討會一病因胰管梗阻與膽汁反流高脂、高蛋白質(zhì)飲食乙醇（酒精）缺血低灌注二臨床診斷急性重癥胰腺炎：急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，或兩者兼有。腹部體征包括明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張腹脹、腸鳴音減弱或消失，甚或出現(xiàn)腹內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征。可以有腹部包塊，偶見腰脅部皮下瘀斑征（Grey－Turner征）和臍周皮下瘀斑征（Cullen征）?？梢圆l(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥，血鈣＜1.75mmol/L預(yù)后不良、低氧血癥（ARDS）、高氮質(zhì)血癥（AF）等。B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助,增強CT掃描為診斷胰腺壞死的最有效方法，三、嚴重度分級無臟器功能障礙者為Ⅰ級伴有臟器功能障礙者為Ⅱ級另外，將暴發(fā)性重癥胰腺炎，(fulminantacutepancreatitis,FAP)作為重癥急性胰腺炎的一種亞型單獨列出，并且對暴發(fā)性胰腺炎可作如下初步理解：①暴發(fā)性胰腺炎是重癥急性胰腺炎中的特重者，約占重癥急性胰腺炎的25%左右。②發(fā)病后72小時內(nèi)（如按入院時間計，可以是48小時左右）病情急劇惡化，早期出現(xiàn)MODS。③死亡率較高，多在入院后2－3天左右死亡，死于MODS者可占全部死亡病例的55.5%。④死亡原因和10天后死于全身性感染和其他并發(fā)癥如出血、消耗等晚期死亡的原因有別。⑤如加強醫(yī)療不能使病情平穩(wěn)，應(yīng)考慮手術(shù)，但手術(shù)死亡率很高，可達33.3%左右。四、病理分期1.急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周左右，常有休克、呼衰、腎衰、腦病等并發(fā)癥。2.全身感染期：2周至2個月左右，以全身細菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。3.殘余感染期：時間為2～3個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在腹膜后或腹腔內(nèi)感染殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。15五、局部并發(fā)癥1.急性液體積聚：發(fā)生于病程早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通常靠影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚結(jié)局多會自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。2.腹腔內(nèi)高壓與腹腔間隔室綜合征：腹腔內(nèi)高壓intraabdominalhypertension,IAH腹腔間隔室綜合征abdominalcompartmentsyndrome,ACS可引起全身明顯生理變化IAH與ACS嚴重的腹部膨脹腹腔內(nèi)壓和氣道峰壓增高換氣功能不足腎功能障礙低氧血癥高碳酸血癥少尿19IAH并非ACS的同義詞，ACS是未能控制的IAH晚期表現(xiàn)。ACS的壓力可輕度增高：10～20mmHg；中度增高：21～35mmHg；重度增高：持續(xù)>35mmHg；腹壓簡便測試：膀胱測壓3.胰腺及胰周組織壞死：指胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。根據(jù)感染與否又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強劑后，壞死區(qū)的增強密度不超過50Hu（正常區(qū)的增強為50～150Hu）。224.急性胰腺假性囊腫：指急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰腺積聚。急性胰腺炎病人的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過影像學(xué)檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。5.胰腺膿腫：發(fā)生于胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。感染征象是其最常見的臨床表現(xiàn)它發(fā)生于重癥急性胰腺炎的后期常在發(fā)病后4周或4周以后有膿液存在，細菌或真菌培養(yǎng)呈陽性，含極少或不含胰腺壞死組織。胰腺膿腫是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。25六、治療個體化治療病因不同病期不同治療方案不同271．對膽源性胰腺炎的治療原則：首先要鑒別有無膽道梗阻病變，凡伴

