淺論神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位

淺論神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位第1頁/共47頁神經(jīng)系統(tǒng)的疾病診斷

通常要解決以下的問題：是否是神經(jīng)系統(tǒng)的疾?。翰∽儾课辉谀抢铮ǘㄎ唬?；病變的性質(zhì)是什么為什么出現(xiàn)這些癥狀體征。能說明這些問題，疾病才能得出正確的臨床診斷，這一節(jié)課主要是談定位診斷，要得出正確的定位診斷，必須了解神經(jīng)運動通路，感覺通路等和其不同部位受損時出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征。

第2頁/共47頁舉例

病兒男6歲，因吞咽困難、聲音嘶啞10天入院。神經(jīng)檢查：神清，右眼內(nèi)斜視、右額紋消失，眼裂大過左、右鼻唇溝淺，口角偏歪于左側(cè)，右面部痛溫覺消失，右軟顎下垂，咽反射消失，懸雍垂偏向左側(cè)，右眼瞳孔小、上眼瞼下垂。左側(cè)肢體肌力3級、深反射亢進(jìn)Babinsk’s+，左側(cè)肢體溫痛覺消失。寫出定位診斷及可能病因。

第3頁/共47頁一、運動通路中央前回內(nèi)囊皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)延髓束第4頁/共47頁一、運動通路中央前回內(nèi)囊皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)延髓束第5頁/共47頁一、運動通路（一）肢體運動通路：即皮質(zhì)脊髓束。第一運動神經(jīng)元（上神經(jīng)元）：起于額葉中央前回的錐體細(xì)胞（中部管上肢運動、上部管下肢運動）纖維下行沿內(nèi)囊，大腦腳底，橋腦基底部，延腦錐體、在延腦下部交叉下行至對側(cè)脊髓側(cè)索、終于前角運動神經(jīng)細(xì)胞。第6頁/共47頁第二運動神經(jīng)元（下神經(jīng)元）起于C2-T2的前角運動細(xì)胞發(fā)出的神經(jīng)纖維，組成脊神經(jīng)，經(jīng)前根上于上肢骨骼肌、支配上肢運動、起于L2-L5-S2的前角神經(jīng)細(xì)胞發(fā)出的纖維組成脊神經(jīng)，經(jīng)前根，止于下肢骨骼肌，支配下肢運動。第7頁/共47頁（二）頭面運動通路——皮質(zhì)延髓束第一運動神經(jīng)元（上運動神經(jīng)元）起于額葉中央前回錐體細(xì)胞的纖維下行——內(nèi)囊——大腦腳底——中腦——橋腦——延髓，終于腦干顱神經(jīng)的運動核細(xì)胞。錐體細(xì)胞下行纖維在未入中腦前，發(fā)出纖維，終于兩側(cè)動眼神經(jīng)核細(xì)胞。下行神經(jīng)纖維在未入橋腦前，發(fā)出神經(jīng)纖維，終于兩側(cè)三叉神經(jīng)運動核，外展神經(jīng)運動核細(xì)胞、兩側(cè)面神經(jīng)核上部（交叉）對側(cè)面神經(jīng)核下部細(xì)胞。下行神經(jīng)纖維未入延腦前發(fā)出纖維到延髓止于兩側(cè)凝核（交叉）到對側(cè)舌下神經(jīng)核細(xì)胞。（未交叉）到舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)運動核細(xì)胞。

第8頁/共47頁皮質(zhì)脊髓束與皮質(zhì)腦干束合稱錐體束。第二神經(jīng)元（下神經(jīng)運動元）

(1)動眼神經(jīng)，起于中腦上丘動眼神經(jīng)核細(xì)胞發(fā)出的纖維，止于提上臉肌，內(nèi)直肌等，支配眼球運動，從埃魏氏核發(fā)出的副交感神經(jīng)纖維伴行睫狀神經(jīng)節(jié)止于瞳孔括約肌。

(2)三叉神經(jīng)：起于橋腦三叉神經(jīng)運動核發(fā)出三叉神經(jīng)運動支，止于咀嚼肌和翼狀肌支配咀嚼運動。第9頁/共47頁(3)外展神經(jīng)：起于外展神經(jīng)核、發(fā)出的神經(jīng)纖維、止于眼球外直肌、支配眼球外展運動。(4)面神經(jīng)：起于橋腦面神經(jīng)核發(fā)出的神經(jīng)纖維止于面部表情肌。(5)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)：起于凝核上部發(fā)出的舌咽神經(jīng)，下部發(fā)出的迷走神經(jīng)共同止于咽喉部肌肉。(6)舌下神經(jīng)：起于舌下神經(jīng)核發(fā)出的神經(jīng)纖維止于舌肌全部，伸舌時，舌下神經(jīng)支配雙側(cè)頦舌肌共同收縮而推舌出口腔。第10頁/共47頁（二）錐體束徑路癱瘓類型一、顱神經(jīng)麻痹特征：

