穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療

穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療第1頁(yè)/共38頁(yè)胸痛的臨床分類(lèi)典型心絞痛(明確的)

性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間典型的胸骨后不適感

勞累或情緒激動(dòng)可以誘發(fā)

休息或含服硝煙甘油可以緩解非典型心絞痛(可疑的)

具備上述特征中的兩項(xiàng)非心絞痛

僅具備上述特征中的一項(xiàng)或沒(méi)有

心絞痛可分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型兩類(lèi)第2頁(yè)/共38頁(yè)慢性穩(wěn)定型心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)、及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化的患者。穩(wěn)定型心絞痛患者有發(fā)生急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)。心絞痛的診斷主要根據(jù)病史，具有一定的主觀性。故難以評(píng)價(jià)不同患者間的差異。第3頁(yè)/共38頁(yè)慢性穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛的最佳治療策略難以界定,不斷出現(xiàn)的新診療手段和臨床證據(jù)都不斷沖擊著舊有的指南。

2006年,歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)更新了原有的《慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南》

2007年初,中華醫(yī)學(xué)會(huì)也推出了《中國(guó)慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南》2007年12月,ACC/AHA指南也對(duì)2002年版《慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南》進(jìn)行了更新。第4頁(yè)/共38頁(yè)慢性穩(wěn)定型心絞痛的規(guī)范化治療治療目的

預(yù)防心肌梗死和猝死，改善預(yù)后。減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。干預(yù)措施

生活習(xí)慣干預(yù)藥物干預(yù)再血管化治療第5頁(yè)/共38頁(yè)慢性穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療改善預(yù)后的藥物

阿斯匹林（ⅠA）氯吡格雷（IIa

B

）

β受體阻滯劑（ⅠA）

調(diào)脂治療（ⅠA）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ⅠA）

改善缺血癥狀的藥物

β受體阻滯劑（Ⅰ）

硝酸酯類(lèi)

（ⅠA）鈣拮抗劑

（β+CCBⅠA）其他治療藥物曲美他嗪(Ⅱb)

尼可地爾第6頁(yè)/共38頁(yè)改善預(yù)后的藥物--阿斯匹林(1)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)約1/3。無(wú)用藥禁忌者，應(yīng)給予口服阿司匹林最佳劑量范圍為75－150mg/d（ⅠA）。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。第7頁(yè)/共38頁(yè)改善預(yù)后的藥物--阿斯匹林(2)阿斯匹林藥代動(dòng)力學(xué)口服后在胃、腸迅速吸收。普通劑30-40分鐘;腸溶片3-4小時(shí)達(dá)血漿峰值。血漿半衰期15-20分鐘。對(duì)血小板環(huán)氧化酶抑制是不可逆的失活(血小板無(wú)細(xì)胞核，不能重新合成環(huán)氧化酶)，這一作用在血小板的整個(gè)生命周期(約10天)均存在。第8頁(yè)/共38頁(yè)改善預(yù)后的藥物--阿斯匹林(3)大約有20%的完整功能血小板就能維持正常內(nèi)環(huán)境恒定。每天循環(huán)中約有10%的血小板發(fā)生更新。這就使半衰期極短的阿斯匹林每天一次服用即可達(dá)到充分的抑制環(huán)氧化酶作用。第9頁(yè)/共38頁(yè)血栓形成過(guò)程凝血瀑布血小板

組織因子膠原白細(xì)胞

血小板

Xa因子血栓素A2vW因子ADP凝血酶腎上腺素5-羥色胺凝血酶原

活化血小板

纖維蛋白原交聯(lián)凝血酶

血小板聚集纖維蛋白原纖維蛋白血栓纖維蛋白纖溶酶降解低份子肝素氯呲格雷血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑溶栓藥阿斯匹林第10頁(yè)/共38頁(yè)磷酸

磷脂酶A2花生四烯酸抑制

小劑量阿斯匹林

環(huán)氧化酶1環(huán)氧化酶2

前列腺素G2過(guò)氧化氫酶過(guò)氧化氫酶前列腺素H2

組織特異性異構(gòu)酶血栓素A2前列環(huán)素促進(jìn)抑制血小板活化第11頁(yè)/共38頁(yè)血小板GPIIb-IIIa纖維蛋白原交聯(lián)血小板血小板GPⅡ/Ⅲa拮抗劑引起斑塊破裂處GPIIb-IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集動(dòng)脈管壁破裂的斑塊凝血酶纖維蛋白凝結(jié)纖維蛋白原第12頁(yè)/共38頁(yè)改善預(yù)后的藥物--阿斯匹林(4)服阿斯匹林最佳時(shí)間?

