藥敏試驗(yàn)結(jié)果解讀與臨床應(yīng)用

交流內(nèi)容體外藥敏試驗(yàn)和體內(nèi)抗菌效果“目標(biāo)菌”和“耐藥性”是關(guān)注的重點(diǎn)常見(jiàn)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)與抗菌藥物選擇第一頁(yè)，共55頁(yè)。體外藥敏試驗(yàn)與體內(nèi)抗菌效應(yīng)

第二頁(yè)，共55頁(yè)。體外藥敏試驗(yàn)與體內(nèi)抗菌效果體外藥敏試驗(yàn)：用體外方法檢測(cè)某種藥物抑制/殺死細(xì)菌的效率藥敏試驗(yàn)評(píng)價(jià)參數(shù)：最低抑菌濃度(MIC)——在體外能夠抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的最低抗菌藥物濃度體內(nèi)藥物濃度？？第三頁(yè)，共55頁(yè)。體內(nèi)抗菌藥物濃度變化的復(fù)雜性給藥方案（計(jì)量、方法、間隔時(shí)間）不同，藥物濃度不同（藥物的吸收）不同部位，藥物濃度不同（藥物的分布）不同時(shí)間，藥物濃度不同（藥物的清除）第四頁(yè)，共55頁(yè)。體外試驗(yàn)與體內(nèi)情況有什么不同？體外：藥物濃度固定不變T1/2

