病理科各項(xiàng)制度匯編樣本

第一章病理科各項(xiàng)制度一、病理科工作制度1、活體組織標(biāo)本應(yīng)立即用固定，注明科別及病員姓名，連同申請(qǐng)單送病理科。2、送檢臟器和較大標(biāo)本，不要切開(kāi)和翻轉(zhuǎn)，對(duì)較小病灶加以標(biāo)識(shí)。做快速冰凍切片時(shí)，通常應(yīng)在前一日和病理科聯(lián)絡(luò)。3、凡各科室需檢癌細(xì)胞分泌物、穿刺標(biāo)本必需新鮮，取材后立即送交病理科。盛檢癌細(xì)胞標(biāo)本用具必需潔凈，以免污染，混淆診療。4、病理切片編號(hào)應(yīng)長(zhǎng)久保留?；顧z大致標(biāo)本通常保留半月。尸檢大致標(biāo)本通常保留數(shù)年，組織切片和蠟片和有科研價(jià)值標(biāo)本均應(yīng)分類整理，長(zhǎng)久保留。5、活體組織檢驗(yàn)應(yīng)于三至五日內(nèi)發(fā)出匯報(bào)，冰凍切片30分鐘內(nèi)匯報(bào)。6、院內(nèi)借片需辦理登記手續(xù)，院外借片需憑醫(yī)療單位證實(shí)經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意。7、尸檢根據(jù)《解剖尸體規(guī)則》實(shí)施。二、病理科診療室工作制度1.診療醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真查對(duì)切片號(hào)，切片數(shù)及申請(qǐng)單所填寫送檢組織數(shù)是否相符，不符者應(yīng)立即和技術(shù)室取得聯(lián)絡(luò)。2.在閱片發(fā)覺(jué)存在制片質(zhì)量問(wèn)題，立即反饋給技術(shù)室，方便糾正。若制片質(zhì)量不佳影響診療時(shí)，應(yīng)要求技術(shù)室重新制片。3.嚴(yán)格實(shí)施診療醫(yī)師準(zhǔn)入制度，按規(guī)范實(shí)施診療醫(yī)師獨(dú)立署名、簽發(fā)匯報(bào)權(quán)。4.對(duì)疑難病例科內(nèi)首先組織會(huì)診讀片。需送外院會(huì)診或參與讀片病例由負(fù)責(zé)診療醫(yī)師復(fù)核同意后可送出。5.全部病理診療書(shū)應(yīng)有診療醫(yī)師親筆署名。在簽發(fā)前，應(yīng)仔細(xì)查對(duì)，以防錯(cuò)漏。6.病理醫(yī)師一律不得簽發(fā)假診療匯報(bào)。如遇診療書(shū)遺失等特殊原因，經(jīng)科主任同意后方能夠補(bǔ)發(fā)。7.按要求時(shí)間發(fā)送診療匯報(bào)書(shū)。若遇重取、深切、脫鈣、特殊檢驗(yàn)時(shí)，不能準(zhǔn)期發(fā)出匯報(bào)、診療醫(yī)師應(yīng)簽發(fā)“延緩病理診療匯報(bào)通知單”。8.病理診療書(shū)送至各科室，由該科正式工作人員簽收。三、技術(shù)室工作制度1.嚴(yán)格實(shí)施技術(shù)室各項(xiàng)操作規(guī)程及查對(duì)制度，切片完成后交付時(shí)，做好驗(yàn)收統(tǒng)計(jì)。2.多種試劑、染液配制，應(yīng)嚴(yán)格按試劑配方進(jìn)行，貼上統(tǒng)一標(biāo)簽，注明名稱、濃度、配制日期并建立技術(shù)室工作統(tǒng)計(jì)。3.組織脫水劑量要確保濃度及質(zhì)量，要定時(shí)測(cè)定、定時(shí)更換。4.珍貴儀器設(shè)備專員保管，定時(shí)做好設(shè)備清潔保養(yǎng)工作。5.易燃易爆化學(xué)試劑避光存放，專員保管。四、細(xì)胞室工作制度1.嚴(yán)格實(shí)施查對(duì)制度，若發(fā)覺(jué)標(biāo)本和申請(qǐng)單不符者應(yīng)立即和送檢醫(yī)師聯(lián)絡(luò)。發(fā)覺(jué)干涸等不合要求標(biāo)本，一律不予收受檢驗(yàn)。2.收到標(biāo)本后，依據(jù)多種標(biāo)本不一樣操作規(guī)則和制片要求立即制成涂片。3.嚴(yán)格掌握染片時(shí)間，適時(shí)更換試劑，確保涂片染色清楚、質(zhì)量穩(wěn)定。4.建立疑難片讀片制度，對(duì)疑難片科內(nèi)集體讀片不能確定診療，可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。5.做好細(xì)胞學(xué)資料登記、歸檔工作，對(duì)惡性及可疑脫落細(xì)胞涂片加蓋玻片封固保留。6.廢棄細(xì)胞學(xué)標(biāo)本應(yīng)無(wú)害化處理。五、考勤制度強(qiáng)化工作紀(jì)律，增強(qiáng)組織紀(jì)律觀念，確保各項(xiàng)工作順利進(jìn)行。本科人員應(yīng)認(rèn)真實(shí)施院相關(guān)紀(jì)律考勤各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)做到賞罰分明。本科室考勤人員在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，應(yīng)堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)、秉公辦事，絕不許可弄虛作假。。職員請(qǐng)假須本人申請(qǐng)3日內(nèi)由主任簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科同意后方可離開(kāi)，休假期滿返崗，應(yīng)辦理銷假手續(xù)，未經(jīng)科主任和院人事科同意續(xù)假無(wú)效。職員病假必需持有保健科醫(yī)生“病情證實(shí)”，經(jīng)科主任同意方可準(zhǔn)假。上班遲到、脫崗、無(wú)故不到崗，視情節(jié)輕重依據(jù)醫(yī)院相關(guān)要求給予懲處。休病假，事假，工休假，探親假，婚，產(chǎn)假等，應(yīng)按國(guó)家政策要求實(shí)施?？浦魅蚊總€(gè)月應(yīng)按要求如實(shí)正確地立即統(tǒng)計(jì)填寫考勤表，如發(fā)覺(jué)問(wèn)題立即糾正。六、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員管理制度按時(shí)上下班，不準(zhǔn)遲到早退；上班時(shí)間監(jiān)守工作崗位，不準(zhǔn)擅離職守。有事要請(qǐng)假，不然視情節(jié)輕重給批評(píng)教育，直至給予解聘。上下班前主動(dòng)搞衛(wèi)生。進(jìn)修生要嚴(yán)格管理認(rèn)真負(fù)責(zé)，要培養(yǎng)她們高尚敬業(yè)精神，嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)，技術(shù)操作規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，杜絕一切差錯(cuò)或事故苗頭發(fā)生。負(fù)責(zé)她們思想品德教育。要求她們熱情接待病人，用文明語(yǔ)言服務(wù)。進(jìn)修生要尊重老師和工作人員，虛心學(xué)習(xí)，努力工作。七、病理檔案管理制度（一）資料歸檔制度1.醫(yī)師在診療工作結(jié)束后，資料應(yīng)立即歸檔。2.全部送檢申請(qǐng)單及玻片資料，均必需進(jìn)行登記，立即清點(diǎn)，分類、歸檔。3.文字資料按年份和次序裝訂成冊(cè)，上架或入柜。4.如用計(jì)算機(jī)管理，必需有資料備份。5.切片必需晾干，才能歸檔，歸檔切片應(yīng)按次序排列。6.蠟塊必需在切面封上蠟后才能入柜。7.歸檔蠟塊應(yīng)按序排列，編號(hào)標(biāo)簽應(yīng)朝上，多種檔案柜外面應(yīng)寫明年份和編號(hào)。（二）借片管理制度1.活體組織檢驗(yàn)及尸體檢驗(yàn)文字資料，切片，蠟塊標(biāo)準(zhǔn)上全部要長(zhǎng)久保留。如要銷毀保留20年以上資料，需經(jīng)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同意，并做好統(tǒng)計(jì)。2.細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)宮頸刮片，胸腹水及痰涂片陰性片不保留外，其它資料全部需長(zhǎng)久保留。2.活檢和尸檢病理診療按病名或病理改變錄入計(jì)算機(jī)。3.科內(nèi)人員借閱資料需經(jīng)科主任同意，并在科室內(nèi)進(jìn)行查閱。5.本院其它科室醫(yī)護(hù)人員借閱切片需經(jīng)病理科主任同意，借閱人簽字，立即歸還。6.患者及其親屬需借切片會(huì)診，經(jīng)科主任登記辦理，并交納押金，立即歸還切片時(shí)，提供會(huì)診單位意見(jiàn)并確保切片完好后退還押金。7.借用切片應(yīng)妥善保留，患方借出切片若有破損、丟失等，應(yīng)按要求支付賠償金，并負(fù)擔(dān)對(duì)應(yīng)責(zé)任。8.蠟塊為無(wú)法復(fù)制關(guān)鍵檔案，標(biāo)準(zhǔn)上不得外借。第二章、病理科儀器管理制度及操作規(guī)程一、病理科儀器制度1.對(duì)新購(gòu)置儀器，應(yīng)首先熟悉其功效方可使用。2.多種儀器均由專員專管并掛牌，對(duì)無(wú)原因損壞儀器設(shè)備者修理費(fèi)由損壞者自負(fù)。3.常常保持各儀器清潔，定時(shí)對(duì)儀器進(jìn)行檢驗(yàn)、保養(yǎng)。4.發(fā)覺(jué)儀器出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)立即匯報(bào)科主任，并通知設(shè)備科進(jìn)行修理。5.各儀器由專員使用，不準(zhǔn)外借。各儀器均應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)操作規(guī)程進(jìn)行操作。6.發(fā)覺(jué)儀器運(yùn)轉(zhuǎn)異常時(shí)，應(yīng)立即查找原因，立即排除故障，必需時(shí)應(yīng)請(qǐng)醫(yī)療設(shè)備管理科幫助，由器械科維修人員簽收并注明修復(fù)日期，按時(shí)交付使用。二、病理科多種儀器操作規(guī)程（一）顯微鏡使用和維護(hù)制度1．日常使用啟用顯微鏡時(shí)應(yīng)將顯微鏡放到平整案臺(tái)上。2．接通電源，調(diào)整光源，將檢驗(yàn)物置于載物臺(tái)上，并用壓片夾緊壓兩端。3．先用低倍接物鏡，并將粗對(duì)光螺旋漸漸旋下，及至鏡下目標(biāo)物出現(xiàn)，再上下轉(zhuǎn)動(dòng)細(xì)對(duì)光螺旋至目標(biāo)物清楚為止。4．若須放大，應(yīng)旋轉(zhuǎn)鏡頭轉(zhuǎn)換器更換高倍鏡，嚴(yán)禁用手推進(jìn)接物鏡進(jìn)行轉(zhuǎn)換鏡頭。5．如須使用油鏡時(shí)，應(yīng)在檢驗(yàn)切片上滴加一小滴香柏油，將油鏡漸漸旋下，至接物鏡和切片上香柏相連接，檢測(cè)對(duì)象才可出現(xiàn)。檢測(cè)完成應(yīng)用二甲苯擦去香柏油。6．閱片結(jié)束后，以二甲苯擦去載物臺(tái)上污垢。將載物臺(tái)旋轉(zhuǎn)至最下方，將鏡頭轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)至無(wú)鏡頭或低倍鏡至載物臺(tái)。關(guān)閉電源罩上顯微鏡罩。7．顯微鏡不宜直接暴露在陽(yáng)光照射之下，以避免物鏡中透鏡脫膠而損壞。8．接物鏡和接目鏡必需保持清潔，有灰塵時(shí)可用軟鏡頭刷或洗耳球吹氣；沾有污物時(shí)必需用擦鏡紙或細(xì)綢布輕擦。顯微鏡表面應(yīng)保持清潔，（二）石蠟切片機(jī)操作規(guī)程1.打開(kāi)切片機(jī)鎖定桿，檢驗(yàn)機(jī)器是否運(yùn)行正常。將修整好蠟塊樣品放到夾持器上，擰緊固定螺桿，檢驗(yàn)調(diào)整方向螺桿是否緊固。3.將蠟塊固定于切片機(jī)頭上夾座內(nèi)，調(diào)整到稍離開(kāi)切片能夠切到位置上，注意蠟塊組織切面和切片刀口要垂直平行。4.再調(diào)整蠟塊組織切面恰好和刀口接觸，旋緊刀架，固定好機(jī)頭。依據(jù)所需切片厚度，選擇切片厚度旋鈕,調(diào)整粗調(diào)，使組織最大切面暴露，調(diào)整微調(diào)，連續(xù)切片。6.搖動(dòng)切片機(jī)手輪優(yōu)異行修整切片，直到切出完整最大組織切面后，再進(jìn)行切制。7.手動(dòng)切片時(shí)，用右手轉(zhuǎn)動(dòng)切片機(jī)手輪，左手用毛筆托起蠟片進(jìn)行切片操作。8.切下蠟帶，一端用鑷子輕輕拉起，應(yīng)盡可能將切片帶拉直展開(kāi)，用毛筆將蠟帶從刀口向上挑起，拉下蠟帶，然后輕拖鋪于托盤內(nèi)。9.切片完成后，用鎖定器將手輪鎖死，清理切片機(jī)，登記使用統(tǒng)計(jì)本，打掃衛(wèi)生。（三）電冰箱使用和維修1.應(yīng)放置平穩(wěn)，離墻10厘米，確保對(duì)流，勿傾斜40度。2.調(diào)整溫度時(shí)，不可一次調(diào)過(guò)低，以免損壞保留物品。3.蒸發(fā)器內(nèi)冰霜較厚時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行除霜。4.箱內(nèi)放置物品時(shí)，需留有一定空間。5.嚴(yán)禁放置易揮發(fā)性、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及腐蝕性等物品。6.每個(gè)月應(yīng)將里外檫拭潔凈，保持清潔并遠(yuǎn)離熱源。7.機(jī)器出現(xiàn)異常聲音時(shí)，立即拔去電源，通知設(shè)備科立即修理。（四）電動(dòng)恒溫箱操作規(guī)程1.每次使用前檢驗(yàn)箱內(nèi)溫度，以保持溫度在所需范圍內(nèi)。2.使用后必需將箱門關(guān)緊，機(jī)身表面應(yīng)常常保持清潔。3.立即清除多種異物，保持箱內(nèi)清潔。4.天天下班前認(rèn)真、仔細(xì)檢驗(yàn)電源，避免發(fā)生火災(zāi)等事故。5.如碰到不致熱或調(diào)溫不升時(shí)，應(yīng)通知設(shè)備科立即修理。（五）離心機(jī)使用和維護(hù)1.使用前應(yīng)保持電壓平穩(wěn)，離心機(jī)放置平穩(wěn)，無(wú)震動(dòng)平臺(tái)上。2.轉(zhuǎn)動(dòng)軸應(yīng)保持平衡，放置多種離心液時(shí)必需數(shù)量一致。3.按下電源鍵，電源燈及停止鍵燈亮，風(fēng)機(jī)開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)。4.按下開(kāi)啟鍵，開(kāi)啟鍵燈亮，停止鍵燈關(guān)閉，機(jī)器處于開(kāi)啟狀態(tài)。5.轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)速旋鈕，機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)；轉(zhuǎn)速表指示轉(zhuǎn)盤轉(zhuǎn)速。6.分離操作結(jié)束，按下停止鍵，待轉(zhuǎn)盤停穩(wěn)后，打開(kāi)離心器上蓋，取出樣品。7.使用完成后，關(guān)閉電源鍵，檫凈灰塵，保持清潔。（六）自動(dòng)脫水機(jī)操作規(guī)程1.使用前應(yīng)認(rèn)真閱讀該機(jī)使用說(shuō)明書(shū)和操作手冊(cè)。脫水機(jī)放置位置應(yīng)平穩(wěn)。2.設(shè)定好程序，檢驗(yàn)液體瓶有沒(méi)有插緊，石蠟必需過(guò)濾，每次用完后必需擦拭潔凈。2.檢驗(yàn)加熱部分水位，檢驗(yàn)試劑量是否足夠。3.檢驗(yàn)提藍(lán)周圍有沒(méi)有大頭針外露，以防提藍(lán)卡住。每次用完后必需擦拭潔凈。4.常常檢驗(yàn)蠟缸內(nèi)石蠟是否在標(biāo)準(zhǔn)線，并立即添加或更換石蠟。5.應(yīng)常常保持脫水機(jī)清潔。廠家維修時(shí)應(yīng)做好維修統(tǒng)計(jì)。（七）攤、烤片機(jī)使用和維護(hù)1．用前應(yīng)認(rèn)真閱讀該機(jī)使用說(shuō)明書(shū)和操作手冊(cè)。2．灘、烤片機(jī)放置位置應(yīng)平穩(wěn)。3．灘、烤片機(jī)設(shè)置溫度不要隨意更改。4．灘片機(jī)內(nèi)用于灘片水應(yīng)用自來(lái)水，并注意常常更換，保持清潔。5．使用完后應(yīng)關(guān)閉電源；發(fā)覺(jué)問(wèn)題立即向科主任匯報(bào)。（八）自動(dòng)脫水機(jī)使用和維護(hù)1.全封閉式用前設(shè)定好程序，檢驗(yàn)液體瓶有沒(méi)有插緊。2.浸蠟用石蠟是否足夠，多種液體量是否充足，如有不足立即地補(bǔ)充，而且查找原因，立即反應(yīng)給設(shè)備科或供給商，每次用完后必需擦拭潔凈，依據(jù)工作實(shí)際標(biāo)本量，脫水液和石蠟由技術(shù)員靈活掌握不定時(shí)地更換。

