臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察

臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第1頁劉鑫地址：北京市石景山區(qū)魯谷路38號(hào)郵編：100040私人郵箱：lxx8181@電話：010－68626877，68659166公用郵箱yiliao816@,12345臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第2頁當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷要求，受到多方面影響，尤其是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求》相關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證制度，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)沿襲了多年病歷書寫要求受到新形勢(shì)、新情況沖擊和挑戰(zhàn)，怎樣使病歷書寫適應(yīng)該前形勢(shì)需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨新課題。前言臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第3頁病歷功效在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠依據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療判定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證主要證據(jù)臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第4頁病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)憑據(jù)作用日顯突出。所以對(duì)病歷書寫質(zhì)量要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理需要，更關(guān)鍵是病歷質(zhì)量將面正確是來自廣大患者及社會(huì)挑剔以及法律約束。所以，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審閱病歷功效、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律高度來對(duì)待，將其作為證據(jù)來對(duì)待。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第5頁一、形勢(shì)對(duì)病歷書寫要求（1）

（一）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與病歷書寫相關(guān)要求共有7條：

第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門要求要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第九條禁止涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第6頁一、形勢(shì)對(duì)病歷書寫要求（2）（一）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與病歷書寫相關(guān)要求（續(xù)）第十條患者有權(quán)復(fù)印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)匯報(bào)）、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、特殊檢驗(yàn)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計(jì)單、病理資料、護(hù)理統(tǒng)計(jì)以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門要求其它病歷資料。

第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論統(tǒng)計(jì)、疑難病例討論統(tǒng)計(jì)、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、會(huì)診意見、病程統(tǒng)計(jì)應(yīng)該在醫(yī)患雙方在場(chǎng)情況下封存和啟封。封存病歷資料能夠是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第7頁一、形勢(shì)對(duì)病歷書寫要求（3）

（一）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與病歷書寫相關(guān)要求（續(xù)）

第六章罰則

第五十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本條例要求，有以下情形之一，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令更正；情節(jié)嚴(yán)重，對(duì)負(fù)有責(zé)任主管人員和其它直接責(zé)任人員依法給予行政處罰或者紀(jì)律處罰：（一）未如實(shí)通知患者病情、醫(yī)療辦法和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；（二）沒有正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)；（三）未按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門要求要求書寫和妥善保管病歷資料；（四）未在要求時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記搶救工作病歷內(nèi)容；

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臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第8頁一、形勢(shì)對(duì)病歷書寫要求（4）（一）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與病歷書寫相關(guān)要求（續(xù)）第五十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其它相關(guān)機(jī)構(gòu)違反本條例要求，有以下情形之一，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令更正，給予警告；對(duì)負(fù)有責(zé)任主管人員和其它直接責(zé)任人員依法給予行政處罰或者紀(jì)律處罰；情節(jié)嚴(yán)重，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書：……（二）涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照衛(wèi)生行政部門相關(guān)要求認(rèn)真書寫病歷；深入確定病歷在醫(yī)療糾紛處理過程中證據(jù)作用；劃定醫(yī)院必須向患者提供復(fù)印服務(wù)病歷范圍；要求醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫中所負(fù)法律責(zé)任。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第9頁一、形勢(shì)對(duì)病歷書寫要求（5）（二）《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對(duì)病歷書寫要求

