營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)藥物14-11

主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)不良及其危害營(yíng)養(yǎng)不良的篩查與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)藥物及其臨床選擇常用營(yíng)養(yǎng)藥物與藥學(xué)服務(wù)第一頁(yè)，共117頁(yè)。概念營(yíng)養(yǎng)不良(Malnutrition)指能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致對(duì)機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響包括營(yíng)養(yǎng)缺乏（不足）和營(yíng)養(yǎng)過剩第二頁(yè)，共117頁(yè)。老年人營(yíng)養(yǎng)狀況肥胖（％）中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志.2012;20(01)男女城市5.615.46

農(nóng)村12.6515.31營(yíng)養(yǎng)不足（％）男女城市31.740.79

農(nóng)村8.9815.94中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志.2012;20(01)第三頁(yè)，共117頁(yè)。

近10年研究顯示，住院患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率為9%～48.1%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為13%～48.6%

2004年美國(guó)住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率在31%

Nutritionalstatusofelectivegastrointestinalsurgerypatientspre-andpost-operatively[J]．ClinNutr，2002，21(3)Hospitalmalnutrition：theBraziliannationalsurvey(IBRANUTRI)：astudyof4000patients[J]．Nutrition，2001，17(7-8)．ScreeningofnutritionalstatusintheNetherlands[J]．ClinNutr，2003，22(2)Clinicalusefulnessofthemininutritionalassessment(MNA)scaleingeriatricmedicine[J]．JNutrHealthAging，2000，4(3)住院患者

營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率第四頁(yè)，共117頁(yè)。廣州住院病人

營(yíng)養(yǎng)情況患營(yíng)養(yǎng)不足或面臨營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人分別占總?cè)藬?shù)的17.8%和41.5%老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不足占40-50%年齡≥70歲的病人比年齡<70歲的病人更易罹患營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（64.2%相對(duì)32.6%，p<0.001）呼吸內(nèi)科病人患營(yíng)養(yǎng)不足（28.2%）及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（55.9%）的比例在所有科室中是最高的亞太臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2013第五頁(yè)，共117頁(yè)。呼吸功能不全時(shí)

營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況1.蔣朱明,吳蔚然主編,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（第二版）,人民衛(wèi)生出版社,2002,377-3842.吳肇漢主編,實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)治療學(xué),上海科學(xué)技術(shù)出版社,2001,411-421第六頁(yè)，共117頁(yè)。老年科患者

高發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良30~60%老年病醫(yī)院人群營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率高達(dá)30%-60%！住院期間和出院后，這一人群的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化GazzottiC,etal.AgeandAgeing,2003.020406080第七頁(yè)，共117頁(yè)。腦卒中患者的

營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高吞咽障礙導(dǎo)致誤吸和攝入減少基礎(chǔ)能量消耗高，物質(zhì)分解代謝增強(qiáng)在腦卒中急性期，16%~35%患者存在營(yíng)養(yǎng)不足中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)組.中國(guó)腦血管病雜志.2007,4(5).211-213.第八頁(yè)，共117頁(yè)。胃腸道腫瘤患者

營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率高胃腸腫瘤住院病人存在營(yíng)養(yǎng)不足的比例高達(dá)55％，嚴(yán)重者達(dá)19％！

CorreiaMI．eta1．Riskfactorformalnu－tritioninpatientsundergoinggastroentemlogical

andherniasurgeryananalysisof374patients．2004第九頁(yè)，共117頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良的后果機(jī)體改變體重下降腸粘膜屏障的改變腎小球?yàn)V過率降低心肌功能改變免疫功能下降藥代動(dòng)力學(xué)改變對(duì)臨床結(jié)局的影響傷口愈合延遲并發(fā)癥增加住院時(shí)間延長(zhǎng)治療費(fèi)用增加死亡率上升營(yíng)養(yǎng)不良是獨(dú)立危險(xiǎn)因素！

Pichardetal.AmJClinNutr2004Correiraetal.ClinNutr2003第十頁(yè)，共117頁(yè)。主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)不良及其危害營(yíng)養(yǎng)不良的篩查與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)藥物及其臨床選擇常用營(yíng)養(yǎng)藥物與藥學(xué)服務(wù)第十一頁(yè)，共117頁(yè)。體重？BMI？目測(cè)？如何判斷住院患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)？第十二頁(yè)，共117頁(yè)。

