PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座

帕金森病——

一個(gè)古老疾病新話題PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第1頁帕金森病(Parkinson’sDiseasePD)1996亞歷山大PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第2頁

穆罕默德·阿里20世紀(jì)60年代和70年代曾叱咤拳壇，擁有業(yè)余生涯103勝5負(fù)和職業(yè)生涯57勝5負(fù)輝煌戰(zhàn)績。年11月9日，在美國首都華盛頓，美國總統(tǒng)布什授予阿里“總統(tǒng)自由勛章”。PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第3頁P(yáng)D的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第4頁

PD又稱震顫麻痹，是一個(gè)中老年人常見遲緩進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。1817年JamesParkinson首次提出了“震顫麻痹”。1895年Brissaud首先推測PD病變?cè)诤谫|(zhì)。1913年Lewy發(fā)覺PD患者黑質(zhì)細(xì)胞漿內(nèi)存在一個(gè)嗜酸性包涵體，后被命名為Lewy小體，是PD主要病理特征。1919年Tretiakoff發(fā)覺PD患者黑質(zhì)細(xì)胞數(shù)目減少。1960年Carlsson等人發(fā)覺多巴胺信號(hào)傳導(dǎo)功效和在控制運(yùn)動(dòng)中作用。1987年BenabidDBS開始，90年代推廣應(yīng)用。年Carlsson獲諾貝爾獎(jiǎng)。PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第5頁P(yáng)D的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第6頁很多疾病和原因能夠產(chǎn)生類似PD臨床癥狀，臨床上稱之為帕金森綜合征。繼發(fā)性帕金森綜合征有明確病因，如感染、藥品（多巴胺受體阻滯劑等）、毒物（MTPT、CO、錳等）、血管性（多發(fā)性腦梗死）、頭部外傷等。帕金森疊加綜合征（癥狀性帕金森綜合征）同時(shí)伴有帕金森癥狀其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，如進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）、紋狀體黑質(zhì)變性（SND）、Shy-Drager綜合征（SDS）、橄欖腦橋小腦萎縮（OPCA）。后三者統(tǒng)稱為多系統(tǒng)萎縮（MSA）。PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第7頁一.患病率：65歲以上人群1.7-4%，與國外持平。二.病因：遺傳原因(15%)生活環(huán)境農(nóng)村飲用井水（5倍并提前）除草劑、殺蟲劑可能含有1－甲基－4－苯基－1,2,3,6－四氫吡啶（MTPT）或其結(jié)構(gòu)類似物。飲食大量攝入動(dòng)物脂肪可能促發(fā)。茶葉中MTPT類似物2－苯吡啶和3－吡啶與發(fā)病無關(guān)。蠶豆能增加血漿中L－DA含量,可能改進(jìn)PD癥狀。重金屬銅、鐵、鋅（自由基）錳、鋁（細(xì)胞變性）鈣與PD發(fā)生相關(guān)，鈣離子拮抗劑氟桂嗪可引發(fā)帕金森綜合征。汞充填牙在PD患者更多見。吸煙與PD負(fù)相關(guān)。腦外傷能加重PD癥狀，使發(fā)病年紀(jì)提前。PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第8頁三.病理：中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元丟失、多巴胺能神經(jīng)元胞質(zhì)中嗜酸性包涵體(Lewy小體)形成和膠質(zhì)細(xì)胞增生。

Anormallypigmentedsubstantianigraisseengrosslyinthemidbrainontheright,butthemidbrainontheleftfromthepatientwithParkinson'sdiseaseshowsapalesubstantianigra.