1.動眼神經(jīng)麻痹特征：①病灶側(cè)上眼臉下垂；②病灶側(cè)眼球外斜視不能內(nèi)收；③病灶側(cè)瞳孔散大。

2.三叉神經(jīng)麻痹特征：①病灶側(cè)咀嚼肌癱瘓咬東西無力；②張口時下頜偏向患側(cè)。

第11頁/共47頁3.面神經(jīng)麻痹特征（分為下神經(jīng)元麻痹和上神經(jīng)元麻痹）：

下神經(jīng)元麻痹特征是：①病灶側(cè)額紋消失；②病灶側(cè)眼不能閉合；③病側(cè)鼻唇溝變線；④口角偏向健側(cè)。

第12頁/共47頁上神經(jīng)元麻痹特征是：

(1)兩側(cè)額紋存在，兩側(cè)眼裂大小相對稱；

(2)病灶側(cè)鼻唇溝變線。

第13頁/共47頁5.舌咽，迷走神經(jīng)麻痹特征：①癥狀為聲音嘶啞、吞咽困難；②病灶側(cè)軟顎下垂，咽反射消失；③懸雍偏向健側(cè)。

第14頁/共47頁6.舌下神經(jīng)麻痹特征；下神經(jīng)元麻痹時表現(xiàn)為：

(1)伸舌時，舌偏向患側(cè)；

(2)舌肌萎縮伴有肌束震動。上神經(jīng)元麻痹：表現(xiàn)為伸舌時舌偏向病灶側(cè)，舌肌無萎縮及顫動；

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二、肢體癱瘓1、癱瘓定義：隨意運動功能缺失。2、上神經(jīng)元癱和下神經(jīng)元癱鑒別

上神經(jīng)元癱瘓

(硬癱）下神經(jīng)元癱瘓

(軟癱)肌張力：增高、痙攣減弱、弛緩肌萎縮：無有肌腱反射：亢進(jìn)弱或消失病理反射：陽性陰性第16頁/共47頁3、癱瘓通常以肌力表示，一般分為6級

0級：完全癱瘓；

1級：肌纖維能動，關(guān)節(jié)不能動；

2級：關(guān)節(jié)能動但不能抗地心吸力；

3級：能抗地心吸力但不能抗阻力；

4級：能抗阻力但比正常力弱；

5級：正常。

第17頁/共47頁4、一側(cè)偏癱各平面特征(1)病變在內(nèi)囊特征：

①病變對側(cè)肢體為硬癱；

②對側(cè)面下部（上神經(jīng)元癱）癱瘓，僅鼻唇溝變淺；

③伸舌時舌偏歪，無部肌萎縮。

第18頁/共47頁(2)病變在腦干的特征：（交叉性癱瘓）A病變損傷在大腦腳偏癱特征是對側(cè)肢體為硬癱對側(cè)面下部和舌肌，為上神經(jīng)元性癱。病灶側(cè)動眼神經(jīng)為外周性癱，即瞳孔散大。B病變損傷在橋腦特征：病灶對側(cè)肢體為硬癱，病灶對側(cè)舌肌為上神經(jīng)元癱，病灶同側(cè)外展神經(jīng)和面神經(jīng)為周圍性癱瘓。C病變損傷在延髓的特征：病灶對側(cè)肢體為硬癱，病變同側(cè)舌下神經(jīng)為周圍性癱，舌偏歪、舌肌萎縮。(3)病變損傷在脊髓灰質(zhì)前角或周圍神經(jīng)特征，為單肢體軟癱。

第19頁/共47頁5、四肢癱瘓病灶損傷在C4以上特征：四肢為硬癱。病變損傷在C5-T1特征：兩上肢為軟癱，兩下肢為硬癱。病變損傷在T1-L1特征：兩下肢為硬癱。病變損傷在L2-S2（腰膨大）特征：兩下肢為軟癱。