必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊(cè)后才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。在第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十三條要求：“醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健辦法，簽署相關(guān)醫(yī)學(xué)證實(shí)文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照要求及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。”臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第10頁一、當(dāng)前形勢(shì)對(duì)病歷書寫要求（6）（三）《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求》對(duì)病歷書寫影響第4條第1款第8項(xiàng)：因醫(yī)療行為引發(fā)侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過失負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第11頁一、形勢(shì)對(duì)病歷書寫要求（7）（四）重新開啟醫(yī)院評(píng)審對(duì)病歷質(zhì)量要求受中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)委托，全國(guó)病案質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)組織起草了《病歷書寫規(guī)范》及《病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》其重新開啟醫(yī)院評(píng)審對(duì)病歷質(zhì)量檢驗(yàn)新精神表達(dá)在：擴(kuò)充檢驗(yàn)范圍：檢驗(yàn)門（急）診病歷、急診觀察病歷、在病房病歷、出院病歷；后面詳述臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第12頁一、當(dāng)前形勢(shì)對(duì)病歷書寫要求（8）（五）基礎(chǔ)醫(yī)療保障制度對(duì)病歷質(zhì)量要求：基礎(chǔ)醫(yī)療保障制度重大改革是實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用后付制；對(duì)有疑問醫(yī)療收費(fèi)，醫(yī)保相關(guān)人員經(jīng)過查閱病歷，決定是否付費(fèi)。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第13頁二、全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）適用范圍：適合用于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)，包含對(duì)病歷步驟質(zhì)量評(píng)價(jià)及終末質(zhì)量評(píng)價(jià)。操作程序：用于病歷步驟質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在缺點(diǎn)，不評(píng)定病歷等級(jí)終末質(zhì)量評(píng)價(jià)臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第14頁二、全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2）終末質(zhì)量評(píng)價(jià)(續(xù))首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺點(diǎn)之一者，為乙級(jí)病歷；存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺點(diǎn)或缺入院統(tǒng)計(jì)者，為丙級(jí)病歷；存在單項(xiàng)否決所列缺點(diǎn)病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。對(duì)每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加計(jì)分方法，最高不超出本書寫項(xiàng)目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)分值。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第15頁二、全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（3）終末質(zhì)量評(píng)價(jià)(續(xù))對(duì)復(fù)雜疑難病人病歷、查房?jī)?nèi)容表達(dá)我國(guó)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識(shí)加3～5分?？偡譃?00分，依據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)：≥90分為甲級(jí)病案；75～89.9分為乙級(jí)病案；＜75分為丙級(jí)病案。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第16頁二、全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（4）對(duì)病歷中存在以下重大缺點(diǎn)之一者病歷質(zhì)量屬乙級(jí)病歷：1.首頁醫(yī)療信息未填寫；2.傳染病漏報(bào)；3.缺首次病程統(tǒng)計(jì)或首次病程統(tǒng)計(jì)中缺主要診療診療依據(jù)、判別診療及診療計(jì)劃；4.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房統(tǒng)計(jì)；5.缺手術(shù)統(tǒng)計(jì)；6.死亡病歷缺死亡前搶救統(tǒng)計(jì)；7.缺出院統(tǒng)計(jì)或死亡統(tǒng)計(jì)；8.缺有創(chuàng)檢驗(yàn)（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字；9.缺對(duì)診療、治療起決定性作用輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單；10.有證據(jù)證實(shí)病歷統(tǒng)計(jì)系拷貝行為造成標(biāo)準(zhǔn)性錯(cuò)誤；11.缺整頁病歷統(tǒng)計(jì)造成病歷不完整；12.有顯著涂改；13.在病歷中摹仿他人或代替他人署名。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第17頁二、全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（5）對(duì)病歷中存在以下重大缺點(diǎn)者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷：1.終末病歷缺入院統(tǒng)計(jì)（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院統(tǒng)計(jì)）；2.存在三項(xiàng)以上單項(xiàng)否決所列缺點(diǎn)。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第18頁三、病歷書寫中存在問題（1）

（一）影響病歷統(tǒng)計(jì)真實(shí)性問題捏造病史涂改計(jì)算機(jī)打印病歷出現(xiàn)拷貝錯(cuò)誤（二）病歷資料不完整問題

缺某項(xiàng)病歷統(tǒng)計(jì)內(nèi)容完成各項(xiàng)病歷統(tǒng)計(jì)不及時(shí)輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單未歸入病歷里

臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第19頁三、病歷書寫中存在問題（2）（三）病歷統(tǒng)計(jì)不規(guī)范問題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準(zhǔn)確不一樣醫(yī)師間填寫內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致缺署名、替他人署名現(xiàn)象在請(qǐng)假病歷里多項(xiàng)統(tǒng)計(jì)自相矛盾常見問題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、署名不清楚，無法識(shí)別。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第20頁三、病歷書寫中存在問題（3）