第十三頁(yè)，共117頁(yè)。第十四頁(yè)，共117頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法主觀評(píng)估膳食攝入情況及信息、臨床疾病情況客觀指標(biāo)體格檢查、人體測(cè)量及成分分析、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合功能性評(píng)定主觀全面評(píng)定、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定等第十五頁(yè)，共117頁(yè)?？陀^指標(biāo)—人體組成參數(shù)體重：過度降低或增加可視為營(yíng)養(yǎng)不良６個(gè)月１０％１個(gè)月５％理想體重的±20%體質(zhì)指數(shù)（ＢＭＩ）＝體重／［身高（米）］２三頭肌皮褶厚度（ＴＳＦ）代表體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備量上臂肌圍（AMC）：

上臂中點(diǎn)周徑（cm）—3.14*TSF(mm)生物電阻抗測(cè)定第十六頁(yè)，共117頁(yè)?？陀^指標(biāo)--生化指標(biāo)血清白蛋白<3.5g/dl血清前白蛋白<17mg/dl淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<1500cell/mm3血清轉(zhuǎn)鐵蛋白<140mg/dl總鐵結(jié)合力<250mcg/dl血清膽固醇<150mg/dlHeymsfieldSB,etal.In:ModernNutritioninHealthandDisease.Philadelphia,PA:Lea&Febiger;1994:812-841.第十七頁(yè)，共117頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化體重上臂周徑白蛋白淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)免疫功能

慢性營(yíng)養(yǎng)不良急性營(yíng)養(yǎng)不良

混合型第十八頁(yè)，共117頁(yè)?？陀^指標(biāo)--營(yíng)養(yǎng)不良診斷臨床營(yíng)養(yǎng)操作指南--營(yíng)養(yǎng)學(xué)組2004體質(zhì)指數(shù)BMI＝體重（公斤）/身高2（米）第十九頁(yè)，共117頁(yè)。綜合功能性評(píng)定主觀全面評(píng)定(subjectiveglobalassessment，SGA)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(mininutritionalassessment,MNA)簡(jiǎn)易微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定MNA-SF用于老年患者（包括社區(qū)患者）的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定第二十頁(yè)，共117頁(yè)。存在營(yíng)養(yǎng)不良再進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？如何更能早的得知？晚了??！營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)第二十一頁(yè)，共117頁(yè)。

是指現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局（如感染并發(fā)癥、住院時(shí)間延長(zhǎng)等）的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)概念的發(fā)展是基于營(yíng)養(yǎng)支持不僅適用于已有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，而且也適用于由于疾病、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)需要量增加的患者。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NR）第二十二頁(yè)，共117頁(yè)。指采用評(píng)分的方法對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)加以量度篩查。用于評(píng)定住院患者是否處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及程度如何，是否是營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證以及預(yù)后如何。篩查的目的是發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)的患者,及時(shí)給予這些患者營(yíng)養(yǎng)支持,使臨床結(jié)局得到明顯改善。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NutritionRiskScreening,NRS）第二十三頁(yè)，共117頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查目的盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的依據(jù)緩解機(jī)體功能的惡化降低并發(fā)癥的數(shù)量和嚴(yán)重程度減少資源消耗，規(guī)范臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施ESPEN2002第二十四頁(yè)，共117頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查由臨床醫(yī)護(hù)人員、營(yíng)養(yǎng)師等實(shí)施的快速、簡(jiǎn)便方法，以決定是否需要制定和實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。CouncilofEuropeCommitteeofMinisters2003中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2009,17（2）104-6

