老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)2024

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)

2024演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01一、上消化道出血的定義上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）以上的食管、胃、十二指腸及胰膽管的出血。這是一個(gè)比較寬泛的概念，涉及多個(gè)器官的出血情況。二、老年上消化道出血的現(xiàn)狀發(fā)病率和病死率老年上消化道出血的發(fā)病率和病死率均較高。病死率可達(dá)10%以上，發(fā)病率占所有上消化道出血患者的比例超30%，且發(fā)病率隨年齡增大呈上升趨勢(shì)。研究表明，老年人上消化道出血的發(fā)病率較30歲以下成人高20-30倍。特殊性及挑戰(zhàn)病因復(fù)雜，誘因和臨床特征與其他年齡階段人群不同。老年患者群體有高齡、基礎(chǔ)疾病、多重用藥等特點(diǎn)，容易使病情迅速惡化。所以需要在出血早期就積極采取診療措施，這對(duì)急診醫(yī)師是很大的挑戰(zhàn)。三、共識(shí)制定的背景和目的背景由于國(guó)內(nèi)缺乏針對(duì)老年上消化道出血診療的規(guī)范，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)、北京醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)急救醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師分會(huì)和中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會(huì)急診急救分會(huì)共同成立專家組。目的通過(guò)詳細(xì)歸納總結(jié)既往相關(guān)研究，制定《老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)》，為老年上消化道出血的急診診療提供規(guī)范化建議，對(duì)臨床有重大的指導(dǎo)意義。四、共識(shí)專家小組構(gòu)成及推薦意見(jiàn)形成方法專家小組由急診醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科、介入醫(yī)學(xué)科和普通外科專家共同組成。方法在前期共識(shí)專家小組咨詢會(huì)及函詢的基礎(chǔ)上形成擬推薦意見(jiàn)，然后采用Likertscale法讓專家組成員對(duì)推薦意見(jiàn)的推薦強(qiáng)度進(jìn)行函審?fù)镀保?分為強(qiáng)烈不推薦，2分為不推薦，3分為考慮推薦，4分為推薦，5分為強(qiáng)烈推薦），以專家投票評(píng)分的平均值為最終評(píng)分。標(biāo)準(zhǔn)：平均分值<3分為不推薦3-3.99分為弱推薦4-4.49分為推薦4.5-5分為強(qiáng)推薦。這種方法確保了推薦意見(jiàn)的科學(xué)性和合理性。病因02一、發(fā)病率與年齡的關(guān)聯(lián)年齡是上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素65歲以上老年人群上消化道出血發(fā)病率每年可達(dá)（400-500）/10萬(wàn)80歲以上高齡老年人群發(fā)病率更高，能達(dá)到1000/10萬(wàn)。二、主要病因分析消化性潰瘍：老年人非甾體類抗炎藥使用率是青年人的9倍老年食管裂孔疝、胃食管反流病等患病率增加，再加上年齡、生理機(jī)能等相關(guān)因素影響，消化性潰瘍依舊是老年上消化道出血的首要原因。消化道腫瘤：65歲以上老年人群消化道腫瘤發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，在80歲以上老年人群中達(dá)到高峰，因腫瘤引發(fā)上消化道出血的就診比例也呈逐年升高趨勢(shì)。繼發(fā)于基礎(chǔ)疾病：老年上消化道出血常繼發(fā)于多種急慢性基礎(chǔ)疾病，比如膿毒癥、肝腎功能不全、心腦血管疾病、凝血功能障礙等。有報(bào)道顯示，膿毒癥患者繼發(fā)上消化道出血的發(fā)生率高達(dá)43.8%，而且上消化道出血也會(huì)顯著增加老年膿毒癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。三、推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1：消化道潰瘍、急性胃黏膜病變和惡性腫瘤是老年急性上消化道出血的常見(jiàn)病因，急診醫(yī)師應(yīng)警惕老年急危重癥患者繼發(fā)性出血可能。（4.76分，強(qiáng)推薦）。臨床特點(diǎn)03一、起病隱匿老年上消化道出血往往起病比較隱匿，就診的時(shí)候多數(shù)患者缺乏典型癥狀。因?yàn)槔夏耆顺４嬖诓煌潭鹊恼J(rèn)知功能損害，而且年齡越大認(rèn)知障礙的患病率越高。老年人胃黏膜血流量減少、糖尿病神經(jīng)末梢感覺(jué)遲鈍等因素，使得消化道癥狀容易被掩蓋，患者難以覺(jué)察。研究表明，超2/3（70.16%）的老年消化性潰瘍患者就診時(shí)沒(méi)有明顯腹痛癥狀，約半數(shù)（43.6%）的老年上消化道出血患者首次就診時(shí)沒(méi)有黑便、嘔血癥狀。二、多病共存調(diào)查顯示，約2/3的65歲及以上老年人患有至少2種慢性疾病，約50%患有至少3種甚至更多慢性疾病。其中，70%老年上消化道出血患者伴有心腦血管疾病，超1/5的患者伴有肝腎疾病。這種多病共存的情況會(huì)導(dǎo)致患者多學(xué)科就診、臨床療效不佳以及不良事件較多，讓急診醫(yī)師在醫(yī)療決策過(guò)程中更加困難。三、藥物因素與出血風(fēng)險(xiǎn)老年人群中動(dòng)靜脈血栓形成、心腦血管疾病、持續(xù)性心房顫動(dòng)等血栓性疾病的患病率不斷上升，很多患者需要長(zhǎng)期服用抗血小板及抗凝藥物，這使得藥物相關(guān)性上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。