Anormallypigmentedsubstantianigraisseenontheleft,butthepatientwithParkinson'sdiseasehasdecreasedneuronsandpigmentasseenmicroscopicallyattheright.PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第9頁AroundedpinkcytoplasmicLewybodyisseenmicroscopicallywithHandEstainattheleft,whileimmunoperoxidasestainingwithantibodytoubiquitin（泛酸）revealstheappearanceattheright.PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第10頁四.臨床特征：4大主征2個(gè)特點(diǎn)靜止性震顫運(yùn)動(dòng)遲緩肌張力增高姿勢步態(tài)異常美多巴治療有很好反應(yīng)一側(cè)起病向?qū)?cè)發(fā)展（N字型進(jìn)展）65%－70%。PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第11頁在靜止?fàn)顟B(tài)下，如坐著、躺著時(shí)，手和（或）腳不停震顫。呈撮丸樣、粗大、節(jié)律性（4－6次／分）震顫，從腳開始發(fā)生震顫者尤其要注意，帕金森病可能性達(dá)90%以上。震顫從一側(cè)肢體發(fā)生，在3年中會(huì)發(fā)展到對(duì)側(cè)。有老年人在伸手去拿某物，用筷子夾菜時(shí)手也會(huì)出現(xiàn)震顫，這是運(yùn)動(dòng)性震顫，不是帕金森病。運(yùn)動(dòng)性震顫指在活動(dòng)狀態(tài)下才出現(xiàn)震顫，是正常衰老生理現(xiàn)象，55歲以上人發(fā)生率為12%。靜止性震顫（60－70%作為初發(fā)癥狀）PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第12頁日常行動(dòng)變得遲緩，家人可經(jīng)過觀察患者扣扣子、系鞋帶等動(dòng)作發(fā)覺。簡單檢測方法：患病一側(cè)手盡可能張開，然后拇指和食指做對(duì)掌動(dòng)作，正常人5秒內(nèi)可做14次張開和相對(duì)動(dòng)作，而帕金森病患者不能完成14次，或者在完成過程中，動(dòng)作幅度越變?cè)叫?，手伸不開。運(yùn)動(dòng)遲緩（10%作為初發(fā)癥狀）PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第13頁鉛管樣肌張力增高齒輪樣肌張力增高（伴震顫）不一樣于折刀樣肌張力增高（錐體系受損）肌張力增高（10%作為初發(fā)癥狀）PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第14頁姿勢步態(tài)異常（10%作為初發(fā)癥狀）啟步遲緩，步幅變小，軀干俯屈，慌張步態(tài)。肢體聯(lián)帶動(dòng)作消失，手不像正常人走路時(shí)自然甩動(dòng)。轉(zhuǎn)身變慢。平衡障礙中晚期患者經(jīng)常摔倒。PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第15頁其它表現(xiàn)面具臉，寫字過小征等。自主神經(jīng)癥狀：脂顏，多汗，流涎，便秘等。精神癥狀：抑郁，焦慮，激動(dòng)等。癡呆14－18%患者逐步發(fā)展為全方面認(rèn)知功效障礙。PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第16頁五.輔助檢驗(yàn)：當(dāng)前還沒有強(qiáng)力證據(jù)證實(shí)任何一個(gè)輔助檢驗(yàn)含有較高敏感性/特異性。有些檢驗(yàn)項(xiàng)目可能有利于早期診療：①遺傳學(xué)檢驗(yàn)篩查易感者；②PET和SPECT基底節(jié)（尤其是殼核）多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白顯著降低、對(duì)氟（18F）多巴胺攝取顯著減弱；③經(jīng)顱超聲（中腦黑質(zhì)部分高回聲區(qū)）；④磁共振波譜（MRS）殼核神經(jīng)元缺失⑤嗅功效檢測；⑥視覺異常（顏色區(qū)分）。PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第17頁P(yáng)D的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第18頁P(yáng)D的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第19頁P(yáng)D的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第20頁P(yáng)D的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第21頁UKPDSBrainBankdiagnosticcriteriaStep1-DiagnosisofParkinsoniansyndrome

Bradykinesiaplusatleastoneofthefollowing…

Muscularrigidity

Resttremor

PosturalinstabilityStep2-Exclusioncriteriaincluding

Historyofrepeatedstrokes

Historyofrepeatedheadinjury

HistoryofdefiniteencephalitisStep3-Supportiveprospectivecriteria(atleastthreerequired)

Unilateralonset

Resttremorpresent

Evidenceofprogression

Persistentasymmetry

ExcellentresponsetoL-dopa

SevereL-dopa-inducedchorea

L-doparesponsefor5+years

Clinicalcourseof10+years六.診療標(biāo)準(zhǔn)：PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第22頁六.診療標(biāo)準(zhǔn)：1984年全國錐體外系疾病討論會(huì)1999年解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科羅毅年中山醫(yī)科大學(xué)附一院神經(jīng)內(nèi)科劉焯霖年復(fù)旦大學(xué)從屬華山醫(yī)院神經(jīng)科運(yùn)動(dòng)障礙組蔣雨平等年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第23頁P(yáng)D的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第24頁P(yáng)D的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第25頁1967年Margaret

