科內(nèi)高血鉀幻燈片

科內(nèi)高血鉀幻燈片第1頁/共54頁一、體液的容量和分布

體液體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。第2頁/共54頁

體液容量及分布病理生理學(xué)Pathophysiology60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%第3頁/共54頁成人正常的體液組成成分細(xì)胞內(nèi)液(mmol/L)細(xì)胞外液(mmol/L)K+1404Na+10142Ca2+0.012.5Mg2+

151.5HCO3-1024Cl-3103第4頁/共54頁電解質(zhì)在體內(nèi)的分布

特點：1)細(xì)胞內(nèi)外陰、陽離子構(gòu)成不同；3)電中性法則；2)各體液中陰、陽離子數(shù)不一致；4)滲透平衡法則.血管膜細(xì)胞膜第5頁/共54頁電解質(zhì)的功能

維持體液的滲透壓和酸堿平衡。

維持細(xì)胞的靜息電位、參與動作電位形成。

參與新陳代謝和生理功能活動。第6頁/共54頁

K+Na+Ca2+Mg2+H+第7頁/共54頁體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5~5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)第8頁/共54頁分布(distribution)：

98%細(xì)胞內(nèi)(ICF)

2%細(xì)胞外(ECF)

serum[K+]3.5~5.5mmol/L

排泄(excretion):

腎（urine80%～90％）

腸(feces10％)

皮膚(sweat)第9頁/共54頁

鉀的生理功能

維持細(xì)胞新陳代謝，參與糖原、

蛋白質(zhì)合成保持細(xì)胞靜息膜電位，參與動作

電位的形成調(diào)節(jié)滲透壓、酸堿平衡第10頁/共54頁每日需要40～80mmol(氯化鉀3～6g)鉀代謝體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)細(xì)胞外2%（3.5-5.5mmol/L）多吃多排，少吃少排，不吃也排第11頁/共54頁鉀的代謝鉀的來源：攝入50～200mmol/L/天所有動、植物細(xì)胞富含鉀，90%由小腸吸收鉀的排泄：腎臟90%腸道10%（受醛固酮調(diào)節(jié)）汗液多吃多排，少吃少排，30～50mmol/d不吃也排，5～10mmol/d第12頁/共54頁鉀平衡的調(diào)節(jié)

跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)第13頁/共54頁鉀平衡的調(diào)節(jié)1.細(xì)胞機制2.腎臟的調(diào)節(jié)3.結(jié)腸排鉀第14頁/共54頁腎對鉀排泄的調(diào)節(jié)腎排鉀的過程腎小球濾過(100%)近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)

遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的排泄調(diào)節(jié)

第15頁/共54頁鉀代謝——腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過鉀近曲小管：幾乎全部吸收（90%～95%）遠(yuǎn)曲小管和髓袢：分泌鉀分泌鉀主細(xì)胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）

醛固酮排鉀K+增加排鉀

遠(yuǎn)曲小管尿流速

酸堿平衡堿排鉀

遠(yuǎn)曲小管和集合管：第16頁/共54頁遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的調(diào)節(jié)

1)基膜的Na+-K+泵活性2)管腔面胞膜對K+的通透性3)從血液到小管腔鉀的電化學(xué)梯度Na+K+K+H+主細(xì)胞閏細(xì)胞K+血管小管腔影響主細(xì)胞分泌鉀的因素閏細(xì)胞重吸收鉀第17頁/共54頁影響遠(yuǎn)曲、集合管排鉀的調(diào)節(jié)因素

醛固酮細(xì)胞外液鉀濃度遠(yuǎn)端原尿流速酸堿平衡狀態(tài)

Na+K+Na+H+主細(xì)胞K+血管小管腔K+第18頁/共54頁鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移（1）細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)

胰島素與?腎上腺素能受體的激活

血清鉀濃度升高

堿中毒(2)細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外a腎上腺素能受體受體的激活酸中毒細(xì)胞外液滲透壓的急性升高肌肉收縮

泵-漏機制第19頁/共54頁鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移

通過鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移可以快速、準(zhǔn)確地維持細(xì)胞外液的鉀濃度。調(diào)節(jié)鉀跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的機制被稱為泵-漏機制(pump-leakmechanism)。泵：指鈉-鉀泵，即Na+-K+-ATP酶,將K+泵入細(xì)胞內(nèi)漏：指鉀離子順濃度差通過各種K+通道進(jìn)入細(xì)胞外[K+]i：150mM[K+]e：3.5-5.5mM第20頁/共54頁鉀代謝的調(diào)節(jié)細(xì)胞之間的轉(zhuǎn)移：病理生理學(xué)Pathophysiology跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移泵-漏機制Na-K-ATPase胰島素Na-K-ATPase,進(jìn)兒茶酚胺β-R進(jìn)

α-R出K＋e高進(jìn)低出酸堿平衡酸出堿進(jìn)滲透壓高出運動加強出機體總鉀減少出第21頁/共54頁結(jié)腸排鉀和汗液排鉀

結(jié)腸排鉀類似主細(xì)胞泌K+，約占10%（腎衰時起作用）汗液排鉀量少，平均9mmol/L(高熱大汗時)第22頁/共54頁鉀代謝障礙正常鉀代謝病理生理學(xué)Pathophysiology鉀代謝障礙低鉀血癥高鉀血癥第23頁/共54頁第三節(jié)鉀代謝紊亂三、高鉀血癥(hyperkalemia)概念(concept)