四、出血后的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增長(zhǎng)，老年人?；加醒苡不湍δ苷系K等慢性疾病，上消化道大出血以及反復(fù)出血的發(fā)生率明顯增高。出血后的低血容量狀態(tài)會(huì)繼發(fā)心腦血管缺血事件，發(fā)生率也隨之增高，而且容易合并其他器官損傷，導(dǎo)致治療更加困難。這種情況下，患者入住ICU的比例增高，預(yù)后通常不佳。五、推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)2：老年上消化道出血存在高齡、起病隱匿、多病共存、口服抗血小板和抗凝藥物等諸多危險(xiǎn)因素，易出現(xiàn)大出血，且兼具止血困難、反復(fù)出血風(fēng)險(xiǎn)高、易導(dǎo)致多器官損傷、預(yù)后差等特點(diǎn)。（4.91分，強(qiáng)推薦）臨床表現(xiàn)04一、臨床表現(xiàn)常見(jiàn)但發(fā)生率較低的典型癥狀嘔血和（或）黑便仍然是老年上消化道出血患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)其發(fā)生率遠(yuǎn)低于中青年患者。非典型癥狀和體征納差、吞咽不適、心悸、氣短、乏力、冷汗、意識(shí)改變、暈厥或休克與消化性潰瘍或腫瘤合并出血相關(guān)的表現(xiàn)多數(shù)表現(xiàn)為“無(wú)節(jié)律性”腹痛少數(shù)疼痛可放射至胸背部、左腰部、心前區(qū)，這種情況很容易被誤診為心絞痛、膽結(jié)石、膽囊炎等疾病。并且患者往往還會(huì)出現(xiàn)納差、乏力、體重減輕等非特異癥狀。一、臨床表現(xiàn)語(yǔ)言功能障礙對(duì)癥狀描述的影響老年人常伴有不同程度的語(yǔ)言功能障礙，對(duì)疼痛的部位、性質(zhì)、程度不能準(zhǔn)確描述，甚至?xí)鲆曁弁础Ｘ氀嚓P(guān)表現(xiàn)及誤診情況研究顯示，老年上消化道出血引發(fā)貧血后，患者常表現(xiàn)為心悸、氣短、體力下降。在心腎功能不全時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)肌鈣蛋白I升高，這種情況常被誤診為心血管或呼吸系統(tǒng)疾病。便秘及相關(guān)問(wèn)題導(dǎo)致誤診老年人便秘患病率很高，同時(shí)可能伴有失能、失智、視力減退等情況，這常常導(dǎo)致大便標(biāo)本不能及時(shí)采集和（或）不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)大便顏色的變化，也是造成臨床誤診的原因之一。二、推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3：老年上消化道出血的臨床表現(xiàn)常不典型，急診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)采集病史和進(jìn)行全面體格檢查，當(dāng)患者出現(xiàn)暈厥、心悸、氣短、神志改變且貧血時(shí)應(yīng)警惕消化道出血的發(fā)生，需進(jìn)行篩查。（4.73分，強(qiáng)推薦）危重程度評(píng)估05一、評(píng)估的意義早期識(shí)別老年急性上消化道出血并進(jìn)行危重程度評(píng)估和分類，對(duì)于高?；颊叩姆e極治療和預(yù)后改善意義重大。病史和體格檢查是嚴(yán)重程度評(píng)估的主要依據(jù)，也是急診醫(yī)師容易獲取的一手資料，對(duì)正確評(píng)估起著關(guān)鍵作用。二、具體評(píng)估內(nèi)容病史采集大便相關(guān)信息：詢問(wèn)患者大便的性狀、顏色及頻次，以此獲取有關(guān)消化道出血的線索。出血及相關(guān)液體量信息（針對(duì)有嘔血和/或黑便癥狀的患者）：收集老年患者嘔血/便血量、既往攝食水量、尿量等內(nèi)容，這些信息有助于評(píng)估患者的循環(huán)容量狀態(tài)，為后續(xù)判斷病情提供參考。二、具體評(píng)估內(nèi)容體格檢查循環(huán)容量不足的提示癥狀：意識(shí)障礙、心率增快、血壓降低、皮膚蒼白和尿量減少這些表現(xiàn)，都意味著患者可能存在循環(huán)容量不足的情況。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓（MAP）<65mmHg尿量<30mL/h不能用其他疾病解釋的心率>100次/min毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>4s皮膚花斑二、具體評(píng)估內(nèi)容實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積：這兩個(gè)指標(biāo)是反映上消化道出血嚴(yán)重程度的重要依據(jù)。在老年急性上消化道出血早期，血紅蛋白數(shù)值與實(shí)際出血情況可能不一致。必要時(shí)應(yīng)多次復(fù)查這兩個(gè)指標(biāo)，觀察其變化趨勢(shì)，以便更準(zhǔn)確地判斷出血嚴(yán)重程度。動(dòng)脈血乳酸：是老年上消化道出血病情嚴(yán)重程度和組織低灌注的關(guān)鍵標(biāo)志。當(dāng)老年患者動(dòng)脈血乳酸>2mmol/L時(shí)，需要警惕有效血循環(huán)量不足一旦動(dòng)脈血乳酸>4mmol/L，則要結(jié)合患者整體病情考慮液體復(fù)蘇治療。二、具體評(píng)估內(nèi)容實(shí)驗(yàn)室檢查血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）：這兩個(gè)指標(biāo)主要用于反映腎灌注和損傷情況。在臨床實(shí)踐中，BUN/Cr比值升高常常提示上消化道出血的存在。有研究表明，BUN/Cr比值超過(guò)

30