過去現(xiàn)在未來營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)PatientJourney第二十五頁(yè)，共117頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）由丹麥腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)開發(fā)，并為歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦，適用于住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。該工具是迄今為止唯一以128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究作為循證基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，簡(jiǎn)便易行，信度和效度在歐洲已得到驗(yàn)證，同時(shí)在國(guó)內(nèi)也成為成人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的金標(biāo)準(zhǔn)包括四個(gè)方面的內(nèi)容：人體測(cè)量近期體重變化膳食攝入情況疾病嚴(yán)重情況第二十六頁(yè)，共117頁(yè)。NRS2002評(píng)分疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護(hù)病患（APACHE>10分）3年齡年齡≥70歲1合計(jì)≥3有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。<3無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)（單選）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)03個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少20%~50%12個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或BMI18.5~20.5或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%~75%21個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%（或3個(gè)月內(nèi)減輕>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少70%~100%3第二十七頁(yè)，共117頁(yè)。第二十八頁(yè)，共117頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不能采取回顧性評(píng)估入院24-48小時(shí)內(nèi)完成計(jì)劃7日內(nèi)手術(shù)應(yīng)在考慮評(píng)分之內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為動(dòng)態(tài)性，不能一次性評(píng)估決定一切第二十九頁(yè)，共117頁(yè)。主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)不良及其危害營(yíng)養(yǎng)不良的篩查與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)藥物及其臨床選擇常用營(yíng)養(yǎng)藥物與藥學(xué)服務(wù)第三十頁(yè)，共117頁(yè)。外科領(lǐng)域的

四個(gè)里程碑無(wú)菌術(shù)—抗生素—麻醉術(shù)—營(yíng)養(yǎng)支持第三十一頁(yè)，共117頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)的概念腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水等分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)目的：是使病人在無(wú)法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)育，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)提供的能量主要用于維持基礎(chǔ)代謝的能量、體力活動(dòng)的能量和食物特殊動(dòng)力作用需要的能量靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營(yíng)養(yǎng)的必要保證第三十二頁(yè)，共117頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)

的基本適應(yīng)證胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括需家庭腸外營(yíng)養(yǎng)支持者。第三十三頁(yè)，共117頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)

的強(qiáng)適應(yīng)證1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70%—80%；②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；③放射性腸炎；④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天3.重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除，無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證4.高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等5.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第三十四頁(yè)，共117頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持

有效的適應(yīng)證1、大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者無(wú)顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持7-10天；預(yù)計(jì)大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營(yíng)養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食量2、腸外瘺：在控制感染、充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下，營(yíng)養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈。腸外營(yíng)養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營(yíng)養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率第三十五頁(yè)，共117頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持

有效的適應(yīng)證3、炎性腸道疾?。?/p>

Crohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動(dòng)期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營(yíng)養(yǎng)是重要的治療手段?？删徑獍Y狀、改善營(yíng)養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)4、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人：

對(duì)于體重丟失≥10%（平時(shí)體重）的病人，應(yīng)于術(shù)前7-10天進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或恢復(fù)進(jìn)食為止第三十六頁(yè)，共117頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持

有效的適應(yīng)證5、重要臟器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因進(jìn)食量不足致營(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后1-2周，不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持②腎功能不全：急性分解代謝性疾?。ǜ腥?、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭）合并急性腎衰竭、慢性腎衰透析病人合并營(yíng)養(yǎng)不良，因不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而需腸外營(yíng)養(yǎng)支持。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時(shí)輸注腸外營(yíng)養(yǎng)混合液③炎性粘連性腸梗阻：圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持4-6周，有利于腸道功能恢復(fù)、緩解梗阻第三十七頁(yè)，共117頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)

的輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間、護(hù)理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環(huán)境的長(zhǎng)期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用第三十八頁(yè)，共117頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)

的輸注途徑1、經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)證：①短期腸外營(yíng)養(yǎng)（<2周）、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm/LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者優(yōu)點(diǎn)：該方法簡(jiǎn)便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機(jī)械、感染），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生缺點(diǎn)：是輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎，故不宜長(zhǎng)期使用第三十九頁(yè)，共117頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)

的輸注途徑2、經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)證：①長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)（>2周）、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的靜脈達(dá)到上腔靜脈優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）易于置入，可以避免氣胸等并發(fā)癥，但增加了靜脈炎和插管錯(cuò)位的發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑為頸外靜脈和股靜脈，前者的置管錯(cuò)位率高，后者的感染率高。3、經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管輸液第四十頁(yè)，共117頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥第四十一頁(yè)，共117頁(yè)。

置管并發(fā)癥置管失敗動(dòng)脈損傷氣胸血胸空氣栓塞心包積血心包填塞心率不齊中心靜脈栓塞神經(jīng)損傷：膈、迷走、喉反、氣管叢乳糜胸第四十二頁(yè)，共117頁(yè)。

