以人為中心的健康照顧專家講座

第四章以人為中心健康照料Patient-centredCare溫州醫(yī)學院高教研究所王公望以人為中心的健康照顧專家講座第1頁

內(nèi)容目錄以人為中心健康照料指導標準全人照料模式以人為中心應診過程全科醫(yī)療中倫理問題以人為中心的健康照顧專家講座第2頁第一節(jié)以病人為中心健康照料指導標準

一、醫(yī)生關注中心轉(zhuǎn)移是醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變結(jié)果二、以病人為中心健康照料指導標準以人為中心的健康照顧專家講座第3頁一、醫(yī)生關注中心轉(zhuǎn)移是醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變結(jié)果person-centeredcare生物醫(yī)學模式生心社醫(yī)學模式以人為中心以疾病為中心以人為中心的健康照顧專家講座第4頁把人作為生物體進行解剖分析，力圖尋求每一個疾病特定生理、病理改變，研究對應生物學治療方法以疾病為中心來解釋病人健康問題，視疾病為獨立于社會行為實體主要缺點——將疾病從病人社會文化環(huán)境中抽離（一）生物醫(yī)學模式——以疾病為中心以人為中心的健康照顧專家講座第5頁以疾病為中心研究內(nèi)容系統(tǒng)器官組織細胞分子生物學以人為中心的健康照顧專家講座第6頁以疾病為中心醫(yī)療伎倆用高科技醫(yī)療伎倆研究病因、癥狀、體征病理生理學理論試驗室檢驗影像學檢驗病理檢驗尸體解剖

治療或控制疾病以人為中心的健康照顧專家講座第7頁以疾病為中心優(yōu)越性含有客觀性和科學性（以生物科學為基礎）理論和方法易于掌握（簡單、直觀）可得到科學方法確實認（試驗室檢驗、活體或尸體檢驗）可治愈一些致命疾病，控制不能治愈疾患以人為中心的健康照顧專家講座第8頁以疾病為中心缺點1、忽略了病人需求

醫(yī)師在搜索疾病證據(jù)，解釋癥狀和體征過程中，存在以下問題：對病人心理和社會問題不予評價，如生命質(zhì)量，社會習俗和文化忽略病人主觀感受需求，診療過程機械化、失人性化

以人為中心的健康照顧專家講座第9頁2、醫(yī)患關系疏遠，病人依從性降低病人被動接收檢驗處理醫(yī)師關重視點在于疾病病理生理改變對疾病熱衷和對病人冷漠，致使醫(yī)患關系疏遠，必定造成病人依從性降低3、醫(yī)師思維局限和封閉強調(diào)癥狀、體征和試驗室檢驗客觀意義忽略與病人親密相關人格、個人經(jīng)歷、經(jīng)濟情況、家庭和社會支持等原因造成促進健康辦法收效不佳缺點續(xù)以人為中心的健康照顧專家講座第10頁

在生物醫(yī)學模式中病人是待修理機器患病部位器官是損壞機器零件醫(yī)師是負責修理各種零部件工程師以人為中心的健康照顧專家講座第11頁（二）生物-心理-社會醫(yī)學模式——以人為中心

（bio-psychosocialmodel）20世紀中期以前，主要疾病是各種傳染病和營養(yǎng)不良隨生物醫(yī)學防治伎倆及公共衛(wèi)生普及，慢性非傳染性疾病愈來愈流行社會改變，心理和社會壓力便成為疾病和要求診治主要原因生活方式和行為疾病成為人類健康突出問題

以人為中心的健康照顧專家講座第12頁公害、交通事故、自殺、吸毒、酗酒、飲食過分、犯罪率升高、“家庭瓦解”等，是許多心因性疾病心理社會原因必須把人作為生態(tài)系統(tǒng)組成部分（包含自然環(huán)境和社會環(huán)境）從生物、心理、社會水平來綜合考查人類健康和疾病采取綜合辦法來防治疾病，促進人類健康。社會現(xiàn)實呼喚生物-心理-社會醫(yī)學模式以人為中心的健康照顧專家講座第13頁

生物-心理-社會醫(yī)學模式理念服務對象：包含病人、有健康問題需要幫助人人有自然性和社會性人自然性由自然物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)等分子組成細胞、組織、器官和系統(tǒng)等組成最終人又分解成這些物質(zhì)回歸自然自然物組成人微觀世界（microcosmicworld），可用自然科學方法研究、量化和準確測定以人為中心的健康照顧專家講座第14頁