三、試劑配制和更換制度更換、配制試劑必需具體登記。多種染料試劑應(yīng)選擇分析純以上等級(jí)。配好試劑應(yīng)盛于棕色磨口瓶?jī)?nèi)，需冷藏試劑應(yīng)放置于冰箱內(nèi)備用。瓶簽上應(yīng)標(biāo)明試劑名稱，濃度和配制時(shí)間。廢棄試劑提議由專業(yè)企業(yè)回收，不得直接排入下水道。6.各類試劑應(yīng)進(jìn)行定時(shí)更換，更換時(shí)間應(yīng)依據(jù)標(biāo)本多少進(jìn)行量化。7.廢棄試劑提議由專業(yè)企業(yè)回收?，F(xiàn)在應(yīng)排入含有污水處理功效下水道。四、病理科試劑和耗材采購(gòu)和管理制度（一）病理科試劑和耗材采購(gòu)管理制度1．病理科常所購(gòu)試劑必需為正規(guī)生產(chǎn)廠家產(chǎn)品，試劑等級(jí)通常為分析純。定購(gòu)范圍參考《病理科常見(jiàn)化學(xué)試劑目錄》。2．特殊染色成套試劑依據(jù)需要訂購(gòu)，并相對(duì)固定生產(chǎn)廠家或企業(yè)，以確保結(jié)果統(tǒng)一性和方法可靠性。3．化學(xué)試劑應(yīng)依據(jù)試劑性質(zhì)及用途分類存放。易燃易爆，腐蝕性，揮發(fā)性試劑應(yīng)分區(qū)存放。4．染料類及固體類試劑應(yīng)存放于試劑柜，染液類試劑應(yīng)存放于4℃冰箱內(nèi)保留。腐蝕性及揮發(fā)性試劑如需45．配制腐蝕性化學(xué)試劑（各類強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）時(shí)應(yīng)注意個(gè)人防護(hù)；易揮發(fā)及有毒有害試劑時(shí)應(yīng)在通風(fēng)櫥或是通風(fēng)口上方進(jìn)行配制；易燃易爆試劑配制應(yīng)遠(yuǎn)離火源。6．試劑配制必需嚴(yán)格根據(jù)配方進(jìn)行配制，稱量必需正確。配制完成后，應(yīng)在試劑瓶前面粘貼正規(guī)標(biāo)簽，并注明配制日期。7．劇毒類試劑應(yīng)嚴(yán)格限制使用，如需使用時(shí)應(yīng)專員專柜保管。五、病理科化學(xué)試劑管理規(guī)范和制度（一）易燃品管理規(guī)范1、易燃品存放地點(diǎn)嚴(yán)禁煙火，杜絕可能產(chǎn)生火花一切不安全原因。2、易燃品要分類存放。常常檢驗(yàn)，預(yù)防因變質(zhì)、分解造成自燃和爆炸事故。3、在搬運(yùn)時(shí)，要輕拿輕放，預(yù)防震動(dòng)、撞擊、重壓、傾倒和摩擦，受陽(yáng)光照射輕易引爆化學(xué)物品，要存放在陰涼地點(diǎn)。（二）劇毒化學(xué)品管理規(guī)范1、劇毒藥品范圍按國(guó)家要求辦理。劇毒藥品貯存，要設(shè)有專柜。2、劇毒藥品保管，應(yīng)有專員管理。藥品入柜存放和配發(fā)時(shí)，要立即登記，并追蹤使用過(guò)程。3、保管人員在配發(fā)劇毒藥品時(shí)，要按藥品不一樣化學(xué)性質(zhì)進(jìn)行防護(hù)，操作完成要清洗用具。必需分門別類保管，不準(zhǔn)和其它藥品混放。4、劇毒藥品瓶簽要有鮮明、醒目標(biāo)標(biāo)志，預(yù)防搞混，發(fā)生事故。（三）化學(xué)試劑管理制度1.病理關(guān)鍵試劑如二甲苯、乙醇等應(yīng)降低可燃物品存放量，預(yù)防發(fā)生火災(zāi)危險(xiǎn)。2.試劑應(yīng)存放在通風(fēng)良好，遠(yuǎn)離火源地方。3.易燃物品不得和強(qiáng)氧化劑一同保留，易燃物品不得放入冰箱保留。4.一旦發(fā)生可燃、易燃物品瓶子打壞事件，立即用清水稀釋液體，開(kāi)窗通風(fēng)。5.對(duì)腐蝕性化學(xué)試劑如氫氧化鈉、鹽酸、硫酸、甲醛等，工作人員在搬運(yùn)、分裝或使用試劑時(shí)，做到輕拿輕放，做好防護(hù)方法，帶防護(hù)鏡及乳膠手套6.試劑一旦誤和皮膚接觸，應(yīng)立即除去遮擋皮膚，用大量清水沖洗。六、醫(yī)療及設(shè)備安全防范制度醫(yī)療安全人人有責(zé)，切記安全意識(shí)，安全方法貫穿到每一個(gè)工作崗位。嚴(yán)格實(shí)施崗位責(zé)任制，按工作步驟完成自己任務(wù)。嚴(yán)格實(shí)施雙簽字制度，室內(nèi)和室間會(huì)診、討論等質(zhì)控制度。出現(xiàn)技術(shù)或診療差錯(cuò)立即匯報(bào)，采取主動(dòng)方法糾正，將影響降低到最低程度；技術(shù)水平問(wèn)題，采取學(xué)習(xí)、討論方法，達(dá)成提升目標(biāo)。6.大型設(shè)備使用、保養(yǎng)和保管要專員負(fù)責(zé)，落實(shí)到人頭。7.嚴(yán)防設(shè)備等財(cái)產(chǎn)損壞、丟失。8.嚴(yán)格按院級(jí)要求使用易發(fā)生失火或用電傷人電器。9.嚴(yán)格實(shí)施院級(jí)安全、防火等要求，確保工作人員人身安全和財(cái)產(chǎn)安全。七、病理科停電應(yīng)急方法停電時(shí)包埋機(jī)、脫水機(jī)、自動(dòng)切片染色儀、冰凍切片機(jī)無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)，匯報(bào)科主任，同時(shí)匯報(bào)院電工班進(jìn)行電路檢驗(yàn)、搶修或聯(lián)絡(luò)供電部門立即處理問(wèn)題。開(kāi)啟相關(guān)儀器備用電源可連續(xù)供電。手術(shù)快速切片由冰凍切片改為快速石蠟切片。顯微鏡可利用備用顯微鏡采集自然光進(jìn)行閱片。無(wú)法完成制片程序轉(zhuǎn)為手工操作。八、病理科停水應(yīng)急方法1.接到停水通知后做好停水準(zhǔn)備，同時(shí)盡可能多備使用水2.忽然停水時(shí)，白天和維修科聯(lián)絡(luò)，夜間和院總值班聯(lián)絡(luò)，匯報(bào)停水情況，查詢?cè)?，通知立即維修。九、發(fā)生火災(zāi)應(yīng)急方法1.安全疏散在醫(yī)院統(tǒng)一指揮下進(jìn)行，避免疏散中發(fā)生混亂和擁擠，降低傷亡。2.火災(zāi)發(fā)生并得到確定后，應(yīng)首先撥打“119”3.疏散次序以先著火層，后以上各層，再下層次序進(jìn)行，以安全疏散到地面為關(guān)鍵目標(biāo)。4.應(yīng)將疏散人員合理向兩側(cè)樓梯分配，預(yù)防過(guò)分擁擠造成混亂。5.疏散過(guò)程中嚴(yán)厲嚴(yán)禁使用電梯疏散樓內(nèi)人員。第三章病理科崗位職責(zé)一、病理專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)（一）主任（副主任）醫(yī)師職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科醫(yī)療、教學(xué)及科研工作。2.負(fù)責(zé)院內(nèi)、外疑難病例(組織病理學(xué)、冷凍切片、細(xì)胞病理學(xué)及尸檢)診療及會(huì)診；審核下級(jí)醫(yī)師關(guān)鍵診療匯報(bào)，主持并指導(dǎo)科室學(xué)術(shù)活動(dòng)，組織臨床病理討論會(huì)。3.學(xué)習(xí)、掌握中國(guó)外醫(yī)學(xué)優(yōu)異經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，指導(dǎo)并主持開(kāi)展科學(xué)研究和技術(shù)革新工作，參與本科人員技術(shù)考評(píng)工作。（二）主治醫(yī)師職責(zé)1.在科主任及上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)擔(dān)常規(guī)病理診療簽發(fā)匯報(bào)書(shū)。2.在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)冷凍切片術(shù)前聯(lián)絡(luò)工作，參與冷凍標(biāo)本取材及切片初診工作，高年資主治醫(yī)師可酌情獨(dú)立負(fù)擔(dān)冷凍切片診療工作。3.負(fù)擔(dān)常規(guī)病理標(biāo)本大致標(biāo)本檢驗(yàn)和尸檢工作。4.主動(dòng)參與本科室科研活動(dòng)，學(xué)習(xí)和利用中國(guó)外優(yōu)異經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)際工作中開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目。5.幫助上級(jí)醫(yī)師做好低年資醫(yī)師、進(jìn)修生等教導(dǎo)及教學(xué)管理工作。（三）住院醫(yī)師職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下及主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)尸檢和活檢工作，認(rèn)真做好病理診療，發(fā)出病理診療匯報(bào)。2.發(fā)覺(jué)疑難問(wèn)題立即請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。3.參與臨床病理討論會(huì)，做好討論統(tǒng)計(jì)，擔(dān)任一定科學(xué)研究及教學(xué)任務(wù)，4.認(rèn)真實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（四）主任（副主任）技師職責(zé)1.負(fù)責(zé)制訂病理技術(shù)室建設(shè)及發(fā)展計(jì)劃。2.負(fù)責(zé)病理新技術(shù)開(kāi)發(fā)及應(yīng)用。3.精通各項(xiàng)技術(shù)室工作并指導(dǎo)各項(xiàng)技術(shù)工作，處理多種疑難技術(shù)問(wèn)題。4.組織技術(shù)室人員學(xué)習(xí)，提升業(yè)務(wù)能力。5.負(fù)責(zé)制訂進(jìn)修技術(shù)人員培訓(xùn)計(jì)劃，具體落實(shí)安排及指導(dǎo)。6.組織技術(shù)室開(kāi)展科研工作及參與科內(nèi)外科研工作。7.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)儀器、設(shè)備、試劑等選購(gòu)工作。(副主任技師按分工推行主任技師崗位職責(zé)對(duì)應(yīng)部分)（五）主管技師職責(zé)1.獨(dú)立負(fù)擔(dān)合格常規(guī)切片、冷凍切片及涂片制作。2.獨(dú)立負(fù)擔(dān)20項(xiàng)以上組織化學(xué)染色工作。3.獨(dú)立開(kāi)展免疫組化技術(shù)工作。4.幫助上級(jí)技師負(fù)擔(dān)教導(dǎo)進(jìn)修技術(shù)人員教學(xué)工作。5.在上級(jí)技師指導(dǎo)下，獨(dú)立開(kāi)展或參與相關(guān)科研工作。6.參與大致標(biāo)本檢驗(yàn)及尸檢工作，幫助醫(yī)師做好臨床病理討論會(huì)前準(zhǔn)備工作。7.在主治醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)擔(dān)或參與大致標(biāo)本攝影及大致標(biāo)本制作工作。8.負(fù)擔(dān)儀器維修、保養(yǎng)工作。（六）技師職責(zé)1.獨(dú)立負(fù)擔(dān)合格常規(guī)切片、冷凍切片及涂片制作。2.在上級(jí)技師指導(dǎo)下，參與或負(fù)擔(dān)部分主管技師工作。3.在沒(méi)有專職檔案管理員、文秘對(duì)應(yīng)編制科室，應(yīng)依據(jù)實(shí)際需要分別負(fù)擔(dān)以下任務(wù)、資料歸檔、各項(xiàng)登記工作、診療匯報(bào)書(shū)打印及發(fā)送等。二、病理科崗位職責(zé)（一）科主任職責(zé)1.在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。2.制訂并組織實(shí)施本科發(fā)展計(jì)劃及日常工作計(jì)劃，常常督促檢驗(yàn)，按期總結(jié)匯報(bào)。3.督促本科人員認(rèn)真實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，確保診療結(jié)果正確，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。4.參與疑難病例病理檢驗(yàn)，組織病理討論。5.參與會(huì)診和臨床病理討論會(huì)，常常和臨床科室取得聯(lián)絡(luò)，征求意見(jiàn)，改善工作。6.督促科內(nèi)人員做好病理資料積累和保管工作，搞好登記、統(tǒng)計(jì)工作。7.負(fù)責(zé)組織本科人員業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考評(píng)，培養(yǎng)和提升本科人員技術(shù)水平；對(duì)本科人員提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲具體意見(jiàn)。8.學(xué)習(xí)、了解中國(guó)外優(yōu)異經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展科學(xué)研究和技術(shù)革新工作。（二）細(xì)胞室人員職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本室醫(yī)療，教學(xué)，科研及其它管理工作。2.認(rèn)真落實(shí)科室制訂發(fā)展計(jì)劃及工作計(jì)劃，起到良好帶頭和監(jiān)督作用。3.監(jiān)督本室工作人員，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，技術(shù)操作技術(shù)規(guī)程及質(zhì)量控制，避免差錯(cuò)事故。4.參與疑難病例檢驗(yàn)工作，參與會(huì)診和臨床病理討論會(huì)。5.和臨床科室緊密聯(lián)絡(luò)，虛心聽(tīng)取各方意見(jiàn)及提議，立即改善工作。6.參與并監(jiān)督本室病理資料存檔、統(tǒng)計(jì)工作。7.負(fù)責(zé)指導(dǎo)本室工作人員促進(jìn)其專業(yè)技術(shù)提升。8.主動(dòng)主動(dòng)學(xué)習(xí)，了解中國(guó)外細(xì)胞學(xué)（病理）優(yōu)異技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)。（三）技術(shù)室人員職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科技術(shù)室教學(xué)實(shí)踐及日常工作管理。2.認(rèn)真落實(shí)科室制訂發(fā)展計(jì)劃及工作計(jì)劃起到良好帶頭監(jiān)督作用，負(fù)責(zé)技術(shù)室常規(guī)切片試劑選購(gòu)工作。3.監(jiān)督本室工作人員，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，技術(shù)操作技術(shù)規(guī)程及質(zhì)量控制。4.組織技術(shù)室工作人員學(xué)習(xí)，提升業(yè)務(wù)能力，并參與會(huì)診和疑難切片病理討論會(huì)。5.提倡定時(shí)和診療室共同閱片，相互促進(jìn)。6.負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科室工作人員，促進(jìn)其專業(yè)技術(shù)提升。7.主動(dòng)主動(dòng)參與中國(guó)切片質(zhì)量評(píng)選。8.主動(dòng)主動(dòng)學(xué)習(xí)了解中國(guó)外技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)。第四章病理科工作程序規(guī)范一、病理標(biāo)本接收制度1.搜集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、標(biāo)本、固定液,認(rèn)真查對(duì)每例申請(qǐng)單和送檢標(biāo)本是否一致，對(duì)于送檢小標(biāo)本必需查對(duì)送檢容器內(nèi)組織數(shù)量，發(fā)覺(jué)疑問(wèn)時(shí)，立即和送檢科室聯(lián)絡(luò)。如申請(qǐng)單填寫字跡潦草或有疑問(wèn)時(shí)，病理科可拒收標(biāo)本并請(qǐng)送檢醫(yī)師或患者核實(shí)后再送檢。如標(biāo)本和申請(qǐng)單填寫均合格，接收標(biāo)本，并登記雙方簽字。2.認(rèn)真查閱申請(qǐng)單各項(xiàng)是否填寫清楚，對(duì)于申請(qǐng)單相關(guān)鍵項(xiàng)目空缺或未填寫，應(yīng)立即讓臨床醫(yī)師補(bǔ)寫。接收時(shí)首先嚴(yán)格審查申請(qǐng)單各項(xiàng)填寫必需齊全。3.核實(shí)標(biāo)本和申請(qǐng)單統(tǒng)計(jì)是否相符。一次接收同一例患者申請(qǐng)單和標(biāo)本。4.對(duì)送檢標(biāo)本因未立即固定而致嚴(yán)重自溶、腐敗，立即通知臨床醫(yī)生并退回。5.申請(qǐng)單和相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送檢者和標(biāo)本上無(wú)患者姓名、科室等標(biāo)志或申請(qǐng)單填寫內(nèi)容和送檢標(biāo)本不符合或填寫字跡潦草不清，標(biāo)本不予接收。6.檢驗(yàn)盛裝標(biāo)本容器是否適宜，標(biāo)本是否立即、充足浸泡固定（10%中性福爾馬林作固定液）；大標(biāo)本可在不影響關(guān)鍵病灶情況下剖開(kāi)固定，并添加固定液。7.對(duì)于微小標(biāo)本，必需認(rèn)真查對(duì)是否確有組織及其塊數(shù)。8.核實(shí)無(wú)誤后才能接收，編號(hào)登記，標(biāo)本安全存放，并讓接收者簽收。9.取材結(jié)束后病理醫(yī)師應(yīng)向技術(shù)員當(dāng)面交付組織塊，并點(diǎn)清塊數(shù)，統(tǒng)計(jì)在交接工作單上，技術(shù)員簽收。10.有要求特殊處理標(biāo)本（如脫鈣等）應(yīng)該向技術(shù)組說(shuō)明并作文字記載。二、病理標(biāo)本查對(duì)制度1.