Serum[K+]>5.5mmol/L

第24頁/共54頁

高鉀血癥3.5～5.5mmol/L正常5.5～6.0mmol/L輕度6.0～6.5mmol/L中度6.5～7.0mmol/L重度﹥7.0mmol/L危及生命危急值﹥6.5mmol/L第25頁/共54頁神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：疲乏進(jìn)行性麻痹呼吸困難心臟驟停高鉀血癥臨床表現(xiàn)第26頁/共54頁對機體的影響(Effects)

1.對神經(jīng)肌肉興奮性的影響

神經(jīng)肌肉興奮性先后↓

第27頁/共54頁血K+↑

細(xì)胞內(nèi)外

[K+]差↓

靜息電位閾電位興奮性↓(重度）靜息電位↓與閾電位距離↓興奮性↑(輕度）機制(mechanism)第28頁/共54頁血[K+]↑→細(xì)胞內(nèi)外[K+]差↓→靜息電

位↓→與閾電位距離↓→興奮性↑↘

低于閾電位→興奮性↓0期Na+內(nèi)流↓→0期除極化↓→傳導(dǎo)性↓膜對K+通

透性↑↓

4期K+外流↑→自動除極化↓→

自律性↓Ca2+內(nèi)流↓收縮性↓

第29頁/共54頁

對機體的影響1.對骨骼肌的影響（1）輕度高鉀血癥:肌肉輕度震顫；（2）嚴(yán)重高鉀血癥(肌無力、肌麻痹)。2.對酸堿平衡的影響——酸中毒

機制：細(xì)胞內(nèi)H+釋出，

腎小管排泌H+減少（反常堿性尿）第30頁/共54頁對心臟的影響

（1）興奮性輕度高鉀血癥時心肌興奮性升高;

嚴(yán)重高鉀血癥時心肌興奮性降低甚至消失（2）傳導(dǎo)性降低(鈉通道失活）（3）自律性下降（鉀外流增多）（4）收縮性下降（抑制鈣內(nèi)流）（5）心律失常（“折返”）第31頁/共54頁對心臟的影響

心肌傳導(dǎo)性心肌興奮性先↑后↓心肌自律性心肌收縮性第32頁/共54頁*對心臟的影響第33頁/共54頁心肌動作電位各期的離子運動0期:鈉快速內(nèi)流

傳導(dǎo)性1期：鉀外流2期:鈣內(nèi)流，鉀外流3期：鉀外流4期：內(nèi)向電流（鈉-鉀交換）

自律性

Em-Et距離

興奮性第34頁/共54頁心肌動作電位的產(chǎn)生過程第35頁/共54頁鉀對心肌動作電位及心電圖影響第36頁/共54頁3期K+外流↑,復(fù)極加速→

T波高尖傳導(dǎo)性↓→

P-R間期延長

QRS波增寬傳導(dǎo)阻滯及自律性↓→心律失常心電圖的變化第37頁/共54頁高鉀血癥（>5.5mmol/L）心電圖表現(xiàn)T波高尖QRS波振幅降低、時間變寬、S波加深ST段下移P波減小，甚至消失各種心律失常（緩慢為主）竇緩、竇性靜止；傳導(dǎo)阻滯：房內(nèi)、房室、室內(nèi)交界區(qū)心動過速、心室自主心律、室顫、心室停搏

第38頁/共54頁

高血鉀的ECG改變第39頁/共54頁

高鉀血癥心電圖改變血鉀>5.5mmol/L：T波高尖QT縮短血鉀>6.5mmol/L：QRS波增寬血鉀>7mmol/LP波振幅，P波時間、QRS波時間、PR時間延長ST段下移血鉀>8.5mmol/L:P波消失（>8mmol/L),形成竇室傳導(dǎo)血鉀>10mmol/L：心臟停搏第40頁/共54頁

不同血鉀水平的ECG改變第41頁/共54頁高鉀血癥ECG表現(xiàn)血漿鉀濃度ECG變化第42頁/共54頁

高血鉀的ECG改變第43頁/共54頁高鉀血癥時心電圖的變化第44頁/共54頁高鉀血癥-心電圖異常機制對動作電位復(fù)極的影響（>5.5mmol/L)細(xì)胞膜對鉀離子的通透性3相復(fù)極縮短，坡度陡峻：T波高尖QT縮短對靜息電位及動作電位除極的影（>6.5mmol/L)細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差膜電位、0相除極速度室內(nèi)傳導(dǎo)：心電圖表現(xiàn)：QRS波增寬心房肌被抑制（>7mmol/L)P波振幅P波消失（>8mmol/L):竇室傳導(dǎo)第45頁/共54頁電解質(zhì)紊亂所致心律失常

心電圖案例分析第46頁/共54頁第47頁/共54頁尿毒癥高鉀-竇室傳導(dǎo)

竇室傳導(dǎo)ECG表現(xiàn)： 1.p波消失2.QRS寬大畸形 3.T波高尖對稱4.ECG表現(xiàn)為QRS-T序列第48頁/共54頁

第49頁/共54頁原因和機制1.攝入過多2.腎排鉀減少（1）GFR下降（2）遠(yuǎn)曲小管、集合管泌鉀功能受阻3.鉀分布異常（細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外）（1）酸中毒；（2）胰島素缺乏和高血糖；（3）藥