感染：最常見的中心靜脈輸注路徑并發(fā)癥血栓性靜脈炎和導(dǎo)管閉塞：

最常見的周圍靜脈輸注路徑并發(fā)癥輸注路徑相關(guān)并發(fā)癥第四十三頁(yè)，共117頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)代謝性并發(fā)癥急性代謝性并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂高血糖低血糖高血鈣低磷血癥肝臟脂肪變性第四十四頁(yè)，共117頁(yè)。慢性代謝性并發(fā)癥機(jī)制復(fù)雜，處理困難腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝病腸萎縮和腸功能障礙代謝性骨病腸外營(yíng)養(yǎng)代謝性并發(fā)癥第四十五頁(yè)，共117頁(yè)。

腸萎縮和屏障功能障礙長(zhǎng)期禁食腸上皮絨毛萎縮變稀皺褶變平腸壁變薄腸道屏障結(jié)構(gòu)受損

功能減退第四十六頁(yè)，共117頁(yè)。表現(xiàn):

骨軟化肌病骨病嚴(yán)重者可致病理性骨折伴有骨鈣丟失血清堿性磷酸酶↑高鈣血癥腸萎縮和屏障功能障礙第四十七頁(yè)，共117頁(yè)。再喂養(yǎng)綜合癥再灌食綜合癥（RefeedingSyndrom）二戰(zhàn)期間首次發(fā)現(xiàn)指在TPN或TEN時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重的體液和電解質(zhì)移動(dòng)特別是與磷的移動(dòng)有關(guān)的并發(fā)癥可出現(xiàn)一系列癥狀嚴(yán)重者可致死第四十八頁(yè)，共117頁(yè)。妻子8年照顧

“漸凍人”丈夫吳梅麗，一個(gè)大寫的人

大剛/文看到汪建華眼角的淚珠，你說，‘我們是兩夫妻，是一條命，我不舍得讓你走。’八年了，你沒離開‘漸凍人’的身旁，八頓飯精心調(diào)理，再用針管一滴滴喂入你說，‘他從部隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)回來，總覺得兩地分居虧欠了我們母女，回來后什么家務(wù)都包了，這么多年來一直是他照顧我，現(xiàn)在是該我照顧他了，夫妻一場(chǎng)不容易，怎么舍得發(fā)脾氣?！癁榱苏煞蚰慊沓隽艘磺?，不惜賣房子當(dāng)藥費(fèi)。你是值得尊敬的好妻子，一個(gè)大寫的人。第四十九頁(yè)，共117頁(yè)。腸道功能的重新認(rèn)識(shí)1980s以前 －機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980s以后 －機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道是一中心器官 －腸道是一免疫器官，含有全身60%

的淋巴細(xì)胞第五十頁(yè)，共117頁(yè)。1980s首次發(fā)現(xiàn)燒傷病人出現(xiàn)腸源性感染腸屏障功能細(xì)菌、內(nèi)毒素移位Bacteria&EndotoxinTranslocation損害第五十一頁(yè)，共117頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類劑型分類：粉劑混懸劑乳劑EN制劑類別商品名預(yù)消化配方氨基酸短肽配方百普力/素氨基酸配方維沃整蛋白配方標(biāo)準(zhǔn)配方能全力/素瑞素佳維體安素糖尿病配方康全力瑞代伊力佳高能配方高能能全力瑞先瑞高脂代謝障礙配方康全甘腫瘤配方瑞能第五十二頁(yè)，共117頁(yè)。多聚配方:商業(yè)化產(chǎn)品的優(yōu)勢(shì)

商業(yè)型自配型成份固定無(wú)菌低粘性不含乳糖(部分產(chǎn)品)固定的能量密度每天不同成分細(xì)菌易生長(zhǎng)，細(xì)菌和其他病原體含量高高粘性不能提供足夠的能量Gallagher-Allred.NutritionSuppSvc1983;TanchocoCC,etal.Respirology2001;6:43-50SullivanMM,etal.JHospInfect2001;49:268-273第五十三頁(yè)，共117頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇第五十四頁(yè)，共117頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證預(yù)計(jì)患者不能攝食超過7天預(yù)計(jì)患者攝入量不足目標(biāo)量的60%超過10天患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者存在營(yíng)養(yǎng)不良第五十五頁(yè)，共117頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證絕對(duì)禁忌癥完全性腸梗阻嚴(yán)重的小腸麻痹伴腹脹完全不能通過胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重的餐后疼痛短腸綜合征頑固性嘔吐嚴(yán)重腹瀉第五十六頁(yè)，共117頁(yè)。EN的途徑選擇

