胸痛的鑒別診斷課件

胸痛的鑒別診斷1定義

胸痛（chestpain）指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛。胸痛按嚴重程度分高危性胸痛和低危性胸痛；按病因分心源性和非心源性兩大類。胸痛作為多種疾病的首發(fā)癥狀，其中隱匿著一些致命性疾病。2一、胸痛的危險分層3胸痛的危險分層高危性胸痛低危性胸痛胸痛的病情千變?nèi)f化，危險性存在較大差異4胸痛的危險分層首先應(yīng)在眾多表現(xiàn)為急性胸痛的患者中識別出高危疾病，如急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、張力型氣胸等；這些疾中有些具病有發(fā)病急，病情變化快，死亡率高的特點；如能早期快速診斷，及時治療，可以著顯改善預(yù)后。5胸痛的危險分層其次對低危胸痛的種類的分析要全面，包括頸椎病、胸壁本身疾?。ɡ哕浌枪悄ぱ住⒗唛g神經(jīng)痛、帶狀皰疹）、食管病變（食管原性功能性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系統(tǒng)疾病（胸膜炎、自發(fā)性氣胸、大葉肺炎）、心臟神經(jīng)官能癥等等。

6胸痛的危險分層兩者的危險性不同，高危胸痛需要迅速診斷，并給予及時、準確處的處理，低危胸痛患者，則可觀察6-8小時，若無反復(fù)胸痛發(fā)作，且輔助檢查結(jié)果陰性則可暫時出院。對急性胸痛患者，診斷的難點在于如何快速鑒別高危胸痛尤其心源性胸痛與低危胸痛，應(yīng)盡快了解病史、查體、并完成ECG及心肌損傷標志物檢測，進行綜合判斷。這一流程的大致經(jīng)過是：病史、查體、常規(guī)檢查→分析資料→建立病例特點→必要的診斷/排除檢查→逐步排除→確診。7胸痛的危險分層應(yīng)該強調(diào)心電圖是胸痛診斷中的常規(guī)項目，其次是X線胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞時，心肌標記物（目前最常用的是肌鈣蛋白I）D-二聚體也是必查項目。8胸痛的危險分層胸痛診斷的第一輪信息上述檢查結(jié)果病史查體資料91.急性高危胸痛101.急性高危胸痛1.1急性冠脈綜合癥

急性胸痛中有15-25％的患者被確診為急性冠脈綜合癥冠（ACS），ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris，UAP）、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。

11ACS胸痛臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為胸骨后悶痛、壓榨性疼痛或咽喉部緊縮感，有些患者僅有胸悶，可分為典型性心絞痛和不典型性心絞痛：1.典型ACS胸痛癥狀：心絞痛常在勞累、情緒激動（發(fā)怒、焦急、過度興奮）、受寒、飽食、吸煙時發(fā)生，貧血、心動過速或休克亦可誘發(fā)。位于胸骨體上段或中段之后的悶脹性或刀割樣疼痛，可能波及大部分心前區(qū)，有的呈緊束感；可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)，往往迫使患者立即停止活動；疼痛歷時1～5分鐘，很少超過15分鐘；休息或含服硝酸甘油，疼痛在1～2分鐘內(nèi)（很少超過5分鐘）消失。AMI時胸痛呈持續(xù)性，壓榨性、伴大汗，有瀕死感，30分鐘以上，休息或含服硝酸甘油不能緩解。2.不典型的ACS胸痛癥狀：部位異常：疼痛可位于上腹部，放射至頸、下頜、牙部或右前胸，疼痛可很快消失或僅有左前胸不適、發(fā)悶感，常見于老年患者或者糖尿病患者。癥狀異常：AMI以急性左心衰、休克、心律失常為首要表現(xiàn)，下壁心梗表現(xiàn)為惡心、嘔吐。

12診斷標準1.缺血性胸痛病史。2.心電圖：損傷壞死或缺血改變。3.心肌損傷標志物：CK-MB、cTnI（2-4小時出現(xiàn)）三條中具備兩條確診AMI13ACS141.急性高危胸痛1.2主動脈夾層（aorticdissection，AD）

AD的主要高危因素主要包括：高血壓、主動脈粥樣硬化、主動脈中層病變（如Marfan綜合征）、內(nèi)膜撕裂（二葉主動脈瓣、主動脈狹窄）以及妊娠、主動脈炎、創(chuàng)傷等。

15AD臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):典型表現(xiàn)為突發(fā)的、劇烈的、胸背部、撕裂樣疼痛,疼痛迅速達達高峰。患者因劇痛而有休克外貌，焦慮、躁動不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速等。嚴重的可以出現(xiàn)暈厥、甚至突然死亡；多數(shù)患者同時伴有難以控制的高血壓（血壓不降低的類休克表現(xiàn)），雙側(cè)血壓差距較大，及少數(shù)血壓降低。16AD確診超生檢查主動脈CT增強檢查171.急性高危胸痛1.3急性肺栓塞

與前兩種疾病相比，肺栓塞漏診率和誤診率普遍偏高，誤診率達20％，肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）不足30％患者。

