冠心病案例匯總

冠心病案例匯總結(jié)合教學(xué)法

主題開(kāi)場(chǎng)準(zhǔn)備階段搜集資料—小組討論

過(guò)程控制—匯總講解

漸進(jìn)式探究問(wèn)題的方式

世界眾醫(yī)學(xué)院校廣泛采用

problembasedlearningcasebasedlearning2021/1/122患者，男性，72歲，勞累性胸痛2年，加重1個(gè)月入院?；颊咧髟V心前區(qū)疼痛，呈絞榨樣，起初常在勞累后發(fā)作，休息或舌下含服硝酸甘油后3～5疼痛逐漸緩解。近1個(gè)月來(lái)疼痛發(fā)作次數(shù)增多，與勞累無(wú)明顯關(guān)系，休息或舌下含服硝酸甘油后疼痛能緩解，但所需時(shí)間延長(zhǎng)。病史資料2021/1/123護(hù)理評(píng)估：血壓：165/110〔患者長(zhǎng)期口服珍菊降壓片，但常有漏服，血壓145～160/95～105〕體重：80體重指數(shù)〔〕：27營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：超重病史資料2021/1/124輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查示空腹血糖5.2心電圖示：竇性心律，段壓低，呈缺血性改變病史資料2021/1/125既往史：既往有高血壓史3年吸煙200支/年有高血壓、糖尿病、冠心病家族史病史資料2021/1/126入院診斷：①冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅲ級(jí)②高血壓3級(jí)〔極高危組〕冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果提示：冠狀動(dòng)脈前降支兩處狹窄，狹窄程度75%，后降支中段狹窄80%。病史資料2021/1/127病史資料手術(shù)：在全麻體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)〔左內(nèi)乳動(dòng)脈—前降支，升主動(dòng)脈根部—大隱靜脈—后降支〕術(shù)后入監(jiān)護(hù)術(shù)后血糖15.2〔重組人胰島素〕當(dāng)晚20:00〔術(shù)后7小時(shí)〕拔除氣管插管術(shù)后患者突發(fā)快速房顫，急查血鉀，血鉀：3.2，靜脈補(bǔ)充10%氯化鉀2020微泵，鹽酸胺碘酮微泵。2021/1/128病史資料術(shù)后第1天：轉(zhuǎn)至普通病房，硝酸甘油8，血糖根本恢復(fù)正常，停用諾和靈R術(shù)后第2-4天：停用硝酸甘油，改為口服降壓藥，血壓波動(dòng)在130～145/70～90。拔出心包縱隔引流管2根。傷口處無(wú)滲血，疼痛評(píng)分：2分。術(shù)后5-8天：患者胸片提示肺擴(kuò)張良好，胸腔無(wú)積液。患者傷口愈合好，無(wú)滲血、滲液，無(wú)疼痛主訴。血壓控制好。擇日出院，予出院指導(dǎo)。2021/1/129討論1、冠心病的五大臨床類型？2、該患者的冠心病屬于哪一型？主要臨床表現(xiàn)是什么？3、引起心絞痛的原因是什么？4、冠脈搭橋的材料從何而來(lái)？各材料的優(yōu)缺點(diǎn)？5、取左下肢大隱靜脈做這位患者的后降支的血管橋，術(shù)后該如何護(hù)理患肢？6、患者曾發(fā)生快速房顫，心率達(dá)160次，術(shù)后心律失常的發(fā)生可能與哪些因素有關(guān)？7、該患者術(shù)后出現(xiàn)高血糖的原因是什么？該如何管理？8、該患者術(shù)后血壓的管理？9、術(shù)后為什么需要抗凝？抗凝的方法？10、如何做好該患者的出院指導(dǎo)？2021/1/1210冠心病的定義指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或〔和〕因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄2021/1/1211冠狀動(dòng)脈2021/1/1212第一組冠心病的五大臨床類型？該患者的冠心病屬于哪一型？主要臨床表現(xiàn)是什么？引起心絞痛的原因是什么？2021/1/1213冠心病的五大臨床類型將冠心病分為以下五型：隱匿型冠心病心絞痛型冠心病心肌梗死〔壞死〕型冠心病心力衰竭和心律失常型冠心病猝死型冠心病2021/1/1214冠心病的五大臨床類型隱匿型冠心?。汉芏嗖∪擞袕V泛的冠狀動(dòng)脈阻塞卻沒(méi)有感到過(guò)心絞痛。心絞痛型冠心?。罕憩F(xiàn)為胸骨后的壓榨感，悶脹感，持續(xù)3到5分鐘。心肌梗死型冠心?。憾氯l(fā)生前約一周常有前兆，如靜息和細(xì)微活動(dòng)時(shí)發(fā)作心絞痛。心力衰竭和心律失常型冠心?。嚎赡茉行慕g痛，后逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心衰。主要表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭、心律失常。猝死型冠心?。菏窃诠谛牟〖毙圆“Y出現(xiàn)以后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生心臟驟停所致。2021/1/1215該患者的冠心病屬于哪一型？

