吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)專家講座

吸入麻醉藥藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)●吸入麻醉藥藥動(dòng)學(xué)●吸入麻醉藥藥效學(xué)吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第1頁(yè)

吸入麻醉藥藥動(dòng)學(xué)一、吸入麻醉藥轉(zhuǎn)運(yùn)過程麻醉裝置肺泡動(dòng)脈、靜脈血流豐富組織腦、心、腎血流不豐富組織肌肉、脂肪、骨等吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第2頁(yè)

麻醉深度取決于腦組織中吸入麻醉藥濃度，誘導(dǎo)或清醒一樣取決于腦中麻醉藥分壓上升或下降快慢。吸入麻醉藥以擴(kuò)散方式跨過各種生物膜，使腦內(nèi)到達(dá)一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定、適宜藥品濃度。麻醉藥向肺泡內(nèi)以及向組織輸送靠血流傳遞PA（肺泡內(nèi)麻醉藥分壓）Pa（動(dòng)脈血麻醉藥分壓）Pbr（腦內(nèi)麻醉藥分壓）吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第3頁(yè)P(yáng)A意義：①其值大小直接影響Pbr，故可作為麻醉深度及終止麻醉后清醒指標(biāo)。②可用于測(cè)定揮發(fā)性麻醉藥等效量。(MAC）影響PA原因：◆麻醉藥向肺泡輸送◆肺循環(huán)血液攝取吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第4頁(yè)二、影響經(jīng)膜擴(kuò)散速度原因吸入麻醉藥是以簡(jiǎn)單擴(kuò)散方式進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。分壓差×擴(kuò)散面積×溫度×氣體溶解度擴(kuò)散距離×√分子量擴(kuò)散速度∝1、當(dāng)給定病人和藥品，通常只有分壓差是一個(gè)可變?cè)颉?、對(duì)于不一樣病人，擴(kuò)散面積和距離可有不一樣。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第5頁(yè)三、吸入麻醉藥進(jìn)入肺泡速度1、吸入濃度影響（1）吸入濃度：系指吸入麻醉藥在吸入混合氣體中濃度。濃度效應(yīng)（Concentrationeffect）：指吸入濃度與肺泡麻醉藥濃度呈正相關(guān)，吸入濃度越高，進(jìn)入肺泡速度越快，肺泡麻醉藥濃度上升越快，血中麻醉藥分壓上升越快。同時(shí)，濃度效應(yīng)還能夠增加吸氣量。當(dāng)吸入麻醉藥濃度增大時(shí)，血液攝取增多，使肺泡產(chǎn)生負(fù)壓，引發(fā)被動(dòng)性吸氣量增加，以補(bǔ)充被攝取容積，從而加緊了麻醉藥向肺內(nèi)輸送，所以PA也上升越快。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第6頁(yè)吸入麻醉藥濃度提升有利于藥品吸收和麻醉加深，故為縮短麻醉誘導(dǎo)期，在麻醉開始時(shí)應(yīng)吸入較高濃度。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第7頁(yè)（2）、第二氣體效應(yīng)（Secondgaseffect）指同時(shí)吸入高濃度氣體和低濃度氣體時(shí)，低濃度氣體肺泡濃度及血中濃度提升速度，較單獨(dú)使用相等低濃度氣體時(shí)為快。因?yàn)闈饪s效應(yīng)和增量效應(yīng)單純吸入1%氟烷時(shí)，肺泡內(nèi)最大濃度靠近1%，如吸入含有80%第一氣體（N2O），1%第二氣體氟烷及氧氣混合氣體時(shí)，肺泡中氟烷濃度可提升到1.4%。血中溶解度低第二氣體，其第二氣體效應(yīng)顯著。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第8頁(yè)O2N2O1%第二氣體1.7%第二氣體1%第二氣體19%80%31.7%66.7%19%40%7.6%32%0.4%第二氣體第二氣體效應(yīng)示意圖吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第9頁(yè)臨床上常把含氟吸入麻醉藥與N2O適用作用①、加緊誘導(dǎo)。②、減輕其不良反應(yīng)。③、維持循環(huán)功效穩(wěn)定。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第10頁(yè)2、通氣量影響增加每分通氣量→肺泡內(nèi)吸入麻醉藥濃度快速↑→PA↑、Pa↑→誘導(dǎo)期縮短因?yàn)檠腥芙舛却舐樽硭幈谎簲z取多，增加肺泡通氣量可使更多藥品進(jìn)入肺泡以賠償血液攝取，肺泡分壓上升也較顯著，故增加肺泡通氣量對(duì)血中溶解度大麻醉藥影響顯著。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第11頁(yè)四、吸入麻醉藥進(jìn)入血液速度（吸收）概念：指麻醉藥從肺泡向血液中轉(zhuǎn)運(yùn)。攝取量=λ×Q×（PA-PV）/大氣壓影響原因：1、麻醉藥在血液中溶解度（solubility）溶解度又稱分配系數(shù)（partitioncoefficient），指麻醉藥（蒸氣或氣體）在兩相中到達(dá)動(dòng)態(tài)平衡時(shí)濃度比值。血/氣分配系數(shù)：指在體溫條件下吸入麻醉藥在血和氣二相中到達(dá)平衡時(shí)濃度比值。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第12頁(yè)依據(jù)吸入麻醉藥血/氣分配系數(shù)大小分類：★易溶性：乙醚、甲氧氟烷★中等溶解度：氟烷、安氟醚、異氟醚等★難溶性：氧化亞氮等