有膽道梗阻者，應(yīng)該急診手術(shù)或早期

手術(shù)，目的為解除膽道梗阻。手術(shù)方法：經(jīng)纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流或開腹手術(shù)（膽囊切除，膽總管探查）明確膽總管下端有無梗阻，根據(jù)需要加做小網(wǎng)膜囊胰腺區(qū)引流。凡無膽道梗阻者先行非手術(shù)治療，待病情緩解后，于出院前做膽囊切除，可采用腹腔鏡或開腹膽囊切除術(shù)，爭取行術(shù)中膽道造影或膽道鏡檢，發(fā)現(xiàn)或懷疑有膽總管內(nèi)結(jié)石者，應(yīng)探查膽總管，以免出院后復(fù)發(fā)。膽源性胰腺炎以胰腺病變?yōu)橹鞯闹委熢瓌t非手術(shù)治療。非手術(shù)中如出現(xiàn)膽囊或膽道化膿性炎癥宜早期手術(shù)，經(jīng)非手術(shù)治療渡過急性期的患者，應(yīng)限期手術(shù)處理膽結(jié)石。2、非膽源性重癥急性胰腺炎治療原則：先行非手術(shù)治療：治療重點是加強監(jiān)護治療，糾正血液動力學(xué)異常，營養(yǎng)支持，防止休克、ARDS、急性腎功能障礙及腦病等嚴重并發(fā)癥，具體包括：抑制胰液胰酶的分泌與活性

禁食，胃腸減壓抗膽堿能藥物療效有爭議抑肽酶，5-FU，加貝脂胃腸激素生長抑素（思他寧）

作用機理抑制胰液分泌，阻止胰腺自身消化；松弛奧狄氏括約肌，使胰液引流更通暢；

34刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，減輕內(nèi)毒素血癥；抑制炎性細胞因子過度表達，減輕全身炎性反應(yīng)。抑制血小板活化因子，減輕毛細血管滲漏綜合征。35文獻結(jié)論生長激素和生長抑素聯(lián)合應(yīng)用治療SAP，患者疾病的嚴重程度和并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，患者的平均住院時間縮短、死亡率降低，而住院費用并未明顯增加。生長激素可以通過抑制SIRS和MODS的發(fā)生，改善SAP的預(yù)后。王興鵬等《中華消化雜志》2004年第24卷第2期36通過激活I(lǐng)GF-1和IGFBP-3，加強腸道粘膜屏障功能、減輕內(nèi)毒素和細菌移位、減輕急性期炎癥介質(zhì)和細胞因子的過渡釋放、糾正SAP時的低蛋白血癥、提高機體的免疫能力，多層次、多水平阻止SAP時的高應(yīng)激反應(yīng)，避免SAP向MOF方向發(fā)展。王興鵬等《中華消化雜志》2004年第24卷第2期37國外文獻提示奧曲肽對治療AP并無積極作用國內(nèi)文獻提示加用奧曲肽治療急性胰腺炎的療效還有爭議，從經(jīng)濟學(xué)的角度看并不具有成本效果UhlW.etalGut1999Jul45(1)97-104李兆申等《中國醫(yī)院管理雜志》No.2Vol.15199938補充血容量/糾正低蛋白血癥血漿400~600ml/病初以后200ml/天生大黃降低血管通透性白蛋白10g/天膠體晶體平衡，3000~4000ml/天，以后適當(dāng)減少（以舌質(zhì)濕潤為準）改善胰腺的微循環(huán)丹參

抗凝作用自由基清除劑生大黃

降低血管通透性抑制炎癥細胞因子的釋放生長抑素思他寧

中藥復(fù)方抑制巨噬細胞

5-FU恢復(fù)胃腸道運動與吸收功能柴芍承氣湯柴胡枳實胃排空厚樸玄明粉小腸蠕動生大黃結(jié)腸蠕動和排空水電解質(zhì)平衡靜脈高能營養(yǎng)發(fā)病2~3天后補鈣1~2g/天糾正低鈣血癥糾正水電解質(zhì)紊亂

