抑郁緩解治療

抑郁緩解治療1/38RemissionwithmirtazapineandSSRIs:ameta-analysisofindividualpatientdatafrom15controlledtrailsofacutephasetreatmentofmajordepression抑郁緩解治療2/38Summary背景：同時提升5-HT和NE神經(jīng)遞質抗抑郁劑，在急性抑郁相治療中效果更加好。尤其是米氮平被認為在快速起效方面更具優(yōu)勢。目標：比較服用米氮平或SSRIs在緩解率和緩解潛伏期方面差異。方法：15個獨立連續(xù)6周隨機控制試驗，雙盲用藥（1484米氮平或1487SSRIs）。用元分析方法分析緩解率和緩解潛伏期。其中有8個試驗做了8周以上。工具：HAMD-17；MARDS結果：1、米氮平緩解率比SSRIs高（1,2,4,6周）；2、米氮平在前兩周比SSRIs高出74%概率取得緩解。結論：米氮平和SSRIs相比，可能起到更加快速抗抑郁效果。抑郁緩解治療3/38Introduction緩解，被定義為癥狀完全解除，是急性抑郁相最正確治療結果，和復發(fā)、高級心理社會功效及好久遠效果相關。盡管還存在爭議，不過大多數(shù)隨機控制試驗元分析還是表明:SNRIs比SSRIs效果要好。但并不是全部試驗都有統(tǒng)計顯著差異，最近幾項研究發(fā)覺二者之間差異等級很小。抑郁緩解治療4/38Introduction米氮平盡管不是SNRI，但有提升5-HT和NE作用，可能經(jīng)過阻斷a2受和突出后5-HT2受體。一項初步聯(lián)合分析（3trials)表明：米氮平比SSRIs開啟效果更加好。一項隨即元分析（12trails）表明：2周隨機雙盲治療，米氮平在應答和緩解率方面都比SSRIs好。米氮平、艾司西酞普蘭、舍曲林、文拉法辛都是療效值得必定當代抗抑郁藥。現(xiàn)在我們匯報是15個獨立比較米氮平和SSRIs隨機控制試驗。抑郁緩解治療5/38方法抑郁緩解治療6/38Inclusionofstudy抑郁緩解治療7/38Inclusionofstudy抑郁緩解治療8/38InclusioncriteriaDSM-IIIR或DSM-IV診療為抑郁發(fā)作。嚴重標準：14個研究要求HAMD-17得分在14—25分以上；1項研究要求MARDS分超出22分。抑郁緩解治療9/38Exclusioncriteria軀體疾病，其它精神疾病，物質濫用史。哺乳、懷孕婦女。孕期婦女要求避孕。試驗期間有心理治療。試驗前心理測試、心電圖、試驗室檢驗有臨床意義。不能耐受試驗藥品；30天內用過試驗藥品或抗精神病藥品；14天內用過MAOIs或其它抗抑郁、焦慮藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、等對精神有影響藥品。試驗中能夠用必要劑量水合氯醛、安定類改進嚴重睡眠問題。因為試驗中沒有詳細統(tǒng)計使用頻率，所以這里不能把它作為一個協(xié)變量。抑郁緩解治療10/38TrialgroupsITTgroup：治療前作評定（HAMD-17；MARDS），服用最少一個劑量藥品，治療中也要按計劃做評定。米氮平1480人，SSRIs1487人。抑郁緩解治療11/38Efficacyassessments基線，1、2、4、6周做評定。有三個研究同時用HAMD-17和MARDS，選擇HAMD-17結果。假如有多個評定時間點，選擇最靠近。假如前后相差時間一樣，選后面。抑郁緩解治療12/38統(tǒng)計抑郁緩解治療13/38SymptomreductionHAMD-17或MARDS分數(shù)被制成表格，每次測量平均分和基線水平分數(shù)進行方差分析。抑郁緩解治療14/38Remission緩解指，HAMD-17<7或MARDS<12。為了檢驗緩解率不一樣，每個試驗每次評定都會做一個頻數(shù)分布，來評價每個試驗平均緩解率。（Cochran–Mantel–Haenszeltest）雙邊95%置信區(qū)間，評價緩解率。NNT：需要一段時間特殊治療增強療效患者數(shù)。在每個評定點上都要做計算，包含95%置信區(qū)間。這也是評價緩解率首先。8周以上試驗，也要計算緩解率。抑郁緩解治療15/38Timetoremissionanalyses試驗前十五天符合緩解標準就視為早起開啟效果。緩解潛伏期用discretelogisticmodel檢驗。后期緩解率和前2周可能同，使用卡方檢驗，自由度為1。假如OR>1則說明米氮平療效比SSRIs好。抑郁緩解治療16/38結果抑郁緩解治療17/38Pretreatmentcharacteristics組間統(tǒng)計特征和癥狀嚴重度都是匹配。