人社會性特定背景（個人背景、家庭、小區(qū)、社會）特定社會關系（人-人、-家庭、-小區(qū)、-社會、-國家、-生態(tài)環(huán)境等）特定背景和關系組成人宏觀世界，屬于心理學、社會學、經(jīng)濟學、倫理學、法學和人類學等許多社會科學研究范圍社會性受法律、道德、文化、宗教、經(jīng)濟等眾多原因影響是一個復雜、多元、難以量化世界以人為中心的健康照顧專家講座第15頁人社心類會理……學學學解微生生剖生理物……學物學學

學病人背景生物醫(yī)學模式(疾病為中心)生物心理社會醫(yī)學模式健康照料(以人為中心)生

環(huán)社國社文家經(jīng)態(tài)境會家區(qū)化庭歷系器組細

分統(tǒng)管織胞子

還原論細化（單因單果）

生

環(huán)社國社文家經(jīng)態(tài)境會家區(qū)化庭歷生

環(huán)社國社文家經(jīng)態(tài)境會家區(qū)化庭歷個人系統(tǒng)整體論放大（多因多果）——整合——以人為中心的健康照顧專家講座第16頁

人存在于自然和社會所組成生態(tài)系統(tǒng)中，處于宏觀世界和微觀世界焦點兩個世界相互聯(lián)絡、作用；二者都影響健康人類有共同自然性和社會性規(guī)律，但作為個體存在人又有其獨特個性，這是人宏觀世界和微觀世界共同作用所產(chǎn)生個性也是影響人健康主要原因進入病人世界，了解人個性

——以人為中心基本點以人為中心的健康照顧專家講座第17頁案例40歲男，重復發(fā)作性頭疼一年疼痛為雙側(cè)顳部鈍痛，無顯著誘因，可連續(xù)數(shù)小時，休息癥狀緩解，常有疲乏無力查體無異常?？漆t(yī)師診療：擔心性頭痛處理：鎮(zhèn)靜止痛療效：不滿意以人為中心的健康照顧專家講座第18頁求援全科醫(yī)師，用生心社醫(yī)學模式進行處理：1、了解患者背景售貨員，與老板經(jīng)常吵架（社會）結(jié)婚16年，夫妻常吵架；一女兒15歲上中學（家庭）20年煙齡，30支/天；每日白酒半斤或啤酒2瓶（個人）2、生心社醫(yī)學模式診療：擔心性頭痛吸煙者、酗酒者工作壓力承受者；夫妻關系擔心以人為中心的健康照顧專家講座第19頁3、全科醫(yī)師處理標準：治療頭痛（廉價、有效）擔心性頭痛原因——工作壓力？夫妻吵架？夫妻不和原因吸煙？酗酒？經(jīng)濟壓力？與老板吵架原因酗酒？其它？指導、幫助，有放矢消除/緩解夫妻不和、勞資矛盾以及吸煙、酗酒等影響健康心理和社會問題以人為中心的健康照顧專家講座第20頁生物心理社會醫(yī)學模式——以人為中心從生物學、心理學和社會學角度來分析和處理病人健康問題其哲學基礎是系統(tǒng)論、整體綜合方法以人整體健康為最終目標，疾病是病人一部分而并非全部病人需求和期望與生理疾病同等主要以人為中心的健康照顧專家講座第21頁實例(Engel,1980)一19歲女孩，打籃球損傷膝部住院手術(shù)很成功出院后隨訪，發(fā)覺患者虛弱腿部肌肉嚴重萎縮，有心慌、出汗、膝部疼痛醫(yī)生提議她不要過早鍛煉病人十分失落以人為中心的健康照顧專家講座第22頁小區(qū)家庭醫(yī)師－病人矛盾、交流障礙焦慮醫(yī)療資源開啟個人生活計劃被打亂、行動不便、疼痛、生氣、焦慮、不遵醫(yī)囑神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)過分活躍器官或器官系統(tǒng)心動過速、出汗、體重減輕組織細胞分子關節(jié)損傷、肌肉萎縮損傷反應膝部損傷事件系統(tǒng)層次系統(tǒng)改變(1)以人為中心的健康照顧專家講座第23頁小區(qū)家庭醫(yī)師－病人交流通暢，建立治療關系焦慮解除、增加了了解康復資源運作個人眼光放遠，調(diào)整生活目標，恢復了自尊心神經(jīng)系統(tǒng)恢復正常狀態(tài)器官或器官系統(tǒng)恢復了正常體重和心率、恢復了膝部功效組織細胞分子膝關節(jié)修復、肌肉力量恢復形態(tài)和功效恢復建立治療關系事件系統(tǒng)層次系統(tǒng)改變(2)以人為中心的健康照顧專家講座第24頁二、以病人為中心照料6條指導標準關注病人，勝于關注疾病重視家庭與健康相互影響突出小區(qū)為基礎服務把握臨床預防服務優(yōu)勢發(fā)揮團體合作作用維護病人尊嚴，尊重病人權(quán)利。以人為中心的健康照顧專家講座第25頁以病人為中心臨床診療模式