口服胃內(nèi)喂養(yǎng)

幽門后喂養(yǎng)空腸喂養(yǎng)

EN+SPNTPNBest第五十七頁(yè)，共117頁(yè)。常見并發(fā)癥機(jī)械性胃腸道性代謝性大多數(shù)并發(fā)癥是可預(yù)防和可處置的！MizockBA.JCritIllness1993;8:1116-1127AmericanGastroenterologicalAssociation.Gastroenterol1995;108:1280-1301

GottliebK,IberF.JCritIllness1991;6:817-824

腹脹、痙攣、惡心、嘔吐和腹瀉，約30-38%發(fā)生率。肺部吸入、喂養(yǎng)管移位、導(dǎo)管阻塞等，多與管飼的管道有關(guān)，約2-10%發(fā)生率。

水分過多或不足、鈉鉀磷等電解質(zhì)和/糖異常有關(guān)。第五十八頁(yè)，共117頁(yè)。機(jī)械性并發(fā)癥肺誤吸刺激和/或炎癥（置管部位）管道移位管道堵塞LehmanS,etal.In:ZalogaG,ed.NutritioninCriticalCare.St.Louis:Mosby;1993:399-420（與管飼有關(guān)，最常見四種）第五十九頁(yè)，共117頁(yè)。Reference:2002ASPEN營(yíng)養(yǎng)不良及其類型第六十頁(yè)，共117頁(yè)。Ifthegutworks,useit!只要胃腸道有功能，就要使用它！胃腸道完全喪失功能時(shí);胃腸道功能有限，需要補(bǔ)充時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)僅用于：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？

腸外營(yíng)養(yǎng)？第六十一頁(yè)，共117頁(yè)。

只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，才能維持和保護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，尤其是保護(hù)腸道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障和生物屏障）為什么要盡可能用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？第六十二頁(yè)，共117頁(yè)。臨床營(yíng)養(yǎng)的現(xiàn)狀

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)歐洲8：1美國(guó)10：1中國(guó) 1:6第六十三頁(yè)，共117頁(yè)。主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)不良及其危害營(yíng)養(yǎng)不良的篩查與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)藥物及其臨床選擇常用營(yíng)養(yǎng)藥物與藥學(xué)服務(wù)第六十四頁(yè)，共117頁(yè)。2014年3月留醫(yī)部藥品銷售：55871619.46元其中營(yíng)養(yǎng)藥品銷售1804590.39元（包括腸外營(yíng)養(yǎng)藥品1440195.86元，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥品364394.53元）營(yíng)養(yǎng)藥品銷售占比：3.23%腸內(nèi)外藥品分別占比20.19%，79.81%第六十五頁(yè)，共117頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展史第六十六頁(yè)，共117頁(yè)。本院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑藥物名稱商品名分類廠家備注復(fù)方氨基酸膠囊（8-11）和安預(yù)消化配方深圳萬(wàn)和8種人體必需氨基酸，11種維生素，效期3年短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（粉劑）百普素預(yù)消化配方紐迪西亞蛋白質(zhì)水解肽，易吸收第六十七頁(yè)，共117頁(yè)。本院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑藥物名稱商品名分類廠家備注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液能全力標(biāo)準(zhǔn)配方紐迪西亞1歲以內(nèi)嬰兒不宜，不適宜1-5歲單一營(yíng)養(yǎng)，效期1年腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉（TP）安素標(biāo)準(zhǔn)配方荷蘭雅培4歲以下不宜?？勺鳛槲ㄒ粻I(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸劑（TPF-FOS）佳維體標(biāo)準(zhǔn)配方荷蘭雅培不適用于1歲以內(nèi)嬰兒，不適用1-5歲單一營(yíng)養(yǎng)，效期1年第六十八頁(yè)，共117頁(yè)。第六十九頁(yè)，共117頁(yè)。本院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑藥物名稱商品名分類廠家備注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF-D）瑞代糖尿病配方華瑞450卡/500ml,對(duì)果糖不耐受禁用，效期1年腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TP-HE）瑞高高能配方華瑞750卡/500ml,，與正常人普通飲食相似，效期1年第七十頁(yè)，共117頁(yè)。脂肪乳制劑的發(fā)展1944Helfrick&Abelson5個(gè)月女孩靜脈輸注10%橄欖油乳劑1961第一個(gè)工業(yè)化生產(chǎn)的脂肪乳Intralipid英脫利匹特100%大豆油1984力能MCT力保肪寧物理混合MCT/LCT1996