18肺栓塞臨床表現(xiàn)急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。1．癥狀:缺乏特異性，表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、暈厥、胸痛和(或)咯血而疑診為急性肺栓塞。不典型：心悸、氣急、暈厥先兆。19肺栓塞2．體征：主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的體征，特別是呼吸頻率增加(>20次/min)、心率加快(>90次/min)、血壓下降及紫紺。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大超過1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。其他呼吸系統(tǒng)體征還包括肺部聽診濕啰音及哮鳴音、胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性肺栓塞致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。20肺栓塞3．心電圖：表現(xiàn)無特異性?？杀憩F(xiàn)為右胸導(dǎo)聯(lián)V1～V4T波倒置及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF

的ST段壓低和T波倒置，V1呈QR型，ISQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心電圖不能確診，但簡便易行，指導(dǎo)診斷方向。4.D-二聚體：大多數(shù)增高。5.血氣分析、血氧飽和度降低。21肺栓塞確診：肺動脈強化CT221.急性高危胸痛1.4張力性氣胸

如果氣胸發(fā)生在左側(cè)，會出現(xiàn)ECG異常Q波，酷似AMI

。

232.低危胸痛242.低危胸痛2.1食管疾病2.2急性心包炎2.3胸膜炎2.4頸椎骨關(guān)節(jié)炎2.5胸廓出口綜合征

252.低危胸痛2.6肋間神經(jīng)炎、胸椎或脊髓損傷、縱膈腫瘤、肺尖上部癌以及膈疝等2.7非化膿性肋軟骨炎及胸壁外傷或感染2.8帶狀皰疹2.9心臟神經(jīng)官能癥及其他精神因素所致如戒斷綜合征26二、胸痛的病因分類27胸痛的病因分類心血管源性非心血管源性

281.心血管源性291.心血管源性1.1ACS、穩(wěn)定性心絞痛1.2瓣膜病1.3心肌炎、肥厚性心臟病1.4心包炎301.心血管源性1.5X綜合征1.6主動脈夾層1.7急性肺栓塞1.8肺動脈高壓312.非心血管源性322.非心血管源性2.1肺臟及縱膈疾病2.2消化系統(tǒng)疾病2.3肌肉骨骼疾病2.4神經(jīng)系統(tǒng)疾病2.5感染灶疾病2.6心理疾病33小結(jié)1.胸痛是一種常見的臨床癥狀，有高危低危之分，根據(jù)臨床癥狀先進性由易到難的檢查：心電圖、心肌酶、D-二聚體到超生、CTA進行篩查。2.疑似病人請相關(guān)科室會診，高度懷疑或確診病人轉(zhuǎn)專業(yè)科室診療。34胸痛中心意義在我國ACS的發(fā)病率、死亡率呈上升態(tài)勢，并有逐漸年輕化的趨勢。而目前我國急性胸痛和ACS的治療流程存在以下問題：（1）患者治療時間明顯延后。（2）診斷流程不夠標準，25%的患者的出院診斷存在誤差。（3）治療規(guī)范性不強，2/3高危ACS患者未得到介入治療。（4）ACS患者的臨床預(yù)后較差，心力衰竭發(fā)生率較高。“胸痛中心”的建設(shè)就是彌補治療流程的缺陷，優(yōu)化治療流程。

35基層醫(yī)院胸痛中心意義對于不具備PPCI條件的基層醫(yī)院（包括已經(jīng)開展PCI技術(shù)但無法達到PCI醫(yī)院認證標準的醫(yī)院），建立規(guī)范化胸痛中心對及時明確診斷、減少發(fā)病后早期延誤、及時實施轉(zhuǎn)運PCI或溶栓治療具有重要的意義。36胸痛中心建設(shè)標準1.確保在首次醫(yī)療接觸后10分鐘內(nèi)完成首份12/或18導(dǎo)聯(lián)（懷疑下壁和正后壁心肌梗死）心電圖檢查，2.急診科應(yīng)具備床旁快速檢測肌鈣蛋白、D-二聚體的設(shè)備，確保抽血后20分診獲取檢測結(jié)果；37再灌注治療⑴溶栓場所，為達到在首次醫(yī)療接觸后30分鐘內(nèi)實施溶栓治療的目標，溶栓場所最好是方便患者快速到達的急診科搶救室或CCU，亦可在其它重癥監(jiān)護室，但均必須具備心電、血壓、血氧飽和度等的監(jiān)護條件以及處理再灌注心律失常、心力衰竭、心肺復(fù)蘇的相應(yīng)條件，包括相應(yīng)的搶救設(shè)備及人員配備。38⑵常備溶栓藥物：最好備用特異性纖溶酶原激活劑，溶栓藥物的保存地點、領(lǐng)用機制等應(yīng)能體現(xiàn)先救治后收費的原則，為實現(xiàn)在首次醫(yī)療接觸后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療創(chuàng)造條件；39本院目前不能實施急診PCI治療，

STEMI再灌注治療方案中僅有轉(zhuǎn)運PCI策略，具備以下條件：⑴與至少1家以上具有急診PCI能力且導(dǎo)管室全天候開放的醫(yī)院建