（強調(diào)醫(yī)患互動）

病人陳說其健康問題

醫(yī)生了解兩類同等主要事項軀體事項：病史查體試驗室檢驗

判別診療

診療+治療心理社會事項及其背景：情感恐懼、擔憂期望了解病患體驗整體評價與干預計劃

與病人協(xié)商為舊模式固有為新模式補充以人為中心的健康照顧專家講座第26頁以人為中心診療模式注意關鍵點接納全部服務對象，對其進行首次評價處理（全科醫(yī)生崗位任務決定工作態(tài)度與價值觀）其中大部分是常見健康問題（包含疾病與癥狀），不一定是疾病，疑難危重極少全科醫(yī)生對病人不一樣需求必須保持高度敏感，才可能適當回應，并制訂診療計劃。1、無疾病時：了解病人疾患與苦惱并做出適當處置2、未分化時：識別問題、預防性干預，使“健康疾病”逆轉(zhuǎn)3、慢病確診時：個體化管理，提升遵醫(yī)性、“最正確平衡狀態(tài)”以人為中心的健康照顧專家講座第27頁

第二節(jié)全人照料模式

一、生物醫(yī)學評價——處理軀體問題二、心理學評價——關注心理需求和社會情況三、家庭評價——關注病患與家庭間相互影響四、提供人性化照料以人為中心的健康照顧專家講座第28頁一、生物醫(yī)學評價——處理軀體問題生物醫(yī)學評價是全人照料模式首要任務即使軀體癥狀可能由“心理原因”引發(fā)，也應首先排除軀體問題二、心理學評價——關注心理需求和社會情況全方面地了解患者了解病患對患者意義全人照料模式以人為中心的健康照顧專家講座第29頁案例一：一位45歲男性，患糖尿病5年一直在一家大醫(yī)院內(nèi)分泌科門診進行治療數(shù)種口服降糖藥同時適用，且已用至最大劑量血糖控制仍不理想專科醫(yī)師：提議改用胰島素治療患者：不但不愿接收，而且極不高興，并出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，血糖控制愈加不理想以人為中心的健康照顧專家講座第30頁轉(zhuǎn)機經(jīng)人介紹他認識了一位全科醫(yī)生該醫(yī)生了解他糖尿病治療情況和血糖水平后處理策略即使同意專科醫(yī)師使用胰島素治療意見但首先勉勵患者講述糖尿病對他生活、工作和心理方面影響，以及他對胰島素治療看法以人為中心的健康照顧專家講座第31頁患者自幼家貧靠自己奮斗已成為外企管理人員，事業(yè)頗有成就，患者自己也十分珍惜患糖尿病對他打擊很大擔心影響前途他以為醫(yī)師提議他胰島素治療可能自己病情嚴重可能無法勝任當前工作感到恐懼、焦慮擔心以人為中心的健康照顧專家講座第32頁全科醫(yī)生向患者耐心解釋病情介紹使用胰島素利弊，對患者生活和工作可能產(chǎn)生影響患者消除對病情、胰島素治療消極觀念與醫(yī)師商討胰島素治療方案選擇白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素血糖得到很好控制，患者也恢復自信數(shù)次交流后以人為中心的健康照顧專家講座第33頁

