穿刺引流治療細(xì)菌性肝膿腫

穿刺引流治療細(xì)菌性肝膿腫第1頁/共17頁穿刺引流治療細(xì)菌性肝膿腫的現(xiàn)狀和進(jìn)展感染科第2頁/共17頁前言

細(xì)菌性肝膿腫是化膿性細(xì)菌侵入肝臟造成的化膿性病灶，病死率仍高達(dá)11%~31%，死亡原因主要是敗血癥或感染性休克，靜脈使用抗生素是一切治療手段的基礎(chǔ)和前提。膿腫較小或尚未局限液化時(shí)，主要依靠全身使用抗生素治療。若病程較長(zhǎng)，膿腫壁增厚，膿腔與肝血竇隔離，抗生素則難以進(jìn)入膿腔發(fā)揮作用，或膿腫較大（>5cm），膿液量多，或形成多發(fā)性膿腫時(shí)，單純的抗生素并不能完全控制感染，因此進(jìn)行膿液引流成為必要。第3頁/共17頁彩超引導(dǎo)下肝穿刺檢查及治療第4頁/共17頁

1

穿刺引流治療細(xì)菌性肝膿腫的方法和適應(yīng)證1.1

經(jīng)皮肝穿刺抽膿術(shù)

主要適用于直徑不超過5cm的單發(fā)性膿腫。彩超對(duì)肝膿腫的診斷有較高準(zhǔn)確性，超聲不僅為診斷提供了可靠的依據(jù)，同時(shí)還提供了安全高效的治療手段，集診斷與治療于一身，是細(xì)菌性肝膿腫首選的檢查治療手段。經(jīng)皮穿刺抽膿應(yīng)盡量一次抽吸干凈，膿液送常規(guī)、生化檢查，細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏和腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查。若膿液黏稠不易吸出，可用慶大霉素生理鹽水稀釋后抽吸，亦可外接吸引器持續(xù)負(fù)壓吸引。抽盡膿液后以慶大霉素或甲硝唑溶液反復(fù)低壓沖洗膿腔，直到回抽液基本清亮或呈淡血性，吸凈沖洗液，于膿腔內(nèi)注入慶大霉素16萬U。抗生素常規(guī)術(shù)后應(yīng)用4～6周，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整，若未培養(yǎng)出細(xì)菌則可能為厭氧菌所致。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂，間斷輸血漿或白蛋白，監(jiān)測(cè)體溫及復(fù)查血常規(guī)，糖尿病患者要嚴(yán)格控制血糖。術(shù)后3～7d復(fù)查B超，如仍有液化腔存在，則需進(jìn)行重復(fù)穿刺。國(guó)內(nèi)許多對(duì)比手術(shù)治療，在恢復(fù)正常飲食、引流時(shí)間、抗生素應(yīng)用、住院時(shí)間、輸血病例數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率等方面穿刺組明顯優(yōu)于手術(shù)組，穿刺成功率91.7%。

第5頁/共17頁1

穿刺引流治療細(xì)菌性肝膿腫的方法和適應(yīng)證

1.2

經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)

用于膿腫直徑5～10cm，膿腫液化不完全或膿液黏稠且有壞死組織，估計(jì)膿液不易一次抽盡時(shí)，根據(jù)需要置入12～18F導(dǎo)管或利用動(dòng)脈造影Seldinger法將8F豬尾導(dǎo)管置入膿腔，多發(fā)膿腔分別置管引流。豬尾巴管相比于其他引流管的優(yōu)勢(shì)在于，其管徑小利于減少損傷和出血，硬度適中且有多個(gè)側(cè)孔可有效保證引流，頭端卷曲可防止導(dǎo)管滑脫。根據(jù)膿腔大小，每日用適量生理鹽水加慶大霉素，并可間隔使用0.5%甲硝唑溶液沖洗2～3次，連續(xù)3～5d。如壞死組織較多，可在沖洗時(shí)加用5%碳酸氫鈉或α-糜蛋白酶溶解壞死組織、稀釋膿液以便于抽吸。沖洗后腔內(nèi)注入相應(yīng)抗生素保留1h后再引流，注意局部灌洗用抗生素與全身用藥保持一致。患者體溫恢復(fù)正常，疼痛癥狀消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類恢復(fù)正常，引流液色清或淡黃（含膽汁），每日引流量小于10ml，B超顯示膿腔基本消失（表現(xiàn)為一雜亂回聲區(qū)，后方可伴聲影），膿腫明顯縮小（直徑<3cm或直徑縮小>50%），可視為拔管指征。第6頁/共17頁1

穿刺引流治療細(xì)菌性肝膿腫的方法和適應(yīng)證1.3

置雙管引流術(shù)