可作為急性上消化道出血的判斷指標(biāo)。三、推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4：老年上消化道出血早期應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征及評(píng)估臨床癥狀，并綜合血常規(guī)、生化、動(dòng)脈血乳酸等進(jìn)行整體分析，當(dāng)BUN/Cr比值超過(guò)30，即使缺乏嘔血和黑便癥狀，也需注意上消化道出血的篩查。（4.70分，強(qiáng)推薦）常用病情評(píng)估方法06一、常用評(píng)分系統(tǒng)Rockall危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（RS）適用范圍：適用于內(nèi)鏡檢查后再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。指標(biāo)構(gòu)成：包括3個(gè)臨床指標(biāo)（年齡、休克狀況、伴發(fā)疾?。┖?個(gè)內(nèi)鏡指標(biāo)（診斷和出血征象）。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：根據(jù)得分將患者分為高危（≥5分）、中危（3-4分）或低危（0-2分）人群，分值越高再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。缺點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)：缺點(diǎn)是變量中有內(nèi)鏡診斷內(nèi)容，限制了在急診診療早期的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)是臨床RS評(píng)分在出血初期容易獲得，可進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。一、常用評(píng)分系統(tǒng)Glasgow-Blatchford評(píng)分（GBS）適用范圍：主要用于內(nèi)鏡前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。指標(biāo)構(gòu)成：包括心率、血紅蛋白、BUN、收縮壓、黑便、暈厥、肝病及心力衰竭等8項(xiàng)指標(biāo)。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：GBS≥7分為高危風(fēng)險(xiǎn)人群，需要急診內(nèi)鏡干預(yù)。準(zhǔn)確性及優(yōu)勢(shì)：研究證實(shí)GBS在預(yù)測(cè)是否需要醫(yī)院干預(yù)或死亡風(fēng)險(xiǎn)方面準(zhǔn)確性較高。它對(duì)內(nèi)鏡、輸血、外科手術(shù)的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于RS，且無(wú)需內(nèi)鏡結(jié)果，更側(cè)重于全身生命體征，適合用于早期急診診療評(píng)估。一、常用評(píng)分系統(tǒng)AIMS65評(píng)分系統(tǒng)適用范圍：主要用于死亡的評(píng)估。指標(biāo)構(gòu)成：包括血漿白蛋白<3g/dL、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5、收縮壓<90mmHg、意識(shí)改變及年齡>65歲，每個(gè)變量積分為1分。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：將急性上消化道出血患者分為低危組（<2分）和高危組（≥2分）。優(yōu)勢(shì)：AIMS65在判斷患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后方面與完整RS價(jià)值相當(dāng)，優(yōu)于其他評(píng)分系統(tǒng)。其選擇的變量簡(jiǎn)單易得，不包括內(nèi)鏡檢查內(nèi)容，在急診早期應(yīng)用更具優(yōu)越性，特別適合無(wú)法行內(nèi)鏡檢查的老年患者。二、推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5：AIMS65評(píng)分和臨床RS評(píng)分在消化道出血起病初期容易獲得，無(wú)需內(nèi)鏡結(jié)果，適用于急診早期應(yīng)用和無(wú)法行內(nèi)鏡檢查的老年患者。Glasgow-Blatchford評(píng)分主要用于是否需要進(jìn)一步干預(yù)（內(nèi)鏡、輸血、手術(shù)等）和死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。（4.64分，強(qiáng)推薦）影像學(xué)檢查07一、檢查方法的選擇老年上消化道出血急診患者常常無(wú)法耐受或者不適合胃鏡檢查急診醫(yī)師可以選擇腹部CT血管造影（CTA）和放射素核素掃描來(lái)幫助判斷出血來(lái)源和原因必要時(shí)還可以進(jìn)行血管造影。二、腹部CTA出血檢測(cè)能力：腹部CTA通常能夠發(fā)現(xiàn)速度為0.3-0.5mL/min的出血，對(duì)于大出血的CTA檢出率接近100%。診斷協(xié)助作用：部分老年患者因?yàn)槭改c球后出血、病灶表現(xiàn)不典型、胃內(nèi)食物/血凝塊等殘留物較多等因素，會(huì)影響胃鏡檢查的陽(yáng)性率。如果臨床表現(xiàn)仍然考慮存在大出血或者活動(dòng)性出血，此時(shí)更推薦進(jìn)行腹部CTA檢查來(lái)協(xié)助臨床診斷。二、腹部CTA疾病發(fā)現(xiàn)范圍：腹部CTA檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)血管畸形、動(dòng)脈瘤等疾病，還能清晰地顯示消化道及其周圍組織、血管、淋巴結(jié)的解剖結(jié)構(gòu)與關(guān)系，有助于發(fā)現(xiàn)像胃腸道腫瘤這類潛在的出血病灶。對(duì)于可能存在肝脾等潛在基礎(chǔ)疾病的老年患者，腹部CTA還能夠評(píng)估其他器官的情況，排查其他可能導(dǎo)致出血的病因。三、造影劑相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施