心血管事件的發(fā)生高峰多在5-12點(diǎn)。

夜間人休活動(dòng)少，血粘度高，血小板聚集增加。

服腸溶阿斯匹林3-4小時(shí)達(dá)高峰，因此在晚上服用更有利于對(duì)血小板的抑制，預(yù)防心血管事件的發(fā)生。

但此建議仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。并且阿斯匹林一旦生效，其抗血小板聚集作用是持續(xù)性的。過(guò)分強(qiáng)調(diào)固定一時(shí)間服藥不一定必要。第13頁(yè)/共38頁(yè)改善預(yù)后的藥物--阿斯匹林(5)規(guī)范使用阿斯匹林的含義

所有有適應(yīng)證的患者使用阿斯匹林合適的劑量:75-150mg/d合適的療程:推薦長(zhǎng)期服用最佳的腸溶劑型:副作用最少第14頁(yè)/共38頁(yè)改善預(yù)后的藥物--氯吡格雷(1)

通過(guò)選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴(lài)激活的GPIIb/IIIa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。該藥起效快，頓服300mg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d，l次口服。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者使用氯吡格雷作為替代治療(ⅡaB)。第15頁(yè)/共38頁(yè)改善預(yù)后的藥物--β受體阻滯劑(1)

多種β受體阻滯劑對(duì)死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長(zhǎng)期接受β受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療，可降低相對(duì)死亡率24％。

β受體阻滯劑對(duì)穩(wěn)定型心絞痛是否有同樣的心臟保護(hù)作用，尚不清楚。目前被廣泛使用的β受體阻滯劑阿替洛爾，尚無(wú)明確證據(jù)表明能影響患者的死亡率。

具有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑心臟保護(hù)作用較差，因而推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。第16頁(yè)/共38頁(yè)改善預(yù)后的藥物--β受體阻滯劑(2)

心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者，如無(wú)禁忌證，應(yīng)使用β受體阻滯劑（ⅠA）。

β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開(kāi)始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次/min為宜。第17頁(yè)/共38頁(yè)表2常用β受體阻滯劑藥品名稱(chēng)常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾

10－20mg2－3次/d口服非選擇性美托洛爾25－100mg2次/d口服β1選擇性美托洛爾緩釋片50－200mg1次/d口服β1選擇性阿替洛爾25－50mg2次/d口服β1選擇性比索洛爾5－l0mg1次/d口服β1選擇性阿羅洛爾5－l0mg2次/d口服α、β選擇性第18頁(yè)/共38頁(yè)改善預(yù)后的藥物--調(diào)脂治療(1)許多大型臨床降脂試驗(yàn)，已得到充分肯定

減緩粥樣斑塊進(jìn)展，促使病變減輕或消退。減少冠心病事件。減少創(chuàng)作性操作（如PTCA或CABG）的次數(shù)。血脂水平正?；蚱驼呷阅軓闹蝎@益。這對(duì)傳統(tǒng)的降脂治療觀念是一種沖擊，提示并無(wú)一個(gè)“理想的”血膽固醇水平，即膽固醇水平可能是越低越好。

早期血脂干預(yù)第19頁(yè)/共38頁(yè)改善預(yù)后的藥物--調(diào)脂治療(2)調(diào)/降脂外的作用

①改善內(nèi)皮功能②減少炎癥反應(yīng)(CRP↓SAA↓血清淀粉樣蛋白↓)③穩(wěn)定斑塊④抑制脂質(zhì)氧化 ⑤改善糖耐量⑥減少血小板聚集 第20頁(yè)/共38頁(yè)改善預(yù)后的藥物--調(diào)脂治療(3)所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類(lèi)藥物治療(ⅠA)。LDL-C的治療目標(biāo)值:

冠心病患者應(yīng)＜2.60mmol/L（100mg/dl）極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征）為＜2.07mmol/L（80mg/dl）。高危或中度高危者接受降LDL-C藥物治療時(shí)，治療的強(qiáng)度應(yīng)足以使LDL-C水平至少降低30～40％。第21頁(yè)/共38頁(yè)改善預(yù)后的藥物--調(diào)脂治療(4)

改變其他脂蛋白:

高甘油三酯血癥(>2.8mmol/L)--貝特類(lèi)藥低水平HDL（<0.9mmol/L）---煙酸

LDL/HDL比值升高（>5）第22頁(yè)/共38頁(yè)改善預(yù)后的藥物--調(diào)脂治療(5)為達(dá)到更好的降脂效果，在他汀類(lèi)治療基礎(chǔ)上，可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布（ezetimibe）lOmg/d。高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥的高危患者可考慮聯(lián)合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類(lèi)藥物（非諾貝特）或煙酸。在應(yīng)用他汀類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強(qiáng)化降脂治療時(shí)，更應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物的安全性。第23頁(yè)/共38頁(yè)改善預(yù)后的藥物--調(diào)脂治療(6)他汀類(lèi)：

洛伐他汀(美降之)20～40mgQN

普伐他汀(普拉固)20～40mgQN

辛伐他汀(舒降之)20～40mgQN

氯伐他汀(來(lái)適可)40～80mgQN

阿托伐他汀(立普妥，阿樂(lè))10～80mgQN

西立伐他汀(拜斯亭)0.3～0.8mgQN

蘇洛伐他汀5～10mgqd

血脂康3～6#tid

脂必妥2#tid第24頁(yè)/共38頁(yè)改善預(yù)后的藥物--調(diào)脂治療(7)貝特類(lèi):(7)

非諾貝特(立/力平酯)0.1tid0.2Qd

益多脂(特調(diào)脂)0.25Bid

吉非貝齊(諾衡)0.6Bid

苯扎貝特(必陰脂)200mgtid第25頁(yè)/共38頁(yè)改善預(yù)后的藥物--（ACEI）(1)

臨床研究顯示，ACEI能使無(wú)心力衰竭的高危血管疾病患者的主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）的相對(duì)危險(xiǎn)性降低。

所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。第26頁(yè)/共38頁(yè)改善預(yù)后的藥物--（ACEI）(2)Ⅰ級(jí)推薦:

同時(shí)有其他ACEI適應(yīng)證的患者(如高血壓、心力衰竭、左心室功能障礙、既往心肌梗死伴左心室功能障礙或糖尿病)應(yīng)給予ACEI(證據(jù)水平A);Ⅱa級(jí)推薦:

所有心絞痛和確診冠心病患者,給予ACEI(證據(jù)水平B);第27頁(yè)/共38頁(yè)臨床常用的ACEI劑量藥品名稱(chēng)常用劑量服用方法分類(lèi)卡托普利12.5－50mg每日3次口服巰基伊那普利5－l0mg每日2次口服羧基培哚普利4－8mg每日1次口服羧基雷米普利5－10mg每日1次口服羧基貝那普利10－20mg每日1次口服羧基西那普利2.5－5mg每日1次口服羧基賴(lài)諾普利1－20mg每日1次口服羧基福辛普利l0－20mg每日1次口服磷酸基

第28頁(yè)/共38頁(yè)改善缺血癥狀的藥物-β受體阻滯劑(1)能抑制心臟β腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動(dòng)耐量。β受體阻滯劑具有改善預(yù)后和改善缺血癥狀兩方面的作用。只要無(wú)禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。

第29頁(yè)/共38頁(yè)改善缺血癥狀的藥物-β受體阻滯劑(2)β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開(kāi)始。用藥后要求靜息心率降至55－60次/min，嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀，可降至50次/min。β受體阻滯劑禁忌證:包括嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、支氣管哮喘和變異性心絞痛。這時(shí)鈣拮抗劑是首選藥物。

第30頁(yè)/共38頁(yè)改善缺血癥狀的藥物-硝酸酯類(lèi)(1)硝酸酯類(lèi)藥為內(nèi)皮依賴(lài)性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。硝酸酯類(lèi)藥血管擴(kuò)張作用的不良反應(yīng)見(jiàn)包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以給予短效硝酸甘油更明顯。首次含用需注意可能發(fā)生體位性低血壓。第31頁(yè)/共38頁(yè)改善缺血癥狀的藥物-硝酸酯類(lèi)(2)使用短效硝酸甘油緩解急性期癥狀(ⅠB)。于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，增加運(yùn)動(dòng)耐量可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘含服或使用長(zhǎng)效硝酸酯制劑(ⅠC)。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無(wú)藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。第32頁(yè)/共38頁(yè)改善缺血癥狀的藥物-鈣拮抗劑(1)早期的臨床研究未能確切