主要適用于直徑>10cm

的巨大膿腫，在B超或CT引導(dǎo)下從不同部位向同一膿腔分別置入2根引流管并留置，其中1根引流管接負(fù)壓持續(xù)吸引，另1根引流管作灌洗用，接輸液器，緩慢滴入沖洗液。此法具有引流與沖洗互不沖突，沖洗時(shí)不至于因?yàn)槟撉粔毫^高而使膿液溢入腹腔以及沖洗時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)。第7頁/共17頁1

穿刺引流治療細(xì)菌性肝膿腫的方法和適應(yīng)證1.4

膿腫抽吸及腔內(nèi)給藥硬化治療

對(duì)較大膿腫，經(jīng)2次以上穿刺者，或膿腫厚壁形成，可反復(fù)用無菌生理鹽水及甲哨唑注射液沖洗，并按抽吸膿液量的1/5～1/4注入無水酒精或10%氯化鈉，但最多一般不超過100ml，保留4～5min后抽出，亦可適量保留腔內(nèi)或重新注入。注入無水酒精或10%氯化鈉后，應(yīng)適當(dāng)改變體位，使其與囊壁充分接觸。新生的肝組織可再生并充填液化區(qū)，多數(shù)膿腫可自行吸收。關(guān)于硬化治療的選擇應(yīng)視膿腫大小、液化程度及第一次抽液量決定。無水乙醇具有殺菌作用而且不存在耐藥問題，同時(shí)可使膿腔內(nèi)蛋白質(zhì)類物質(zhì)凝固失活，迅速清除了致熱源，阻斷了病灶內(nèi)化膿性炎癥的發(fā)展，解除了發(fā)熱癥狀。因此，在肝膿腫的局部治療中療效確切，作用快。第8頁/共17頁1

穿刺引流治療細(xì)菌性肝膿腫的方法和適應(yīng)證

1.5

雙介入治療

方法是將導(dǎo)管超選擇性插入與肝膿腫相應(yīng)的肝動(dòng)脈分支內(nèi)，每間隔6～8h自導(dǎo)管推注抗生素，持續(xù)8～12d。影像學(xué)檢查病灶已液化，即予行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流，并經(jīng)引流導(dǎo)管注入抗生素溶液低壓沖洗至膿腔消失。雙介入法對(duì)膿腫已液化的患者既能提高肝膿腫局部的抗菌藥物濃度以控制炎癥，又可使膿液通暢引流促進(jìn)膿腫吸收，使患者在最短的時(shí)間內(nèi)痊愈。第9頁/共17頁1

穿刺引流治療細(xì)菌性肝膿腫的方法和適應(yīng)證

1.6

細(xì)菌性肝膿腫穿刺引流治療適應(yīng)證的選擇

對(duì)影像學(xué)診斷和定位明確，膿腫壁形成，病灶已液化且直徑超過3.0cm，凝血功能正常，未合并需手術(shù)處理的腹腔內(nèi)疾?。ㄈ缒懙澜Y(jié)石），以及全身狀況差不能耐受開腹手術(shù)者均可考慮行穿刺引流治療。若直徑在3～5.0cm，大多數(shù)膿腫經(jīng)一次穿刺抽膿即可獲理想療效。對(duì)于直徑>5.0cm的膿腫，則需采用置管法持續(xù)引流，避免反復(fù)穿刺增加患者痛苦和并發(fā)癥幾率。對(duì)于膿腔較大、膿液稠厚的情況，可考慮留置雙腔引流管，但也有學(xué)者主張對(duì)直徑>5cm的單發(fā)性膿腫首選開放手術(shù)引流。多發(fā)性膿腫膿腔往往相互溝通，一般先對(duì)較大膿腔（>3.5cm）進(jìn)行置管引流，緩解全身感染癥狀，其他膿腔亦會(huì)隨之縮小甚至消失。亦可對(duì)直徑<3.5cm的膿腫行一次性穿刺抽膿注藥。對(duì)于多發(fā)性膿腫或膿腔較大呈多房分隔的膿腫，也可同時(shí)置入2根導(dǎo)管或分2次置入導(dǎo)管，使每個(gè)膿腔都得以充分引流。直徑<3.0cm的較小膿腫，可不通過穿刺置管引流，而經(jīng)一般抗感染及對(duì)癥支持治療多可治愈。對(duì)于肝膿腫位置較深，包括特殊部位，如尾狀葉、膈頂部及左外葉的膿腫；肝膿腫直徑大于6cm合并有中毒癥狀，如發(fā)熱、敗血癥；膿腫已破潰造成腹膜炎或破入胸腔形成膿胸；膿腫并發(fā)膽道出血、膽道梗阻和急性黃疸；膿腫性質(zhì)不明或同時(shí)合并肝硬化腹水、肝癌或肝內(nèi)膽管結(jié)石等，均列為穿刺引流治療的禁忌證。

