糖尿病的治療達(dá)標(biāo)

糖尿病的治療達(dá)標(biāo)第1頁/共52頁主要內(nèi)容目前糖尿病治療達(dá)標(biāo)的現(xiàn)狀治療達(dá)標(biāo)的重要性達(dá)標(biāo)控制的標(biāo)準(zhǔn)如何治療達(dá)標(biāo)第2頁/共52頁全球2型糖尿病患病率的分布Diabetes,Atlas2000I.D.F.:國際糖尿病聯(lián)盟第3頁/共52頁00.511.522.531994年1997年2000年2010年2025年患者人數(shù)（億）糖尿病流行情況（全球）WHO2001第4頁/共52頁糖尿病流行情況（中國）0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%3.00%3.50%1980年1994年1996年患病率（%)現(xiàn)有糖尿病患者3千萬，IGT約3－4千萬，其中超過95％為2型糖尿病中國糖尿病全國性調(diào)查第5頁/共52頁血糖控制情況（中國）25.929.544.6010%20%30%40%50%<6.5%6.5-7.5%>7.5%18.415.965.7010%20%30%40%50%60%70%<6.16.1-7.0>7.0HbA1cFBG不同血糖水平的患者比例(%)DCDCP,China1997and2001第6頁/共52頁糖尿病治療

達(dá)標(biāo)形勢(shì)不容樂觀全球有糖尿病患者1.75億，我國的糖尿病患者達(dá)3000多萬，居世界第二位在我國3000多萬的糖尿病患者中主動(dòng)就診的只占1/3，其中實(shí)現(xiàn)糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)即小于6.5%的比例只有不到25.9%DCDEPChina1997and2001DiabeteyCare27：1047-1053，2004第7頁/共52頁主要內(nèi)容目前糖尿病治療達(dá)標(biāo)的現(xiàn)狀治療達(dá)標(biāo)的重要性達(dá)標(biāo)控制的標(biāo)準(zhǔn)如何治療達(dá)標(biāo)第8頁/共52頁糖化血紅蛋白與死亡率之間的關(guān)系

(BMJ2001:15-18)第9頁/共52頁UKPDS:BMJ:321:405-412英國前瞻性糖尿病研究

血糖與并發(fā)癥觀察性研究結(jié)論第10頁/共52頁英國前瞻性糖尿病研究

血糖與并發(fā)癥觀察性研究的結(jié)論與HbA1c正常者(<6%)相比，血糖愈高并發(fā)癥發(fā)生率愈高，且不存在明顯的發(fā)生并發(fā)癥的血糖閾值微血管病變大血管病變卒中及心衰高血糖UKPDS:BMJ:321:405-412第11頁/共52頁主要內(nèi)容目前糖尿病治療達(dá)標(biāo)的現(xiàn)狀治療達(dá)標(biāo)的重要性達(dá)標(biāo)控制的標(biāo)準(zhǔn)如何治療達(dá)標(biāo)第12頁/共52頁糖尿病治療達(dá)標(biāo)的定義糖尿病病人血糖控制是否滿意的主要指標(biāo)空腹血糖餐后血糖糖化血紅蛋白（HbA1c)空腹和餐后2小時(shí)血糖水平是反映短期血糖控制情況糖化血紅蛋白可以反映近2～3個(gè)月內(nèi)血糖的平均水平，是目前國際公認(rèn)的血糖控制是否達(dá)標(biāo)的“金標(biāo)準(zhǔn)”第13頁/共52頁美國糖尿病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：HbA1c<7.0%國際糖尿病聯(lián)盟及中國標(biāo)準(zhǔn)：HbA1c<6.5%英國前瞻性糖尿病研究：HbA1c的控制沒有域值－越接近生理指標(biāo)越理想糖尿病防治指南一致強(qiáng)調(diào)

糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)第14頁/共52頁什么是糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白（HbA1c）

HbA1c=糖化血紅蛋白值越高，就表示和葡萄糖結(jié)合的血紅蛋白數(shù)量越多，也就意味著血紅蛋白結(jié)合氧的能力就越差，細(xì)胞就容易缺氧血紅蛋白一旦與糖結(jié)合，就不再分離，只有當(dāng)紅細(xì)胞破壞才能消失。而紅細(xì)胞的壽命是2～3個(gè)月，因此糖化血紅蛋白可以反映近2～3個(gè)月內(nèi)血糖的平均水平