第20頁/共47頁6、單癱：

病灶、損傷在額葉中央前回中部或上部特征是單肢體硬癱。

第21頁/共47頁二、感覺通路第22頁/共47頁二、感覺通路(1)淺痛溫覺通路第一神經(jīng)元：起于脊髓脊神經(jīng)后根節(jié)的假單極細(xì)胞其周圍突徑經(jīng)圍神經(jīng)到皮膚、粘膜痛溫感受器，中央樞突組成脊神經(jīng)后根→脊髓后外側(cè)束，上行及下行1-2脊髓節(jié)段然后再分支終于后角灰質(zhì)。第二神經(jīng)元：起于后角感覺細(xì)胞發(fā)出纖維，經(jīng)白質(zhì)前連合交叉到對側(cè)腹外側(cè)索組成脊髓丘腦束，終于丘腦。第三神經(jīng)元：起于丘腦腹外側(cè)核發(fā)出神經(jīng)纖維，經(jīng)內(nèi)囊再到頂葉中央后回中部和上部。

第23頁/共47頁第24頁/共47頁頭面部感覺通路第一神經(jīng)元：起于三叉神經(jīng)半月節(jié)細(xì)胞，其周圍突組成三叉神經(jīng)。第一支神經(jīng)分布于頭頂，前額及上臉的皮膚。第二支上頜神經(jīng)分布于下瞼、顴部、面頰及上唇皮膚。第三支下頜神經(jīng)分布于下頜、面部和耳廓前皮膚。其中樞突組成三叉神經(jīng)感覺根→橋腦，分為二支，一支為短升支（傳遞面部觸覺）→三叉神經(jīng)感覺主核。另一支為長降支（傳痛溫覺）下降到延髓→三叉神經(jīng)束核。第二神經(jīng)元：起于三義神經(jīng)脊束核，三叉神經(jīng)感覺主核→組成三叉神經(jīng)丘系上行→丘腦腹后內(nèi)側(cè)核。第三神經(jīng)元：起于丘腦腹后內(nèi)側(cè)核發(fā)出纖維→內(nèi)囊→頂葉中央后回。

第25頁/共47頁第26頁/共47頁（2）深感覺通路（又稱本體感覺）第27頁/共47頁（2）深感覺通路（又稱本體感覺）

第一神經(jīng)元：起于脊神經(jīng)后根節(jié)內(nèi)的假單極細(xì)胞，其周圍突→關(guān)節(jié)肌腱。中樞突經(jīng)后根進(jìn)入脊髓、繞過后角→后索上行下行1-2節(jié)段，下肢神經(jīng)纖維走內(nèi)側(cè)薄束，上肢神經(jīng)纖維走外側(cè)楔束分別止于延腦的薄束核和楔束核。第二神經(jīng)元：起于薄束核楔束核發(fā)出的神經(jīng)纖維交叉至對側(cè)上行（為內(nèi)側(cè)丘系）→丘腦腹后外側(cè)核。第三神經(jīng)元：起于丘腦腹后外側(cè)核，發(fā)出神經(jīng)纖維→內(nèi)囊→頂葉中央后回中部、上部稱丘腦皮質(zhì)束。

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脊髓丘腦束在脊髓內(nèi)的神經(jīng)纖維排列有一定次序，由外向內(nèi)依次來自骶、腹、胸、頸脊髓節(jié)段纖維，亦即說此束外側(cè)部纖維是傳導(dǎo)下肢、骶部痛溫覺。中部傳導(dǎo)軀干痛溫覺、內(nèi)側(cè)部是傳導(dǎo)上肢、頸部痛溫覺。這個順序一直保持到腦干。因此當(dāng)脊髓外病變向髓內(nèi)發(fā)展時則下肢先有感覺障礙，然后依次軀干，上肢感覺障礙。髓內(nèi)病變，為由內(nèi)向外則與上相反，感覺障礙為由上而下發(fā)展。這一點對脊髓疾病的定位診斷有一定意義。

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深感覺傳導(dǎo)束發(fā)生病變時，如病變在脊髓某段，表現(xiàn)為病灶同側(cè)深感覺障礙，如病變在延髓以上，則表現(xiàn)為病灶對側(cè)深感覺障礙。