①有針對性地選擇敏感的、能透過血胰屏障的抗生素如喹諾酮類、頭孢他啶或亞胺培南等；②結(jié)合臨床征象做動態(tài)CT監(jiān)測，明確感染灶所在部位，對感染病灶，進行積極的手術(shù)處理；防止感染③警惕深部真菌感染，根據(jù)菌種選氟康唑或兩性霉素B；④注意有無導(dǎo)管相關(guān)性感染；⑤加強全身支持治療。45重癥胰腺炎局部并發(fā)癥的防治（1）急性液體積聚：多會自行吸收，無需手術(shù)，也不必穿刺，使用中藥芒硝外敷可加速吸收，芒硝裝在棉布袋內(nèi)做腹部大面積外敷，每日更換。（2）

ACS的治療及時采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，腹內(nèi)壓≥25mmHg，且肺腎等主要臟器功能不全時，應(yīng)考慮手術(shù)。（3）胰腺及胰周組織壞死：壞死感染，經(jīng)加強治療觀察24h，反應(yīng)不佳，一般情況繼續(xù)惡化者需做手術(shù)，手術(shù)為壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流；對無臨床癥狀的無菌壞死，嚴密觀察，不要急于穿刺或手術(shù)（4）急性胰腺假性囊腫：囊腫小于6cm，無癥狀，隨訪觀察；若出現(xiàn)癥狀或體積增大可以先行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，若繼發(fā)感染則需行外引流術(shù).囊腫大于6cm，經(jīng)影像檢查證實確實無感染壞死組織者，可行經(jīng)皮穿刺引流術(shù).囊腫經(jīng)過3個月仍不吸收者，做內(nèi)引流，術(shù)前可行ERCP檢查，明確假性囊腫與主胰腺管的關(guān)系，甚至在行ERCP檢查時行胰管插管引流囊腫。（5）胰腺膿腫：胰腺及胰外侵犯區(qū)經(jīng)臨床及CT證實確有膿腫形成者，應(yīng)立即做手術(shù)引流.（6）腸外瘺：十二指腸或空腸瘺可采用持續(xù)雙腔管低壓負吸引流，有自愈的可能。結(jié)腸瘺宜行近端造口以減輕胰周病灶的感染后期行結(jié)腸造瘺還納，或引流通暢時，可考慮腸鏡下關(guān)閉瘺口。（7）胰性腦病也是重癥急性胰腺炎常發(fā)生的并發(fā)癥，臨床上導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病因很多，有低鈉、低磷、低鎂、高滲、深部真菌感染、維生素B族缺乏等原因。由于病因不同處理完全不同，因此需要查清原因，及時采取相應(yīng)的治療對策.營養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時機對病人施行早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯減少繼發(fā)感染、減輕急性期應(yīng)激狀態(tài)、減少腸源性感染、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，從而改善病人的預(yù)后.國內(nèi)外學(xué)者的臨床研究表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)，在病后48～72小時即可開展。“腸功能存在且能安全使用時，及早使用它”早期：患者在發(fā)病前極少存在營養(yǎng)不良，疾病早期時，機體儲存的脂肪可供自身消耗，同時由于存在高分解代謝，機體表現(xiàn)為營養(yǎng)支持不應(yīng)性。此時營養(yǎng)供給以減少機體消耗，維護腸功能屏障為準.進展期：胰腺或胰周出現(xiàn)局限性感染，機體消耗明顯，但高分解代謝和器官功能已得到調(diào)控。小腸功能已基本恢復(fù)，但胃十二指腸功能尚未恢復(fù)。此時營養(yǎng)的供給應(yīng)以維持機體的需要量與改善機體的各項生理功能為目的。此時應(yīng)設(shè)法使用腸內(nèi)營養(yǎng)，不足部分由腸外補充?？祻?fù)期：感染與并發(fā)癥（瘺）已得到控制或病人未經(jīng)感染期而進入康復(fù)期后，營養(yǎng)的供給是在維持量的基礎(chǔ)上增加補充量以促進組織的愈合與機體的康復(fù)。若CRP、IL－6正常，可用標準營養(yǎng)制劑，否則，