帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療方法

帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療方法第1頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)和免疫第2頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四水痘——帶狀皰疹病毒

無(wú)免疫的人群

水痘（70%）

隱性感染（30%）

潛伏性帶病毒者

針對(duì)vzv細(xì)胞免疫下降帶狀皰疹

VZV感染和免疫誘發(fā)刺激

帶狀皰疹后神經(jīng)痛

第3頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四美國(guó)每年新發(fā)帶狀皰疹（HZ)病例近100萬(wàn)。HZ隨年齡增長(zhǎng)，患病漸增加，60歲患病率5-6.5‰,70歲為8-11‰

。60歲以上帶狀皰疹患者PHN發(fā)病約40-50%；70歲以上達(dá)到70%。發(fā)病情況第4頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四什么叫帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN)？第5頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四疼痛持續(xù)超過(guò)1個(gè)月(3-4個(gè)月？）；神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)異常；刀割樣、針刺樣、跳動(dòng)性等，持續(xù)或陣發(fā)性；其它癥狀，如癢、緊束感、蟻行感、抽動(dòng)或其他不適感。

PHN第6頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四疼痛強(qiáng)度的評(píng)估第7頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四視覺(jué)模擬量表（VAS)第8頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS)

在量表中，評(píng)分降低30%在臨床上是很重要的，相當(dāng)于療效種類(lèi)分級(jí)中的“明顯緩解”或“大有改觀”。

第9頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四描述疼痛量表（VRS-3)0級(jí)：無(wú)疼痛Ⅰ級(jí)(輕度）：雖有疼痛，仍可忍受，能正常生活，睡眠不受影響Ⅱ級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受影響Ⅲ級(jí)（嚴(yán)重）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴(yán)重影響，常被動(dòng)體位。第10頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NNTNNT:thenumberneededtotreat指用某一種藥物治療，使1名患者獲得一定程度的緩解，需要治療的病例數(shù)量。例如：?jiǎn)岱瓤蒯屷屍筆HN疼痛強(qiáng)度下降50%的NNT是2.7，指需要治療2.7名PHN患者才能使1名患者疼痛強(qiáng)度下降50%。第11頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PHN的預(yù)防和治療第12頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帶狀皰疹的預(yù)防帶狀皰疹疫苗（Zostavax，Merck）可增強(qiáng)逐漸減弱的VZV特異的細(xì)胞免疫，2006年5月獲得FDA批準(zhǔn)，2006年10月批準(zhǔn)用于60歲以上的老年人，2008年6月推薦廣泛應(yīng)用。一項(xiàng)為期3年共38000名60歲以上老年人的安慰劑對(duì)照雙盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用疫苗可將帶狀皰疹發(fā)病減少51%，PHN發(fā)病減少67%。第13頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PHN藥物選擇和方法口服藥物：三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑（TCAs）、加巴噴丁、普瑞巴林、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、鹽酸曲馬多等。外用藥物：

利多卡因貼劑、辣椒堿貼劑或乳膏。聯(lián)合治療有創(chuàng)性治療:

神經(jīng)阻滯、硬膜外注射、鞘內(nèi)注射等。第14頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥第一代：甲替沙林

—（ANN2004)第二代：去甲替林去甲丙咪嗪

—(NeuPSIG2007；EFNS2010)

它們止痛作用相當(dāng)，但是第二代副作用比較小，患者易耐受。

第15頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥研究報(bào)告：

一個(gè)2005年4項(xiàng)共248例PHN患者臨床研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，TCAs使患者疼痛強(qiáng)度下降50%的NNT是2.64。

2007年的4項(xiàng)244例患者臨床試驗(yàn)NNT是2.70。一項(xiàng)31例患者交叉臨床試驗(yàn)比較了阿米替林與去甲替林的療效，5名患者使用去甲替林后仍有中重度疼痛，而使用阿米替林后疼痛基本緩解，但有4名患者與前者反應(yīng)相反。