與葡萄糖結(jié)合的血紅蛋白血紅蛋白總數(shù)第15頁/共52頁HbA1CPPGFPG+第16頁/共52頁糖化血紅蛋白的檢測(cè)無需空腹，在醫(yī)院采血用生化儀即可檢測(cè)血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個(gè)月檢查一次HbA1c血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次HbA1c糖化血紅蛋白檢測(cè)數(shù)值的意義：每增加1%的HbA1c，就相當(dāng)于2~3個(gè)月內(nèi)平均血糖增高1.1~1.7mmol/L（南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,25:4;299）第17頁/共52頁2型糖尿病控制目標(biāo)血糖(mmol/L)HbA1c(%)血壓(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(calculated)空腹：

4.4–6.1≤7.0>7.0

非空腹：4.4–8.0≤10.0>10.0

<6.56.5–7.5>7.5<130/80>130/80–≥140/90<140/90

男性：<25

<27≥27女性：<24

<26≥26<4.5≥4.5≥6.0>1.11.1–0.9<0.9

<1.5<2.2≥2.2<2.5（3.0）2.5–4.0>4.0理想

尚可

差（亞太地區(qū)-中國）第18頁/共52頁主要內(nèi)容目前糖尿病治療達(dá)標(biāo)的現(xiàn)狀治療達(dá)標(biāo)的重要性達(dá)標(biāo)控制的標(biāo)準(zhǔn)如何治療達(dá)標(biāo)第19頁/共52頁糖尿病治療的五駕馬車飲食控制運(yùn)動(dòng)糖尿病教育藥物治療自我監(jiān)測(cè)第20頁/共52頁為什么HbA1c達(dá)標(biāo)困難？

糖尿病自然病程

——胰島細(xì)胞進(jìn)行性衰竭階梯治療方案

——延長(zhǎng)了達(dá)標(biāo)時(shí)間第21頁/共52頁診斷時(shí)間（年）B細(xì)胞功能(%)AdaptedfromUKPDSGroup.Diabetes.1995;44:1249.N=376診斷糖尿病時(shí)B細(xì)胞功能降低超過50%隨著病程的延長(zhǎng)B細(xì)胞功能逐漸下降2型糖尿病患者細(xì)胞功能進(jìn)行性下降UKPDS顯示未用藥患者的自然病程第22頁/共52頁目前治療2型糖尿病的階梯方案

胰島素±口服藥物口服藥聯(lián)合治療口服藥單藥治療飲食/運(yùn)動(dòng)這對(duì)于多數(shù)同時(shí)存在胰島素缺乏和胰島素抵抗的2型糖尿病患者是不合理的UKPDS顯示6年內(nèi)單獨(dú)飲食治療使356例患者的胰腺功能降低了50%HbA1c第23頁/共52頁英國前瞻性糖尿病研究

2型糖尿病單一藥物療效單用格列苯脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例3年半數(shù)6年35-38%9年16-21%結(jié)論：?jiǎn)我凰幬镏委熜Р?，逐年減退。早期聯(lián)合治療對(duì)強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要第24頁/共52頁實(shí)際上大部分2型糖尿病患者要達(dá)到建議的血糖控制目標(biāo)需要外源的胰島素治療第25頁/共52頁胰島素治療對(duì)2型糖尿病患者的積極作用補(bǔ)充胰島素分泌的不足糾正高糖對(duì)

-細(xì)胞和全身各系統(tǒng)的毒性作用改善內(nèi)源性胰島素分泌胰島素由人體自然產(chǎn)生，不存在肝腎副作用第26頁/共52頁2型糖尿病胰島素治療的進(jìn)階方案

口服降糖藥聯(lián)合治療，血糖控制無法達(dá)標(biāo)第1階段

白天口服降糖藥＋睡前胰島素

血糖控制無法達(dá)標(biāo)第2階段停用口服降糖藥，每天二次胰島素

血糖控制無法達(dá)標(biāo)第3階段

每天多次胰島素第27頁/共52頁2型糖尿病在中晚期開始

胰島素治療存在的不足延長(zhǎng)了治療達(dá)標(biāo)時(shí)間胰島細(xì)胞功能沒有得到及時(shí)保護(hù)高糖毒性持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)第28頁/共52頁2型糖尿病早期胰島素

治療的優(yōu)越性更早糾正高糖毒性，縮短高糖不良影響的時(shí)間保護(hù)胰島細(xì)胞功能部分2型糖尿病患者仍可改用口服藥物治療第29頁/共52頁胰島素治療的注意事項(xiàng)