βCmaxAUC體內(nèi)藥物濃度：不同部位、不同時(shí)間是不同的關(guān)鍵：感染部位藥物濃度超過(guò)MIC的時(shí)間和劑量？部位1部位2部位3部位4第五頁(yè)，共55頁(yè)。給藥劑量劑型崩解，藥物溶出感染部位藥劑相藥代相藥效相吸收可供吸收藥物生物利用度蛋白結(jié)合藥物游離藥物代謝排泄治療效果其他組織、器官毒副反應(yīng)口服靜脈、肌肉注射第六頁(yè)，共55頁(yè)。體外藥敏試驗(yàn)與體內(nèi)抗菌效果體外藥敏試驗(yàn)：檢測(cè)的是細(xì)菌MIC體內(nèi)抗菌效果取決于細(xì)菌：MIC患者：感染部位及全身狀況醫(yī)師：用藥劑量、劑型和給藥方案近年來(lái)藥敏試驗(yàn)變化趨勢(shì)：1、關(guān)注MIC與臨床療效關(guān)系，判斷折點(diǎn)實(shí)時(shí)調(diào)整2、根據(jù)感染部位、用藥劑量調(diào)整藥敏判斷折點(diǎn)第七頁(yè)，共55頁(yè)。抗生素MIC結(jié)果頭孢哌酮/舒巴坦S氨芐青霉素32R頭孢噻肟（凱福?。?6R頭孢西丁32R頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）1S頭孢唑啉4R慶大霉素4S亞胺培能（泰能）1S頭孢吡肟4R美羅培南1S呋喃妥因16S環(huán)丙沙星1S復(fù)方磺胺2/38S大腸埃希菌血流感染，治療？大腸埃希菌引起的單純性膀胱炎，治療？陰溝腸桿菌引起的腦膜炎，治療？第八頁(yè)，共55頁(yè)。藥敏試驗(yàn)的局限性“敏感”或“耐藥”折點(diǎn)的判斷只是針對(duì)普通血流感染，不同的感染部位沒(méi)有設(shè)置不同的判斷折點(diǎn)。沒(méi)有標(biāo)明每一種抗菌藥物應(yīng)該使用何種劑量及何種給藥方式針對(duì)不同類型感染，沒(méi)有指明哪些是首選藥物，哪些是備選藥物結(jié)合《指南》，抓住重點(diǎn)，化繁為簡(jiǎn)第九頁(yè)，共55頁(yè)。交流內(nèi)容體外藥敏試驗(yàn)和體內(nèi)抗菌效果“目標(biāo)菌”和“耐藥性”是關(guān)注的重點(diǎn)常見(jiàn)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)與抗菌藥物選擇第十頁(yè)，共55頁(yè)。抗菌藥物應(yīng)用臨床問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)用藥？經(jīng)驗(yàn)≠個(gè)人主觀經(jīng)驗(yàn)預(yù)防用藥？抗菌藥物≠能有效預(yù)防感染目標(biāo)用藥？敏感的藥物≠有效治療感染第十一頁(yè)，共55頁(yè)。抗菌藥物的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療：在未獲得明確的感染病原菌情況下，醫(yī)師根據(jù)患者臨床資料推測(cè)可能的致病菌，在依據(jù)該菌的耐藥性特征，所進(jìn)行的抗感染治療預(yù)防性用藥：圍手術(shù)期預(yù)防：根據(jù)手術(shù)部位，考慮最可能的1-2種細(xì)菌感染，根據(jù)細(xì)菌耐藥特征，選擇抗菌藥物非手術(shù)相關(guān)感染預(yù)防預(yù)防：特定情況下預(yù)防某種細(xì)菌感染，如預(yù)防新生兒B群鏈球菌感染，目標(biāo)性治療：明確病原菌后，依據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)進(jìn)行治療。第十二頁(yè)，共55頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)性治療（如細(xì)菌性腦膜炎）是不是細(xì)菌感染？可能的病原菌？病原菌的耐藥特征感染的性質(zhì)、部位《指南》推薦的方案選擇抗菌藥物類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療年齡2-50歲肺炎鏈球菌，腦膜炎奈瑟菌。免疫缺陷者尚需考慮單核細(xì)胞李斯特菌頭孢曲松2givq12h或頭孢噻肟2givq4h-6h(免疫缺陷者加用氨芐西林2givq4h針對(duì)李斯特菌)+萬(wàn)古霉素15mg/kgivq8h,地塞米松（015mg/kgivq6h2-4d,首劑在抗菌藥物給藥前15-20分鐘使用，以）美羅培南2givq8h+萬(wàn)古霉素15mg/kgivq8h第十三頁(yè)，共55頁(yè)。預(yù)防性用藥手術(shù)類型預(yù)防的病原菌？