直腸和肛管疾病病人護理

1學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：

常見直腸和肛管疾病的概念、臨床表現(xiàn)、護理措施熟悉：直腸、肛管的解剖和生理特點痔、肛裂、肛瘺、直腸肛管周圍膿腫的病因、治療原則了解：護理診斷、目標(biāo)、評價等內(nèi)容第一頁，共85頁。2直腸與肛管直腸和肛管腔面的形態(tài)直腸肛管解剖生理概要第二頁，共85頁。3齒狀線以上齒狀線以下覆蓋上皮單層立方上皮復(fù)層扁平上皮動脈來源直腸上、下動脈及骶正中動脈肛管動脈靜脈回流直腸上靜脈→腸系膜下靜脈→脾靜脈→肝門靜脈直腸下V及肛管V→陰部內(nèi)V→髂內(nèi)V→髂總V→下腔V淋巴引流向上：直腸上動脈、腸系膜下動脈旁→腹主動脈旁兩側(cè)：直腸下動脈旁→髂內(nèi)向下：坐骨肛管間隙→髂外向下：會陰及大腿皮下→腹股溝→髂外周圍：坐骨直腸間隙→經(jīng)閉孔動脈旁→髂總動脈旁神經(jīng)支配自主神經(jīng)，無痛覺陰部內(nèi)神經(jīng)，痛覺敏感肛管齒狀線上、下部的比較第三頁，共85頁。4（二）直腸肛管直腸：排便、吸收、分泌肛管：排便第四頁，共85頁。5常見的直腸肛管疾病第五頁，共85頁。6痔定義：

是直腸下端黏膜膜下的靜脈叢擴張、迂曲所形成的靜脈團。一、痔（hemorrhoid）

第六頁，共85頁。7一、痔（hemorrhoid）

（一）病因與發(fā)病機制肛墊下移學(xué)說：肛墊是由V叢、結(jié)締組織、平滑肌纖維構(gòu)成的復(fù)合體，起到完善肛門閉合的作用靜脈曲張學(xué)說：解剖因素（直腸靜脈無靜脈瓣）第七頁，共85頁。8一、痔（hemorrhoid）

（二）病理與分類內(nèi)痔：是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團塊外痔混合痔第八頁，共85頁。9一、痔（hemorrhoid）

（三）臨床表現(xiàn)（血、痛、癢、腫）內(nèi)痔Ⅰ度：排便時出血，痔塊不脫出肛門Ⅱ度：排便時痔塊脫出肛門，排便后自行回納Ⅲ度：痔脫出于肛門，需用手輔助才可回納Ⅳ度：痔塊長期脫出于肛門外，不能回納或回納后又立即脫出第九頁，共85頁。10一、痔（hemorrhoid）

（三）臨床表現(xiàn)外痔：由直腸靜脈叢形成血栓性外痔疼痛劇烈，排便、咳嗽時加?。火W或濕疹混合痔第十頁，共85頁。11一、痔（hemorrhoid）

（四）輔助檢查直腸指診主要目的是除外直腸癌及息肉等其他病變第十一頁，共85頁。12肛門鏡、擴肛器檢查可在齒線上部見內(nèi)痔呈暗紅色結(jié)節(jié)向肛門鏡內(nèi)突出，并可了解其數(shù)目、大小和部位，排除其他直腸疾患一、痔（hemorrhoid）第十二頁，共85頁。13一、痔（hemorrhoid）

（五）處理原則①無癥狀的痔無需治療；②有癥狀的痔無需根治；③以保守治療為主。第十三頁，共85頁。14一、痔（hemorrhoid）

（五）處理原則非手術(shù)治療一般治療注射療法：常用于II、III度內(nèi)痔的治療膠圈套扎療法：可用于治療II、III度內(nèi)痔紅外線凝固療法第十四頁，共85頁。15一、痔（hemorrhoid）

（五）處理原則手術(shù)治療主要適用于II～IV度內(nèi)痔或發(fā)生血栓、嵌頓等并發(fā)癥的痔及以外痔為主的混合痔等。手術(shù)方法包括痔單純切除術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)、激光切除痔核和血栓性外痔剝離術(shù)第十五頁，共85頁。16吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)。第十六頁，共85頁。17二、肛裂（analfissure）