ClinOleic?80%橄欖油20%大豆油2000

力文結(jié)構(gòu)脂肪乳2005Lipoplus

SMOFlipid大豆油/MCT/魚油大豆油/MCT/橄欖油/魚油1998

Omegaven尤文魚油添加劑始于1961年第七十一頁(yè)，共117頁(yè)。第一代第二代第三代傳統(tǒng)脂肪乳劑多不飽和脂肪酸含量少的脂肪乳劑含特定ω6/ω3脂肪酸比例的脂肪乳劑*LCT(soybeanoil)Intralipid?

長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（大豆油）英脫利匹特?*LCT(soy/safflower)

長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（大豆/紅花）*MCT/LCT

中/長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑*StructuredLipids(MCT/LCT)

Structolipid?

結(jié)構(gòu)脂肪乳劑*FO(FishOil)

ω-3魚油脂肪乳，尤文?*SO/MCT/OO/FO

SMOFlipid?第七十二頁(yè)，共117頁(yè)。

ω-3脂肪酸與ω-6脂肪酸的不同來源和功能第七十三頁(yè)，共117頁(yè)。本院腸外營(yíng)養(yǎng)劑-脂肪乳藥物名稱商品名廠家禁忌注意中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C8-24）廣州百特脂肪代謝異常；嚴(yán)重肝損；急性胰腺炎伴高脂；酮中毒、缺氧、栓塞、休克，妊娠頭3月注射慢，最初10滴/分，后20滴/分，不少于16小時(shí)，效期1年ω-3魚油脂肪乳注射液尤文華瑞10滴/分，連續(xù)用藥不超過4周，效期1.5年第七十四頁(yè)，共117頁(yè)。氨基酸在腸外營(yíng)養(yǎng)中的發(fā)展水解蛋白（1940-1970）：山羊肌肉水解物，酪蛋白，牛血清蛋白，纖維蛋白，血清白蛋白不平衡氨基酸（1960-1970）：鹽酸鹽和甘氨酸酸中毒和高氨血癥如氨復(fù)命11S（天安藥業(yè)）平衡型氨基酸（1970s）：關(guān)注E/T比值和EAA/NEAA率添加谷氨酸、天冬氨酸、?；撬?、半胱氨酸、酪氨酸等減少高甘氨酸血癥如：樂凡命，綠安，安平第一代第二代第三代第四代“量身訂制”的氨基酸溶液肝腎功能衰竭、敗血癥、早產(chǎn)兒、異常代謝途徑如：肝用：安平、肝安15AA、綠甘安?腎用：腎安、綠參安?感染創(chuàng)傷用：綠支安?小兒用：愛咪特（天安藥業(yè)）第七十五頁(yè)，共117頁(yè)。本院腸外營(yíng)養(yǎng)劑-氨基酸藥物名稱廠家禁忌備注谷氨酸鈉注射液上海旭東海普用于肝性腦病、肝昏迷N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液青島金峰嚴(yán)重肝損、腎損（肌酐清除率小于25ml/分）分解后提供谷氨酰胺、丙氨酸，效期1.5年復(fù)方氨基酸注射液(9AA)石家莊四藥嚴(yán)重肝損、心衰、水腫、低血鉀、鈉用于急、慢性腎衰或大手術(shù)、外傷等引起的嚴(yán)重腎衰第七十六頁(yè)，共117頁(yè)。氨中毒與肝昏迷關(guān)于氨中毒的機(jī)制：是由于肝功能不全情況下，血氨的來源增多或去路減少，引起血氨升高，腦組織對(duì)氨毒性極為敏感，因而出現(xiàn)腦功能障礙而導(dǎo)致昏迷。氨和谷氨酸合成谷氨酰胺，減少血氨。第七十七頁(yè)，共117頁(yè)。本院腸外營(yíng)養(yǎng)劑-氨基酸藥物名稱廠家禁忌備注谷氨酸鈉注射液上海旭東海普用于肝性腦病、肝昏迷N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液青島金峰嚴(yán)重肝損、腎損（肌酐清除率小于25ml/分）分解后提供谷氨酰胺、丙氨酸，效期1.5年復(fù)方氨基酸注射液(9AA)石家莊四藥嚴(yán)重肝損、心衰、水腫、低血鉀、鈉用于急、慢性腎衰或大手術(shù)、外傷等引起的嚴(yán)重腎衰第七十八頁(yè)，共117頁(yè)。許多病癥應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，病人可能出現(xiàn)體內(nèi)谷氨酰胺的耗減。注射N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液，在體內(nèi)分解為谷氨酰胺，可阻止這一癥狀的出現(xiàn)。第七十九頁(yè)，共117頁(yè)。本院腸外營(yíng)養(yǎng)劑藥物名稱廠家禁忌備注谷氨酸鈉注射液上海旭東海普用于肝性腦病、肝昏迷N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液青島金峰嚴(yán)重肝損、腎損（肌酐清除率小于25ml/分）分解后提供谷氨酰胺、丙氨酸，效期1.5年復(fù)方氨基酸注射液(9AA)石家莊四藥嚴(yán)重肝損、心衰、水腫、低血鉀、鈉用于急、慢性腎衰或大手術(shù)、外傷等引起的嚴(yán)重腎衰第八十頁(yè)，共117頁(yè)。人體8種