病原菌的藥敏特征《指南》推薦的方案選擇抗菌藥物手術(shù)種類病原體用藥推薦備注一般骨科手術(shù)葡萄球菌頭孢唑啉髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛若MRSA感染危險(xiǎn)因素高，萬(wàn)古霉素闌尾、結(jié)腸、直腸手術(shù)腸桿菌科細(xì)菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松+甲硝唑；或頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦擇期手術(shù)的口服抗生素預(yù)防：新霉素+甲硝唑第十四頁(yè)，共55頁(yè)。目標(biāo)性治療（如金黃色葡萄球菌）是不是細(xì)菌感染？病原菌？感染的性質(zhì)、部位《指南》推薦的方案細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物第十五頁(yè)，共55頁(yè)。交流內(nèi)容體外藥敏試驗(yàn)和體內(nèi)抗菌效果“目標(biāo)菌”和“耐藥性”是關(guān)注的重點(diǎn)常見(jiàn)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)與抗菌藥物選擇第十六頁(yè)，共55頁(yè)。葡萄球菌耐藥特征葡萄球菌天然耐藥萬(wàn)古霉素耐藥，非常罕見(jiàn)獲得性耐藥氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素頭孢他啶青霉素耐藥，約95％社區(qū)獲得性感染：甲氧西林耐藥<10%醫(yī)院獲得性感染：甲氧西林耐藥40%-80％第十七頁(yè)，共55頁(yè)。《國(guó)家抗微生物治療指南》葡萄球菌第十八頁(yè)，共55頁(yè)。苯唑西林敏感葡萄球菌關(guān)鍵藥敏試驗(yàn)?zāi)退幠兔盖嗝顾匾淮^孢萬(wàn)古霉素敏感萬(wàn)古霉素耐藥清創(chuàng)＋/-復(fù)方磺胺大環(huán)內(nèi)酯利奈唑胺達(dá)托霉素替加環(huán)素萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古替考拉寧利奈唑胺皮膚軟組織感染非皮膚軟組織感染第十九頁(yè)，共55頁(yè)。鏈球菌耐藥特征及抗菌藥物選用鏈球菌天然耐藥青霉素很少耐藥氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素低水平氨基糖苷類夫西地酸一般感染：青霉素，阿莫西林嚴(yán)重感染：青霉素＋慶大霉素或青霉素＋克林霉素或萬(wàn)古霉素青霉素過(guò)敏：根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇紅霉素、克林霉素等第二十頁(yè)，共55頁(yè)?！秶?guó)家抗微生物治療指南》鏈球菌第二十一頁(yè)，共55頁(yè)。肺炎鏈球菌耐藥特征及抗菌藥物選用肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素耐藥10％～40％首選：青霉素，氨芐青重癥或腦膜炎：頭孢曲松，美羅培南、萬(wàn)古霉素氟喹諾酮類大劑量頭孢曲松/頭孢噻肟萬(wàn)古霉素±利福平亞胺培南，美羅培南第二十二頁(yè)，共55頁(yè)?！吨改稀贩窝祖溓蚓诙?yè)，共55頁(yè)。青霉素MIC≤0.06肺炎鏈球菌關(guān)鍵藥敏試驗(yàn)=2≥2腦膜炎非腦膜炎首選青霉素/氨芐青口服青霉素類有效青霉素需用最大劑量靜脈給藥有效非腦膜炎青霉素大劑量給藥有效，腎功能正常成人每4h靜脈給藥至少200萬(wàn)單位，每天至少1200萬(wàn)單位腦膜炎耐藥萬(wàn)古霉素頭孢曲松美羅培南第二十四頁(yè)，共55頁(yè)。腸球菌耐藥特征及抗菌藥物應(yīng)用腸球菌天然耐藥青霉素S氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素頭孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷，夫西地酸青霉素或氨芐青霉素＋慶大霉素萬(wàn)古霉素＋慶大霉素（根據(jù)藥敏結(jié)果）青霉素R糞腸約20％，屎腸80-90%萬(wàn)古R0%~5%試用利奈唑胺＋（氟喹諾酮，氯霉素，利福平或多西環(huán)素）第二十五頁(yè)，共55頁(yè)。《國(guó)家抗微生物治療指南》腸球菌第二十六頁(yè)，共55頁(yè)。青霉素敏感腸球菌關(guān)鍵藥敏試驗(yàn)?zāi)退幇被擒漳退幇被擒彰舾惺走x青霉素/氨芐青+氨基糖苷類藥物青霉素氨芐青萬(wàn)古霉素敏感萬(wàn)古霉素耐藥呋喃妥因磷霉素利奈唑胺達(dá)托霉素替加環(huán)素萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古替考拉寧利奈唑胺泌尿道感染非泌尿道感染第二十七頁(yè)，共55頁(yè)。腸桿菌科細(xì)菌耐藥特征及趨勢(shì)腸桿菌科細(xì)菌天然耐藥獲得性耐藥青霉素，糖肽類，夫西地酸，大環(huán)內(nèi)酯類，鏈陽(yáng)菌素，利福平達(dá)托霉素，利奈唑胺，林可酰胺