全科醫(yī)師“病人”范圍疾病disease病患illness患病sickness三種情況能夠單獨、同時、交替存在以人為中心的健康照顧專家講座第34頁區(qū)分“疾病”、“病患”、“患病”概念Disease——“疾病”醫(yī)學術(shù)語，指能夠判明人體生物學異常情況可從體格檢驗、化驗或其它特殊檢驗確定Illness——“病患”有病感覺，自我感覺有病可能確實有病，也可心理或社會方面失調(diào)Sickness——“患病”指一個社會地位或狀態(tài)即他人（社會）知道此人現(xiàn)在處于不健康狀態(tài)以人為中心的健康照顧專家講座第35頁病例一位早期肝癌患者，能夠說是有嚴重“疾病”但他自己并無顯著不適，無“病患”因而未就醫(yī)，他人也不知情，就沒有些人知道他“患病”他也不被視為“病人”一旦癌癥進展，出現(xiàn)癥狀（病患）而就醫(yī)確診為肝癌（疾?。┐蠹抑浪盎疾　绷艘匀藶橹行牡慕】嫡疹檶＜抑v座第36頁生物醫(yī)學模式強調(diào)“疾病”生物-心理-社會醫(yī)學模式則強調(diào)以“病人為中心”對三種情況同等對待，應該含有三種眼光

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用顯微鏡檢驗病人身體器官上可能病灶–用肉眼審閱當前病人，了解其患病體驗–用望遠鏡觀察病人身后，了解其社會背景情況以人為中心的健康照顧專家講座第37頁

Disease（疾?。荷飳W異常）Illness（病患：有病感覺）Sickness（患?。荷鐣J可）（三者可單獨、同時、交替存在）

細胞……….…….Disease醫(yī)師人…………..…….Illness社會背景………Sickness圖6-2病人需求和醫(yī)師眼光病人就醫(yī)目標期望情感科學與藝術(shù)結(jié)合以人為中心的健康照顧專家講座第38頁全人照料必須注意對病人角色了解，包含：病人角色：被認定患某種疾病病人身分病人角色行為：疾病行為、求醫(yī)行為、治療行為病人權(quán)利：治療、康復（法律、倫理保障）人一旦進入病人角色，與家眷、社會、醫(yī)務人員之間產(chǎn)生互動，他原來角色責任與權(quán)利都跟著發(fā)生轉(zhuǎn)變以人為中心的健康照顧專家講座第39頁病人角色出現(xiàn)改變8方面原因：因病因人而異因當初對某病醫(yī)療條件和可能性而異因?qū)δ撤N社會人群健康情況看法而異因相互關系不一樣而不一樣因?qū)δ巢〗】敌拍畈灰粯佣鴳B(tài)度不一樣因患者社會價值不一樣而看法不一樣因病程長短有利害關系而看法不一樣因相關人員離患者住所遠近不一樣而期望不一樣以人為中心的健康照顧專家講座第40頁三、家庭評價——關注病患于家庭間相互影響遺傳（疾病、生理或心理特征）生長發(fā)育（家庭環(huán)境—兒童軀體、心理行為）疾病傳輸（感染、神經(jīng)官能癥、神經(jīng)癥）發(fā)病和死亡（家庭生活方式、習慣、壓力）康復（支持、照料）全人照料模式以人為中心的健康照顧專家講座第41頁四、提供人性化照料營造人性化就醫(yī)環(huán)境以患者為中心體格檢驗做有利于患者決定利用循證醫(yī)學以患者為中心醫(yī)患交流（客套、注視、傾聽、鎮(zhèn)靜、有條理）全人照料模式以人為中心的健康照顧專家講座第42頁生態(tài)環(huán)境國家、社會小區(qū)、文化家庭個人系統(tǒng)器官組織細胞分子病人情境(context)(含糊、個體化、情緒化）

(綜合性系統(tǒng)性思維)疾病定位（準確、標準化、科學化)(分析性還原性思維)向下向上人類學心理學社會學

……生物醫(yī)學樹立對人整體觀以人為中心的健康照顧專家講座第43頁全人照料內(nèi)涵1、生物醫(yī)學評價：考慮疾病與全身及其它器官系統(tǒng)相互影響關系跨學科全方面綜合考慮2、心理社會評價：照料完整人整體家庭保健3、生物-心理-社會-環(huán)境多維服務多學科團體服務連續(xù)性服務（病程、人生、時、地）綜合性服務（三維全方位、六位一體）以人為中心的健康照顧專家講座第44頁確認處理現(xiàn)患問題連續(xù)性問題管理提供預防性照料改進就醫(yī)遵醫(yī)行為