第16頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥注意事項(xiàng)：心血管疾病、青光眼、尿潴留等患者要特別謹(jǐn)慎。心肌缺血病史的患者使用去甲替林后，有20%病情加重。使用前，建議心電圖檢查患者心臟傳導(dǎo)功能，尤其是40歲以上患者?？赡軐?dǎo)致自殺或猝死?？赊卓共糠纸祲核幍淖饔茫ㄈ缈蓸?lè)定或胍乙啶）?？梢鹄夏昊颊咂胶馐д{(diào)和認(rèn)知功能障礙。不良反應(yīng)包括鎮(zhèn)靜、抗膽堿能作用（如口干和便秘）、體位性低血壓和體重增加等。第17頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗驚厥藥卡馬西平奧卡西平加巴噴丁普瑞巴林第18頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛和糖尿病性神經(jīng)痛，對(duì)PHN治療研究比較少。嗜睡、頭痛和共濟(jì)失調(diào)是最常見(jiàn)不良反應(yīng)。第19頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四奧卡西平主要用于治療三叉神經(jīng)痛和糖尿病性神經(jīng)痛。一項(xiàng)研究顯示，對(duì)卡馬西平和加巴噴丁治療無(wú)效的PHN也有明顯效果。副作用較卡馬西平少，患者易耐受。這兩種藥物均未被推薦用于治療PHN。第20頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四加巴噴丁為鈣通道α2δ配體，抑制活性鈣離子的興奮串聯(lián)起作用，還能增加GABA容量。三項(xiàng)臨床試驗(yàn)共559例PHN患者的meta分析顯示加巴噴丁治療PHN的NNT是4.39。一項(xiàng)為期8周的多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，每日900mg至3600mg的劑量能顯著降低VAS評(píng)分，而安慰劑無(wú)改變。第21頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四加巴噴丁使用方法起始劑量每日900mg，通常第1天300mg晚間服，第2天300mgbid，第3天300mgtid；然后這個(gè)劑量維持1周，如果未達(dá)到療效，則按照每周增加300mg的量逐漸遞增，直到最大劑量3600mg。

一項(xiàng)研究比較了日劑量1800mg與2400mg對(duì)PHN的療效，發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯不同。第22頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四加巴噴丁副作用包括鎮(zhèn)靜、頭昏、胃腸道反應(yīng)、輕微的外周水腫，后兩者比較少見(jiàn)。可能會(huì)加重老年患者的步態(tài)紊亂、平衡失調(diào)及認(rèn)知功能障礙等問(wèn)題。對(duì)于腎功能不全的患者，特別是也有必要減少劑量。第23頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四加巴噴丁患者對(duì)該藥的耐受性較好、安全性高、與大多數(shù)口服藥物沒(méi)有明顯的相互作用。2002年5月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于治療PHN。治療PHN的一線治療藥物。第24頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四普瑞巴林結(jié)構(gòu)、作用機(jī)制和副作用與加巴噴丁相似。2004年12月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于治療PHN，也是治療PHN的一線藥物。起效快，1天見(jiàn)效，可以每天2次給藥，最大推薦劑量為每天600mg。第25頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四阿片類(lèi)和曲馬多用于治療PHN常見(jiàn)阿片類(lèi)包括：羥考酮、美沙酮和嗎啡控釋釋片（美施康定）。治療PHN療效分別是，羥考酮NNT是2.5，美沙酮和嗎啡控釋釋片NNT是2.7。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑比較曲馬多對(duì)疼痛和生活質(zhì)量的改善無(wú)明顯差異，其N(xiāo)NT是4.76，但副作用小，不易成癮。第26頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四阿片類(lèi)和曲馬多2004年的AAN指南將羥考酮和嗎啡控釋片作為治療PHN的一線藥物，考慮到副作用和濫用，NeuPSIG2007和EFNS2010指南將阿片類(lèi)和曲馬多作為PHN的二線藥物。第27頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一線口服治療藥物三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑（TCAs）加巴噴丁和普瑞巴林羥考酮和嗎啡控釋片——PHN治療指南：

AAN(2004)NeuPSIG(2007)EFNS(2010)第28頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四外用藥物5%利多卡因貼劑8%辣椒堿貼劑或0.075%辣椒堿乳膏第29頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5%利多卡因貼劑三個(gè)指南均將5%利多卡因貼劑作為治療PHN的一線藥物。臨床試驗(yàn)顯示，應(yīng)用5%利多卡因貼劑，有40-60%的患者疼痛強(qiáng)度下降30%以上，有26-36%的患者下降50%以上，取得了比口服普瑞巴林更好的效果。未發(fā)現(xiàn)有全身性和嚴(yán)重的不良反應(yīng)，僅發(fā)現(xiàn)局部反應(yīng)和頭痛（均小于2%）。第30頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四辣椒堿8%辣椒堿貼劑和0.075%辣椒堿乳膏。2009年11月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)將8