淺談圍術期支氣管痙攣預防與治療

淺談圍術期支氣管痙攣預防與治療第1頁/共23頁概述支氣管痙攣是圍術期常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.6~0.8%，表現(xiàn)為支氣管平滑肌痙攣性收縮，氣道變窄，通氣阻力驟然增加，呼氣性呼吸困難，終致嚴重缺氧和二氧化碳蓄積；氣道阻力持續(xù)增加，不能進行有效通氣，可能危及生命；在ASA呼吸系統(tǒng)索賠案中，2%與支氣管痙攣有關，其中70%死亡；力求做到：術前充分準備、積極預防、早期發(fā)現(xiàn)、及時治療。第2頁/共23頁發(fā)作機制

氣道平滑肌張力的調(diào)節(jié)1、迷走神經(jīng)（優(yōu)勢）：釋放乙酰膽堿，使M受體激動，引起平滑肌收縮2、交感神經(jīng)：β2受體激動，使平滑肌松弛a受體激動，使平滑肌收縮第3頁/共23頁病因1、氣道高反應性(AHR)是指病人在低水平刺激下比正常人易發(fā)生過度氣道狹窄或支氣管收縮，如支氣管哮喘或慢性炎癥。2、與麻醉手術有關的神經(jīng)反射牽拉反射、疼痛反射、咳嗽反射等3、氣管插管等局部刺激氣道上皮下富含迷走神經(jīng)傳入纖維，尤其是隆突部位，淺麻醉下氣管插管、置管過深直接刺激隆突4、應用了具有興奮迷走神經(jīng)、增加氣道分泌物、促使組胺釋放的麻醉藥、肌松藥或其他藥物。第4頁/共23頁預防

一、術前評估1、既往有呼吸道慢性炎癥及支氣管哮喘病史者，術前禁煙2周以上；近期炎癥急性發(fā)作，延緩擇期手術2~3周；呼吸功能檢查，必要時應用激素、支氣管擴張藥、抗生素治療后再行擇期手術；2、術前用藥避免應用誘發(fā)支氣管痙攣的藥物，如嗎啡。第5頁/共23頁二、麻醉方法局麻—減少了麻醉操作及藥物的刺激和影響，若能滿足手術需要，AHR患者的理想選擇；硬膜外麻醉—須避免硬膜外阻滯平面過廣（交感阻滯、迷走相對興奮）-誘發(fā)因素

1、低位（平面低于T6）：可減少圍術期呼吸道并發(fā)癥；

2、高位：減少呼吸肌作功，通氣儲備降低，阻滯T1-5交感神經(jīng)，致使副交感神經(jīng)相對占優(yōu)勢，可誘發(fā)痙攣；全麻—應避免淺麻醉下插管，綜合考慮、合理選擇麻醉藥物。第6頁/共23頁藥物的選擇1、吸入麻醉藥氟烷、異氟烷和七氟烷研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷對呼吸道刺激小，并可直接松弛支氣管平滑肌，面罩吸入誘導出現(xiàn)支氣管痙攣的發(fā)生率低，適用于AHR患者。第7頁/共23頁2、靜脈麻醉藥氯胺酮—擬交感效應，促進內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，抑制肥大細胞釋放組胺，可用于麻醉誘導。異丙酚—確切的氣道保護作用，1-2mg/kg,舒張氣管平滑??；臨床使用范圍主要通過抑制迷走神經(jīng)間接舒張氣管；特點—作用確切可靠、起效迅速、可反復給藥，抑制反射性支氣管痙攣，也可用于拔管期間氣道痙攣的預防與處理；缺點—劑量大循環(huán)抑制，需注意。依托咪酯—減少釋放組胺，降低支氣管平滑肌張力。硫噴妥鈉—易誘發(fā)喉痙攣。芬太尼—？第8頁/共23頁芬太尼—？

枸櫞酸芬太尼注射液說明書【藥品名稱】通用名：枸櫞酸芬太尼注射液英文名：FentanylCitrateInjection漢語拼音：JuyuansuanFentainiZhusheye本品主要成分及其化學名稱為：N-[1-(2-苯乙基)4-哌啶基]-N-苯基-丙酰胺枸櫞酸鹽。分子式：C22H28N2O·C6H8O7分子量：528.60【禁忌事項】支氣管哮喘、呼吸抑制、對本品特別敏感的病人以及重癥肌無力病人禁用。第9頁/共23頁？？？？臨床禁用？？為什么不能用？？芬太尼誘發(fā)支氣管痙攣報道？？個人意見：芬太尼制劑都是配的枸櫞酸，而枸櫞酸本身就是經(jīng)典的致咳藥物，引起氣道的高反應性。第10頁/共23頁3、肌松藥琥珀膽堿—組胺釋放阿曲庫銨—組胺釋放順式阿曲庫銨—臨床用劑量無組胺釋放作用，無明顯血流動力學改變潘庫溴銨、萬可松、愛可松、哌庫溴銨—極少組胺釋放綜合考慮，選用無或少組胺釋放的肌松藥應注意組胺釋放與藥量及輸注速度有關。第11頁/共23頁利多卡因：直接作用于氣道平滑肌，降低其對乙酰膽堿的反應性，靜注可預防支氣管痙攣；誘導前，1~1.5mg/kg,iv拔管前應用第12頁/共23頁麻醉期間監(jiān)測常規(guī)BP、ECG、SpO2監(jiān)測；全麻病人應進行ETCO2監(jiān)測；呼吸力學的監(jiān)測包括氣道壓力、呼吸容量和流速三個方面。第13頁/共23頁應加強對呼吸的監(jiān)測，出現(xiàn)一下情況需謹防支氣管痙攣發(fā)作：氣道阻力和峰壓增加，排除氣管扭曲、痰塊阻塞氣道；SpO2持續(xù)下降；PaCO2