（一）病因長期便秘、糞便干結(jié)引起排便時的機械性創(chuàng)傷是肛裂形成的直接原因第十七頁，共85頁。18二、肛裂（analfissure）

（二）病理生理急性肛裂：裂口新鮮，邊緣齊整，底淺、色紅，未形成瘢痕慢性肛裂基底深且不整齊，呈灰白色，質(zhì)硬，邊緣纖維化增厚“前哨痔”、肛裂與乳頭肥大常同時存在，合稱肛裂“三聯(lián)癥”第十八頁，共85頁。19二、肛裂（analfissure）

（三）臨床表現(xiàn)疼痛劇烈有典型的周期性。表現(xiàn)為排便時和排便后肛門劇痛便秘出血第十九頁，共85頁。20二、肛裂（analfissure）

（四）輔助檢查肛門檢查：可發(fā)現(xiàn)肛管后正中部位的肛裂“三聯(lián)癥”，即可明確診斷已確診肛裂時，一般不宜行直腸指診或肛鏡檢查，以免增加病人痛苦第二十頁，共85頁。21二、肛裂（analfissure）

（五）處理原則軟化大便，保持大便通暢；解除肛門括約肌痙攣，緩解疼痛，中斷惡性循環(huán)，促進局部創(chuàng)面愈合第二十一頁，共85頁。22二、肛裂（analfissure）