應診

第三節(jié)以人為中心應診過程以人為中心的健康照顧專家講座第45頁一、確認和處理現(xiàn)患問題應診過程以人為中心的健康照顧專家講座第46頁病人陳說其健康問題醫(yī)師了解兩類同等主要事項

醫(yī)師事項

病人事項

病史

期望

查體

情感

試驗室檢驗

恐懼、擔憂

判別診療

了解病患體驗

整體評價與干預計劃↓↑與病人協(xié)商現(xiàn)患問題性質(zhì)，問題對病人影響、看法、顧慮、需求一·確認和處理現(xiàn)患問題以人為中心的健康照顧專家講座第47頁安排合理問診程序不一樣病人應采取不一樣問診程序，大約3種情況：急癥病人：直接問病或健康問題，及時轉(zhuǎn)診或等病情穩(wěn)定后再問就醫(yī)背景（就診原因、期望、需要、因果觀、健康信念模式、患病體念、對病人影響）

、全方面評價慢性病首診：引導式問診——此次就診主要問題（主訴、現(xiàn)病史、既往史）、病人及其背景、就醫(yī)背景、與健康問題聯(lián)絡等，全方面評價病人健康情況：（生物學評價、心理學評價、家庭社會評價）重復就診（已建立健康檔案）：先瀏覽健檔（了解病人及其背景、既往健康情況）、此次就診問題及目標、此次就醫(yī)背景、此次就診問題與病人及其背景聯(lián)絡等以人為中心的健康照顧專家講座第48頁采取適當問診方式（1）封閉式問診：提問有可供選擇答案，如好不好、痛不痛、有沒有、是不是等，慣用于問病、問癥狀和體征優(yōu)點：直接針對需了解問題，答案確切，時節(jié)約間缺點：包括范圍狹窄，易固定病人思維（病情不全方面）不易了解真實感受（病人背景和主觀體驗）以人為中心的健康照顧專家講座第49頁（2）開放式問診：只引導回想，病人用自己時間次序、語言和觀念來敘述，不受醫(yī)生思索范圍和思維方式限制優(yōu)點：讓病人自由發(fā)揮，有利于了解意外問題缺點：抓不住重點，不知道哪些主要以人為中心的健康照顧專家講座第50頁案例：一位29歲白領婦女主訴為疲勞，有甲狀腺機能減退病史醫(yī)生提議：降低服用甲狀腺次數(shù)（1次/日→1次/2日）（7次/周→3.5次/周）病人不遵醫(yī)！以人為中心的健康照顧專家講座第51頁病人求援全科醫(yī)感覺越來越疲勞，懷疑是否藥吃得太少了她健康目標：在1-2月內(nèi)感覺更振作一些全科醫(yī)生“同意”疲勞可能是甲狀腺素劑量不足所致提議：控制甲狀腺素服用劑量，服6天停一天先停藥，等檢驗結(jié)果出來再決定病人選擇前一個方案，并答應6周后復診以人為中心的健康照顧專家講座第52頁為何全科醫(yī)生能夠與病人討論，病人能夠“尊醫(yī)”開放式問診了解到：她與丈夫不和，鬧離婚和兒女搬到姐姐家去住，又感到不受歡迎沒有工作，無法支持自己丈夫不愿在離婚之前向女兒提供生活費，感到絕望案例續(xù)：以人為中心的健康照顧專家講座第53頁現(xiàn)存問題就診原因生物層面心理層面社會層面問題生物學特征問題可能心理背景病人對問題心理感受問題可能社會背景病人看法顧慮和期望1、以生物-心理-社會醫(yī)學模式確認現(xiàn)患問題以人為中心的健康照顧專家講座第54頁2、以生-心-社醫(yī)學模式制訂處理計劃

不但開一張藥品處方

還要提升服務滿意度和遵醫(yī)性考慮生物心理社會各個層面動員個人家庭小區(qū)可用資源求得新基礎上最正確平衡狀態(tài)制訂處理計劃1.與病人達成對問題共識2.與病人協(xié)商處理計劃細節(jié)3.勉勵病人負擔實施責任以人為中心的健康照顧專家講座第55頁向病人解釋病情，并表示同情、了解向病人說明處理方案了解病人看法