存在問題病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師問題暴露在法庭審理中，院方不但不能證實(shí)自己醫(yī)療工作中沒有過失，反而在法庭上幫助患者或家眷證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第21頁四、實(shí)施《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》注意點(diǎn)（1）（一）新要求、新要求

1.擴(kuò)充了病歷內(nèi)涵病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料總和。

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗(yàn)、診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)取得相關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)統(tǒng)計(jì)行為。護(hù)理統(tǒng)計(jì)、手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)歸入病歷輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單患者姓名、性別、年紀(jì)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、匯報(bào)日期、匯報(bào)人員署名

2.住院病歷－－可用碳素墨水書寫門診病歷－－可用圓珠筆書寫臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第22頁四、實(shí)施《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》注意點(diǎn)（2）

（一）新要求、新要求(續(xù))

3.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。

4.當(dāng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員署名，并保持原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨。正確修改例：......注意有沒有潰瘍出血...…錯(cuò)誤修改例：......注意有沒有■■出血...…臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第23頁四、實(shí)施《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》注意點(diǎn)（3）5.特殊檢驗(yàn)、特殊治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)該由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)該由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者被授權(quán)責(zé)任人簽字。在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療辦法時(shí)，可由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)統(tǒng)計(jì)。不具備完全民事行為能力人不滿十八歲未成年人不能識(shí)別或不能完全識(shí)別自己行為精神病人未成年人法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系親密其它親屬、朋友。精神病人法定監(jiān)護(hù)人依次是配偶、父母、成年兒女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第24頁四、實(shí)施《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》注意點(diǎn)（4）（一）新要求、新要求(續(xù))6.搶救統(tǒng)計(jì)、搶救醫(yī)囑應(yīng)該在搶救結(jié)束后，6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。急診病歷統(tǒng)計(jì)、病危患者病程統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)時(shí)間，搶救統(tǒng)計(jì)中搶救時(shí)間，以及開具醫(yī)囑時(shí)間，要求詳細(xì)到分鐘。7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士親筆署名。8.入院統(tǒng)計(jì)既往史中增加了輸血史。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第25頁四、實(shí)施《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》注意點(diǎn)（5）9.24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)：內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院情況、出院診療、出院醫(yī)囑，醫(yī)師署名等。10.24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)：內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診療，醫(yī)師署名等。

入出院統(tǒng)計(jì)入院日期：出院日期：

主訴：－－－－－－入院情況：－－－－－－－－－－－－入院診療：－－－－－－診治經(jīng)過：－－－－－－－－－－－－當(dāng)前情況：出院診療：出院醫(yī)囑：住院醫(yī)師署名臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第26頁四、實(shí)施《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》注意點(diǎn)（6）11.手術(shù)同意書

內(nèi)容包含術(shù)前診療、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者署名、醫(yī)師署名等。12.特殊檢驗(yàn)、特殊治療同意書

內(nèi)容包含特殊檢驗(yàn)、特殊治療項(xiàng)目名稱、目標(biāo)、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者署名、醫(yī)師署名等。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第27頁四、實(shí)施《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》注意點(diǎn)（7）（二）與既往要求有不一樣之處病歷書寫項(xiàng)目

1.明確要求患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷統(tǒng)計(jì)。

初診病歷統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要陰性體征和輔助檢驗(yàn)結(jié)果，診療及治療意見和醫(yī)師署名等。