（五）處理原則非手術(shù)治療服用通便藥物局部坐浴擴肛療法第二十二頁，共85頁。23二、肛裂（analfissure）

（五）處理原則手術(shù)治療肛裂切除術(shù)肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)開放式皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)第二十三頁，共85頁。24三、直腸肛管周圍膿腫(perianorectalabscess)指直腸肛管周圍間隙內(nèi)或其周圍軟組織內(nèi)的急性化膿性感染，并發(fā)展成為膿腫。膿腫破潰或切開后常形成肛瘺。膿腫是肛管直腸周圍炎癥的急性期表現(xiàn)，而肛瘺則為慢性期表現(xiàn)第二十四頁，共85頁。25（一）病因與病理源于肛腺感染三、直腸肛管周圍膿腫第二十五頁，共85頁。26（二）臨床表現(xiàn)肛門周圍膿腫：肛周皮下膿腫最常見，位置表淺，全身癥狀不明顯。疼痛、腫脹、局部壓痛為主要表現(xiàn)。膿腫形成后可有波動感坐骨直腸窩膿腫：全身感染癥狀明顯，發(fā)熱為最常見的臨床癥狀。直腸指診，患側(cè)有明顯壓痛腫塊三、直腸肛管周圍膿腫第二十六頁，共85頁。27（二）臨床表現(xiàn)骨盆直腸窩膿腫：位置較深，空間較大，因此全身性感染癥狀更為明顯而局部癥狀不明顯，診斷主要靠穿刺抽得膿液三、直腸肛管周圍膿腫第二十七頁，共85頁。28（三）輔助檢查實驗室檢查：有全身感染者血常規(guī)可見白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒超聲及MRI檢查：深部膿腫局部穿刺抽膿：有確診價值三、直腸肛管周圍膿腫第二十八頁，共85頁。29（四）處理原則非手術(shù)治療：膿腫未形成時可應(yīng)用抗菌素控制感染；溫水坐?。痪植坷懑?；口服緩瀉劑或石蠟油促進排便手術(shù)治療：膿腫形成后應(yīng)及早行手術(shù)切開引流三、直腸肛管周圍膿腫第二十九頁，共85頁。30是肛門附近皮膚與直腸下段或肛管之間的慢性感染性瘺管。（一）病因大部分由直腸肛管周圍膿腫引起少數(shù)由結(jié)核引起四、肛瘺（analfistula）第三十頁，共85頁。四、肛瘺（analfistula）典型的肛瘺是由內(nèi)口、瘺管、外口3部分組成，內(nèi)口位于齒狀線附近，外口位于肛周皮膚附近第三十一頁，共85頁。32（二）病理按瘺口和瘺管的數(shù)目分單純性肛瘺：只有一個瘺管復(fù)雜性肛瘺：多個瘺口和瘺管四、肛瘺（analfistula）第三十二頁，共85頁。33（二）病理根據(jù)瘺管所在的位置分低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上四、肛瘺（analfistula）第三十三頁，共85頁。34（二）病理按瘺管與括約肌的關(guān)系分肛管括約肌間型肛管括約肌型肛管括約肌上型肛管括約肌外型四、肛瘺（analfistula）第三十四頁，共85頁。35（三）臨床表現(xiàn)癥狀流膿溢液-閉合、疼痛-破潰流膿反復(fù)發(fā)作外口有膿性分泌物肛門周圍皮膚潮濕、瘙癢、濕疹直腸肛管周圍膿腫四、肛瘺（analfistula）第三十五頁，共85頁。36（三）臨床表現(xiàn)體征外口呈紅色乳頭狀隆起，擠壓可排出少量膿液或膿血性分泌物。直腸指診：在內(nèi)口處有輕壓痛，瘺管位置表淺時可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管四、肛瘺（analfistula）第三十六頁，共85頁。37（四）輔助檢查內(nèi)鏡檢查：肛門鏡檢查有時可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口探針檢查特殊檢查：白色紗布條+美藍溶液以判斷內(nèi)口位置實驗室檢查：當(dāng)發(fā)生直腸肛管周圍膿腫時，血常規(guī)可出現(xiàn)白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例的增高影像學(xué)檢查：碘油瘺管造影、MRI四、肛瘺（analfistula）第三十七頁，共85頁。38（五）處理原則肛瘺內(nèi)口切除或切開內(nèi)口是治愈肛瘺的關(guān)鍵手術(shù)治療瘺管切開術(shù)肛瘺切除術(shù)掛線治療四、肛瘺（analfistula）第三十八頁，共85頁。肛瘺掛線方法：將探針從外口經(jīng)瘺管在內(nèi)口穿出，探針引導(dǎo)一無菌粗細線或橡皮經(jīng)，將此線從內(nèi)口經(jīng)瘺管而在外口引出，然后扎緊絲線注意：收緊絲線或橡皮筋前，切開皮膚及括約肌皮下部，以減輕疼痛，縮短脫線日期。術(shù)后溫水坐浴，3~5天再拉緊一次，2周內(nèi)完全斷裂。第三十九頁，共85頁。五、直腸脫垂概念肛管、直腸黏膜、直腸全層、甚至部分乙狀結(jié)腸脫出肛門外的一種疾病多見于年老、體弱、小兒和多產(chǎn)之人第四十頁，共85頁。五、直腸脫垂病因解剖因素：直腸的支持固定力量減若，如發(fā)育不全、功能衰退、外傷腹內(nèi)壓增高因素：直腸受到異常的推壓和牽拉，如久瀉便秘、慢性咳嗽、排尿困難其他：直腸息肉脫出，內(nèi)痔第四十一頁，共85頁。五、直腸脫垂脫出第四十二頁，共85頁。五、直腸脫垂