搜集標(biāo)本時(shí)，所負(fù)責(zé)技術(shù)員要查對(duì)病人姓名、性別、年紀(jì)、病案號(hào)、科室，標(biāo)本和申請(qǐng)單所標(biāo)送檢部位是否一致并核實(shí)送檢標(biāo)本份數(shù)，有沒(méi)有固定液，如申請(qǐng)單填寫字跡潦草或有疑問(wèn)時(shí)，病理科可拒收標(biāo)本并請(qǐng)送檢醫(yī)師核實(shí)后再送檢。2.

取材前，技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本申請(qǐng)單編號(hào)，標(biāo)本排序并和申請(qǐng)單、工作單次序一致。取材醫(yī)師應(yīng)和技術(shù)員再次查對(duì)標(biāo)本姓名、聯(lián)號(hào)及送檢標(biāo)本數(shù)。如有疑問(wèn)，可請(qǐng)標(biāo)本收取者查對(duì)，無(wú)誤后再取材。3.

標(biāo)本取材時(shí)，要做好大致標(biāo)本描述及統(tǒng)計(jì)取材塊數(shù)，做好統(tǒng)計(jì)，取材過(guò)程中及取材后，取材醫(yī)師應(yīng)和技術(shù)員再次查對(duì)取材蠟塊編號(hào)及蠟塊總數(shù)，核實(shí)無(wú)誤后技術(shù)員放入脫水機(jī)中。有脫鈣應(yīng)在申請(qǐng)單注明，標(biāo)本及申請(qǐng)單仍由該取材醫(yī)師負(fù)責(zé)。4.

技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號(hào)及蠟塊總數(shù)應(yīng)和申請(qǐng)單及工作單再次查對(duì)。5.

