膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座

回腸膀胱術(shù)小泥鰍膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第1頁患者信息：患者：盧來斌性別：男年紀(jì):70歲漢族、陜西省籍、主因發(fā)覺肉眼血尿六個月余于-2-1入院。膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第2頁病因患者于六個月前發(fā)覺肉眼血尿伴塊，一直未予治療，2周前突然出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐診斷腦梗塞住院期間行B超檢驗示：膀胱新生物大小約8.3x7.7x4.1cm.門診以“膀胱新生物”收入院。膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第3頁優(yōu)點與缺點優(yōu)點：挽救患者、延長生命。缺點：術(shù)后尿道改道生活不便，術(shù)后病人心理壓力大。膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第4頁手術(shù)應(yīng)用解剖：0102位置與毗鄰

膀胱解剖結(jié)構(gòu)03周圍血管淋巴及神經(jīng)

膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第5頁膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第6頁膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第7頁膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第8頁膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第9頁膀胱癌臨床表現(xiàn)：血尿：最常見和最早出現(xiàn)癥狀多數(shù)為間歇性無痛性全程肉眼血尿。尿頻、尿痛:膀胱刺激癥狀常因腫瘤瘤體較大或侵入肌層較深所致。排尿困難和尿留：發(fā)生腫瘤較大或堵塞膀胱出口時。膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第10頁診療關(guān)鍵點：無痛性肉眼血尿。尿脫落細(xì)胞。B超檢驗，CT與MRI。靜脈尿路造影。膀胱造影。膀胱鏡檢驗是診療膀胱腫瘤主要伎倆。腫瘤組織病檢。膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第11頁手術(shù)適應(yīng)癥：1、患神經(jīng)性膀胱功效障礙，伴有膀胱輸尿管反流、上行性腎積水、重復(fù)感染及腎功效受損者。2、患膀胱尿道或女性內(nèi)生殖器惡性腫瘤而實施膀胱全切除術(shù)或全盆去除術(shù)者。3、患膀胱及臨近器官晚期惡性腫瘤，膀胱廣泛受累，容量縮小，重復(fù)出血，壓迫輸尿管下段至尿路梗阻者。膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第12頁清掃淋巴結(jié)（12）組1.左側(cè)：髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔。2.右側(cè)：髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔。3.腔靜脈旁、腹主動脈旁、骶前、腔靜脈與腹主動脈之間。膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第13頁膀胱癌手術(shù)療法：膀胱癌治療仍以手術(shù)為主，在臨床工作中，依據(jù)腫瘤分期、惡性程度、病理類型、部位、有沒有累及鄰近器官以及病人情況等綜合分析后，制訂詳細(xì)手術(shù)范圍和治療方案：1、經(jīng)尿道手術(shù)①電灼法②經(jīng)尿道電切術(shù)2、膀胱部分切除術(shù)。3、膀胱局部切除及電灼術(shù)。

4、全膀胱切除術(shù)膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第14頁全膀胱切除術(shù)：