脫出肛門墜脹肛門潮濕粘膜充血、水腫糜爛、潰瘍血性黏液第四十三頁，共85頁。五、直腸脫垂嵌頓：脫垂的粘膜水腫，難以回納，肛門灼熱疼痛第四十四頁，共85頁。五、直腸脫垂檢查：望診指診蹲位檢查第四十五頁，共85頁。五、直腸脫垂望診脫出物的形狀：花瓣狀、圓錐狀、圓柱狀第四十六頁，共85頁。五、直腸脫垂指診脫出物的厚度、硬度肛門括約肌松弛第四十七頁，共85頁。五、直腸脫垂指診反折溝是否消失：了解肛管是否脫出第四十八頁，共85頁。五、直腸脫垂蹲位檢查第四十九頁，共85頁。五、直腸脫垂治療一般治療：改善病人全身情況，去除引起腹內(nèi)壓增加的病因粘膜下硬化劑注射法手術(shù)治療：適用于重度的直腸脫垂第五十頁，共85頁。五、直腸脫垂肛門圈縮小術(shù)第五十一頁，共85頁。護理評估（一）健康史詳細了解肛門直腸疾病患者的發(fā)病年齡、性別、職業(yè)、生活習(xí)慣、排便情況與發(fā)病的關(guān)系，以及病程長短、起病原因、患者對疾病的認(rèn)識等。第五十二頁，共85頁。護理評估（二）身體狀況便血是直腸肛管疾病是最常見的表現(xiàn)，注意便血的顏色、量及其與糞便的關(guān)系其他常見癥狀：疼痛、肛門腫塊、便秘等通過肛門視診，觸診，直腸指診、內(nèi)窺鏡等檢查來收集資料，認(rèn)真加以記錄第五十三頁，共85頁。護理評估1、視診主要觀察肛門及周圍的病變，如有無痣核、潰瘍、裂口、結(jié)節(jié)、突起外口、色素沉著等2、觸診檢查肛門周圍有無壓痛、波動感、瘺管的條索狀物，擠壓有無滲液，流膿等情況第五十四頁，共85頁。護理評估（三）心理-社會狀況直腸肛管疾病往往遷延時間長，給病人生活和工作帶來痛苦和不適。部分病人因長期便秘、便血、疼痛或反復(fù)流膿而產(chǎn)生焦慮和恐懼心理。也有一部分病人不甚了解或因害羞不愿就醫(yī)，延誤病情。第五十五頁，共85頁。護理診斷及合作性問題1.焦慮2.疼痛3.便秘：與久坐、久站、少運動，蔬菜水果攝入不足有關(guān)4.尿潴留與直腸肛周感染、骶麻后抑制排尿反射、切口疼痛、肛管內(nèi)敷料填塞過多壓迫尿道有關(guān)。5.有感染的危險與手術(shù)及糞便的污染有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥術(shù)后創(chuàng)口出血、感染、大小便失禁等。第五十六頁，共85頁。護理目標(biāo)病人焦慮減輕或消失，疼痛減輕或能耐受保持排便通暢術(shù)后傷口無感染或能及時發(fā)現(xiàn)和控制感染第五十七頁，共85頁。護理措施1、體位選擇左側(cè)臥位：是肛管直腸疾病患者檢查時最常用的體位，尤其是適用于年老體弱患者。膝胸位：患者屈膝跪伏于床上，雙肘及前胸貼著床面，臀部抬高。臨床上適用于一般患者短時間檢查。第五十八頁，共85頁。護理措施截石位蹲位第五十九頁，共85頁。護理措施2、檢查順序一般先對肛管做視診，在進行直腸指診，然后確定是否用內(nèi)窺鏡檢查。注意：有肛裂、肛周急性炎癥、肛管狹窄及婦女月經(jīng)期不做內(nèi)鏡檢查。第六十頁，共85頁。護理措施3、檢查前的護理做好接受工作，爭取患者主動配合。肛門。會陰部是患者隱私部位，男醫(yī)生檢查女患者時，患者羞于暴露檢查部位的心理在臨床上很常見。護士應(yīng)做好解釋工作，說明檢查的重要性、必要性，消除患者的顧慮，取得患者的信任和配合。第六十一頁，共85頁。護理措施3、檢查前護理做好檢查前的準(zhǔn)備：備用物品準(zhǔn)備好，如消毒手套，消毒石蠟油，肛門鏡，手紙等；以屏風(fēng)遮擋。安置體位：根據(jù)病情及醫(yī)生要求，幫助患者擺好檢查體位。第六十二頁，共85頁。護理措施4、檢查中的護理配合醫(yī)生完成檢查，調(diào)整光源，傳遞檢查器械或物品等。第六十三頁，共85頁。護理措施5、檢查后護理檢查結(jié)束后清理檢查物品，對檢查器械進行初步消毒處理，整理檢查室。已取活檢的標(biāo)本及時固定送檢。第六十四頁，共85頁。一般護理1、飲食鼓勵患者多飲水，多吃水果、蔬菜，避免或少吃辛辣刺激性食物和飲酒2、保持大便通暢養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，避免蹲廁過久；便秘者除飲食調(diào)節(jié)外，可服適量蜂蜜或潤腸藥物，也可將開塞露注入肛門內(nèi)第六十五頁，共85頁。一般護理3、堅持提肛肌鍛煉堅持進行提肛鍛煉，即有節(jié)律的舒縮肛門括約肌，每天3~4次，每次10~20分鐘。4、保持肛門清潔每天清洗肛門2次，以保持肛門局部的清潔衛(wèi)生第六十六頁，共85頁。一般護理5、肛門坐浴是肛管直腸疾病中最常用到的輔助治療措施。具有清潔肛門、改善血循環(huán)、促進炎癥吸收、緩解肛門括約肌的痙攣、減輕疼痛的作用?？膳浜细亻T清潔同時進行，每天1~2次。每次坐浴持續(xù)15~20分鐘，水溫40~43℃，坐浴盆應(yīng)消毒并專人專用，坐浴液可根據(jù)病情選用。常用的坐浴液有1:5000高錳酸鉀溶液或1:1000苯扎溴銨約3000ml、中藥煎劑、中藥坐浴清潔洗劑等第六十七頁，共85頁。手術(shù)前后的護理1.術(shù)前護理術(shù)前一般不限制飲食，或術(shù)前一天進少渣飲食。每晚坐浴，清潔肛門、會陰部。術(shù)前排空大便，必要時術(shù)前晚或數(shù)日早晨灌腸，并行肛門坐浴。第六十八頁，共85頁。手術(shù)前后的護理2、術(shù)后護理病情觀察：術(shù)后應(yīng)注意創(chuàng)口有無出血、感染、肛門失禁、肛門狹窄等情況，其中傷口出血最為常見。觀察術(shù)后排尿等情況飲食與排便：術(shù)后3天內(nèi)可進流質(zhì)或半流質(zhì)少渣飲食。應(yīng)鼓勵患者排便，對便秘者可服用潤腸藥物，保持大便通暢，術(shù)后一周內(nèi)不做灌腸。第六十九頁，共85頁。手術(shù)前后的護理2、術(shù)后護理止痛：對術(shù)后疼痛的患者可熱敷、溫水坐浴，局部涂消炎止痛膏，必要時酌情選用止痛藥。傷口護理：選用適當(dāng)?shù)乃幬镞M行傷口換藥，換藥時應(yīng)遵循先排便，便后在進行坐浴，最后換藥的程序進行。應(yīng)注意保持傷口引流通暢處理尿潴留：手術(shù)后24小時應(yīng)注意有無尿潴留的發(fā)生，常可采用誘導(dǎo)排尿法或針刺等方法，在排除出血的情況下，可作局部熱敷，在多種方法都不能解除尿潴留時才考慮導(dǎo)尿。