當(dāng)吸入濃度恒定時(shí)，易溶性麻醉藥經(jīng)肺循環(huán)快速?gòu)姆闻菀谱?，大量溶解在血液中，PA上升較慢，誘導(dǎo)期長(zhǎng)，清醒也較慢。相反，難溶性麻醉藥，血中溶解度低，PA、Pa、Pbr上升快，誘導(dǎo)期短，清醒快。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第13頁(yè)對(duì)于非難溶性吸入麻醉藥，我們往往給病人吸入藥品濃度比期望到達(dá)肺泡濃度要高，以賠償藥品被血液攝取。比如應(yīng)用氟烷誘導(dǎo)麻醉，期望肺泡濃度為1%，我們可讓病人吸入3%——4%氟烷。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第14頁(yè)2、心排血量在通氣量不變條件下，心排血量↑→肺循環(huán)血流量↑→血液攝取藥品↑→PA上升遲緩休克等→心排血量↓→血液攝取藥品↓→PA、Pa、Pbr上升快心排出量對(duì)吸入麻醉藥影響與溶解度相關(guān)心排血量對(duì)易溶性麻醉藥影響顯著吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第15頁(yè)3、肺泡與靜脈血麻醉藥分壓差麻醉藥跨肺泡膜擴(kuò)散速率與肺泡和靜脈血麻醉藥分壓差成正比。誘導(dǎo)期，靜脈血（肺動(dòng)脈）將大量麻醉藥轉(zhuǎn)運(yùn)至全身組織，此時(shí)Pv遠(yuǎn)低于PA；隨麻醉進(jìn)行，全身組織和Pv逐步升高，攝取逐步降低。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第16頁(yè)五、進(jìn)入組織速度（分布）組織飽和后，攝取停頓進(jìn)入組織動(dòng)脈血分壓=離開組織靜脈血分壓肺泡內(nèi)分壓=靜脈血分壓肺泡濃度≈吸入濃度影響原因：①麻醉藥在組織中溶解度②組織血流量③動(dòng)脈血-組織間麻醉藥分壓差④組織容積或質(zhì)量吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第17頁(yè)1、麻醉藥在組織中溶解度：即組織/血分配系數(shù)：在正常體溫下，組織與血液二相中麻醉藥到達(dá)動(dòng)態(tài)平衡時(shí)麻醉藥濃度比值。組織攝取能力=組織容積×組織溶解度組織攝取能力與組織/血分配系數(shù)和組織容積成正比。就同一組織而言，組織/血分配系數(shù)大者，組織分壓上升慢；反之則上升快吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第18頁(yè)2、組織血流量不一樣組織中麻醉藥分壓上升速度雖受組織/血分配系數(shù)和組織容量大小影響，但因?yàn)楦鞣N麻醉藥，除脂肪外組織/血分配系數(shù)比血/氣分配系數(shù)差異小，故組織分壓顯著受組織血流量影響。血流豐富組織（腦、肺、腎、心臟等）：容積?。?L），但血流量大，分壓上升快，到達(dá)平衡時(shí)間短血流量較小組織（脂肪）：容積大（14.5L），但血流僅為心排血量1.5%，分壓上升慢，達(dá)平衡時(shí)間長(zhǎng)。肌肉組織等：血流量居中，但容量大，達(dá)平衡時(shí)間介于二者之間。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第19頁(yè)