必需氨基酸①賴氨酸：促進(jìn)大腦發(fā)育，是肝及膽的組成成分，能促進(jìn)脂肪代謝，調(diào)節(jié)松果腺、乳腺、黃體及卵巢，防止②色氨酸：促進(jìn)胃液及胰液的產(chǎn)生；細(xì)胞退化③苯丙氨酸：參與消除腎及膀胱功能的損耗；④蛋氨酸（又叫甲硫氨酸；參與組成血紅蛋白、組織與血清，有促進(jìn)脾臟、胰臟及淋巴的功能⑤蘇氨酸：有轉(zhuǎn)變某些氨基酸達(dá)到平衡的功能；⑥異亮氨酸：參與胸腺、脾臟及腦下腺的調(diào)節(jié)以及代謝；腦下腺屬總司令部作用于甲狀腺、性腺；⑦亮氨酸：作用平衡異亮氨酸；⑧纈氨酸：作用于黃體、乳腺及卵巢第八十一頁(yè)，共117頁(yè)。本院腸外營(yíng)養(yǎng)劑-氨基酸藥物名稱商品名廠家禁忌備注復(fù)方氨基酸注射液(15AA)湖南科侖尿毒癥、肝昏迷復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液四川科侖氨基酸代謝缺陷者，肝腎功能不全心衰、水腫、低血鉀、鈉兩種雙肽可提供谷氨酰胺、酪氨酸復(fù)方氨基酸注射液(18AA)石家莊四藥同上遇冷可出現(xiàn)結(jié)晶，需加熱到60℃復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)樂凡命華瑞同上遇冷可出現(xiàn)結(jié)晶，需加熱到60℃第八十二頁(yè)，共117頁(yè)。第八十三頁(yè)，共117頁(yè)。第八十四頁(yè)，共117頁(yè)。蔣朱明等，1981年世界公認(rèn)的最佳E/T比值為2.8,它幾乎等同于人體蛋白質(zhì),有利于蛋白質(zhì)的合成世界公認(rèn)的最佳EAA/AA比值為44.8%,比例合適的氨基酸機(jī)體利用更充分，代謝更有利第八十五頁(yè)，共117頁(yè)。樂凡命全面含有18種氨基酸，提供的營(yíng)養(yǎng)支持更充分最佳的EAA/AA比值(44.8％)，最佳的E/T比值(2.8)，生物利用度高，最易被機(jī)體利用人體主要器官和雞蛋的E/T比值都是在之間經(jīng)典配方，優(yōu)質(zhì)平衡型氨基酸溶液第八十六頁(yè)，共117頁(yè)。本院腸外營(yíng)養(yǎng)劑-混合藥物名稱商品名廠家禁忌備注脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液卡文華瑞2歲以下不適宜，嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙、先天性氨基酸代謝異常、休克等第八十七頁(yè)，共117頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施方式發(fā)展簡(jiǎn)史1961年前單營(yíng)養(yǎng)素輸注營(yíng)養(yǎng)素不全面，無(wú)法滿足基本能量需