制片后，切片和申請(qǐng)單及工作單查對(duì)無(wú)誤后交和診療醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術(shù)員負(fù)責(zé)重新制片。6.醫(yī)師在診療過(guò)程中，如有疑問(wèn)，尤其在申請(qǐng)單填寫不全或和臨床診療不符時(shí)，應(yīng)立即和送檢醫(yī)師聯(lián)絡(luò)。7.診療醫(yī)師在書(shū)寫匯報(bào)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真復(fù)核患者姓名、性別、年紀(jì)、科室及病案號(hào)、臨床診療、送檢部位及送檢日期，如項(xiàng)目不全者，可用“？”號(hào)標(biāo)明。三、病理標(biāo)本取材和統(tǒng)計(jì)制度取材者應(yīng)穿戴好手套、口罩。取材者和接收者一起，逐例按申請(qǐng)單記載，認(rèn)真查對(duì)標(biāo)本內(nèi)容和數(shù)量是否一致。如有誤差，應(yīng)立即反饋，查明原因，妥善處理。在取材操作過(guò)程中，注意臨床醫(yī)生有沒(méi)有特殊要求，深入核實(shí)。發(fā)覺(jué)問(wèn)題立即處理，必需時(shí)請(qǐng)臨床醫(yī)師前來(lái)識(shí)別標(biāo)本，幫助確定病灶，無(wú)疑問(wèn)后再進(jìn)行檢驗(yàn)、取材。取材醫(yī)師對(duì)標(biāo)本看、觸、測(cè)量并切取，具體地描述標(biāo)本大小、形狀，表面和切面顏色、硬度、病變部位、特點(diǎn)和周圍組織關(guān)系等。盡可能地具體統(tǒng)計(jì)取材描述、測(cè)量數(shù)據(jù)和重量。仔細(xì)統(tǒng)計(jì)特殊部位取材情況并嚴(yán)格編號(hào)區(qū)分，確保取材塊和其病例一致，最終核實(shí)總塊數(shù)，給予統(tǒng)計(jì)。全部標(biāo)本檢驗(yàn)完成后必需清潔工作桌面和地面，用紫外線燈消毒半小時(shí)。7.切組織時(shí)做到“三對(duì)”、“三查”，即對(duì)姓名、對(duì)病理號(hào)、對(duì)組織；查標(biāo)本取自何處、查臨床醫(yī)生診療即特殊要求。8.病理醫(yī)師在對(duì)每例標(biāo)本進(jìn)行取材前，應(yīng)和統(tǒng)計(jì)人員認(rèn)真查對(duì)該例標(biāo)本及其標(biāo)本和申請(qǐng)單相關(guān)內(nèi)容是否一致。9.取材時(shí)要盡可能保持標(biāo)本完整，不一樣部位均要取材制片，尤其注意取病變和正常組織交界，避免取壞死組織。細(xì)小組織要用濾紙或紗布包好，以免制片過(guò)程丟失。10.每例標(biāo)本取材前后，應(yīng)用流水根本清洗取材臺(tái)面和相關(guān)器物，嚴(yán)防檢材被無(wú)關(guān)組織污染。病理醫(yī)師在取材后，應(yīng)查對(duì)取材內(nèi)容。11.標(biāo)本取材后剩下組織應(yīng)置于合適容器內(nèi)，妥善保留，通常保留至病理學(xué)診療匯報(bào)書(shū)發(fā)出兩周。四、對(duì)蠟塊、切片、取材工作統(tǒng)計(jì)單三相核正確要求和程序（一）蠟塊、切片及取材要求1.技術(shù)人員應(yīng)在脫水前查對(duì)取材總塊數(shù)。如為自動(dòng)化操作應(yīng)于包埋前查對(duì)取材總塊數(shù)，發(fā)覺(jué)不符時(shí)，應(yīng)和取材者聯(lián)絡(luò)，共同清查。2.包埋時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格分件包埋，并同時(shí)包人對(duì)應(yīng)小號(hào)碼，切勿包錯(cuò)。不得未來(lái)歷不明碎織塊(屑)任意包人，以防包埋過(guò)程中污染。3.切片、裱(貼)片應(yīng)嚴(yán)格分蠟塊完成，切忌在裱(貼)片水內(nèi)殘留上一切片碎片，以杜絕裱(貼)片過(guò)程中污染。4.裱(貼)片時(shí)，必需注意蠟塊編號(hào)和載玻片上編號(hào)完全一致，杜絕因編號(hào)錯(cuò)誤造成誤差。5.封片完成后，應(yīng)加貼有編號(hào)之標(biāo)簽。標(biāo)簽編號(hào)必需和載玻片編號(hào)完全一致。6.全部工作完成后，技術(shù)人員在制片人欄內(nèi)簽字，并將蠟塊按次序歸檔。如有專員保管欄案，則由保管人員查對(duì)蠟塊總數(shù)和取材總數(shù)，二者相符合，由保管人員簽字歸檔。7.搜集標(biāo)本時(shí)，技術(shù)員要注意查對(duì)病人姓名、性別、年紀(jì)、病案號(hào)、送檢單位/科室，標(biāo)本和申請(qǐng)單所標(biāo)送檢部位是否一致并核實(shí)送檢標(biāo)本份數(shù)，有沒(méi)有固定液。如申請(qǐng)單填寫字跡潦草或有疑問(wèn)時(shí)，病理科可拒收標(biāo)本并請(qǐng)送檢醫(yī)師或患者核實(shí)后再送檢。8.取材前，技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本申請(qǐng)單編號(hào)，標(biāo)本排序并和申請(qǐng)單次序一致。取材醫(yī)師應(yīng)和技術(shù)員再次查對(duì)標(biāo)本姓名、聯(lián)號(hào)及送檢標(biāo)本數(shù)。如有疑問(wèn)，可請(qǐng)標(biāo)本收取者查對(duì)，無(wú)誤后再取材。9.標(biāo)本取材時(shí)，要做好大致標(biāo)本描述及統(tǒng)計(jì)取材塊數(shù)，并在申請(qǐng)單做好統(tǒng)計(jì)，取材過(guò)程中及取材后，取材醫(yī)師應(yīng)和技術(shù)員再次查對(duì)取材蠟塊編號(hào)及蠟塊數(shù)，并放入脫水機(jī)中。有脫鈣、再固定等應(yīng)在申請(qǐng)單注明，標(biāo)本及申請(qǐng)單仍由該取材醫(yī)師負(fù)責(zé)。10.技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號(hào)及蠟塊總數(shù)應(yīng)和申請(qǐng)單再次查對(duì)。11.制片后，切片和申請(qǐng)單查對(duì)無(wú)誤后交和診療醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在申請(qǐng)單上注明，由技術(shù)員負(fù)責(zé)重新制片。12.醫(yī)師在診療過(guò)程中，如有疑問(wèn)，尤其在申請(qǐng)單填寫不全或和臨床診療不符時(shí)，應(yīng)立即和送檢醫(yī)師聯(lián)絡(luò)。13.診療醫(yī)師在書(shū)寫匯報(bào)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真復(fù)核患者姓名、性別、年紀(jì)、科室及病案號(hào)、臨床診療、送檢部位及送檢日期，如項(xiàng)目不全者，可用“？”號(hào)標(biāo)明。14.匯報(bào)打印后，病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真查對(duì)患者姓名、性別、年紀(jì)、科室及病案號(hào)、臨床診療、送檢部位及病理診療結(jié)果，無(wú)誤后在匯報(bào)單上署名，發(fā)放匯報(bào)。（二）病理組織處理及制片制度1.巨檢結(jié)束后清點(diǎn)數(shù)，統(tǒng)計(jì)并雙方簽字接收。2.組織包埋完成后必需進(jìn)行清點(diǎn)蠟塊數(shù)量3.大標(biāo)本固定時(shí)間不得少于6小時(shí)；小標(biāo)本不得少于3小時(shí)。4.固定液必需立即更換，固定后必需流水沖洗。固定、脫水溫度不得高于37°5.試劑必需立即更換。6.切片厚度3-5微米，切片完整無(wú)污染，無(wú)皺褶。7.胃鏡、纖支鏡等小活檢組織切片必需作連續(xù)性切片。8.組織片貼附，應(yīng)在除去標(biāo)簽位置后玻片中間。封固前必需經(jīng)酒精充足脫水、二甲苯透明、濕封。封片時(shí)不得有氣泡，不得有樹(shù)膠外溢。9.標(biāo)簽必需貼于玻片左側(cè)，編號(hào)字跡必需清楚。10.切片完成后交付醫(yī)師時(shí)必需根據(jù)統(tǒng)計(jì)當(dāng)面清點(diǎn)。對(duì)天天切片進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)覺(jué)質(zhì)量問(wèn)題立即登記并要求整改。五、病理科活體組織檢驗(yàn)工作步驟1．認(rèn)真做好標(biāo)本接收工作；嚴(yán)格查對(duì)；立即登記、編號(hào)，必需確保申請(qǐng)單、標(biāo)本、號(hào)碼標(biāo)簽及登記本號(hào)碼四者完全一致；加足福爾馬林固定液，大標(biāo)本表面復(fù)蓋沙布；2．當(dāng)日下午檢驗(yàn)標(biāo)本；每例標(biāo)本檢驗(yàn)時(shí)需再一次查對(duì)，檢驗(yàn)時(shí)需做好具體統(tǒng)計(jì)；3．標(biāo)本檢驗(yàn)完后進(jìn)入制片程序，必需確保標(biāo)本和號(hào)碼標(biāo)簽進(jìn)入同一脫水標(biāo)本匣內(nèi)。4．在整個(gè)制片過(guò)程進(jìn)行程序中必需一直保持號(hào)碼標(biāo)簽和標(biāo)本不分離，在送出切片前需再次查對(duì)。5．在接到標(biāo)本5天內(nèi)完成病理診療，發(fā)出匯報(bào)；在進(jìn)行顯微鏡檢驗(yàn)及謄錄，打印匯報(bào)時(shí)必需再次進(jìn)行核查；疑難病例及需要進(jìn)行特殊檢驗(yàn)病例或需脫．鈣病例按需要可延遲發(fā)匯報(bào)時(shí)間；冰凍一切片30分鐘內(nèi)發(fā)出匯報(bào)。6.大致標(biāo)本保留至發(fā)匯報(bào)后一周，切片，蠟塊及申請(qǐng)單長(zhǎng)久保留。六、病理標(biāo)本接收、固定及登記制度（一）收檢標(biāo)本時(shí)必需仔細(xì)檢驗(yàn)：1.送檢標(biāo)本和送檢單上所寫是否符合（常規(guī)、冷凍、細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)或其它）；2.送檢標(biāo)本容器上是否貼有病人姓名（或送檢單聯(lián)號(hào)）和病案號(hào)及部位標(biāo)簽；同一患者同時(shí)取有數(shù)種組織，或同一組織由不一樣部位取出，是否應(yīng)分盛容器，分別注明。是否在病理送檢單上注明送檢標(biāo)本份數(shù)及部位。3.標(biāo)本是否已固定，固定液種類和量（固定液量為標(biāo)本3~5倍）是否適宜。4.送檢單是否安要求逐項(xiàng)填寫清楚，字跡是否清楚易于識(shí)別。若發(fā)覺(jué)有錯(cuò)誤、疑問(wèn)或不符合要求時(shí)，應(yīng)立即查詢清楚或做合適處理。5.合格者即簽收，如標(biāo)本已干涸或腐敗，則不應(yīng)接收。6.標(biāo)本采集、送達(dá)、固定有時(shí)間統(tǒng)計(jì)（時(shí)間正確到分鐘）7．標(biāo)本接收人和送標(biāo)本人有登記及簽字。（二）固定：一般病理檢驗(yàn)標(biāo)本通常見(jiàn)10%中性甲醛固定液固定。固定液量不少于組織體積3-5倍，特殊要求除外。標(biāo)本從離體到固定時(shí)間不宜超出半小時(shí)?？涨粯?biāo)本和大實(shí)質(zhì)性臟器必需立即切開(kāi)，固定過(guò)夜，第二天取材。（三）標(biāo)準(zhǔn)上不接收口頭申請(qǐng)標(biāo)本，特殊情況下，可先按步驟接收和處理標(biāo)本，需在限定時(shí)間內(nèi)（如二十四小時(shí)）補(bǔ)充書(shū)面病理申請(qǐng)單，不然不應(yīng)出具書(shū)面病理匯報(bào)。（四）對(duì)當(dāng)日送檢整體臟器或大件新鮮標(biāo)本由當(dāng)日值班醫(yī)師進(jìn)行合適處理，使標(biāo)本保持良好形態(tài)和充足固定：（五）收到標(biāo)本后按標(biāo)本性質(zhì)分類編號(hào)：1.活體組織檢驗(yàn)標(biāo)本編號(hào)流水號(hào)。2.多種體液、穿刺液、刮片及刷片等檢驗(yàn)標(biāo)本編號(hào)以“C”為字首+年份+流水號(hào)。3.尸體解剖標(biāo)本編號(hào)以“A”為字首+年份+流水號(hào)。（六）登記：各類標(biāo)本電腦編號(hào)登記，并將標(biāo)本按次序放置在要求地方，以備處理及檢驗(yàn)，不得遺失。七、病理科細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)工作制度和步驟1．收取標(biāo)本后立即編號(hào)、登記，確保申請(qǐng)單、玻片和登記本三者編號(hào)一致。2．宮頸刮片立即進(jìn)行固定、染色；胸腹水、尿標(biāo)本先離心沉淀，取沉淀物涂片后固定染色；痰液標(biāo)本應(yīng)盡可能挑選有血絲部分或顆粒狀固體物制作2-3張涂片進(jìn)行固定染色；纖維支氣管鏡、肝穿涂片要確保厚薄均勻。3．診療醫(yī)師閱片前及書(shū)寫匯報(bào)單時(shí)需再次進(jìn)行查對(duì)；顯微鏡檢驗(yàn)應(yīng)按從左到右，從上到下次序閱片，預(yù)防遺漏。4．腫塊、淋巴結(jié)及甲狀腺等部位穿刺應(yīng)用細(xì)針穿刺，避開(kāi)大血管；做好患者心理工作，預(yù)防暈針；穿刺物立即均勻涂片，盡可能不取血性液體涂片。5．疑難病例需反復(fù)涂片檢驗(yàn)，宮頸刮片當(dāng)日發(fā)出匯報(bào)；疑難病例或其它特殊情況將延遲發(fā)匯報(bào)時(shí)間。八、病理匯報(bào)書(shū)表述基礎(chǔ)類型、登記、歸檔及審核制度（一）病理學(xué)診療匯報(bào)書(shū)表述基礎(chǔ)類型：（1）.Ⅰ類：檢材部位、疾病名稱、病變性質(zhì)明確病理學(xué)診療（2）.Ⅱ類：不能完全肯定疾病名稱、病變性質(zhì)，可在病變名稱知情冠以：“符合為”、“考慮為”、“傾向?yàn)椤?、“提升為”“可能為”、“疑為”之類詞語(yǔ)。（3）.Ⅲ類：檢材切片所顯示病變不足以診療為某種疾病，只能進(jìn)行病變形態(tài)描述。（4）.Ⅳ類：送檢標(biāo)本過(guò)于細(xì)小、破碎、固定不妥、自溶等，無(wú)法做出病理學(xué)診療。（二）病理診療書(shū)登記1.病理診療書(shū)發(fā)出后，應(yīng)立即將診療意見(jiàn)在登記本上登記。2.病理申請(qǐng)單及相關(guān)文字資料（如會(huì)診意見(jiàn)等）應(yīng)立即整理歸檔。3.檔案管理應(yīng)努力爭(zhēng)取規(guī)范、完整。4.文字及書(shū)面檔案應(yīng)階段性裝訂成冊(cè)，便于查閱。5.采取微機(jī)存檔者，應(yīng)專員操作。病理切片及蠟塊應(yīng)立即歸檔，6.病理切片和蠟塊存檔時(shí)間應(yīng)在20年以上，最長(zhǎng)保留時(shí)間報(bào)請(qǐng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意。（三）病理診療書(shū)歸檔1.全部送檢單病例必需進(jìn)行登記，用計(jì)算機(jī)管理，要有文字打印材料。2.切片必需晾干或烘干后，才能歸檔。歸檔切片應(yīng)按序排列，3.蠟塊必需在切面封上蠟后入柜，歸檔蠟塊應(yīng)按序排列編號(hào)標(biāo)簽應(yīng)朝上，以利查找。5.多種檔案柜外面應(yīng)寫明年份和編號(hào)，以利查找。7.多種送檢單應(yīng)立即清點(diǎn)，歸類（細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)、冰凍切片、常規(guī)切片、會(huì)診切片等），按年份和次序裝訂成冊(cè)入柜。（四）病理診療審核制度和質(zhì)量控制1.病理診療匯報(bào)內(nèi)容應(yīng)包含有患者基礎(chǔ)情況、大致標(biāo)本病變和鏡下病變關(guān)鍵點(diǎn)描述、和病理診療相關(guān)技術(shù)檢驗(yàn)結(jié)果和其它，詳見(jiàn)《臨床病理操作規(guī)范》。2.病理學(xué)診療匯報(bào)書(shū)文字表述努力爭(zhēng)取嚴(yán)謹(jǐn)、合適、精練、條理和層次清楚。關(guān)鍵性文字，比如“癌”、“瘤”、“陽(yáng)性”、“陰性”和數(shù)字等，要認(rèn)真查對(duì)，不得有誤。3.計(jì)算機(jī)打印圖文病理學(xué)診療匯報(bào)書(shū)提供病變圖象要正確，含有經(jīng)典性。4.病理工作人員一律不得應(yīng)相關(guān)人員要求出具假診療匯報(bào)或已署名空白匯報(bào)單。原匯報(bào)單假如遺失，經(jīng)病理科責(zé)任人同意后方可補(bǔ)發(fā)。5.通常情況下常規(guī)病理診療匯報(bào)應(yīng)在接到標(biāo)本之日起3～5工作日發(fā)出。凡因補(bǔ)取材、深切、特染、做免疫組化、脫鈣、延長(zhǎng)固定會(huì)診而不能準(zhǔn)期發(fā)出匯報(bào)時(shí)，應(yīng)口頭通知臨床科室或發(fā)出“遲發(fā)病理診療通知單”，說(shuō)明遲發(fā)原因。6.病理診療匯報(bào)書(shū)由主管病理醫(yī)師簽發(fā)后，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核簽字后，才能發(fā)送臨床科室。7.病理診療匯報(bào)發(fā)出前，應(yīng)立即將診療結(jié)果登記在登記本上。住院患者病理學(xué)診療匯報(bào)書(shū)應(yīng)發(fā)送至相關(guān)臨床科室，并推行簽收手續(xù)。8.病理科已發(fā)出病理學(xué)診療匯報(bào)書(shū)被遺失時(shí)，通常不予補(bǔ)發(fā)；必需時(shí)經(jīng)病理科主任同意能夠抄件形式補(bǔ)發(fā)。（五）病理診療復(fù)查制度1.建立病理診療二級(jí)復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師以上負(fù)責(zé)復(fù)檢。2.滿三年高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見(jiàn)病、多發(fā)病病理匯報(bào)，對(duì)少見(jiàn)病、疑難病、臨床和病理不相符合，必需由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。3.冷凍切片診療匯報(bào)要求副主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。4.特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。5.經(jīng)二線復(fù)查仍有疑問(wèn)病例，可組織全科討論，并請(qǐng)教授或安排外院會(huì)診。6.院外會(huì)診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。7.匯報(bào)簽發(fā)需匯報(bào)人親筆署名，未經(jīng)簽字匯報(bào)無(wú)效。8.病理匯報(bào)送達(dá)臨床科室時(shí)，由接收醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收。9.病理科已發(fā)出病理學(xué)診療匯報(bào)書(shū)被遺失時(shí)，通常不予補(bǔ)發(fā)。必需時(shí)，由所在科室臨床醫(yī)師申請(qǐng)，科主任簽字后補(bǔ)發(fā)。