故有些人提議：搶救時(shí)，為加速麻醉誘導(dǎo)，能夠讓病人吸入一些二氧化碳。因?yàn)椋孩哦趸伎膳d奮呼吸、增加肺通氣量、加速動(dòng)脈血中麻醉藥分壓上升；⑵二氧化碳能擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，從而加緊腦內(nèi)麻醉藥分壓上升速度而加速麻醉誘導(dǎo)。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第20頁(yè)3、動(dòng)脈血-組織內(nèi)麻醉藥分壓差組織攝取與動(dòng)脈血-組織麻醉藥分壓差成正比。麻醉早期：組織與動(dòng)脈血麻醉藥分壓差大，組織攝取及分壓上升速度快；后期：組織內(nèi)麻醉藥分壓與動(dòng)脈血分壓逐步靠近，組織攝取逐步降低，直至停頓。提升吸入濃度，使組織與動(dòng)脈血麻醉藥分壓差增大，組織攝取增快。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第21頁(yè)六、吸入麻醉藥生物轉(zhuǎn)化吸入麻醉藥大多脂溶性高，原形極難經(jīng)腎排泄，主要經(jīng)肺排泄，但各藥或多或少在體內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，主要經(jīng)肝臟微粒體酶轉(zhuǎn)化。其轉(zhuǎn)化與靜脈給藥轉(zhuǎn)化一樣。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第22頁(yè)七、排泄1、部位：少許代謝產(chǎn)物及大部分原形藥品主要經(jīng)肺排泄。也可經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面、皮膚、尿液排除體外。當(dāng)停頓吸入麻醉藥時(shí)，靜脈血不停把組織中藥品轉(zhuǎn)運(yùn)至肺臟排除體外，此過程與麻醉誘導(dǎo)期相反。此時(shí)，Pa下降，隨即組織分壓也下降，肺及血流豐富組織分壓下降快，脂肪最慢。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第23頁(yè)2、影響原因⑴血流量：血流豐富組織麻醉藥分壓下降快；⑵脂溶性：脂溶性高麻醉藥，其肺泡內(nèi)濃度下降遲緩，清醒也慢；⑶血/氣分配系數(shù)及組織/血分配系數(shù)大麻醉藥，其肺泡內(nèi)濃度下降遲緩，清醒也慢；⑷通氣量：增加通氣量能夠加緊吸入麻醉藥從肺臟排泄。意義：麻醉過深時(shí)，增加通氣量能夠加緊吸入麻醉藥從肺排泄。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第24頁(yè)

吸入麻醉藥藥效學(xué)調(diào)整肺泡中麻醉藥濃度，不但能夠調(diào)整誘導(dǎo)期長(zhǎng)短、麻醉深度，也能夠調(diào)整麻醉狀態(tài)恢復(fù)。肺泡氣最低有效濃度1、概念（minimumalveolarconcentration，MAC）：指在一個(gè)大氣壓下，使50%病人或動(dòng)物對(duì)傷害性刺激（如外科切皮）不再產(chǎn)生體動(dòng)反應(yīng)（逃避反射）時(shí)呼氣末潮氣（相當(dāng)于肺泡氣）內(nèi)該麻醉藥濃度。單位為容積Vol%。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第25頁(yè)