病人滿意

改進遵醫(yī)行為與病人達成共識，協(xié)商、調(diào)整處理方案

促進病人健康爭取病人自主性，勉勵其負擔自我管理責任制訂處理計劃以人為中心的健康照顧專家講座第56頁了解病人主要生活事件及抑郁心情之后醫(yī)生又提議：服用抗抑郁藥轉(zhuǎn)診：讓心理教授幫助她，調(diào)整到一個新境界病人拒絕服用抗抑郁藥，愿意轉(zhuǎn)診案例續(xù)：以人為中心的健康照顧專家講座第57頁心理醫(yī)生對她抑郁癥施行認知--行為療法經(jīng)過改變思維、信念、行為方法來改變不良認知，消除不良情緒和行為（認知重建、心理應付、問題處理

）試驗結(jié)果出來后顯示有輕度甲減通知病人勸她繼續(xù)當前甲狀腺素療法案例續(xù)：以人為中心的健康照顧專家講座第58頁六周后復查病人情緒顯著改進物理檢驗未發(fā)覺“甲低”指征試驗室檢驗表明甲狀腺素水平正常病人對其轉(zhuǎn)診效果十分必定，要求繼續(xù)案例續(xù)：以人為中心的健康照顧專家講座第59頁二、連續(xù)性問題管理

（分成幾個階段，遵照一個框架）（一）連續(xù)性問題管理三個階段慢性病早期階段保健管理中慢性病保健對晚期慢性患者照料應診過程以人為中心的健康照顧專家講座第60頁

處于低危險狀態(tài)健康疾病進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同預后疾病疾病管理健康管理以人為中心的健康照顧專家講座第61頁慢性病管理概念框架重點：無法根治慢性病、老年病目標：最正確健康目標提升生活質(zhì)量、改進功效狀態(tài)特點：※超出疾病臨床狀態(tài)，強調(diào)對病人人口學、生活情況、生活態(tài)度和健康信念全方位把握

※

醫(yī)療干預+咨詢干預，突出醫(yī)生解釋指導作用,醫(yī)患互動

※

重視病人自我管理，表達病人在慢性病長久管理中主體和協(xié)同作用

※

結(jié)果評價包括臨床、三維健康功效、衛(wèi)生服務利用與成本、病人滿意度等以人為中心的健康照顧專家講座第62頁臨床狀態(tài)患種生理疾病患種精神疾病疾病嚴重程度1、病人情境（包括四方面變量）人口學-年紀-性別-教育-收入-種族生活情況-婚姻狀態(tài)-生活事件-社會支持態(tài)度/信念-健康意識-自我效能-控制整體-控制疾患期望慢性病管理概念框架詳細內(nèi)容（一）以人為中心的健康照顧專家講座第63頁2、照料方式醫(yī)療保健服務醫(yī)療干預藥品手術(shù)療法咨詢干預交流、信息人際關系方式病人參加決議自我管理體育鍛煉飲食控制/營養(yǎng)酒精/藥品/煙草遵醫(yī)用藥尋求信息、資源處理問題技術(shù)認知技術(shù)癥狀監(jiān)測概念框架內(nèi)容（二）以人為中心的健康照顧專家講座第64頁概念框架內(nèi)容（三）3、結(jié)果與評價臨床狀態(tài)：

疾病嚴重程度功效安好狀態(tài)：

生理功效、角色功效、社會功效

（三維健康）認知功效、情感安寧、疼痛、睡眠問題、疲勞/精力充沛、健康意識C服務利用/成本：

小區(qū)門診、醫(yī)院病房、護理院、家庭服務D病人滿意度E死亡率以人為中心的健康照顧專家講座第65頁

全科醫(yī)師應診慢性病程序：處理病人現(xiàn)患問題對連續(xù)性問題如慢性病等進行長久管理與病人一起，依據(jù)慢性病不一樣階段制訂長久管理目標指導病人改變生活方式，幫助病家對付長久困境連續(xù)性醫(yī)療照料應涵蓋人生各個時期、疾病各個階段及各種新或舊、急性或慢性健康問題

以人為中心的健康照顧專家講座第6