相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：老年人腎臟功能隨著年齡增長(zhǎng)逐步減退，腹部CTA檢查時(shí)使用造影劑可能會(huì)對(duì)腎臟造成一定負(fù)擔(dān)。特別是對(duì)于患有各種慢性腎功能不全的老年患者，急診醫(yī)師更要注意預(yù)防造影劑腎病。預(yù)防措施控制造影劑劑量并且給予水化。如果患者檢查后出現(xiàn)尿量減少，可以根據(jù)病情給予適量利尿劑治療，或者選擇對(duì)腎功能影響小的造影劑，并且要監(jiān)測(cè)腎功能至少72小時(shí)。四、推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)6：腹部CTA對(duì)于不適合急診內(nèi)鏡檢查的老年上消化道出血的診斷和病因查找具有重要的輔助作用，但應(yīng)警惕造影劑腎病的發(fā)生。（4.52分，強(qiáng)推薦）內(nèi)鏡檢查08一、內(nèi)鏡檢查的重要性內(nèi)鏡檢查是明確急性上消化道出血病因的首選且關(guān)鍵的檢查手段，在疾病危險(xiǎn)分層以及治療方面也起著重要作用。比如一項(xiàng)針對(duì)中位年齡在70（57，78）歲的急性上消化道出血急診內(nèi)鏡分析研究，多因素回歸分析顯示急診內(nèi)鏡檢查能夠減少急性上消化道出血患者院內(nèi)死亡的發(fā)生。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的老年患者，在來(lái)院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，有助于明確病因，并且聯(lián)合內(nèi)鏡下止血治療，可顯著降低急性上消化道出血的病死率。二、老年患者內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥情況及應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備并發(fā)癥發(fā)生率：盡管內(nèi)鏡檢查在老年患者中安全性相對(duì)較高，但與年輕患者內(nèi)鏡并發(fā)癥發(fā)生率（0.05%-0.13%）相比，老年患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著上升（0.24%-5.00%）。特殊病史患者的準(zhǔn)備：對(duì)于有腦卒中、心肌梗死病史且預(yù)估操作時(shí)間可能較長(zhǎng)的老年患者，即便術(shù)前評(píng)估生命體征平穩(wěn)，急診醫(yī)師也需做好預(yù)防誤吸以及突發(fā)心腦血管意外的準(zhǔn)備，如術(shù)前為患者建立開(kāi)放靜脈通路、穩(wěn)定血壓等生命體征，提前完善心肌酶譜、血小板、凝血功能、血型等常規(guī)檢查，還要提前做好氣道保護(hù)，以此為順利完成檢查和治療創(chuàng)造條件。合并慢性心肺疾病患者的告知工作：合并慢性心肺疾病的老年患者做胃鏡檢查時(shí)，往往存在不能平臥、依從性差、配合度低、家屬顧慮多和需求多等不利影響。所以在進(jìn)行胃鏡檢查前，急診醫(yī)師要向患者及家屬充分告知，強(qiáng)調(diào)操作可能出現(xiàn)的各種意外及并發(fā)癥情況。三、不同病情狀態(tài)下的處理策略生命體征不平穩(wěn)及合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者：對(duì)于生命體征不平穩(wěn)和（或）合并嚴(yán)重并發(fā)癥的老年上消化道出血患者，應(yīng)積極給予綜合治療，首選介入治療，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，再反復(fù)審慎評(píng)估內(nèi)鏡檢查的獲益及風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)RCT研究表明，對(duì)急性上消化道出血有進(jìn)一步出血或死亡高風(fēng)險(xiǎn)但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，與6小時(shí)內(nèi)檢查相比，6-24小時(shí)檢查并不會(huì)使30天病死率升高。對(duì)于經(jīng)積極治療后血流動(dòng)力學(xué)仍持續(xù)不穩(wěn)定的老年患者，可考慮急診床旁內(nèi)鏡檢查。四、推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)7：對(duì)于生命體征平穩(wěn)的老年急性上消化道出血患者，應(yīng)盡早行胃鏡檢查；對(duì)于生命體征不平穩(wěn)的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行綜合治療，須反復(fù)審慎評(píng)估胃鏡檢查獲益及風(fēng)險(xiǎn)。（4.70分，強(qiáng)推薦）藥物治療09一、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）適用范圍及代謝特點(diǎn)PPI是老年消化系統(tǒng)酸相關(guān)性疾病治療的首選藥物，像上消化道出血、應(yīng)激狀態(tài)時(shí)的急性胃黏膜病變、非甾體類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素相關(guān)胃黏膜損傷等情況都適用。它在體內(nèi)依靠肝臟細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出。對(duì)于合并輕、中度肝功能不全及腎功能損傷的老年患者，通常無(wú)需調(diào)整PPI的使用劑量。一、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）具體用法及舉例以?shī)W美拉唑?yàn)槔?，用于治療消化性潰瘍合并出血時(shí)，推薦靜脈注射，每次40mg，每12小時(shí)1次，連用3-7天。首次劑量可加倍，要是出血量大的話，可首劑80mg靜脈滴注，之后改為8mg/h持續(xù)滴注，直至出血緩解。