（六）臨床病理討論制度1選擇合適門診、在院或已出院（或死亡）病例舉行不定時(shí)臨床病例（臨床病理）討論。2臨床病例討論，能夠一科舉行，也能夠多科聯(lián)合舉行。3每次臨床病例（臨床病理）討論時(shí)，必需事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治科室應(yīng)該將相關(guān)材料加以整理，盡可能做出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參與討論人員，預(yù)作講話準(zhǔn)備。4討論時(shí)由主治科室副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師或科主任主持，負(fù)責(zé)介紹及解答相關(guān)病情、診療、診療等方面問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師匯報(bào)）。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。5臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)該有統(tǒng)計(jì)，建立專門討論統(tǒng)計(jì)本，可將討論內(nèi)容全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。九、病理科會(huì)診制度（一）科內(nèi)會(huì)診制度：1.主檢醫(yī)師不能明確診療；臨床和病理診療不符。2.首次診療為惡性腫瘤病例；一組病理醫(yī)師中兩人或多人診療意見(jiàn)不一致。3.患者要求得到另外一位醫(yī)師意見(jiàn)；臨床醫(yī)師要求傾聽(tīng)另外一位醫(yī)師意見(jiàn)。4.病理科醫(yī)師遇有疑難病例，應(yīng)爭(zhēng)取在科內(nèi)進(jìn)行會(huì)診。5.經(jīng)院內(nèi)疑難病例會(huì)診仍未作出最終明確診療病例，幫助患者或家眷攜帶病理切片到外院、外地相關(guān)病理教授處會(huì)診，以利提升疑難病變?cè)\療水平、防范診療失誤。6.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)統(tǒng)計(jì)或附貼于該例病理檢驗(yàn)申請(qǐng)單后，一并歸檔。（二）科外（院外）會(huì)診制度：1.接收外院個(gè)人、單位送檢病理切片會(huì)診，由高級(jí)職稱病理醫(yī)師簽發(fā)會(huì)診匯報(bào)。2.對(duì)診療時(shí)間較久病例，應(yīng)考慮到當(dāng)初對(duì)疾病認(rèn)知程度、當(dāng)初技術(shù)條件和診療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疾病進(jìn)行一定解釋。3.診療意見(jiàn)必需有會(huì)診病理醫(yī)師簽字。4.需要做補(bǔ)做免疫組化、特殊染色和分子病理檢驗(yàn)才能明確診療時(shí)，應(yīng)該向患方說(shuō)明收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、檢驗(yàn)需要時(shí)間，并取得患方同意。5.電話咨詢中只通知會(huì)診匯報(bào)是否已經(jīng)簽出，不得透露匯報(bào)內(nèi)容，保護(hù)患者隱私。十、臨床病理討論制度1.凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，相關(guān)人員參與，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診療，提出診療方案。2.疑難病例包含確診困難或療效不確切、特殊病人診治，由?？漆t(yī)師提出，經(jīng)?？浦髦吾t(yī)師查房后仍未能處理問(wèn)題病例。3.科內(nèi)疑難病例討論由科主任，召集科內(nèi)相關(guān)人員進(jìn)行討論，討論內(nèi)容應(yīng)包含：現(xiàn)在擬似診療、下一步需要進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)和診療、是否轉(zhuǎn)（科）院、是否申請(qǐng)全院會(huì)診或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院來(lái)院會(huì)診。4.科內(nèi)討論后仍不能處理問(wèn)題，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織全院大討論，并將討論結(jié)果向業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)匯報(bào)。5.全院疑難病例討論時(shí)，負(fù)責(zé)主治科應(yīng)將相關(guān)材料加以整理，盡可能作出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參與討論人員，預(yù)作講話準(zhǔn)備。6.負(fù)責(zé)主治住院醫(yī)師必需具體做好討論統(tǒng)計(jì)，能夠全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)，并按時(shí)完成討論中決定多種檢驗(yàn)和診療方法。十一、病理細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)和診療制度（一）病理科細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)制度1.細(xì)胞學(xué)檢測(cè)材料使用腫瘤或脫落細(xì)胞檢驗(yàn)申請(qǐng)單應(yīng)單獨(dú)編號(hào)。2.細(xì)胞學(xué)送檢材料按規(guī)范化操作提升陽(yáng)性率。3.涂片在固定、染色中切忌污染或錯(cuò)號(hào)。（二）細(xì)胞病理學(xué)診療制度1.從事細(xì)胞病理學(xué)診療醫(yī)師必需是經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2.細(xì)胞學(xué)診療也可按肯定性(Ⅰ類)、意向性(Ⅱ類)、技術(shù)性(Ⅲ類)和無(wú)法作出(Ⅳ類)診療四類。匯報(bào)應(yīng)盡可能采取診療性名稱，如有可能還應(yīng)說(shuō)明類型，查見(jiàn)癌細(xì)胞時(shí)，盡可能提醒分類。3.細(xì)胞病理學(xué)診療有一定不足，陰性結(jié)果并不能否定病變存在。4.不能確診時(shí)，可提請(qǐng)?jiān)俅嗡蜋z，或請(qǐng)外院會(huì)診，必需時(shí)深入做活組織檢驗(yàn)。5.細(xì)胞病理診療匯報(bào)書(shū)應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。十二、病理細(xì)胞學(xué)診療規(guī)范、正確相關(guān)制度和步驟接收院內(nèi)外送檢細(xì)胞學(xué)標(biāo)本并簽收，認(rèn)真查對(duì)病人姓名、科室及標(biāo)本和申請(qǐng)單是否一致。針吸細(xì)胞學(xué)穿刺時(shí)，做好消毒并按規(guī)范操作。編號(hào)后立即離心、涂片、固定、蘇木素伊紅染色后，封片編號(hào)。閱片前認(rèn)真閱讀申請(qǐng)單各項(xiàng)內(nèi)容，仔細(xì)閱讀全片內(nèi)容，結(jié)合臨床寫出診療匯報(bào)，細(xì)胞病理診療匯報(bào)在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。細(xì)胞學(xué)篩查工作由含有資質(zhì)篩查員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。細(xì)胞病理學(xué)診療匯報(bào)簽發(fā)必需由含有資質(zhì)病理醫(yī)師完成。匯報(bào)發(fā)出后，立即將涂片及申請(qǐng)單歸檔。十三、病理科知情同意制度病人在醫(yī)院就診、檢驗(yàn)、診療，享受知情同意權(quán)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重病人正當(dāng)權(quán)益，實(shí)施本制度。推行知情同意手續(xù)應(yīng)為本科含有執(zhí)業(yè)資格人員，在病人需進(jìn)行術(shù)中快速冰凍檢驗(yàn)之前，由我科醫(yī)師或臨床主管大夫向病人本人或直系家眷充足說(shuō)明術(shù)中快速冰凍檢驗(yàn)必需性及可能出現(xiàn)誤診率，取得病人或家眷同意后簽署知情同意書(shū)。知情同意書(shū)由病人本人簽字，本人不能簽字時(shí)由本人委托直系親屬或相關(guān)法律要求相關(guān)人員簽字方可生效。第五章、病理診療質(zhì)量控制管理制度一、病理質(zhì)控制度為連續(xù)提升病理診療正確率及病理醫(yī)師病理診療水平，降低差錯(cuò)發(fā)生，依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)努力爭(zhēng)取達(dá)成病理切片優(yōu)良率≥90%，活檢病理診療正確率≥99％，細(xì)胞學(xué)病理診療正確率≥85％，冰凍切片和石蠟切片診療符合率≥95%，制訂以下方法：1.每個(gè)月對(duì)病理切片進(jìn)行抽查評(píng)分，找出存在問(wèn)題，制訂改善方法并糾正。2.病理學(xué)診療匯報(bào)書(shū)由含有執(zhí)業(yè)資格注冊(cè)主治醫(yī)師以上病理醫(yī)師簽發(fā)，常見(jiàn)病診療也可酌情準(zhǔn)予資格相當(dāng)高年資病理住院醫(yī)師簽發(fā)。3.診療匯報(bào)書(shū)上應(yīng)有主檢醫(yī)師親筆署名，難以明確診療應(yīng)行科內(nèi)會(huì)診或院外會(huì)診。4.每個(gè)月統(tǒng)計(jì)分析手術(shù)前后診療結(jié)果，統(tǒng)計(jì)診療符合率，分析原因，制訂改善方法。5.每個(gè)月統(tǒng)計(jì)分析活檢對(duì)照細(xì)胞學(xué)診療結(jié)果、符合率，分析不符原因，制訂改善方法。6.每個(gè)月統(tǒng)計(jì)冰凍診療和石蠟切片診療符合率，分析不符原因，制訂改善方法。7.對(duì)少數(shù)經(jīng)會(huì)診不能明確診療，應(yīng)努力爭(zhēng)取做到病人隨訪。8.科內(nèi)每十二個(gè)月召開(kāi)一次質(zhì)控小組會(huì)議進(jìn)行總結(jié)。二、病理科醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控及審查制度病理科是醫(yī)院關(guān)鍵輔助科室，病理診療正確率高低直接影響患者診療和預(yù)后。所以，病理科全體職員對(duì)各項(xiàng)工作做到規(guī)范化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，杜絕事故，把差錯(cuò)和誤診率降到最低程度。為此，特制訂以下制度：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施主任負(fù)責(zé)制。嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)院、科室制訂規(guī)章制度、操作程序、工作規(guī)程和服務(wù)步驟工作。設(shè)置質(zhì)量管理組，預(yù)防和處理多種問(wèn)題。嚴(yán)格實(shí)施標(biāo)本查對(duì)制度。從標(biāo)本接收、登記、取材、制片、診療、發(fā)匯報(bào)等，必需逐條查對(duì)。嚴(yán)格實(shí)施病理匯報(bào)二級(jí)審核制度。住院醫(yī)師及主治醫(yī)師依據(jù)醫(yī)師職責(zé)要求簽發(fā)匯報(bào)，對(duì)疑難病例實(shí)施逐層審核。對(duì)疑難病例建立會(huì)診制。三、病理科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1.每個(gè)月統(tǒng)計(jì)冰凍符合率，活檢符合率，細(xì)胞學(xué)符合率，分析不符合原因，提出改善方法。2.每個(gè)月對(duì)組織切片進(jìn)行抽檢并統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率，分析原因及改善方法。3.對(duì)試劑管理，配置進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并每個(gè)月檢驗(yàn)。4.每七天進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，統(tǒng)計(jì)，并檢驗(yàn)質(zhì)控。5.每個(gè)月對(duì)疑難病例討論統(tǒng)計(jì)進(jìn)行檢驗(yàn)并質(zhì)控。6.科室每2個(gè)月進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，統(tǒng)計(jì)并質(zhì)控。7.每十二個(gè)月進(jìn)行年度業(yè)務(wù)考評(píng)，統(tǒng)計(jì)并質(zhì)控。四、病理診療質(zhì)量控制制度1.室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)制度、規(guī)范應(yīng)健全完善，病理科主任、各級(jí)病理醫(yī)師、技術(shù)職員作職責(zé)分明。有章可依，落實(shí)到人。2.依據(jù)《臨床病理操作規(guī)范》提升病理切片質(zhì)量，做到病理切片厚薄均勻，貼附端正、平坦無(wú)皺褶、色彩分明、透明清楚、樹(shù)膠適量、編寫清楚，定時(shí)檢驗(yàn)制片及診療質(zhì)量，立即發(fā)覺(jué)問(wèn)題，確保質(zhì)量穩(wěn)定，并做好室內(nèi)檢驗(yàn)評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)和整改方法統(tǒng)計(jì)。3.依據(jù)《臨床病理操作規(guī)范》，病理大致檢驗(yàn)及取材，做到病理匯報(bào)書(shū)寫規(guī)范化。4.嚴(yán)格實(shí)施標(biāo)本接收登記制度、歸檔制度，資料保管完整。5.建立儀器維修及試劑保管制度、定時(shí)檢驗(yàn)試驗(yàn)用試劑及器械性能，并有檢驗(yàn)、維修、保養(yǎng)等完整統(tǒng)計(jì)。6.實(shí)施疑難病理送上級(jí)醫(yī)院病理教授會(huì)診組會(huì)診制度。8.組織全科人員每個(gè)月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。五、室內(nèi)質(zhì)量控制1.查室內(nèi)質(zhì)控制片、診療質(zhì)量檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)本，了解室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)情況。2.抽查部分檔案，檢驗(yàn)所訂制度及規(guī)范實(shí)施情況、匯報(bào)發(fā)送期限，檢驗(yàn)其對(duì)存在問(wèn)題整改方法和落實(shí)情況。3.檢驗(yàn)使用計(jì)算機(jī)管理數(shù)據(jù)及病理資料存檔等情況。4.檢驗(yàn)疑難病理處理情況，如是否申請(qǐng)會(huì)診，并進(jìn)行登記等。六、病理科質(zhì)量和安全管理小組組成和職能（一）病理科質(zhì)量小組組成：由病理科主任和科室人員組成。（二）質(zhì)量管理小組職能是診療人員和技術(shù)人相互監(jiān)督，共同負(fù)擔(dān)質(zhì)量責(zé)任。1.定時(shí)檢驗(yàn)病理切片優(yōu)良率及查冷凍切片診療復(fù)合率。2.定時(shí)檢驗(yàn)細(xì)胞學(xué)診療正確率及各類病理匯報(bào)完成時(shí)間。3.定時(shí)抽查病理匯報(bào)完成質(zhì)量及各類病理資料是否按期歸檔。4.負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全方面工作及處理和相關(guān)科室及病人醫(yī)療糾紛。5.負(fù)責(zé)病理科工作量統(tǒng)計(jì)和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)匯報(bào)。6.負(fù)責(zé)病理科臨床教學(xué)工作和人員年度考評(píng)和繼續(xù)教育工作。七、病理醫(yī)療質(zhì)量和安全控制指標(biāo)1、病理科醫(yī)師根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求配置，技術(shù)人員和輔助人員根據(jù)和醫(yī)師1:1百分比配置。2、繼續(xù)教育和技能培訓(xùn)人員≥90%。3、常規(guī)匯報(bào)正確率≥95%。4、病理診療匯報(bào)在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥85%。5、病理匯報(bào)單簽字和授權(quán)文件符合率100%。6、細(xì)胞病理學(xué)診療匯報(bào)簽發(fā)有授權(quán)，落實(shí)到人，抽查達(dá)成要求要求≥90%。細(xì)胞病理學(xué)診療匯報(bào)在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。7、院級(jí)會(huì)診資料完整，經(jīng)過(guò)業(yè)務(wù)主管部門同意。抽查達(dá)成要求要求≥90%。8、標(biāo)本交接制度和步驟相關(guān)人員知曉率100%。9、取材后剩下標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保留至病理匯報(bào)發(fā)出后2周。10、常規(guī)制片應(yīng)在取材后1-2個(gè)工作日內(nèi)完成。內(nèi)鏡小活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。常規(guī)切片優(yōu)良率應(yīng)≥90%。11、術(shù)中快速病理診療正確率應(yīng)≥90%。12、病理科應(yīng)該加強(qiáng)病理檔案保留和管理，其中病理切片、蠟塊和陽(yáng)性涂片保留期限為20年，陰性涂片保留期限為1年。13、建立質(zhì)量管理統(tǒng)計(jì)，包含標(biāo)本接收、儲(chǔ)存、處理、病理診療、匯報(bào)發(fā)放和試劑、耗材、儀器使用和室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)結(jié)果等內(nèi)容。質(zhì)量管理統(tǒng)計(jì)保留期為1年。八、病理診療及制片質(zhì)量考評(píng)制度1.隨機(jī)抽取20份病理匯報(bào)檢驗(yàn)匯報(bào)書(shū)寫及立即發(fā)出是否按規(guī)范要求。字跡清楚，無(wú)涂改。有沒(méi)有實(shí)施初查及復(fù)查制度、疑難病例會(huì)診。簽發(fā)匯報(bào)人親筆署名。2.隨機(jī)抽取5份冷凍切片和石蠟切片病理診療匯報(bào)切片，檢驗(yàn)