升高（血氣），ETCO2先下降，后CO2蓄積則升高；聽診：呼氣相哮鳴音第14頁/共23頁治療—查明原因，對癥處理麻醉、手術操作刺激誘發(fā)---停止刺激性操作；麻醉過淺---加深麻醉；面罩吸氧，必要時施行輔助或控制呼吸；藥物治療：氫化可的松、地塞米松、氨茶堿、腎上腺素等。

第15頁/共23頁藥物治療氨茶堿：茶堿的支氣管擴張作用部分是由于內(nèi)源性腎上腺素與去甲腎上腺素釋放的結果，此外，茶堿是嘌呤受體阻滯劑，能對抗腺嘌呤等對呼吸道的收縮作用。茶堿能增強膈肌收縮力，尤其在膈肌收縮無力時作用更顯著，因此有益于改善呼吸功能；經(jīng)典平喘藥，但治療窗窄，毒性大，需注意。糖皮質(zhì)激素：地塞米松、甲強龍，阻斷氣道炎癥，降低氣道高反應性；β2受體激動：最常用，沙丁胺醇、特布他林、舒喘靈等，起效迅速，霧化吸入、靜脈、皮下等給藥方式。第16頁/共23頁氯胺酮：小劑量氯胺酮靜注?？山獬龤獾蜡d攣抗膽堿能藥物：溴化異丙托品100～500μg，起效慢，20~30min，用于預防；緊急時，腎上腺素，治療支氣管哮喘：效果迅速但不持久。皮下注射0.25～0.5mg(0.25～0.5支)，3～5分鐘見效，但僅能維持1小時。必要時每4小時可重復注射一次注意：維持水、電解質(zhì)酸堿平衡第17頁/共23頁病例討論第四軍醫(yī)大附屬西京醫(yī)院麻醉科的一個病例：術中發(fā)生支氣管痙攣一、一般情況

患者女性，56歲，55kg，診斷為肝血管瘤，在全麻下行肝血管瘤切除術。無高血壓、冠心病史。既往哮喘病史1年。

術前檢查：血常規(guī)：WBC5.05×109/L，HGB114g/L，HCT0.354，PLT214×109/L。肝腎功、電解質(zhì)、血糖和凝血功能均正常。心電圖和胸片正常。CT：肝右后葉血管瘤，大小約6.0×7.9cm。

二、術中情況

入室（7:50）：NIBP125/80mmHg，HR72次/分，SpO298%。建立靜脈通路，行橈動脈穿刺，監(jiān)測IBP。

麻醉誘導（8:15）

咪唑安定1.5mg+芬太尼0.15mg+維庫溴銨6mg+丙泊酚80mg，靜脈注射利多卡因50mg后氣管插管，順利（管號7.0#，深度21cm）。

聽診雙側呼吸音清晰、對稱，無干濕羅音。

呼吸機參數(shù)：VT500ml，f12次/分，氣道壓＜20cmH2O。

術中監(jiān)測：ECG、HR、SpO2、IBP和ETCO2第18頁/共23頁三、麻醉維持：8:35手術開始。

持續(xù)吸入Isoflurane+間斷靜推芬太尼、維庫溴銨。至進腹（8:55）前芬太尼總量達0.5mg。

維持IBP120/70mmHg，HR70~80bpm，ETCO225~27mmHg

術中輸液：

建立靜脈通路后快速輸注平衡鹽500ml+6%萬汶500ml(75min)，之后控制輸液速度，晶體+膠體

9:20起氣道壓↑↑，＞30cmH2O，伴有ETCO2波形平臺傾斜度增大，SpO2下降。

手控呼吸感覺氣道阻力明顯增大，聽診雙肺滿布哮鳴音，尤以右側為著。

四、問

題：發(fā)生了什么情況？如何處理？第19頁/共23頁五、處理：

靜推異丙腎上腺素5ug+5ug+氫化可的松100mg

氣管內(nèi)吸出白色粘稠分泌物

持續(xù)泵注異丙腎上腺素0.03ug/kg/min

持續(xù)手動控制呼吸，VT250~350ml，f25~30次/分，ETCO2

35~38mmHg

9:55血氣：pH7.230，PO2205.0mmHg，PCO257.9mmHg，cHCO323.7mmol/L，BE–4.7mmol/L，SO299.5%。

10:20起氣道阻力漸下降，雙肺哮鳴音減少，改為機控呼吸

10:45血氣：pH7.37，PO2271.7mmHg，PCO239.4mmHg，

cHCO322.1mmol/L，BE–2.9mmol/L，SO299.9%。

第20頁/共23頁六、術中出入量

總入量：

3100ml

平衡鹽

1400ml

6%萬汶

1000ml

濃縮RBC

2.0U

血漿

280ml

總出量：

900ml

出血

500ml

尿量

400ml

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七、麻醉蘇醒：11:20手術結束。

11:30自主呼吸恢復，18~20次/分，ETCO230mmHg12:05完全清醒，自主吸空氣SpO2最低94%。

聽診雙肺散在