第七十頁，共85頁。健康教育肛管直腸疾病治愈后，復(fù)發(fā)率和再發(fā)率均很高，因此，防止復(fù)發(fā)和再發(fā)是關(guān)鍵指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和定時排便習(xí)慣指導(dǎo)患者進行全身鍛煉與提肛鍛煉相結(jié)合，避免久站或久坐保持肛門清潔痣手術(shù)后的患者應(yīng)定時擴肛，防止肛門狹窄如遇異常，隨時到醫(yī)院復(fù)查第七十一頁，共85頁。1．與肛裂發(fā)生有關(guān)的主要因素是A．長期飲酒B．進食辛辣食物C．長期排尿困難D．大便干硬E．肛管慢性感染第七十二頁，共85頁。2．直腸肛管周圍膿腫最常見的原因是A．直腸炎B肛竇炎C．肛裂D．外傷E．內(nèi)痔第七十三頁，共85頁。3．關(guān)于肛門周圍膿腫的敘述正確的是A．肛周疼痛不劇烈B．是慢性化膿性感染C．常自行破潰，可形成低位肛瘺D．在直腸肛管周圍膿腫中較少見E．多有高熱、寒戰(zhàn)、全身疲乏不適第七十四頁，共85頁。4．肛裂多見于下列哪種病人A．肛竇炎B．混合痔C．長期便秘D．內(nèi)痔E．腹瀉第七十五頁，共85頁。5．與痔形成無關(guān)的因素是A．直腸靜脈無靜脈瓣B．直腸上、下靜脈叢畸形C．直腸肛管慢性感染D．久站久坐E．便秘第七十六頁，共85頁。6．混合痔是指A．環(huán)形內(nèi)痔B．內(nèi)痔、外痔在不同位置同時存在C．瘺與肛門旁膿腫同時存在D．痔與肛瘺同時存在