一、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)老年人長(zhǎng)期不恰當(dāng)使用PPI更容易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)吸收不良、肺炎以及骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。所以老年人用藥前要嚴(yán)格把握適應(yīng)證以及服藥療程，仔細(xì)評(píng)估藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊。老年人大多存在共病且需要多藥治療的情況，PPI與其他藥物相互作用和產(chǎn)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更高，比如和華法林、氯吡格雷、地西泮、茶堿、地高辛等藥物合用時(shí)，要注意調(diào)整這些藥物的使用劑量。二、生長(zhǎng)抑素作用機(jī)制及治療效果生長(zhǎng)抑素能減少胃酸和胃泌素分泌，抑制血管活性肽的分泌，還可降低內(nèi)臟動(dòng)脈血流量。主要用于食管-胃靜脈曲張出血的緊急治療在老年上消化道出血治療中也有很好的止血效果，特別是和PPI聯(lián)合使用時(shí)，可以縮短平均止血時(shí)間和住院時(shí)間，降低再出血率。二、生長(zhǎng)抑素具體用法及舉例像奧曲肽用于食管胃底靜脈曲張出血時(shí)，推薦使用方法是用生理鹽水稀釋后持續(xù)靜滴，速度為25μg/h（最大50μg/h），最多治療5天。不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施老年患者使用生長(zhǎng)抑素最常見(jiàn)的不良事件是腹瀉、腹脹以及給藥部位刺激采用微量泵控制給藥速度能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生。三、推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8：藥物治療是老年上消化道出血綜合治療的重要組成部分，應(yīng)充分考慮老年患者的生理特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病、多藥治療和耐受性等，制定個(gè)體化、多藥聯(lián)合的精確治療方案。（4.94分，強(qiáng)推薦）液體復(fù)蘇和容量管理10一、液體復(fù)蘇和容量管理的總體原則適用范圍及代謝特點(diǎn)老年急性上消化道出血患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，液體復(fù)蘇要優(yōu)先于內(nèi)鏡止血治療，并且要采取個(gè)體化的容量管理策略。老年患者常合并心腎功能不全，其容量耐受能力和液體反應(yīng)性都有所下降，常常是低血容量狀態(tài)和水腫同時(shí)存在，液體治療并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)隨著液體劑量不足或過(guò)量而增加。治療目標(biāo)是在控制出血的基礎(chǔ)上，維持適當(dāng)?shù)娜萘科胶?，保證重要器官的灌注和組織氧合。對(duì)于腎功能不全的老年患者，血壓不能過(guò)低，不然腎灌注不足會(huì)使腎功能進(jìn)一步惡化。二、液體復(fù)蘇目標(biāo)老年急性上消化道出血患者液體復(fù)蘇有以下目標(biāo)：血壓方面：使血壓恢復(fù)到出血前的基線水平，但要注意補(bǔ)液速度，必要時(shí)聯(lián)合去甲腎上腺素等血管活性藥物。心率和尿量方面：控制心率小于100次/分鐘，維持尿量大于0.5mL/（kg?h）。意識(shí)和脫水貌方面：改善患者的意識(shí)狀況，并且無(wú)明顯脫水貌。血乳酸方面：使動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常，或者讓6小時(shí)乳酸清除率下降達(dá)到或超過(guò)50%。三、液體復(fù)蘇治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)補(bǔ)液速度和液體種類：控制補(bǔ)液速度和輸液量，盡量減少晶體液輸注。大量輸注等滲晶體液會(huì)增加心功能不全、間隔綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。白蛋白的優(yōu)勢(shì)：老年人低蛋白血癥和預(yù)后不良密切相關(guān)。與林格乳酸鹽相比，白蛋白溶液的血漿容量擴(kuò)張（PVE）能力更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)。選擇30分鐘輸注250-500mL等滲白蛋白（12.5-25.0g）能有效改善血容量。三、液體復(fù)蘇治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：在液體復(fù)蘇過(guò)程中，要密切觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)變化和心功能狀態(tài)，防止容量過(guò)負(fù)荷，必要時(shí)可以使用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。容量反應(yīng)性評(píng)價(jià)方法：被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）和床旁超聲（POCUS）指導(dǎo)的容量反應(yīng)性評(píng)價(jià)，都能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)伴有急性循環(huán)衰竭患者心排量對(duì)容積擴(kuò)張的反應(yīng)性。老年上消化道出血患者液體復(fù)蘇治療時(shí)，建議使用PLR和POCUS對(duì)患者的容量狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并且隨時(shí)調(diào)整治療方案。