第30頁/共47頁感覺障礙的類型：（1）感覺消失；（2）感覺減退（感覺不完全消失）；（3）感覺過敏，對輕刺激有強烈感覺；（4）感覺分離即痛溫覺存在，而深感覺消失。第31頁/共47頁（3）感覺徑路障礙類型1．病灶在脊髓灰質(zhì)前連合部特征：雙側(cè)感覺障礙分離，即深感覺存在，而痛溫覺消失。2．病灶在脊髓半側(cè)特征：病灶側(cè)深感覺消失，和病灶對側(cè)痛溫覺消失。3．脊髓病變由內(nèi)向外特征：深感覺消失由下向上發(fā)展。而痛溫覺消失由上而下發(fā)展。4．病灶在延髓背外側(cè)特征：為交叉性感覺障礙、病灶側(cè)面部痛溫覺消失，病灶對側(cè)上下肢痛溫覺消失。5．病變在內(nèi)囊感覺障礙特征：對側(cè)偏身感覺消失。6．病灶在額葉中央后回感覺障礙特征：表現(xiàn)為單肢體感覺消失。

第32頁/共47頁（4）霍納氏綜合征定由于眼的交感神經(jīng)麻痹而出現(xiàn)義：Horner氏癥候，表現(xiàn)瞳孔縮小。（1）瞳孔縮??；（2）上眼瞼下垂眼裂??；（3）眼球內(nèi)陷。

Horner氏瞳孔特點：第33頁/共47頁瞳孔的交感神經(jīng)通路第34頁/共47頁第35頁/共47頁第36頁/共47頁瞳孔的交感神經(jīng)通路第一神經(jīng)元：起于丘腦后部發(fā)出神經(jīng)纖維→中腦、橋腦、延腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，止于脊髓胸段及上腰段的側(cè)角細(xì)胞。第二神經(jīng)元：起于脊髓胸段及上腰段的側(cè)角細(xì)胞發(fā)出的神經(jīng)纖維，止于頸上交感神經(jīng)節(jié)。第三神經(jīng)元：起于頸上交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的神經(jīng)纖維，止于瞳孔擴大肌。

第37頁/共47頁瞳孔對光反射的反射通路：第38頁/共47頁瞳孔對光反射的反射通路：(1)由視網(wǎng)膜感受到光覺經(jīng)由視神經(jīng)→視束→中腦頂蓋前區(qū)；

(2)由中腦頂蓋前區(qū)換神經(jīng)元→雙側(cè)E→W核→動眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→其節(jié)后神經(jīng)纖維→瞳孔括約肌。

第39頁/共47頁瞳孔縮小的種類及病因：1、麻痹性瞳孔縮?。菏穷i交感神經(jīng)麻痹所致，表現(xiàn)為Horner氏三主征，瞳孔小、眼球內(nèi)陷，上眼瞼下垂，見于頸髓部病變。2、痙攣性瞳孔：是當(dāng)動眼神經(jīng)核的E-W核受炎癥刺激時而出現(xiàn)瞳孔縮小。見于橋腦腫瘤、腦炎、或者是眼窩內(nèi)的睫狀神經(jīng)節(jié)有炎癥刺激病變。

第40頁/共47頁瞳孔縮小時應(yīng)注意以下二點：1、雙側(cè)瞳孔縮?。憾嘁娪谀X干病變或廣泛性大腦病變。第4腦室病變波及橋腦部位，此時除雙側(cè)瞳孔小外，往往伴有去大腦強直。2、雙側(cè)瞳孔小常是對生命預(yù)后判斷指征之一，不管什么原因雙側(cè)瞳孔小，對光反射消失者，說明病者，70%死亡。雙側(cè)瞳孔小，對光反應(yīng)存在則預(yù)后較好，死亡率約40%。

第41頁/共47頁神經(jīng)系統(tǒng)損傷病變定位1、額葉平面：（額葉綜合征）表現(xiàn)為兩眼凝視，肢體抽搐，病變對側(cè)單肢硬癱，運動性失語、注意力、記憶力減退。病因常見于額葉占位病變，如血腫、膿腫、腫瘤。2、內(nèi)囊平面（內(nèi)囊綜合征又叫三偏綜合征）：

（1）病變對側(cè)肢體，舌及面部為上神經(jīng)元性癱（硬癱）；

（2）病變對側(cè)偏身感覺障礙；

（3）病變對側(cè)同向偏盲；

（4）兩眼凝視自己病灶。病因多見結(jié)腦、病腦。

第42頁/共47頁3、中腦平面：

(1)

病灶對側(cè)肢體，面下部、舌為上神經(jīng)元性癱；

(2)患側(cè)動眼神經(jīng)為周圍性麻痹，上眼瞼下垂，眼球外斜視，瞳孔散大。病因：局灶性腦