是否符合率≥90％、匯報(bào)發(fā)出是否立即，并查找分析原因。3.隨機(jī)抽取10份細(xì)胞學(xué)和活檢或手術(shù)標(biāo)本匯報(bào)及切片，檢驗(yàn)符合率及匯報(bào)發(fā)出是否立即，并查找分析原因。4.隨機(jī)抽取20例組織切片，檢驗(yàn)切片質(zhì)量?jī)?yōu)級(jí)率及優(yōu)良率，并查找分析原因。5.以上考評(píng)結(jié)果科主任查閱并簽字，并在科室上總結(jié)，提出整改方法。九、病理診療閱片診療匯報(bào)制度1.病理醫(yī)師進(jìn)行病理診療時(shí)，應(yīng)首先查對(duì)切片號(hào)碼、標(biāo)本種類及組織塊是否相符；應(yīng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)單提供各項(xiàng)資料和大致描述，全方面、細(xì)致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意多種有意義病變。必需時(shí)應(yīng)向相關(guān)臨床醫(yī)師了解更多臨床信息。

2.進(jìn)行初檢病理醫(yī)師，應(yīng)提出初診意見(jiàn)，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。

3.負(fù)責(zé)復(fù)檢病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢統(tǒng)計(jì)單中相關(guān)標(biāo)本巨檢相關(guān)描述，查對(duì)切片數(shù)，必需時(shí)親自觀察標(biāo)本，補(bǔ)充或訂正病變描述，指導(dǎo)或親自補(bǔ)取組織塊。

4.應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢驗(yàn)情況，立即調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學(xué)檢驗(yàn)資料，以資對(duì)比。鏡檢完成要提出切片質(zhì)量意見(jiàn)。

5.主檢病理醫(yī)師對(duì)難以明確診療病例，應(yīng)提請(qǐng)科內(nèi)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，必需時(shí)約見(jiàn)患者或患者親屬，了解病情。疑難病例由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核并簽署全名。

6.對(duì)多種病理組織學(xué)改變作正確描述，作為診療依據(jù)，但要親密結(jié)合臨床。如和臨床診療存在重大出入時(shí)，需檢驗(yàn)取材、制片過(guò)程中有沒(méi)有錯(cuò)誤；或再深切蠟塊、重取組織；或和臨床醫(yī)師商榷。7.疑難病例應(yīng)多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應(yīng)請(qǐng)示科主任或提請(qǐng)全科會(huì)診及院外教授會(huì)診。

8.主檢病理醫(yī)師依據(jù)常規(guī)切片鏡下觀察，結(jié)合標(biāo)本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢驗(yàn)結(jié)果、相關(guān)臨床資料和參考病理會(huì)診意見(jiàn)等，作出病理診療或提出病理診療意見(jiàn)，清楚地書(shū)寫于活檢統(tǒng)計(jì)單相關(guān)欄目中并親筆署名。