這兩種方法具有可重復(fù)、簡(jiǎn)便快速和安全無(wú)創(chuàng)傷的優(yōu)勢(shì)，適合在急診時(shí)開(kāi)展。四、推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)9：老年上消化道出血治療時(shí)應(yīng)保證液體供需平衡，酌情采取限制性液體復(fù)蘇的個(gè)體化容量管理治療策略，注重器官功能恢復(fù)。（4.79分，強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)10：老年上消化道出血液體復(fù)蘇時(shí)推薦使用PLR和POCUS等對(duì)患者的容量狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，隨時(shí)調(diào)整治療方案。（4.58分，強(qiáng)推薦）輸血指征11一、老年患者貧血及相關(guān)情況特點(diǎn)老年上消化道出血患者貧血的發(fā)生率是非老年患者的3倍，那些合并基礎(chǔ)病或者長(zhǎng)期服藥的老年患者，發(fā)生上消化道出血及貧血的比例會(huì)更高。在接診老年疑似上消化道出血患者時(shí)，要馬上完善血紅蛋白及血型等相關(guān)配血檢查，以此來(lái)縮短輸血治療時(shí)間。二、輸血指征的特殊性老年人心臟舒縮功能隨年齡增長(zhǎng)而下降，冠狀動(dòng)脈常合并動(dòng)脈硬化，急性失血時(shí)的代償能力明顯降低，容易引發(fā)組織低灌注和缺氧。鑒于此，老年人輸血指征和一般成年人是有區(qū)別的，尤其是有潛在心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，其輸血指征可放寬至血紅蛋白70g/L。如果老年患者存在凝血功能異常、纖維蛋白原降低或者凝血時(shí)間大于正常值1.5倍以上的情況，就需要考慮輸注新鮮冰凍血漿來(lái)補(bǔ)充凝血因子要是出現(xiàn)血小板嚴(yán)重減少的情況，則要考慮輸注血小板。三、輸血的注意事項(xiàng)由于老年人對(duì)容量變化的耐受能力下降，短時(shí)間內(nèi)大量輸血很容易加重心臟負(fù)擔(dān)，所以輸血要遵循“少量多次”的原則，盡量選擇濃縮紅細(xì)胞等成分輸血方式。要注意控制輸血速度，并且監(jiān)測(cè)輸血前后患者的心率、血壓、肺部啰音等的動(dòng)態(tài)變化。老年患者輸血不良反應(yīng)發(fā)生率比較高，要警惕急性溶血反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、高血鉀癥、枸櫞酸鹽中毒、低溫、發(fā)熱等不良反應(yīng)和并發(fā)癥的出現(xiàn)。四、推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)11：老年上消化道出血患者根據(jù)病情可適當(dāng)擴(kuò)大輸血指征，并注意輸血引發(fā)的容量過(guò)負(fù)荷等不良反應(yīng)的發(fā)生，采取“少量多次”的輸血原則。（4.42分，推薦）營(yíng)養(yǎng)支持治療12一、營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性老年患者本身器官功能代償及再生能力下降，合并上消化道出血后更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良情況，進(jìn)而導(dǎo)致并發(fā)癥增多，直接影響患者的預(yù)后。營(yíng)養(yǎng)支持在老年上消化道出血患者的治療中是極為重要的環(huán)節(jié)。二、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法建議在老年上消化道出血患者就診初期就應(yīng)用NRS2002評(píng)分對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估該評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)不良有良好的相關(guān)性，能夠?yàn)楹罄m(xù)的營(yíng)養(yǎng)支持治療提供依據(jù)，便于早期指導(dǎo)臨床營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù)措施及強(qiáng)度。三、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）不同出血情況的TPN策略：在出血早期，若出血量小且止血效果較好，或者出血量較大但血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注未達(dá)到目標(biāo)時(shí)，主張暫時(shí)給予限制性TPN治療，比如輸注葡萄糖鹽水等晶體液，不建議早期給予脂肪乳等（尤其對(duì)于存在心腦血管疾病高危風(fēng)險(xiǎn)的患者）。要是患者禁食時(shí)間較長(zhǎng)（>72小時(shí)），仍存在活動(dòng)性出血，可根據(jù)病情給予脂肪乳、氨基酸等TPN治療。三、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）TPN需考慮的問(wèn)題：老年患者并發(fā)疾病多，器官功能及機(jī)體耐受能力在TPN治療時(shí)必須納入考量，要避免液體補(bǔ)充過(guò)多或過(guò)快，以防加重心肺負(fù)擔(dān)。當(dāng)TPN與容量治療出現(xiàn)沖突時(shí)，應(yīng)首先考慮維持生命體征、保護(hù)器官功能以及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定早期TPN對(duì)老年患者病情恢復(fù)是有益的。四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）EN啟動(dòng)時(shí)機(jī)及優(yōu)勢(shì)：對(duì)于生命體征平穩(wěn)、活動(dòng)性出血已停止的老年患者，與延遲EN相比，24小時(shí)內(nèi)的早期EN不會(huì)增加再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，還能減少住院時(shí)間。