頭孢類：三代頭孢40～70％氨基糖苷類：阿米卡星10～20％，慶大霉素40～70％喹喏酮類：70～80％碳青霉烯類：罕見(jiàn)復(fù)方磺胺：50～70％第二十八頁(yè)，共55頁(yè)?！秶?guó)家抗微生物治療指南》腸桿菌科第二十九頁(yè)，共55頁(yè)。《國(guó)家抗微生物治療指南》腸桿菌科第三十頁(yè)，共55頁(yè)。三代/四代頭孢ESBL-使用新折點(diǎn)（敏感）腸桿菌科細(xì)菌藥敏試驗(yàn)應(yīng)用流程ESBL+耐藥大腸埃希菌克雷伯菌變形桿菌碳青酶烯類敏感碳青酶烯類耐藥呋喃妥因復(fù)方磺胺喹諾酮類一代頭孢多粘菌素替加環(huán)素β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑（舒普深）碳青酶烯類泌尿道感染非泌尿道感染腸桿菌屬枸櫞酸桿菌屬沙雷菌屬三代/四代頭孢四代頭孢第三十一頁(yè)，共55頁(yè)。安徽省立醫(yī)院2013年

796株大腸耐藥率（70%產(chǎn)ESBL)第三十二頁(yè)，共55頁(yè)。安徽醫(yī)科大學(xué)一附院

大腸埃希菌的耐藥率第三十三頁(yè)，共55頁(yè)。安徽省立醫(yī)院2013年

390株肺克菌耐藥率（37%產(chǎn)ESBL)第三十四頁(yè)，共55頁(yè)。安徽醫(yī)科大學(xué)一附院

肺炎克雷伯菌的耐藥率第三十五頁(yè)，共55頁(yè)。常見(jiàn)非發(fā)酵菌的耐藥特征非發(fā)酵菌天然耐藥（共同特征）不動(dòng)桿菌一代、二代頭孢（唑啉、孟多、呋辛）頭孢西丁、氨基青霉素、青霉素、糖肽類、夫西地酸、大環(huán)內(nèi)酯、利福平林可酰胺、鏈陽(yáng)、達(dá)托霉素，利奈唑胺頭孢噻肟，頭孢曲松，厄他培南，磷霉素，甲氧芐啶耐藥同不動(dòng)桿菌，對(duì)碳青霉烯、頭孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐藥，對(duì)甲氧芐啶耐藥，但對(duì)復(fù)方磺胺類敏感嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌同不動(dòng)桿菌，對(duì)四環(huán)素/替加環(huán)素耐藥第三十六頁(yè)，共55頁(yè)?！秶?guó)家抗微生物治療指南》非發(fā)酵菌第三十七頁(yè)，共55頁(yè)。常見(jiàn)非發(fā)酵菌感染與抗菌藥物合理應(yīng)用非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌青霉素類：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢他啶亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南根據(jù)藥敏，一般聯(lián)合用藥亞胺培南＋頭孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹諾酮+阿米卡星TMP／SMZ，環(huán)丙沙星，替卡西林／克拉維酸，可聯(lián)合使用嗜麥芽窄食單胞菌第三十八頁(yè)，共55頁(yè)。銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌非發(fā)酵菌藥敏試驗(yàn)應(yīng)用流程耐藥嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌（敏感）聯(lián)合用藥哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶，頭孢吡肟慶大霉素，阿米卡星環(huán)丙沙星，左氧氟沙星（S）亞胺/美羅培南或聯(lián)合用藥（R）選擇多粘菌素或舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥針對(duì)不動(dòng)桿菌可選用替加環(huán)素/多西/米諾環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥（耐藥）亞胺/美羅培南甲氧芐啶-磺胺甲基異惡唑替卡西林/克拉維酸氟喹諾酮類替加環(huán)素，米諾環(huán)素聯(lián)合用藥：甲氧芐啶-磺胺甲基異惡唑+米諾環(huán)素；環(huán)丙沙星、替卡西林/克拉維酸與其他抗生素聯(lián)合。第三十九頁(yè)，共55頁(yè)。安徽省立醫(yī)院2013年

450株銅綠假單胞菌耐藥率第四十頁(yè)，共55頁(yè)。安徽醫(yī)科大學(xué)一附院

銅綠假單胞菌耐藥率第四十一頁(yè)，共55頁(yè)。安徽省立醫(yī)院2013年

478株鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率第四十二頁(yè)，共55頁(yè)。安徽醫(yī)科大學(xué)一附院

鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率第四十三頁(yè)，共55頁(yè)。非發(fā)酵菌感染重點(diǎn)知識(shí)在住院患者體內(nèi)有較高的定植率，可長(zhǎng)期帶菌。臨床治療前需區(qū)分是感染還是定植是醫(yī)院感染最常見(jiàn)、最棘手的細(xì)菌。天然耐藥譜廣，治療過(guò)程中易產(chǎn)生獲得性耐藥，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇藥物，并且在治療3～4天后需重新分離細(xì)菌做藥敏試驗(yàn)泛耐藥的銅綠假單胞菌/鮑曼不動(dòng)桿菌日益增多，治療泛耐藥假單胞菌可能有效的藥物：多粘菌素B（E）、米諾環(huán)素，多西環(huán)素、替加環(huán)素（銅綠假單胞菌天然耐藥）、大劑量舒巴坦第四十四頁(yè)，共55頁(yè)。抗生素MIC結(jié)果頭孢哌酮/舒巴坦S氨芐青霉素32R頭孢噻肟（凱福?。?6R頭孢西丁32R頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）1S頭孢唑啉4R慶大霉素4S亞胺培能（泰能）1S頭孢吡肟4R美羅培南1S呋喃妥因16S環(huán)丙沙星1S復(fù)方磺胺2/38S大腸埃希菌血流感染，治療？大腸埃希菌引起的單純性膀胱炎，治療？陰溝腸桿菌引起的腦膜炎，治療？第四十五頁(yè)，共55頁(yè)。抗生素結(jié)果青霉素R氨芐青霉素R苯唑西林或頭孢西丁S磷霉素S復(fù)方磺胺S左氧氟沙星S諾氟沙星（氟哌酸）S紅霉素S慶大霉素S四環(huán)素S萬(wàn)古霉素S金黃色葡萄球菌血流感染，治療？金黃色葡萄球菌皮膚感染，治療？腸球菌心內(nèi)膜炎，治療？腸球菌泌尿道感染，治療？第四十六頁(yè)，共55頁(yè)?！秶?guó)家抗微生物治療指南》特殊病原菌第四十七頁(yè)，共55頁(yè)。病史摘要患者，汪××，男，68歲，農(nóng)民。2013年10月13日以“肺部陰影待查”收住于我院呼吸科。住院號(hào)：02300926?；颊?0余天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀，咳黃膿痰，伴有發(fā)熱，最高體溫39.0℃。至安慶