求。單營(yíng)養(yǎng)素過多導(dǎo)致代謝并發(fā)癥。制劑污染、人工差錯(cuò)1960s-1990s多瓶輸注營(yíng)養(yǎng)素不能按比例同時(shí)輸入，易導(dǎo)致

代謝并發(fā)癥。操作繁瑣，易出現(xiàn)人工差錯(cuò)多個(gè)容器和導(dǎo)管帶來導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。1970s-2000s“全合一”輸注實(shí)現(xiàn)了多種營(yíng)養(yǎng)素按比例同時(shí)輸入人體。但如果院內(nèi)配制“全合一”溶液，則對(duì)環(huán)境、人員、流程要求高。1990s-2010s工業(yè)化預(yù)混“全合一”配方合理輸注安全處方省時(shí)，使用方便不全不平衡腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施方式的一大飛躍！標(biāo)準(zhǔn)化腸外營(yíng)養(yǎng)解決方案第八十八頁(yè)，共117頁(yè)。單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷*能量供給不足，外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用*機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過快或過量輸注加重代謝負(fù)擔(dān)，對(duì)腦、肝臟功能造成損害，加重腎臟負(fù)擔(dān)*高氨血癥水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）氨基酸輸入過快精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴(yán)重肝病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染*滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎第八十九頁(yè)，共117頁(yè)。單獨(dú)輸注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖輸入過快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降第九十頁(yè)，共117頁(yè)。單瓶輸注脂肪乳的缺陷脂肪乳劑輸注過快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制第九十一頁(yè)，共117頁(yè)。單瓶輸注脂肪乳的缺陷脂肪超載綜合征的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等；胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高第九十二頁(yè)，共117頁(yè)。單瓶輸注的弊病營(yíng)養(yǎng)素利用率低易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征……病人耐受性差護(hù)理工作量大……第九十三頁(yè)，共117頁(yè)。多瓶輸注—不平衡將各營(yíng)養(yǎng)素按先后順序分別單獨(dú)輸注序貫輸注串輸將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸按不同速度通過輸液泵和三通串輸黎介壽.臨床營(yíng)養(yǎng)支持策略的變遷.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志.2009;16(12):953-5.AbunnajaS,CuvielloA,SanchezJA.Enteralandparenteralnutritionintheperioperativeperiod:stateoftheart.Nutrients.2013Feb21;5(2):608-23.第九十四頁(yè)，共117頁(yè)。Lipids&GlucoseAminoAcidsAminoAcidsSirHansKrebs全合一是唯一正確的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑第九十五頁(yè)，共117頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)素得到最有效利用保證均勻同時(shí)輸入全部營(yíng)養(yǎng)素，促進(jìn)氮平衡降低并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)素得到稀釋，增加耐受性，減少靜脈炎和血栓發(fā)生減少護(hù)理操作全合一僅需一個(gè)容器和一套輸入線路，易于護(hù)理，降低感染率，1980年前單瓶輸入感染率20%方便患者患者活動(dòng)更自如

全合一的優(yōu)點(diǎn)第九十六頁(yè)，共117頁(yè)。全合一配置的要求人員要求-全合一相關(guān)知識(shí)

50種成份復(fù)雜作用脂肪乳的穩(wěn)定性(Stability)

營(yíng)養(yǎng)素相容性(Compatibility)

無(wú)菌操作營(yíng)養(yǎng)素的添加順序添加其它藥品問題設(shè)備要求–ClassA無(wú)菌條件使用多層袋(MultilayeredBag)管理和操作規(guī)范質(zhì)量檢查設(shè)備和規(guī)范第九十七頁(yè)，共117頁(yè)。包裝分為內(nèi)袋與外袋，在內(nèi)袋與外袋之間放置氧吸收劑。內(nèi)袋由二條可剝離封條分隔成三個(gè)獨(dú)立的腔室，分別裝有葡萄糖注射液、氨基