EN支持策略及攝入量：老年上消化道出血患者經(jīng)胃腸道功能評(píng)估后，應(yīng)積極早期嘗試啟動(dòng)EN，并采取允許性低劑量滋養(yǎng)型喂養(yǎng)的支持策略，每日攝入總熱量控制在15-20kcal/kg，蛋白質(zhì)攝入量為1.2-1.5g/kg，這樣可顯著減少患者的胃腸道不耐受情況，改善預(yù)后。四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）EN途徑選擇：鼓勵(lì)生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚的老年患者經(jīng)口進(jìn)食，當(dāng)不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，鼻胃管應(yīng)作為初始支持治療的首選途徑。鑒于老年上消化道出血患者多伴有衰弱、胃腸功能紊亂、消化道黏膜水腫、胃腸蠕動(dòng)緩慢等癥狀，存在反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，EN時(shí)留置鼻空腸管可改善老年危重患者的預(yù)后。五、推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)12：營(yíng)養(yǎng)支持是老年上消化道出血治療中的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)早期通過(guò)NRS2002評(píng)分對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。應(yīng)積極嘗試早期啟動(dòng)EN支持，并采取允許性低劑量滋養(yǎng)型喂養(yǎng)的治療策略。（4.52分，強(qiáng)推薦）血栓性疾病合并上消化道出血的診療原則13一、疾病特點(diǎn)合并動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)疾病的老年患者發(fā)生上消化道出血后，常出現(xiàn)血容量不足、貧血、需要制動(dòng)或強(qiáng)制臥床等情況，使得血栓性疾?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?、缺血性腦卒中和下肢靜脈血栓）的發(fā)生概率明顯增加。這些血栓性疾病在這類患者中還具有典型臨床表現(xiàn)不突出、止血及抗栓治療復(fù)雜的特點(diǎn)。合并血栓性疾病的老年患者?？诜顾ㄋ幬铮ㄈ绨⑺酒チ帧⒙冗粮窭?、華法林、利伐沙班等），這容易導(dǎo)致上消化道出血，并且止血困難、病死率高。二、診療要點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急診醫(yī)師接診老年上消化道出血患者時(shí)，除了積極控制出血，還要了解患者的動(dòng)脈硬化及相關(guān)基礎(chǔ)疾病、既往用藥、手術(shù)史、既往出血史等情況，并且使用簡(jiǎn)便Caprini評(píng)分來(lái)評(píng)估患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。簡(jiǎn)便Caprini評(píng)分納入了10個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，包括近期大手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>2h、輸血、活動(dòng)受限>72h、中心靜脈導(dǎo)管、當(dāng)前大手術(shù)、年齡、靜脈血栓栓塞（VTE）病史、髖部或腿部骨折及嚴(yán)重創(chuàng)傷，簡(jiǎn)單方便，適合急診醫(yī)師評(píng)估。二、診療要點(diǎn)預(yù)防措施對(duì)于因出血而停用抗栓藥物、有基礎(chǔ)血栓疾病的老年患者，應(yīng)告知或協(xié)助患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)鼓勵(lì)生命體征平穩(wěn)的老年患者早期下床活動(dòng)同時(shí)密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀況、肢體腫痛癥狀定期復(fù)查心肌酶、D-二聚體、凝血功能、血小板等指標(biāo)做到“三早”（早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療）以此降低血栓性疾病的發(fā)生率。二、診療要點(diǎn)抗栓治療策略老年血栓性疾病患者的抗栓治療策略要平衡血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生上消化道出血合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即停用所有抗栓藥物，使用PPI、維生素K等藥物，必要時(shí)啟動(dòng)內(nèi)鏡及介入治療來(lái)積極控制出血和穩(wěn)定生命體征。在多數(shù)情況下，出血事件糾正后重啟抗栓治療會(huì)帶來(lái)臨床獲益，但恢復(fù)抗栓藥物的治療決策需要由消化科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同商討。對(duì)于上消化道大出血已被控制且無(wú)抗凝禁忌證的患者，通常在7-14天重啟抗凝，年齡>75歲的患者應(yīng)首選新型口服抗凝藥物。在臨床實(shí)踐中，老年人的抗栓治療不只是針對(duì)一個(gè)器官或一種疾病，還要綜合考慮出血的控制和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的管理。三、推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)13：應(yīng)警惕老年上消化道出血患者血栓性疾病的發(fā)生，在保障生命安全和密切觀察病情變化的前提下，平衡出血和血栓的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)治療反應(yīng)制定個(gè)體化的治療方案。