第10頁/共17頁

2

影像學(xué)療效判斷

經(jīng)靜脈使用抗生素和穿刺引流等治療后可通過影像學(xué)方法對(duì)治療的效果進(jìn)行判斷，當(dāng)膿腫愈合或基本愈合時(shí)，B超顯示膿腔基本消失，表現(xiàn)為一雜亂回聲區(qū)，后方可伴聲影，膿腫明顯縮小，直徑<3cm或直徑縮小50%以上，或提示膿腔內(nèi)部無回聲，液性暗區(qū)基本消失或小于2cm。CT平掃表現(xiàn)為圓形或橢圓形低密度區(qū)，邊界清晰銳利，有完整包膜；增強(qiáng)動(dòng)脈期見病灶花瓣?duì)顝?qiáng)化，延遲5min后包膜與病灶均強(qiáng)化至與正常肝組織無明顯差異。MRI特征性的表現(xiàn)是T1WI上的低信號(hào)和T2WI上的高信號(hào)均進(jìn)行性降低，T2WI上最終成為等信號(hào)。增強(qiáng)掃描病灶周邊及中央可見輕微條狀強(qiáng)化。經(jīng)介入治療后影像學(xué)上膿腫完全消失所需時(shí)間約為2周～9個(gè)月，而有時(shí)無法完全消失，并且小殘余膿腔可能持續(xù)數(shù)年，這時(shí)膿腔通常與肝囊腫不易鑒別。第11頁/共17頁

3

穿刺引流治療的常見并發(fā)癥及失敗原因

穿刺置管期間，應(yīng)密切關(guān)注患者的脈搏、呼吸、血壓和腹部體征，一旦出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、腹脹或引流管內(nèi)見血性液體則很可能為氣胸、出血、膽漏、腹膜炎征象；若出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺可能為穿刺不當(dāng)造成肺損傷，需給予緊急處理。穿刺抽吸失敗的主要原因是不能完全排凈黏稠的膿液，穿刺抽吸后可迅速重新形成膿腫，可能與其自身持續(xù)炎性過程導(dǎo)致膿液重新聚積有關(guān)。而置管引流失敗的主要原因是黏稠膿液不適于經(jīng)皮引流，或因過早撥除引流管。若引流效果不明顯，術(shù)后3d患者仍高熱未退時(shí)，則需要考慮是否存在合并的膽道梗阻，造成細(xì)菌的膽血返流。同時(shí)仔細(xì)檢查有無多發(fā)性肝膿腫存在或肝膿腫合并胰腺膿腫、膈下膿腫等肝外膿腫。CT。第12頁/共17頁

4

與開腹引流的比較

穿刺引流治療減少了手術(shù)創(chuàng)傷和患者痛苦，降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，為高齡患者以及伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病全身狀況差、不能耐受手術(shù)者提供了治療機(jī)會(huì)。同時(shí)縮短了病程，避免長(zhǎng)期臥床，減少了傷口感染的幾率，也降低了住院費(fèi)用。穿刺置管在B超監(jiān)控下進(jìn)行，準(zhǔn)確性高，進(jìn)針時(shí)可任意調(diào)整方向，選擇最佳角度，避開重要臟器及管道結(jié)構(gòu)，減少了醫(yī)源性損傷。同時(shí)B超可清晰顯示引流管位置以及藥液在膿腔內(nèi)的彌散情況。抽出的膿液送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，可指導(dǎo)抗生素使用，還可同時(shí)進(jìn)行組織活檢或脫落細(xì)胞學(xué)檢查。膿腔內(nèi)注射抗生素提高了局部藥物濃度，增強(qiáng)了滅菌效果，可迅速控制炎癥，促進(jìn)膿腔愈合。膿腫壁最大程度地保持完整，避免了不必要的膿液擴(kuò)散?？傊┐桃髦委熂?xì)菌性肝膿腫是一種安全有效的方法，比傳統(tǒng)開放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，目前多數(shù)情況下，是肝膿腫外科引流的首選方法，但是同時(shí)穿刺引流也存在著不足，并有相當(dāng)?shù)氖÷屎蛷?fù)發(fā)率。對(duì)于較大或多發(fā)性肝膿腫，由于引流管徑較小及膿液黏稠，存在著引流不暢的缺點(diǎn)，同開腹引流相比，引流不夠徹底，不方便探查致病菌來源。而多發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫處理上較為棘手，即使是穿刺引流和開腹引流兩種方法結(jié)合應(yīng)用有時(shí)也效果不佳。第13頁/共17頁

4

與開腹引流的比較

細(xì)菌性肝膿腫的治療應(yīng)采用個(gè)體化原則。穿刺引流和手術(shù)各有所長(zhǎng)，經(jīng)皮穿刺抽吸術(shù)和置管引流術(shù)適應(yīng)證亦有不同。但目前對(duì)具體適應(yīng)證的問題尚缺乏一致意見，