9.經(jīng)院外教授會(huì)診病例，應(yīng)將各方面會(huì)診意見(jiàn)原件或復(fù)印件附貼存檔。10.病理科自接收送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診療匯報(bào)書(shū)時(shí)間，通常情況下為5個(gè)工作日以內(nèi)。因?yàn)橐恍┰颍ò撯}、深切片、補(bǔ)取材制片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定時(shí)間等）不能準(zhǔn)期簽發(fā)病理學(xué)診療匯報(bào)書(shū)時(shí)，應(yīng)以口頭或延遲匯報(bào)形式通知相關(guān)臨床醫(yī)師或患方說(shuō)明原因。11.病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假病理學(xué)診療匯報(bào)書(shū)，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師署名空白病理學(xué)診療匯報(bào)書(shū)。12、病理醫(yī)師應(yīng)該負(fù)責(zé)對(duì)出具病理診療匯報(bào)提供解釋說(shuō)明。十、服務(wù)質(zhì)量管理制度（一）上班工作制度1.天天上班提前5分鐘開(kāi)窗，工作人員掛牌上崗，衣帽端正。2.工作人員要認(rèn)真負(fù)責(zé)，做到態(tài)度和藹、熱情誠(chéng)懇、禮貌待人，避免和病人發(fā)生爭(zhēng)吵。應(yīng)向病人認(rèn)真解釋提出問(wèn)題，并通知取匯報(bào)單時(shí)間。3.上班時(shí)間不干和工作無(wú)關(guān)事情。4.嚴(yán)格實(shí)施查對(duì)制度和多種操作規(guī)程，查對(duì)病人姓名、性別、年紀(jì)、住院號(hào)和有沒(méi)有漏收費(fèi)及錯(cuò)誤收費(fèi)情況。5.組織標(biāo)本取材臺(tái)要嚴(yán)格按無(wú)菌操作和消毒隔離制度要求進(jìn)行操作，戴口罩、帽子。6.正確處理好醫(yī)患關(guān)系，努力塑造醫(yī)院科室新形象。7.若發(fā)覺(jué)因態(tài)度不好而受到投訴者，經(jīng)查實(shí)按要求處罰。（二）差錯(cuò)事故醫(yī)療糾紛處理登記制度1.常常進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，加強(qiáng)病理工作人員責(zé)任心和自覺(jué)實(shí)施各項(xiàng)制度規(guī)程。2.認(rèn)真實(shí)施各項(xiàng)查對(duì)制度，如標(biāo)本接收、編號(hào)、病理申請(qǐng)單各項(xiàng)內(nèi)容、標(biāo)本質(zhì)量、試劑品種和質(zhì)量、儀器運(yùn)行狀態(tài)、病理診療結(jié)果查對(duì)、質(zhì)控情況等。3.嚴(yán)防病理標(biāo)本丟失或損壞，預(yù)防漏檢、錯(cuò)檢。4.操作嚴(yán)格按規(guī)程，避免過(guò)失誤差。5.正確對(duì)待多種差錯(cuò)，發(fā)覺(jué)差錯(cuò)努力爭(zhēng)取妥善處理，并登記入冊(cè)。發(fā)覺(jué)嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后立即組織搶救，并匯報(bào)醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。6.對(duì)多種差錯(cuò)和事故處理、補(bǔ)救和善后方法應(yīng)作簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)。7.視差錯(cuò)不一樣情況對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，按醫(yī)院相關(guān)要求嚴(yán)厲處理加強(qiáng)對(duì)差錯(cuò)事故防范管理及對(duì)工作人員安全醫(yī)療教育，常常檢驗(yàn)分析，發(fā)覺(jué)隱患立即處理。（三）和臨床聯(lián)絡(luò)制度1.在病理診療過(guò)程中如有疑問(wèn)，立即和臨床醫(yī)師聯(lián)絡(luò)，立即在對(duì)應(yīng)患者病理申請(qǐng)單上記載臨床醫(yī)生提供有用信息。2.建立病理科和臨床聯(lián)絡(luò)登記本，立即記載臨床反饋多種信息。3.和臨床各科室保持聯(lián)絡(luò)，改善臨床病理檢驗(yàn)過(guò)程中存在不足。4.定時(shí)到臨床科室聯(lián)絡(luò)，和臨床科室醫(yī)師互通信息，提出病理工作中存在問(wèn)題和不足加以更正。十一、病理診療醫(yī)師分級(jí)授權(quán)制度和程序（一）分級(jí)授權(quán)制度：出具病理診療匯報(bào)醫(yī)師必需含有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并含有初級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)病理診療專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1年。實(shí)習(xí)醫(yī)師：負(fù)責(zé)病理科標(biāo)本取材。住院醫(yī)師：標(biāo)本大致取材、細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)等項(xiàng)病理常規(guī)工作，對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病可做出病理診療，對(duì)復(fù)雜病變、惡性病變做出初步診療。主治醫(yī)師：指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)本大致取材，簽發(fā)常規(guī)病理及細(xì)胞學(xué)匯報(bào)。高年資主治醫(yī)師（含有5年以上病理工作經(jīng)驗(yàn)）：審核下級(jí)醫(yī)師疑難匯報(bào)，簽發(fā)書(shū)中快速冰凍匯報(bào)。副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師：審核下級(jí)醫(yī)師疑難匯報(bào)，簽發(fā)書(shū)中快速冰凍匯報(bào)，會(huì)診外院疑難病例切片。（二）病理診療醫(yī)師分級(jí)授權(quán)程序?qū)嵙?xí)醫(yī)師↓經(jīng)過(guò)病理診療專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1-3年、科室考評(píng)合格住院醫(yī)師↓病理診療工作3-5年，經(jīng)過(guò)國(guó)家專業(yè)技術(shù)考試、科室考評(píng)合格主治醫(yī)師↓病理診療工作5年、科室考評(píng)合格高年資主治醫(yī)師↓經(jīng)過(guò)國(guó)家專業(yè)技術(shù)考試、科室考評(píng)合格十二、病理技術(shù)人員分級(jí)授權(quán)制度和程序（一）病理技術(shù)人員分級(jí)授權(quán)管理制度1.副主任醫(yī)師對(duì)科室工作全方面負(fù)責(zé)，包含試劑訂購(gòu)，科室收入和支出匯總，進(jìn)修實(shí)習(xí)人員培訓(xùn)考評(píng)，科室常規(guī)工作安排及質(zhì)量控制。2.主管技師應(yīng)對(duì)科室試劑使用情況全方面了解，定時(shí)上報(bào)試劑使用情況及訂購(gòu)表，并對(duì)技師工作進(jìn)行指導(dǎo)。3.技師對(duì)科室常規(guī)必需熟練掌握，參與科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對(duì)常規(guī)工作接收科室醫(yī)師質(zhì)量檢驗(yàn)及考評(píng)；管理科室文字材料，切片、蠟塊保留歸檔，對(duì)特殊病例資料調(diào)取及歸檔，嚴(yán)格推行病理科資料管理制度。4.病理科技術(shù)人員必需接收相關(guān)生物安全知識(shí)、法規(guī)制度培訓(xùn)并考試合格。5.技術(shù)人員必需含有相關(guān)專業(yè)教育經(jīng)歷，對(duì)應(yīng)專業(yè)技術(shù)知識(shí)及工作經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握自己工作范圍技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、方法和設(shè)備技術(shù)性能；應(yīng)熟練掌握和崗位工作相關(guān)病理診療和病理技術(shù)方法，能獨(dú)立進(jìn)行日常病理診療和病理技術(shù)工作。8.技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握常規(guī)消毒標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，掌握意外事件應(yīng)急處理標(biāo)準(zhǔn)和上報(bào)程序。9.技術(shù)人員需含有一定工作年限，并經(jīng)過(guò)國(guó)家資格考試方能取得病理技術(shù)人員等級(jí)。（二）病理技術(shù)人員分級(jí)授權(quán)程序1.含有大專以上學(xué)歷，工作十二個(gè)月以上，經(jīng)細(xì)胞涂片考評(píng)，成績(jī)合格許可涂片制作；2.取得初級(jí)職稱，工作三年以上，石蠟及冰凍切片制作十二個(gè)月以上，經(jīng)理論考評(píng)合格，實(shí)際操作考評(píng)，許可進(jìn)行常規(guī)切片制作；初級(jí)技術(shù)人員（未取得技士資格證）↓不得從事切片及制片工作經(jīng)過(guò)國(guó)家資格考試技士（科室培訓(xùn)考評(píng)）→不合格↓培訓(xùn)考評(píng)合格→HE切片制片經(jīng)過(guò)國(guó)家資格考試技師（科室培訓(xùn)考評(píng)）→不合格↓培訓(xùn)考評(píng)合格→HE切片制片及特殊染色工作從事病理技術(shù)工作5年以上（科室培訓(xùn)考評(píng)）→不合格↓培訓(xùn)考評(píng)合格→HE切片制片及冰凍制片工作十三、病理診療和技術(shù)人員培訓(xùn)教育制度和程序

（一）科內(nèi)人員培訓(xùn)1.病理科依據(jù)教學(xué)、科研及臨床病理工作任務(wù)，按計(jì)劃對(duì)各類人員進(jìn)行臨床病理培訓(xùn)，使其病理診療能力達(dá)成各職稱等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。2.依據(jù)現(xiàn)有些人員病理診療能力和病理診療基礎(chǔ)，實(shí)施以老帶新培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。3.依據(jù)醫(yī)院病理科質(zhì)量建設(shè)需要，選派含有中級(jí)職稱以上醫(yī)師，到疆內(nèi)省級(jí)三甲醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修培訓(xùn)。4.疆內(nèi)舉行專業(yè)性病理診療短期培訓(xùn)班，選派中級(jí)職稱以上人員參與學(xué)習(xí)。（二）進(jìn)修學(xué)習(xí)培訓(xùn)1.含有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)并熱愛(ài)病理診療工作。2.從事病理診療工作十二個(gè)月以上。3.臨床醫(yī)學(xué)全日制大專畢業(yè)人員，從事病理診療工作兩年以上者，。4.嚴(yán)格遵守醫(yī)院進(jìn)修生管理要求，不得未經(jīng)同意私自休假或中途中止進(jìn)修。5.標(biāo)準(zhǔn)上全部進(jìn)修時(shí)間不得少于六個(gè)月。（三）培訓(xùn)要求1.全方面了解病理科各項(xiàng)工作章程及制度。2.參與技術(shù)室工作1個(gè)月，全方面了解正規(guī)病理常規(guī)切片、術(shù)中快速冰凍切片和細(xì)胞學(xué)制片制作程序和質(zhì)量要求。3.簽發(fā)病理診療匯報(bào)，必需經(jīng)上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)生同意和簽字，不得獨(dú)自簽發(fā)病理匯報(bào)。4.進(jìn)修人員需在指導(dǎo)老師率領(lǐng)下參與常規(guī)病理外檢工作取材、診療、描述及病理匯報(bào)完成，并在參與取材30天后，獨(dú)立完成上述工作。5.熟悉術(shù)中快速冰凍病理診療過(guò)程和適應(yīng)，癥并能初步做出病理診療。整年需閱讀常規(guī)病理切片5百例以上，冰凍切片1百例左右。6.能獨(dú)立完成常見(jiàn)疾病診療，初步掌握疑難病例處理標(biāo)準(zhǔn)和方法。十四、病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計(jì)劃（一）病理科住院醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃：1.參與外檢，每個(gè)月取材起碼一周，對(duì)常見(jiàn)病作初步診療；2.參與初檢，并閱看前一天外檢片；3.抽閑閱讀檔案片1000例；4.參與院內(nèi)對(duì)住院醫(yī)師開(kāi)設(shè)各類講座。5.熟悉冰凍工作；閱讀書(shū)籍：《解剖學(xué)》、《組織學(xué)》、《病理學(xué)》、《診療病理學(xué)》等6.考評(píng)方法：每三個(gè)月按《診療病理學(xué)》章節(jié)內(nèi)容考評(píng)（二）病理科主治醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃知識(shí)要求：1.熟悉本專業(yè)基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識(shí)，掌握本專業(yè)中國(guó)外發(fā)展趨勢(shì)。2.借助工具書(shū)能閱讀本專業(yè)外文資料。3.經(jīng)過(guò)繼續(xù)教育不停提升，更新專業(yè)知識(shí)水平。能力要求：1.了解判定能力：對(duì)診療過(guò)程中出現(xiàn)多種問(wèn)題做出正確分析判定，并進(jìn)行處理。2.組織實(shí)施能力：能夠?qū)嵤╅_(kāi)展業(yè)務(wù)工作，代教下級(jí)醫(yī)師，幫助參與科研工作。3.業(yè)務(wù)實(shí)施能力：能夠獨(dú)立簽發(fā)常見(jiàn)病病理匯報(bào)及部分疑難特殊病理匯報(bào)。4.語(yǔ)言文字能力：含有一定書(shū)面文字能力及口頭表示能力。培訓(xùn)安排：1.閱片并發(fā)放當(dāng)日活檢匯報(bào)，疑難病例請(qǐng)上級(jí)大夫會(huì)診。每個(gè)月閱片約50例.2.低年資主治醫(yī)師參與冰凍取材工作，并初步閱片，高年資主治醫(yī)師發(fā)放冰凍匯報(bào)，（三）病理科主任（副主任）醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃知識(shí)要求1.精通本專業(yè)基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識(shí)，掌握本專業(yè)中國(guó)外發(fā)展趨勢(shì)，能夠處理疑難特殊病例，能吸收最新科研結(jié)果并應(yīng)用于實(shí)踐工作。2.借助工具書(shū)能閱讀本專業(yè)外文資料。3.經(jīng)過(guò)繼續(xù)教育不停提升，更新專業(yè)知識(shí)水平。能力要求：1.了解判定能力：對(duì)診療過(guò)程中出現(xiàn)多種問(wèn)題做出正確分析判定，并進(jìn)行處理。2.組織實(shí)施能力：能夠?qū)嵤╅_(kāi)展本專業(yè)業(yè)務(wù)工作，實(shí)施并指導(dǎo)本專業(yè)科研工作。3.業(yè)務(wù)實(shí)施能力：負(fù)責(zé)簽發(fā)疑難特殊病理匯報(bào)及書(shū)中快速冰凍匯報(bào)。4.教學(xué)能力：含有負(fù)擔(dān)專題講座或講課能力。5.語(yǔ)言文字能力：含有較強(qiáng)書(shū)面文字能力及口頭表示能力。十五、病理科醫(yī)師專業(yè)水平定時(shí)考評(píng)制度1.每三個(gè)月由科主任負(fù)責(zé)以下考評(píng)工作，對(duì)每位病理診療醫(yī)師隨機(jī)抽取5份病理匯報(bào)。查看匯報(bào)書(shū)寫是否立即；發(fā)出按規(guī)范要求；字跡清楚；實(shí)施初查及復(fù)查制度、疑難病例會(huì)診；簽發(fā)匯報(bào)人親筆署名。2.對(duì)每位冰凍診療病理醫(yī)師隨機(jī)抽取5份冷凍切片和石蠟切片病理診療匯報(bào)切片，檢驗(yàn)是否符合率≥90％、匯報(bào)發(fā)出是否立即，并查找分析原因。3.對(duì)每位細(xì)胞學(xué)診療病理醫(yī)師隨機(jī)抽取5份細(xì)胞學(xué)和活檢或手術(shù)標(biāo)本匯報(bào)及切片，檢驗(yàn)符合率及匯報(bào)發(fā)出是否立即，并查找分析原因。十六、病理科技術(shù)人員培訓(xùn)考評(píng)制度一、培訓(xùn)計(jì)劃：1、1-3個(gè)月參與病理標(biāo)本取材統(tǒng)計(jì)，幫助技師切片制片。2、3-6個(gè)月HE切片制作；3、6-9個(gè)月冰凍切片制作。4、9-12個(gè)月多種細(xì)胞學(xué)制片二、閱讀書(shū)籍：《臨床技術(shù)操作規(guī)范—病理學(xué)分冊(cè)》三、考評(píng)方法：每三個(gè)月按《臨床技術(shù)操作規(guī)范—病理學(xué)分冊(cè)》章節(jié)內(nèi)容考評(píng)十七、教育培訓(xùn)制度1.安排固定時(shí)間，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、共同讀片疑難病例會(huì)診。2.每十二個(gè)月派人員參與省級(jí)病理學(xué)會(huì)組織病理學(xué)術(shù)會(huì)及讀片等學(xué)術(shù)會(huì)。3.年輕醫(yī)師和技術(shù)員，通常在工作三以后到上級(jí)三甲醫(yī)院進(jìn)修十二個(gè)月。4.高年資醫(yī)師以短期?？?、專題進(jìn)修和參與專題學(xué)習(xí)班為主。5.各級(jí)病理工作者應(yīng)主動(dòng)撰寫專業(yè)論文。6.應(yīng)訂閱本專業(yè)及相關(guān)專業(yè)雜志，了解專業(yè)學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，掌握專業(yè)發(fā)展方向。十八、質(zhì)量和安全管理培訓(xùn)教育制度1.每三個(gè)月開(kāi)展質(zhì)量和安全管理培訓(xùn)教育。2.學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)質(zhì)量和安全管理關(guān)鍵制度、人員崗位職責(zé)。3.總結(jié)每個(gè)月科室質(zhì)量及安全方面問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)，并連續(xù)改善。4.培訓(xùn)病理技術(shù)規(guī)范及病理診療規(guī)范。十九、病理科崗位職責(zé)培訓(xùn)制度1.每個(gè)月開(kāi)展人員崗位職責(zé)培訓(xùn)。2.做到各崗位崗位職責(zé)分工明確，每個(gè)工作人員清楚自己所處崗位。3.培訓(xùn)開(kāi)始時(shí)每七天進(jìn)行崗位職責(zé)培訓(xùn)，工作人員按自己所處崗位參與培訓(xùn)課程。4.培訓(xùn)結(jié)束后，每三個(gè)月進(jìn)行崗位職責(zé)抽查，不合格人員進(jìn)行再培訓(xùn)，再考評(píng)。第五章、醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度一、病理科醫(yī)療廢物回收管理及交接制度1.依據(jù)醫(yī)療廢物類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)要求》包裝物或容器內(nèi)。2.在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)該對(duì)醫(yī)療廢物包裝物進(jìn)行檢驗(yàn)，確保無(wú)破損、滲漏。3.嚴(yán)格區(qū)分通常廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水、耐刺堅(jiān)固容器），分別放置，嚴(yán)格管理。4.盛裝醫(yī)療廢物達(dá)成包裝物或容器3/4時(shí)，應(yīng)該使用有效封口方法，使包裝物或容器封口緊實(shí)、嚴(yán)密。5.包裝物或容器外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)該對(duì)被污染處增加一層包裝。6.嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。7.盛裝醫(yī)療廢物每個(gè)包裝物應(yīng)該系漢字標(biāo)簽，廢物產(chǎn)生科室、產(chǎn)生日期、類別等。8.對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記署名。9.對(duì)交接醫(yī)療廢物過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題立即向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以求立即處理。二、危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度1.病理科常規(guī)化學(xué)試劑定購(gòu)由科主任負(fù)責(zé)。