復(fù)診病歷統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要體格檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)結(jié)果、診療、治療處理意見和醫(yī)師署名等。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第28頁四、實(shí)施《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》注意點(diǎn)（8）（二）與既往要求有不一樣之處病歷書寫項(xiàng)目(續(xù))2.入院統(tǒng)計(jì)：普通情況由12項(xiàng)降低單位或住址、對(duì)供史者可靠程度判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢驗(yàn)指入院前所作與此次疾病相關(guān)主要檢驗(yàn)及其結(jié)果。應(yīng)該寫明檢驗(yàn)日期，如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢驗(yàn)，應(yīng)該寫明該機(jī)構(gòu)名稱。初步診療再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)：因同一個(gè)疾病再次或?qū)掖巫⊥会t(yī)院時(shí)。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第29頁四、實(shí)施《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》注意點(diǎn)（9）（二）與既往要求有不一樣之處病歷書寫項(xiàng)目（續(xù)）3.要求各項(xiàng)病歷統(tǒng)計(jì)完成時(shí)限、書寫責(zé)任人：入院統(tǒng)計(jì)、再次或?qū)掖稳朐河涗浻山?jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程統(tǒng)計(jì)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)統(tǒng)計(jì)由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成

特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者署名；術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)應(yīng)該由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書寫完成；搶救統(tǒng)計(jì)由參加搶救經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；出院統(tǒng)計(jì)由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成；死亡統(tǒng)計(jì)由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成；死亡討論統(tǒng)計(jì)于患者死亡后一周內(nèi)完成。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第30頁四、實(shí)施《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》注意點(diǎn)（10）（二）與既往要求有不一樣之處病歷書寫項(xiàng)目(續(xù))