選擇最佳劑型的胰島素經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖定時(shí)定量進(jìn)餐適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)的時(shí)間也宜固定注意低血糖反應(yīng)第30頁/共52頁好的胰島素劑型

應(yīng)滿足的標(biāo)準(zhǔn)盡可能模擬生理胰島素分泌模式簡(jiǎn)便易用，減少注射次數(shù)提高依從性——讓患者更容易堅(jiān)持使用綜合考慮更經(jīng)濟(jì)第31頁/共52頁胰島素是如何分類的？按照來源可分為：動(dòng)物胰島素、人胰島素和人胰島素類似物按作用時(shí)間長(zhǎng)短可分為：超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素、預(yù)混胰島素第32頁/共52頁胰島素治療的里程碑動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物抗原性更符合生理的胰島素分泌模式第33頁/共52頁目前短效胰島素治療存在的問題皮下注射起效時(shí)間慢作用時(shí)間長(zhǎng)早期餐后高血糖和隨后的下一餐前的低血糖危險(xiǎn)升高餐前30分鐘注射胰島素依從性差

第34頁/共52頁超過3/4的患者無法在餐前30分鐘注射胰島素13%23%64%30min15-30min<15minOvermannH,HeinemannL.Injection-mealinterval:recommendationsofdiabetologistsandhowpatientshandleit.DiabetesResClinPrac1999;43:137-142.臨床需要起效更快的胰島素制劑

—速效胰島素類似物第35頁/共52頁各種胰島素作用時(shí)間對(duì)比02 4681012141618202224(小時(shí)) 血漿胰島素濃度速效胰島素類似物常規(guī)人胰島素NPH胰島素時(shí)間（小時(shí)）第36頁/共52頁理想的與進(jìn)餐相關(guān)的胰島素治療模式第37頁/共52頁胰島素類似物的優(yōu)勢(shì)速效胰島素類似物能夠更好的模擬生理性胰島素分泌，與人胰島素相比起效快，達(dá)峰高更好的控制餐后血糖，更少的夜間及嚴(yán)重低血糖發(fā)生率預(yù)混胰島素類似物保留了速效胰島素類似物的優(yōu)勢(shì)的同時(shí)提供基礎(chǔ)胰島素分泌特充注射裝置更加簡(jiǎn)單方便第38頁/共52頁常規(guī)人胰島素速效胰島素類似物的迅速解離胰島素類似物

Aspart，Lispro峰值時(shí)間=80–120分峰值時(shí)間=40–50分毛細(xì)血管壁皮下組織第39頁/共52頁組成預(yù)混胰島素類似物--諾和銳?30

30%諾和銳30精蛋白結(jié)合結(jié)晶門冬胰島素門冬胰島素30%人胰島素30R可溶性人胰島素中效胰島素(NPH)雙相混懸:第40頁/共52頁龜兔接力跑生理胰島素曲線諾和銳?30曲線第41頁/共52頁人胰島素30R諾和銳?30

與人胰島素30R對(duì)比生理胰島素曲線諾和銳?30第42頁/共52頁與人胰島素30R相比，諾和銳?30能夠更好的模擬生理性胰島素分泌更好的改善餐后血糖控制更少的嚴(yán)重和夜間低血糖餐前立即注射，無需等待，更加靈活方便第43頁/共52頁諾和銳?30較NPH更好的改善HbA1c諾和銳?30(n=66)NPH(n=66)糖化血紅蛋白改變

(%)-1.0-0.8-0.6-0.4-0.20.0p=0.03ChristiansenJSetal.

Diabetes,Obesity&Metabolism2003;5(6):445-452第44頁/共52頁胰島素注射系統(tǒng)發(fā)展趨勢(shì)操作簡(jiǎn)便、易教易用，是注射系統(tǒng)的發(fā)展趨勢(shì)第45頁/共52頁

92%的糖尿病患者認(rèn)為

特充裝置容易學(xué)會(huì)和使用來自英國權(quán)威調(diào)研機(jī)構(gòu)益世公司在中國的調(diào)研結(jié)果特充裝置諾和筆?3使用口服藥治療患者（100）特充裝置諾和筆?3

合計(jì)（200）特充裝置諾和筆?3使用胰島素治療患者（100）第46頁/共52頁在無并發(fā)癥的糖尿病患者中

不同H