2.化學(xué)試劑應(yīng)依據(jù)試劑性質(zhì)及用途分類存放。易燃易爆，腐蝕性試劑分區(qū)存放。

3.染料類及固體類試劑應(yīng)存放于試劑柜，腐蝕性及揮發(fā)性試劑如需4℃保留時(shí)，應(yīng)在試劑瓶外加套塑料袋，并注有顯著提醒。4.配制腐蝕性化學(xué)試劑（各類強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）時(shí)應(yīng)注意個(gè)人防護(hù)；易揮發(fā)及有毒有害試劑時(shí)應(yīng)在通風(fēng)櫥或是通風(fēng)口上方進(jìn)行配制；易燃易爆試劑配制應(yīng)遠(yuǎn)離火源。

5.劇毒類試劑應(yīng)嚴(yán)格限制使用，如需使用時(shí)應(yīng)專員專柜保管三、病理科生物安全管理制度1.依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生主管部門或醫(yī)院主管部門要求保留或運(yùn)輸病理樣本。2.科室一般病理標(biāo)本實(shí)施責(zé)任人保管制，取材后至病理標(biāo)本存放在指定位置。3.保管人妥善保留病理標(biāo)本，預(yù)防病理標(biāo)本丟失及腐爛。4.病理生物標(biāo)本應(yīng)密封分類保留，包裝材料必需符合防水、防破損、防外泄要求。5.病理樣本運(yùn)輸、銷毀時(shí)，必需有專員并采取必需防護(hù)方法。四、預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染及生物安全管理制度工作人員須穿工作服，取材時(shí)戴工作帽、口罩、手套、必需時(shí)穿隔離衣、膠鞋。取材或制片結(jié)束后應(yīng)立即洗手、消毒。多種器具應(yīng)立即消毒、清洗；多種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生；天天進(jìn)行常規(guī)消毒；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)立即處理，預(yù)防擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)匯報(bào)。五、病理科對(duì)工作中產(chǎn)生有害液體統(tǒng)一回收制度和程序（一）廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度

1.依據(jù)醫(yī)療廢物類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)要求》包裝物或容器內(nèi)。

2.在盛裝醫(yī)療廢物前，醫(yī)療廢物包裝物確保無(wú)破損、滲漏和其它缺點(diǎn)。

3.對(duì)感染性、病理性、損傷性、藥品性廢物及化學(xué)性廢物不能混合搜集。

4.放入包裝物或容器內(nèi)感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。（二）廢棄有害液體統(tǒng)一回收程序1.更換廢液二甲苯及甲醛統(tǒng)一裝于固定容器內(nèi)，用雙層醫(yī)用塑料袋密封包裝，貼標(biāo)簽。2.盛裝醫(yī)療廢物每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)該有警示標(biāo)識(shí)，在每個(gè)包裝物、容器上應(yīng)該系漢字標(biāo)簽，醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要尤其說(shuō)明等3.由醫(yī)院醫(yī)用垃圾處理單位統(tǒng)一回收。4.對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記。5.對(duì)交接醫(yī)療廢物過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題立即向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以求立即處理六、病理科消毒核查制度1.大致標(biāo)本檢驗(yàn)室定時(shí)消毒。2.處理標(biāo)本時(shí)要求帶口罩等，注意本身安全保護(hù)。3.大致標(biāo)本檢驗(yàn)前將標(biāo)本分類，對(duì)有傳染性(比如結(jié)核等)標(biāo)本需要延長(zhǎng)固定時(shí)間，避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。4.隔離衣定時(shí)消毒，處理標(biāo)本器具每次使用后全部要進(jìn)行消毒。5.大致標(biāo)本檢驗(yàn)室和取材查臺(tái)定時(shí)進(jìn)行紫外線及消毒液消毒，避免院內(nèi)交叉感染。6.對(duì)已發(fā)出病理診療剩下標(biāo)本，匯報(bào)發(fā)出2周后，根據(jù)醫(yī)用垃圾處理要求進(jìn)行分袋包裝，由醫(yī)院要求部門統(tǒng)一處理。七、新增病理診療技術(shù)應(yīng)用審批和管理制度1.申報(bào)：到醫(yī)務(wù)科取《開(kāi)展臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目》申報(bào)表一式三份，將該技術(shù)項(xiàng)目標(biāo)原理、參考值、臨床意義、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)、標(biāo)本采集、送檢地點(diǎn)等逐一填寫清楚，上報(bào)醫(yī)務(wù)科審查，并報(bào)請(qǐng)主管院長(zhǎng)同意。2.論證：新技術(shù)、新項(xiàng)目確定后，由醫(yī)務(wù)科組織召開(kāi)專題匯報(bào)會(huì)，由相關(guān)教授進(jìn)行可行性論證，提出修改意見(jiàn)，深入完善設(shè)計(jì)內(nèi)容。3.審批：申報(bào)省級(jí)以上新技術(shù)、新項(xiàng)目，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由醫(yī)務(wù)部組織教授論證，再報(bào)送上級(jí)相關(guān)部門審批。4.凡申請(qǐng)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目為當(dāng)?shù)赜蛞验_(kāi)展，屬成熟項(xiàng)目，而我院還未開(kāi)展，但我院已含有該項(xiàng)目標(biāo)條件經(jīng)技術(shù)準(zhǔn)入審批委員會(huì)審核后即可開(kāi)展。

5.凡申請(qǐng)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目為中國(guó)已經(jīng)開(kāi)展，當(dāng)?shù)赜蛲袠I(yè)還未開(kāi)展，科室提交申請(qǐng)材料上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科調(diào)研后將科室申報(bào)材料及調(diào)研材料一并提交技術(shù)準(zhǔn)入審批委員會(huì)討論，技術(shù)準(zhǔn)入審批委員會(huì)論證確保病人安全應(yīng)急預(yù)案，院長(zhǎng)同意，需報(bào)上級(jí)部門同意后方可開(kāi)展。

八、病理科安全管理培訓(xùn)制度1.依據(jù)醫(yī)院下發(fā)各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度，認(rèn)真學(xué)習(xí)、實(shí)施，科內(nèi)珍貴儀器設(shè)備設(shè)有專員管理、負(fù)責(zé)，并做好使用登記。

2.參與院里組織各項(xiàng)相關(guān)安全防火內(nèi)容學(xué)習(xí)，掌握消防知識(shí)和滅火器材使用。發(fā)覺(jué)險(xiǎn)情能夠立即報(bào)警、立即撲救。

3.科內(nèi)使用多種化學(xué)試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設(shè)有專員保管，限量存放。4.本科取材、染色、切片和診療室均嚴(yán)禁煙、火，并配置滅火器材，定時(shí)更換確保使用有效。工作人員離開(kāi)房間做到隨手關(guān)門，每日下班前檢驗(yàn)門、窗、水、電、空調(diào)等。5.全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格實(shí)施新近頒布《臨床技術(shù)操作規(guī)范—病理學(xué)分冊(cè)》相關(guān)內(nèi)容，立即熟悉本崗各項(xiàng)操作規(guī)程，做好醫(yī)療事故、差錯(cuò)防范工作。

九、病理科安全保衛(wèi)工作制度

1.病理科主任為安全保衛(wèi)第一責(zé)任人，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施相關(guān)醫(yī)院各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度，確保本科室安全。2．配合醫(yī)院保衛(wèi)科組織安全檢驗(yàn)，主動(dòng)參與醫(yī)院組織防火宣傳演練活動(dòng)。3．易燃易爆物品由專員負(fù)責(zé)，尤其加強(qiáng)節(jié)假日期間安全管理工作。4．做好各項(xiàng)安全防范工作，珍貴物品放入保險(xiǎn)柜，因?yàn)閷T保管使用。5.注意交通安全，避免發(fā)生交通責(zé)任事故，個(gè)人外出注意本身保護(hù)。

6.發(fā)生火險(xiǎn)，立即匯報(bào)消防中心，立即撲救，組織疏散。事后查找原因。

6.對(duì)各步驟安全工作進(jìn)行檢驗(yàn)，對(duì)查出隱患及不足之處立即整理。

十、病理診療“危急值”匯報(bào)制度范圍及步驟（一）病理診療“危急值”匯報(bào)制度“危急值”通常指一些檢驗(yàn)、檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能已處于危險(xiǎn)邊緣。此時(shí)，假如臨床醫(yī)師能立即得到檢驗(yàn)信息，快速給有效干預(yù)方法或診療，可能挽救患者生命；不然就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”1.當(dāng)臨床病理診療結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，病理診療人員和病理技術(shù)員必需查對(duì)標(biāo)本姓名、取材部位、送檢組織塊數(shù)、取材塊數(shù)、大致描述、切片上組織塊數(shù)、組織學(xué)形態(tài)是否符合，染色操作、方法是否規(guī)范，察看近期有沒(méi)有該患者病理檢驗(yàn)結(jié)果并加以比較，同時(shí)，病理診療醫(yī)師應(yīng)該經(jīng)過(guò)電話和臨床醫(yī)師溝