護(hù)理文書(shū)書(shū)寫1

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫港灣醫(yī)院劉清

2015-8臨床護(hù)理文書(shū)的概念和種類臨床護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問(wèn)題，以及為解決患者問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄。臨床護(hù)理文書(shū)的概念和種類臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫是護(hù)士及其相關(guān)人員在臨床護(hù)理工作中對(duì)患者病情、護(hù)士行為和醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的記錄。臨床護(hù)理文書(shū)種類涉及臨床護(hù)理工作的各個(gè)部門和各個(gè)?？祁I(lǐng)域?！杜R床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》（?？破┧?guī)定的護(hù)理文書(shū)范疇基本包括兩類：臨床護(hù)理文書(shū)的概念和種類一、反映住院患者病情和治療護(hù)理過(guò)程的各類記錄，包括體溫單、首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行單、患者出入院須知、健康教育單、護(hù)理知情同意書(shū)等。二、保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄，包括患者安全警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護(hù)理不良事件報(bào)告單、病房護(hù)理交接班日志等。臨床護(hù)理文書(shū)的作用護(hù)理文書(shū)的表格及書(shū)寫是護(hù)理文書(shū)質(zhì)量最集中的文字表達(dá)，直接與臨床質(zhì)量息息相關(guān)，也是具有法律效應(yīng)的重要文件。對(duì)于護(hù)理工作而言，護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫也是培養(yǎng)、培訓(xùn)護(hù)士?？颇芰Φ闹匾侄?，護(hù)理文書(shū)還是考核評(píng)價(jià)護(hù)理工作的重要依據(jù)。臨床護(hù)理文書(shū)的作用反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化。反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程。在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。臨床護(hù)理文書(shū)的作用提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范圍。體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度《護(hù)理工作管理規(guī)范》、護(hù)理文書(shū)管理相關(guān)制度和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的具體實(shí)施。評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài)，不重復(fù)記錄。重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程。臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的基本原則調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)間書(shū)寫。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書(shū)寫。改變觀念，隨時(shí)做，隨時(shí)記?！坝浳宜龅?，做我所寫的”。臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的基本原則護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)。護(hù)理文書(shū)管理基本原則危重患者護(hù)理記錄單隨時(shí)檢查，保證記錄的真實(shí)性。護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單等各類護(hù)理文書(shū)的適用范圍、書(shū)寫內(nèi)容和方法?；颊哂袡?quán)復(fù)印病歷中客觀部分的資料：體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)?？谱o(hù)理單，不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、交班本等。文書(shū)資料不可遺失。責(zé)任護(hù)士的職責(zé)是掌握患者病情，運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)知識(shí)和技能，正確采取護(hù)理措施，對(duì)實(shí)際護(hù)理過(guò)程予以準(zhǔn)確及時(shí)的記錄。首次護(hù)理記錄單首次護(hù)理記錄是責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院患者進(jìn)行的首次全面評(píng)估和提出護(hù)理重點(diǎn)的護(hù)理記錄。通過(guò)評(píng)估找出患者存在或潛在的身心健康問(wèn)題，提出護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容，為制定護(hù)理計(jì)劃和提出具體護(hù)理措施提供事實(shí)依據(jù)。首次護(hù)理記錄的內(nèi)容為護(hù)士提供一個(gè)系統(tǒng)完整收集資料的指南，收集的應(yīng)是與護(hù)理有關(guān)的、護(hù)理能干預(yù)得到的、并能體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)特色的內(nèi)容。首次護(hù)理記錄單按照?？七x用不同的首次護(hù)理記錄單。今天重點(diǎn)講述內(nèi)科、外科首次護(hù)理記錄單。內(nèi)容包括了個(gè)人資料、護(hù)理評(píng)估、住院告知、護(hù)理重點(diǎn)四個(gè)部分。由責(zé)任護(hù)士通過(guò)觀察、交談、體格檢查、查閱記錄及診斷報(bào)告等方式取得患者各項(xiàng)與護(hù)理相關(guān)的健康資料，經(jīng)評(píng)估后逐項(xiàng)填寫，要求在本班內(nèi)完成。如遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，可在入院8小時(shí)內(nèi)完成，要求填寫無(wú)漏項(xiàng)。首次護(hù)理記錄完成后須經(jīng)上級(jí)護(hù)士審閱、修改、補(bǔ)充并簽名，要求在24小時(shí)內(nèi)完成。首次護(hù)理記錄單1、一般情況的填寫。

2、護(hù)理評(píng)估：臨床工作中對(duì)于四肢活動(dòng)情況的描述如股骨頸骨折的患者，患肢可能活動(dòng)受限，健肢活動(dòng)自如，應(yīng)在后面增加描述。

3、自理能力：對(duì)于部分自理的患者，護(hù)士需寫出需要協(xié)助的具體內(nèi)容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、進(jìn)食、行走、下樓梯等。使護(hù)理人員能針對(duì)性地給予患者幫助。首次護(hù)理記錄單4、皮膚狀況：對(duì)入院時(shí)已發(fā)生的異常情況，如出血點(diǎn)、壓瘡、破損、水腫等，應(yīng)對(duì)發(fā)生的部位、大小、程度等進(jìn)行評(píng)估并如實(shí)記錄。5、其它癥狀和體征：主要記錄與疾病相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果，以及與職業(yè)安全相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果。首次護(hù)理記錄單外科首次護(hù)理記錄單增加了傷口、造瘺、留置引流管及疼痛的評(píng)估，根據(jù)實(shí)際情況記錄。疼痛的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：輕度疼痛：中度疼痛：重度疼痛：首次護(hù)理記錄單護(hù)理重點(diǎn)：通過(guò)上述內(nèi)容的評(píng)估，由評(píng)估者提出患者護(hù)理重點(diǎn)的內(nèi)容，包括：基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、患者安全以及其他方面?；A(chǔ)護(hù)理：根據(jù)患者評(píng)估的實(shí)際情況提出，包括口腔護(hù)理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔、會(huì)陰清潔、臥位護(hù)理等。首次護(hù)理記錄單?？谱o(hù)理：臨床護(hù)理中，對(duì)于?？谱o(hù)理提出比較困惑。當(dāng)患者存在?？谱o(hù)理問(wèn)題時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行的?？谱o(hù)理評(píng)估及給予的護(hù)理措施則詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上。首次評(píng)估的問(wèn)題在后續(xù)的護(hù)理記錄中要體現(xiàn)出來(lái)。根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，我們目前啟用并使用最多的?？谱o(hù)理單有跌倒護(hù)理單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單、輸血安全護(hù)理單。首次護(hù)理記錄單患者安全：涉及住院期間患者安全的所有內(nèi)容。包括約束、跌倒、走失、燙傷、自殺等。護(hù)理交接班重點(diǎn)：根據(jù)實(shí)際情況如患者生命體征不