4.病程統(tǒng)計(jì)、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)間隔時(shí)間病程統(tǒng)計(jì)：對(duì)病?；颊邞?yīng)該依據(jù)病情改變隨時(shí)書寫病程統(tǒng)計(jì)，天天最少1次，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。對(duì)病重患者，最少2天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。對(duì)病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。對(duì)病情穩(wěn)定慢性病患者，最少5天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間：主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充病史和體征、診療依據(jù)與判別診療分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房統(tǒng)計(jì)間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。疑難病例討論統(tǒng)計(jì)是指由科主任或含有副主任醫(yī)師主持下，對(duì)確診困難或療效不確切病例討論統(tǒng)計(jì)。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第31頁五、電子病歷相關(guān)問題（1）立法滯后《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》第6條相抵觸缺乏專門立法和補(bǔ)充要求引發(fā)問題是否是正當(dāng)證據(jù)，形式上不正當(dāng)怎樣確保記載內(nèi)容真實(shí)性怎樣保全證據(jù)臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第32頁五、電子病歷相關(guān)問題（2）電子病歷是否能夠作為證據(jù)使用能，不過有條件有涂改、偽造，作為反面證據(jù)病歷保全和取得必須及時(shí)最好有磁帶備份系統(tǒng)，比如Sony磁帶備份系統(tǒng)中有一款磁帶含有WORM功效，該功效專門為有法律需要單位設(shè)置，對(duì)于終端每次訪問服務(wù)器對(duì)相關(guān)文件進(jìn)行修改情況都有明確統(tǒng)計(jì)，并不可刪除或者更改。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第33頁五、電子病歷相關(guān)問題（3）對(duì)策恰當(dāng)掌握舉證責(zé)任倒置，在實(shí)現(xiàn)舉證完成之后，舉證責(zé)任發(fā)生轉(zhuǎn)移，患方不得不提出新判定。盡快立法，能夠是各個(gè)層面。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第34頁六、訴訟中包括病歷幾個(gè)詳細(xì)問題臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第35頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎樣“舉證倒置”提供病歷和相關(guān)醫(yī)療材料輔助檢驗(yàn)資料、護(hù)理統(tǒng)計(jì)、科室匯報(bào)本，等提供相關(guān)法規(guī)、文件資料統(tǒng)編教材、計(jì)劃專著、教授論著……在此基礎(chǔ)上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該撰寫一份論證相關(guān)問題綜合匯報(bào)簡(jiǎn)明扼要，提要纈領(lǐng)，篇幅限制臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第36頁法官判決案件3種思維模式待證事實(shí)為真，法官依據(jù)實(shí)體法進(jìn)行判決。待證事實(shí)為假，法官依據(jù)實(shí)體法進(jìn)行判決。待證事實(shí)真?zhèn)尾幻?，法官依?jù)程序法，即舉證責(zé)任分擔(dān)情況進(jìn)行判決。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第37頁舉證不能與敗訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能幾個(gè)情況病歷丟失病歷被證實(shí)為偽造病歷內(nèi)容有缺點(diǎn)醫(yī)療行為本身有問題對(duì)方取得勝訴最穩(wěn)妥方法就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證時(shí)出現(xiàn)第1、2種情況臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第38頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能含有證據(jù)病歷檢驗(yàn)資料剩下藥品及其包裝輸液、注射等器具醫(yī)師陳說證人證言錄像資料臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第39頁病歷證據(jù)價(jià)值書證證實(shí)力普通大于其它物證病歷屬于書證病歷是醫(yī)護(hù)人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成特殊文件《要求》第77條第1項(xiàng)：國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作公文書證證實(shí)力普通大于其它書證病歷真?zhèn)闻袛唷兑蟆返?0條：一方當(dāng)事人提出以下證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠能夠反駁相反證據(jù)，法院應(yīng)該確認(rèn)其證實(shí)力：書證原件及查對(duì)無誤復(fù)制件。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第40頁醫(yī)學(xué)文書和可疑醫(yī)療物品保全《條例》第16條、第17條要求法條本身缺點(diǎn)執(zhí)行中注意事項(xiàng)三方參加衛(wèi)生行政部門參加律師參閱兩個(gè)中立見證人制作封存筆錄臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第41頁封存病歷統(tǒng)計(jì)書寫注意事項(xiàng)開啟病歷封存程序要慎重。筆錄中要約定封存時(shí)限，1年為限；并約定超出該時(shí)限，患方不到場(chǎng)，視為放棄共同啟封權(quán)利。啟封必須有啟封筆錄和見證人。來不及補(bǔ)記搶救統(tǒng)計(jì)，不要著急補(bǔ)記，而應(yīng)在筆錄中說明。上級(jí)醫(yī)師來不及批改下級(jí)醫(yī)師病歷文件，也應(yīng)在筆錄中說明。臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第42頁加強(qiáng)病歷管理（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取4個(gè)辦法護(hù)士站病歷應(yīng)該加強(qiáng)防盜辦法重視病案室責(zé)任人任命病歷閱讀人受到限制專員傳送病歷臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第43頁加強(qiáng)病歷管理（2）病歷復(fù)注意事項(xiàng)申請(qǐng)人申請(qǐng)人提交法定文件和證件復(fù)印內(nèi)容主觀個(gè)別不能復(fù)印，只復(fù)印客觀個(gè)別復(fù)印后查對(duì)并蓋章注意要蓋騎縫章依法收費(fèi)臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第44頁門診病歷書寫中若干問題建立門診病歷標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)院存檔病歷為主，門診病歷手冊(cè)為補(bǔ)充病人就診必須有病歷醫(yī)師接診必須要寫病歷相關(guān)制度要公告，并接收監(jiān)督門診病歷手冊(cè)售出病歷手冊(cè)必須蓋日戳每次就診必須蓋就診日戳，寫明日期、科別病人自己填寫姓名、出生日期（年紀(jì)）最好有門診就診情況登記并長(zhǎng)久妥善保留臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第45頁知情同意書法律問題（1）知情同意書法律依據(jù)

《醫(yī)院工作制度》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》知情同意含義醫(yī)師義務(wù)－患者權(quán)利臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第46頁知情同意書法律問題（2）知情同意書性質(zhì)授權(quán)實(shí)施手術(shù)醫(yī)師向患方充分病情交待患者及其家眷在充分知情前提下自愿作出選擇知情同意書三要素通知·知情·同意臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第47頁知情同意書法律問題（3）通知范圍全程通知用藥通知（普通、特殊）普通檢驗(yàn)與特殊檢驗(yàn)通知試驗(yàn)性診療費(fèi)用手術(shù)通知方式公告、口頭、書面臨床科室醫(yī)療糾紛防范從訴訟舉證角度來考察第48頁知情同意書法律問題（4）知情同意書是否含有法律效力《協(xié)議法》第53條：協(xié)議中以下免責(zé)條款無效：(1)造成對(duì)方人身傷害