（4.85分，強(qiáng)推薦）器官功能支持治療14一、呼吸衰竭發(fā)病相關(guān)因素本身存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（像腦血管病后遺癥、癡呆、帕金森、腦動(dòng)脈硬化等疾?。┮约昂粑到y(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病在合并上消化道出血后，容易使原有的神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化合并急性腦缺血缺氧，常伴有意識(shí)改變、咳痰困難或障礙、飲水嗆咳和臥床等情況，進(jìn)而容易出現(xiàn)誤吸、臥床合并下呼吸道感染，所以呼吸衰竭的發(fā)生率較高，且與患者不良預(yù)后密切相關(guān)。同時(shí)，也要重視呼吸衰竭會(huì)繼發(fā)和加重上消化道出血這一情況。一、呼吸衰竭預(yù)防和治療措施血氧監(jiān)測(cè)與護(hù)理：要進(jìn)行血氧監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)護(hù)理，定期翻身拍背，防止誤吸等情況發(fā)生。氣道保護(hù)：可給予霧化吸入治療，涵蓋祛痰、解痙和平喘等方面，以此加強(qiáng)氣道保護(hù)。氧療：要加強(qiáng)氣道開(kāi)放，避免窒息，在合并大出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)建立人工氣道，必要時(shí)給予氣管插管和機(jī)械通氣?？咕委煟汉喜⒓?xì)菌感染時(shí)，需給予抗菌治療，并及時(shí)完善相關(guān)病原學(xué)檢查。二、心力衰竭發(fā)病相關(guān)因素老年人大多合并心臟基礎(chǔ)疾病或慢性心功能不全等情況，部分患者長(zhǎng)期口服抗血小板或抗凝藥物，容易并發(fā)上消化道出血。出血時(shí)禁食水需要液體復(fù)蘇和腸外營(yíng)養(yǎng)支持，水電解質(zhì)失衡易合并心律失常，這些都會(huì)加重心臟負(fù)荷。嚴(yán)重貧血常合并心肌梗死等情況，可進(jìn)一步加重心功能惡化，所以老年上消化道出血患者心力衰竭的發(fā)生率也很高。二、心力衰竭預(yù)防和治療措施監(jiān)測(cè)與檢查：讓患者采取端坐位，進(jìn)行心電血壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)出入量和尿量，必要時(shí)給予無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，同時(shí)監(jiān)測(cè)心肌酶譜（如肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白I）和心房利鈉尿肽，完善心臟超聲等指標(biāo)。體格檢查與氧療：加強(qiáng)體格檢查，必要時(shí)給予呼吸機(jī)支持治療進(jìn)行氧療。出入量及其他方面平衡：保持出入量平衡，適當(dāng)限制入量，在血壓允許的情況下可給予適當(dāng)?shù)睦蚝蛿U(kuò)血管治療，血壓降低時(shí)應(yīng)給予縮血管治療，注意保證水電解質(zhì)平衡。貧血處理與營(yíng)養(yǎng)支持：嚴(yán)重貧血時(shí)可給予輸血糾正貧血，盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持。特殊治療：無(wú)尿或液體潴留嚴(yán)重時(shí)需啟動(dòng)無(wú)肝素連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。三、急性腎損傷發(fā)病相關(guān)因素老年上消化道出血患者常合并失血性休克、心功能不全、呼吸衰竭、貧血和入量不足等情況，容易并發(fā)急性腎損傷。預(yù)防和治療措施要積極糾正休克、缺氧和入量不足等誘發(fā)因素，給予氧療、液體復(fù)蘇和輸血等。監(jiān)測(cè)液體出入量和血肌酐等指標(biāo)。糾正心力衰竭以及水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等情況。保證入量，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。避免使用損傷腎臟的藥物，比如長(zhǎng)時(shí)間使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等。必要時(shí)給予無(wú)肝素抗凝的床旁血液濾過(guò)治療。四、推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)14：老年上消化道出血危重患者易并發(fā)窒息、吸入性肺炎及器官功能衰竭（呼吸衰竭、心力衰竭和急性腎損傷等），應(yīng)收入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步加強(qiáng)器官功能支持治療。（4.61分，強(qiáng)推薦）多學(xué)科診療15一、多學(xué)科診療（MDT）的意義MDT是通過(guò)整合多學(xué)科資源，為疑難危重、病情復(fù)雜的患者制定個(gè)性化治療方案。老年上消化道出血患者由于高齡且合并心腦血管疾病、糖尿病、肝腎功能不全等多種基礎(chǔ)疾病，常常出現(xiàn)治療矛盾的情況。二、具體參與學(xué)科及職責(zé)消化內(nèi)科或介入科：需要消化內(nèi)科或介入科醫(yī)生評(píng)估出血的部位和原因，并采取內(nèi)鏡下或介入止血等治療措施。其他?？茍F(tuán)隊(duì)：還應(yīng)組織各專科團(tuán)隊(duì)參與評(píng)估患者的心腦功能、相關(guān)基礎(chǔ)疾病用藥、調(diào)整止血/抗凝藥物等治療。對(duì)于重癥患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需要實(shí)施機(jī)械通氣與腎臟替代治療時(shí)，應(yīng)在ICU接受治療。三、不同治療方式的應(yīng)用情況藥物