hoehn

和

Melvin

Yahr制訂PD分級(jí)量表，簡稱為H-Y分級(jí)量表，共分為I-V級(jí)：Ⅰ級(jí)單側(cè)肢體受影響，功效減退很小或沒有減退。Ⅱ級(jí)雙側(cè)肢體或中線受影響，但無平衡障礙。Ⅲ級(jí)直立位反射受損，轉(zhuǎn)身時(shí)出現(xiàn)顯著站立不穩(wěn)或當(dāng)患者兩腳并立，身體被推進(jìn)時(shí)不能保持平衡?；颊呋顒?dòng)稍受影響，一些工作能力損害，但患者仍能獨(dú)立生活。Ⅳ級(jí)活動(dòng)能力嚴(yán)重受限，但仍可自己走路和站立。Ⅴ級(jí)除非得到幫助不然只能臥床或坐輪椅。七.分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第26頁八.判別診療：血管性多灶性梗塞賓斯萬格癡呆藥源性多巴胺受體阻斷劑(抗精神病藥)多巴胺耗竭劑(利血平)鋰劑鹽酸氟桂利嗪、桂利嗪、鹽酸地爾硫卓低氧血癥感染霉菌感染艾滋病亞急性硬化性腦炎腦炎后遺癥CJD代謝性慢性肝性腦病低鈣性帕金森綜合征繼發(fā)性帕金森綜合征特發(fā)性震顫老年性震顫PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第27頁腦積水正常顱壓性腦積水非交通性腦積水副瘤性精神性腦脊髓空洞癥外傷性偏側(cè)萎縮偏側(cè)帕金森癥腫瘤毒物CO中毒錳中毒MPTP中毒蘇鐵素美沙酮二硫化碳二硫化物PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第28頁帕金森疊加綜合征關(guān)島PD-D-ALS遺傳變性疾病肝豆?fàn)詈俗冃?WD)哈-施病亨廷頓舞蹈病(HD)家族性O(shè)PCA丘腦性癡呆綜合征多系統(tǒng)萎縮(MSA)紋狀體黑質(zhì)變性(SND)Shy-Drager綜合征(SDS)散發(fā)性O(shè)PCA進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBGD)癡呆綜合征Alzheimer’s病(AD)彌漫性路易體病(DLBD)Pick’s病PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第29頁特發(fā)性震顫

常見于男性，青年時(shí)期即出現(xiàn)，普通當(dāng)肢體靜止時(shí)減輕，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，往往僅限于兩手或兩臂，亦可擴(kuò)展至口唇及面部，常有家族史，當(dāng)飲酒或用普萘洛爾后震顫可顯著減輕。

老年性震顫

見于老年人，四肢、下頜及舌尖等均可受累，震顫以速率更加快，節(jié)律更規(guī)則及幅度更小為特征。此種震顫主要出現(xiàn)于隨意運(yùn)動(dòng)中，普通無強(qiáng)直，但癡呆很常見。

PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第30頁繼發(fā)性帕金森綜合征1)血管性帕金森綜合征①多有高血壓、中風(fēng)發(fā)作史，或伴有假性球麻痹、輕偏癱、錐體束征等體征；②

急性或亞急性起病，階梯性進(jìn)展；③

肌強(qiáng)直顯著、震顫較輕；④

顱腦CT或MRI可見基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙梗塞灶；⑤

左旋多巴治療效果不顯著。PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第31頁2)藥品性帕金森綜合征①有長久服用抗精神病、抗抑郁藥品（氯丙嗪、氟哌啶等突觸后多巴胺能受體阻劑）、降血壓藥品（利血平等可阻抑多巴胺貯存）、鈣離子拮抗劑（腦益嗪、氟桂嗪等）病史；②急性、亞急性病程；③肌強(qiáng)直重于靜止性震顫；④大部病人停藥后逐步恢復(fù)，左旋多巴治療無效。PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第32頁抗精神病藥:酚噻嗪 丁酰苯

噻噸硫蒽苯甲酰胺

利血平抗組胺劑:苯海拉明，氯苯吡胺，暈海寧（茶苯海明），減食欲劑， 右旋苯丙胺，安非拉酮其它類:

α-甲基多巴

鋰劑鹽酸氟桂嗪、腦益嗪鹽酸地爾硫卓硫酸苯乙肼鹽酸哌替啶丙戊酸鈉甲醇，乙醇多巴胺耗竭劑胃復(fù)安Ca離子拮抗劑

胺碘酮

PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第33頁帕金森疊加綜合征震顫 僵直 運(yùn)動(dòng)慢而降低姿勢平衡障礙錐體束征小腦征 植物N功效不良癡呆 軸和項(xiàng)扭轉(zhuǎn)痙攣核上性凝視麻痹對(duì)L-Dopa反應(yīng)++++

++++ ++++ ++++ 0 0 ++ ++ 0 0 good

+ +++ +++ +++ 0 ++ +++

+ 0 0 Poor PDOPCA SDS PSP SND+ +++ +++ +++ 0 +++

++ + 0 0 Absent + +++ +++ +++ + + + +++ +++

+++

Poor + +++ +++ +++ +++

+ ++ + 0 0 Poor 0=不發(fā)生,+=少見,++=常見,+++=很常見GoetzCG,etal.1995PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第34頁57歲健康人50歲OPCAPD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第35頁57歲SND患者，T2-WI殼核尤其在后外側(cè)部信號(hào)顯著降低,表示鐵沉積。PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第36頁質(zhì)子像T2像63歲SND患者，表現(xiàn)為右側(cè)帕金森癥，為疾病早期，影像學(xué)顯示在左側(cè)殼核后外側(cè)部呈簿帶信號(hào)增強(qiáng)(左)和信號(hào)降低(右)PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第37頁九.治療：PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第38頁P(yáng)D的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第39頁P(yáng)D的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第40頁P(yáng)D的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第41頁1892Charcot顛茄1910Gowers東莨菪堿1946Sigwald合成抗膽堿藥品1961Birkmayer-Hornykiewicz靜注左旋多巴1962Gerstenbrand-Pateisky口服左旋多巴，單胺氧化酶抑制1967Birkmayer左旋多巴+周圍脫羧酶抑制劑1967Cotzias大劑量口服左旋多巴1972Birkmayer-Neumayer左旋多巴+左旋色胺酸1974Calne多巴胺能激動(dòng)劑（溴隱亭）1975Birkmayer-Riederer選擇性單胺氧化酶抑制劑1981Lieberman,etal多巴胺能激動(dòng)劑（培高利特，硫丙麥角林）PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第42頁1.左旋多巴制劑左旋多巴美多芭息寧

2.金剛烷胺美金剛3.抗膽堿能藥品安坦4.單胺氧化酶抑制劑司來吉寧（思吉寧）5.多巴胺能激動(dòng)劑倍高利特（協(xié)良行）吡貝地爾（泰舒達(dá)）6.兒茶酚--氧位--甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑恩托卡朋托卡朋抗帕金森病藥品分類PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第43頁

年11月7日北京國際帕金森病治療中國大講堂國際帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)主席AndrewJ.Lees教授左旋多巴與帕金森病治療左旋多巴是最有效癥狀治療藥品，提升了病人生活質(zhì)量；全部病人都會(huì)需要左旋多巴治療；伴隨病程進(jìn)展,左旋多巴能夠連續(xù)提供抗帕金森益處，而且耐受性好?；颊邤z取食物及運(yùn)動(dòng)改進(jìn)是依靠左旋多巴,而非多巴胺受體激動(dòng)劑。在很長一段時(shí)間內(nèi)，人們懷疑應(yīng)用左旋多巴后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和異動(dòng)癥，可能由其毒性所致，主張晚用或少用左旋多巴。即使，晚用或少用可能降低了運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和異動(dòng)癥產(chǎn)生，但卻大大降低了患者生活質(zhì)量。

“連續(xù)多巴胺能刺激（ＣＤＳ）”是近年來治療中晚期ＰＤ運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和異動(dòng)癥最新概念。PD的幾個(gè)臨床問題發(fā)叩診錘醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第44頁

ＣＤＳ策略主要經(jīng)過三種方式來實(shí)現(xiàn)：①連續(xù)應(yīng)用左旋多巴以改變左旋多巴劑型和給藥路徑，如使用控釋劑和連續(xù)靜脈灌注；連續(xù)腸道給藥：經(jīng)皮胃造口術(shù)植入十二指腸或空腸管，外接一個(gè)微泵，連續(xù)輸入復(fù)方左旋多巴混懸液（卡比多巴