基線水平每組40%為重點抑郁。抑郁緩解治療18/38Meandailydose米氮平19.7—39.6mg氟西汀23.8---51.3mg帕羅西汀22.9—27.4mg舍曲林92.7-120.1mg西酞普蘭29.8—37.3mg氟伏沙明79.1—80mg抑郁緩解治療19/38Dropoutrates米氮平組31.3%（494of1579）SSRIs組27.8（440of1580）P=0.0265,統(tǒng)計差異不顯著。抑郁緩解治療20/38Symptomreduction米氮平是癥狀減輕（HAMD-17)較SSRIs顯著抑郁緩解治療21/38Remission1、2、4、6周米氮平組緩解率顯著高于SSRIs。NNTs從56（1周）降到12（4周）8個連續(xù)8周以上試驗，在8周時統(tǒng)計差異依然顯著。抑郁緩解治療22/38Timetoremission前2周，OR值是1.74，米氮平組比SSRIs緩解率高74%。2周后，OR值是1.14，米氮平組比SSRIs緩解率高14%。后三條假設說明15個研究結果很均勻。差異顯著，說明米氮平前兩周跟兩周后相比效果更佳。抑郁緩解治療23/38Timetoremission米氮平比SSRI效果領先一周時間抑郁緩解治療24/38Timetoremission抑郁緩解治療25/38Timetoremission抑郁緩解治療26/38討論抑郁緩解治療27/38本研究表明，米氮平抗抑郁緩解率較SSRIs高，有統(tǒng)計學意義。尤其是前15天雙盲治療。米氮平后期療效與SSRIs差距縮小。（2周OR1.74，6周OR1.24）這個發(fā)覺對米氮平來說是獨一無二，可能代表著藥理學不一樣（阻斷組胺和5-HT2受體，對睡眠有較大影響，或與SSRIs更少與早期副作用相關）或神經(jīng)藥理學復合（米氮平不抑制5-HT能神經(jīng)激活），可能二者都可能。抑郁緩解治療28/38和前人研究一樣，我們也發(fā)覺米氮平較SSRIs難以耐受。大多數(shù)國家都是因為耐受性問題，所以更愿意用SSRIs。然而，對一些人群，尤其是老年人，米氮平鎮(zhèn)靜和食欲刺激作用是有好處。抑郁緩解治療29/38Limitation元分析沒有更大替換，head-to-head比較，設計上很有說服力。不過因為單個試驗差異很小，且沒有用有力度統(tǒng)計設計來檢驗差異，所以元分析用在這里是適當。隨機控制試驗設計，可能招募病人完全代表試驗設計以外情況。有些試驗包含了嚴重抑郁、精神病住院病人、一級護理病人、老人、亞洲人等。單個試驗結果可用性也是一個考慮原因，現(xiàn)在元分析比單個試驗更全方面，經(jīng)過統(tǒng)計檢驗來證實變量同質性也得到了應用。把米氮平和SSRIs進行比較，盡管全部SSRIs作用機制一樣，但單個SSRI還有自己特征?？紤]到這點，應該注意：氟西?。ㄐЧ托┒鄶?shù)試驗應用，而沒有試驗用艾司西酞普蘭（效果好）。只有一個試驗用到了撫慰劑，SSRIs效果不能用敏感性來解釋。抑郁緩解治療30/38可能因為商業(yè)原因，在藥品選擇和劑量方面都可能造成偏見，都可能對結果造成影響。全部研究都是連續(xù)6周以上，隨機雙盲控制試驗，所以藥品選擇影響是能夠排除。只有一個試驗被排除，因為只用了4周藥。抑郁緩解治療31/38一項研究選取了對米氮平優(yōu)先反應病人，這項研究關注是有對SSRIs無反應病史。之后研究表明，去除該項試驗，結果不受影響。抑郁緩解治療32/38另一個原因可能是劑量問題。米氮平既沒有最小劑量也沒有最大劑量要求。不過米氮平和SSRIs劑量都是與臨床實踐是相匹配。抑郁緩解治療33/38臨床相關，觀察緩解率不一樣。一個主動人可能觀察到改變較多，每個研究中米氮平療效都是可信任，且試驗6周時間里都一直如一。這為提升5-HT和NE含量抗抑郁藥效果比SSRIs好提供了支持。抑郁緩解治療34/38本研究結果，同SSRIs與文拉法辛和度洛西汀療效元分析結果相比，一樣顯示米氮平早期療效有優(yōu)勢。前人研究發(fā)覺文拉法辛抗抑郁優(yōu)勢在8周后表現(xiàn)出來，我們一些研究發(fā)覺在4周左右出現(xiàn)。兩項比較米氮平和文拉法辛試驗發(fā)覺，米氮平在起效方面快于文拉法辛。抑郁緩解治療35/38米氮平快速起效原因可能是因為對突出負反饋調整解除，從而更加快升高了5-HT和NE。米氮平應用并不抑制神經(jīng)激活率，這點與SSRIs不一樣。米氮平快速起效可能有另兩種機制。對單胺氧化酶攝取影響較小，所以在增加癥狀評分方面副作用較小；高效阻斷H1和5-HT2，可能直接增強睡眠和食欲。抑郁緩解治療3