2、意義（1）MAC相當(dāng)于吸入麻醉藥半數(shù)有效量，為效價(jià)強(qiáng)度。故MAC越小，藥品麻醉作用越強(qiáng)。（2）、停頓吸入麻醉藥，50%病人清醒時(shí)肺泡內(nèi)麻醉藥濃度為0.6MAC。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第26頁(yè)3、特點(diǎn)（1）、“相同相同”性質(zhì)：各種吸入麻醉藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用量-效曲線都比較陡峭，即較小地增加劑量引發(fā)較大效應(yīng)改變。（2）MAC穩(wěn)定，在不一樣種屬間差異小。（3）MAC含有“相加”性質(zhì)：不一樣麻醉藥應(yīng)用相同MAC能夠產(chǎn)生相同中樞抑制效應(yīng)。0.5MAC恩氟烷加上0.5MAC氧化亞氮所產(chǎn)生中樞抑制作用等于1MAC乙醚對(duì)中樞神經(jīng)作用。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第27頁(yè)4、影響MAC原因（1）年紀(jì)與性別：年紀(jì)增高，MAC降低；性別對(duì)MAC無影響。（2）一些疾病狀態(tài)MAC降低：PaCO2＞12.4KPa或降至小于1.33kPa；PaO2小于4.3kPa；代謝性酸中毒；嚴(yán)重貧血；休克（3）體溫：各種麻醉藥因溫度而引發(fā)脂溶性改變呈函數(shù)關(guān)系，溫度降低使MAC呈直線下降。（41℃-26℃）（4）一些藥品：①鎮(zhèn)靜藥和安定藥：降低MAC。②麻醉性鎮(zhèn)痛藥：降低MAC。③抗膽堿酯酶藥：可使試驗(yàn)動(dòng)物MAC降低，并與劑量相關(guān)。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第28頁(yè)④局部麻醉藥：靜脈滴注普魯卡因、利多卡因，可降低MAC。⑤改變血漿Na+濃度藥：血鈉增高，MAC增加。⑥抗躁狂藥：鋰鹽使吸入麻醉藥耐受力降低。⑦改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺含量藥品：甲基多巴、利血平降低腦中CA，使MAC降低；麻黃素、苯丙胺促進(jìn)中樞釋放CA，使MAC增加，但長(zhǎng)久使用這類藥品，因?yàn)橹袠蠧A被耗竭，反而使MAC降低。⑧非去極化肌松藥：IV泮庫(kù)溴銨，使氟烷MAC降低，可能是微量泮庫(kù)溴銨透入血腦屏障，阻斷神經(jīng)節(jié)結(jié)果。⑨氣體麻醉藥：并用氧化亞氮可顯著降低氟烷，恩氟烷、異氟烷等揮發(fā)性麻醉藥用量，即降低MAC。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第29頁(yè)⑩其它：A、酒精：飲酒病比不飲酒者需要較大劑量吸入麻醉藥，即增加MAC，但飲酒后即刻使MAC降低。B、孕婦：孕酮含有麻醉作用，MAC降低。C、納洛酮：能反抗巴比妥類和恩氟烷麻醉作用，使MAC增加，并能反抗氧化亞氮鎮(zhèn)痛作用。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第30頁(yè)麻醉藥AD50±SE%MAC%AD95%伍用70%N2OMAC%甲氧氟烷0.16±0.010.160.220.07氟烷0.74±0.030.740.900.29安氟醚

1.68±0.041.680.57乙醚1.92±0.071.922.22

不一樣吸入麻醉藥對(duì)人AD50及AD95吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第31頁(yè)

第三節(jié)影響藥品作用原因

個(gè)體差異（individualvariation）高敏性（hyperreaction）耐受性（tolerance）吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第32頁(yè)一、年紀(jì)幼年：新生兒、嬰兒總體液高，血漿蛋白低，且結(jié)協(xié)力低；肝、腎功效不全；血-腦屏障發(fā)育不全。老年人：總體液降低，脂肪含量增加；血漿蛋白降低；肝腎功效減退；胃腸功效衰退二、性別婦女特殊生理特點(diǎn)，尤其是圍產(chǎn)期體液、血流動(dòng)力學(xué)等，麻醉用藥不但要考慮孕婦、分娩等特殊狀態(tài)還應(yīng)注意藥品是否影響新生兒。吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第33頁(yè)三、疾病原因1、疾病影響藥品吸收2、疾病影響藥品分布：血漿蛋白數(shù)量改變；血漿PH改變3、疾病影響藥品生物轉(zhuǎn)化肝臟、腎臟、肺臟4、疾病影響藥品排泄吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)第34頁(yè)四、藥品相互