對于腫瘤范圍超出以上各種手術(shù)方法適應(yīng)范圍；

腫瘤位于膀胱三角區(qū)及膀胱頸部有浸潤；

腫瘤已經(jīng)向周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

復(fù)發(fā)性腫瘤等均應(yīng)采取根治全膀胱切除術(shù)。并對切斷輸尿管必須作輸尿管移植等尿流改道手術(shù)。慣用改道手術(shù)有：①輸尿管皮膚造口術(shù);②直腸膀胱、乙狀結(jié)腸造口術(shù);③直腸膀胱術(shù);④回腸膀胱手術(shù);⑤可控回腸袋代膀胱術(shù)。膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第15頁回腸膀胱術(shù)手術(shù)配合:麻醉方式：全身麻醉或硬膜外麻醉。手術(shù)體位：仰臥位臀下墊方墊。膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第16頁手術(shù)切口：下腹部正中切口(繞臍）長約20cm.（上至臍上2-3cm,下至恥骨聯(lián)合上緣。）膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第17頁用物準(zhǔn)備：剖腹包、附加包、膀胱全切器械、超聲刀、泌外無損傷、吸引器（頭）、體位墊、洗必泰、無菌蒸餾水、甲硝唑、5-0腸線或薇喬、普通尿管（最粗3根）、標(biāo)本袋小12、1大。引流管4根（回腸膀胱引流管一根、盆腔引流管兩根、腹腔引流管1根。）膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第18頁手術(shù)步驟與配合關(guān)鍵點：1、常規(guī)消毒、鋪巾。2、依次切開皮膚，皮下組織，腹直肌前鞘，鈍性分開腹直肌。3、打開腹膜洗手探查：腹腔無積液、肝膽、胰脾、胃腸、大網(wǎng)膜無異常，腹膜后未見顯著腫大淋巴結(jié)決定行膀胱切除回腸膀胱術(shù)。4、打開右側(cè)后腹膜，游離右側(cè)輸尿管，先行右側(cè)部淋巴結(jié)清掃術(shù)，并與右輸尿管膀胱處斷離右側(cè)輸尿管。5、打開左側(cè)后腹膜，游離左側(cè)輸尿管，再行左側(cè)部淋巴結(jié)清掃術(shù)，并與左輸尿管膀胱處斷離左側(cè)輸尿管。膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第19頁6、切膀胱。男性（膀胱、前列腺、精囊、后尿道）女性（膀胱、子宮、陰道前壁、卵巢保留）。7、與回腸末端距回盲瓣約20CM處取長約15cm帶系膜游離回腸段，并保留兩跟系膜血管，將此段回腸系膜呈扇行切開，結(jié)扎止血，再用滅菌用水和甲硝唑重復(fù)沖洗，消毒。將回腸膀胱近端關(guān)閉。0號絲線漿肌層縫合加強，將切斷回腸近遠(yuǎn)端關(guān)閉，行端端吻合，再用0號絲線漿肌層縫合加強，查吻合口有沒有狹窄。8、切除闌尾。膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第20頁9、在距回腸膀胱近端閉合緣約1cm處系膜緣腸壁上作一小切口，先將左側(cè)輸尿管單J管經(jīng)過此切口引入回腸膀胱腔內(nèi)，并自回腸遠(yuǎn)端引出，縱行剖開輸尿管約0、5cm使之呈匙狀，5-0腸線將輸尿管斷面與回腸膀胱切口間斷全層縫合，后再距離此吻合口遠(yuǎn)端約2CM處一樣方法行右側(cè)輸尿管回腸膀胱吻合術(shù)?；啬c膀胱內(nèi)置血漿管一根引出，在右髂前上棘與臍連線中點處作直線約2cm圓形切口，切開該處肌肉腱膜，直達(dá)側(cè)后腹膜，縫扎止血將回腸膀胱經(jīng)此通道拖出腹壁外6cm左右，將回腸膀胱置于腹膜后適當(dāng)位置，注意系膜無扭曲及受壓。膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第21頁10、縫合關(guān)閉后腹膜，將回腸膀胱置于腹膜后間隙內(nèi)，并預(yù)防回腸膀胱受壓及扭曲，預(yù)防內(nèi)疝形成。11、將回腸膀胱與腹壁肌肉間斷縫合四針固定，預(yù)防回腸膀胱回縮，縱行剪開回腸膀胱系膜緣約3cm左右，絲線間斷外翻縫合腸管及皮膚，使之呈乳突狀突起。12、蒸餾水浸泡術(shù)野后大量甲硝唑及生理鹽水重復(fù)沖洗腹腔積盆腔，查無活動性膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第22頁造瘺口部位選擇造瘺口造在腹直肌隆起處。1、腸段需突出皮膚6-8cm.2、固定腸段到皮下筋膜。3、外翻縫線。4、最終縫線。膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第23頁膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)專家講座第24頁手術(shù)中護(hù)理配合關(guān)鍵點：

1.這類手術(shù)病人心理焦慮和擔(dān)心性增高，重視心理撫慰與勉勵。2.術(shù)前備好超聲刀。 3.因為此手術(shù)時間長，做好患者保溫、保暖。4.嚴(yán)密觀察生命體征，確保輸血輸液通暢和各類管道通暢5.因手術(shù)需要大量滅菌