該患者的冠心病屬于心絞痛型冠心病2021/1/1216主要臨床表現(xiàn)是什么？為胸骨后的壓榨感，悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續(xù)3到5分鐘，常發(fā)散到左側(cè)臂部，肩部，下頜，咽喉部，背部，也可放射到右臂。有時(shí)可累及這些部位而不影響胸骨后區(qū)。在用力、情緒沖動(dòng)、受寒、飽餐等增加心肌耗氧情況下發(fā)作的稱為勞力性心絞痛，休息和含化硝酸甘油緩解。有時(shí)候心絞痛不典型，可表現(xiàn)為氣緊，暈厥，虛弱，噯氣，尤其在老年人。2021/1/1217為何硝酸甘油片需舌下含服？舌下含化這是因?yàn)樗幬镏苯油ㄟ^(guò)舌下毛細(xì)血管吸收入血，避開(kāi)了首過(guò)消除〔即從胃腸道吸收的藥物先通過(guò)肝臟代謝，使進(jìn)入全身血循環(huán)的有效藥物量明顯減少〕以到達(dá)吸收較完全且速度快的特點(diǎn)。2021/1/1218根據(jù)發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛指的是發(fā)作1月以上的勞力性心絞痛，其發(fā)作部位，頻率，嚴(yán)重程度，持續(xù)時(shí)間，誘使發(fā)作的勞力大小，能緩解疼痛的硝酸甘油用量根本穩(wěn)定。不穩(wěn)定型心絞痛指的是原來(lái)的穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間嚴(yán)重程度增加，或靜息時(shí)發(fā)作的心絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛是急性心肌堵塞的前兆，所以一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即到醫(yī)院就診。

該患者從穩(wěn)定性心絞痛轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定性心絞痛2021/1/1219引起心絞痛的原因是什么？心絞痛是一種因冠狀動(dòng)脈供血缺乏，心肌急劇、暫時(shí)缺血、缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛和胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。發(fā)生心絞痛最根本的原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起供給心肌血液的動(dòng)脈大血管管腔狹窄和痙攣。粥樣斑塊2021/1/1220引起心絞痛的原因研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)冠狀動(dòng)脈有病變時(shí)，導(dǎo)致管腔狹窄，限制了增加血流的通過(guò)。由于在根底條件下，遠(yuǎn)端動(dòng)脈已形成了代償性擴(kuò)張，當(dāng)體力活動(dòng)或情緒沖動(dòng)、飽餐等使心臟負(fù)荷及耗氧增加時(shí)，不能進(jìn)一步擴(kuò)張，以致出現(xiàn)心肌供血缺乏，引起心絞痛發(fā)作。2021/1/1221第二組冠脈搭橋的材料從何而來(lái)？各材料的優(yōu)缺點(diǎn)？取左下肢大隱靜脈做這位患者的后降支的血管橋，術(shù)后該如何護(hù)理患肢？患者曾發(fā)生快速房顫，心率達(dá)160次，術(shù)后心律失常的發(fā)生可能與哪些因素有關(guān)？2021/1/1222冠脈搭橋的材料從何而來(lái)？材料主要有以下幾種來(lái)源：〔1〕靜脈：雙下肢大隱靜脈，或雙上肢前臂的靜脈。〔2〕動(dòng)脈：最常用內(nèi)乳動(dòng)脈，另外胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、橈動(dòng)脈以及腹壁下動(dòng)脈?！?〕人工血管代用品：臨床上極少采用。2021/1/1223各材料的優(yōu)缺點(diǎn)？?jī)?nèi)乳動(dòng)脈是的首先材料優(yōu)點(diǎn)：帶蒂的內(nèi)乳動(dòng)脈能根據(jù)生理需要調(diào)節(jié)血流量；內(nèi)乳動(dòng)脈內(nèi)皮能產(chǎn)生較多的前列腺素，前列腺素能擴(kuò)張血管和抗血小板聚集；遠(yuǎn)期通暢率高，10年通暢率約為90%；不需做近端吻合缺點(diǎn):是壁薄、腔細(xì)、質(zhì)脆、易痙攣、易出血、長(zhǎng)度有限，需要較高的吻合技術(shù)。2021/1/1224大隱靜脈作為血管橋優(yōu)點(diǎn)：長(zhǎng)度充分，口徑較大，易于吻合。缺點(diǎn)：術(shù)后阻塞率較高，搭橋術(shù)后1年阻塞率達(dá)15%～20%，5年內(nèi)，阻塞率每年增加2%，到術(shù)后10年阻塞率高達(dá)35%～40%。2021/1/1225橈動(dòng)脈作為血管橋優(yōu)點(diǎn)：遠(yuǎn)期通暢率高，一年通暢率為90%，5年通暢率為84%。缺點(diǎn):取動(dòng)脈時(shí)損傷相應(yīng)神經(jīng)導(dǎo)致患者術(shù)后感到拇指小范圍麻木。胃網(wǎng)膜動(dòng)脈及腹壁下動(dòng)脈

由于其更易痙攣等原因臨床應(yīng)用較少，中期和遠(yuǎn)期通暢率不明確。2021/1/1226術(shù)后該如何護(hù)理患肢？術(shù)后用彈力繃帶自下而上均勻加壓包扎術(shù)側(cè)肢體24h，可抵消腿部組織增加的靜脈壓，以降低靜脈壓而促進(jìn)靜脈血回流，觀察足背動(dòng)脈波動(dòng)和肢體溫度、顏色血運(yùn)狀況，每4h按摩患肢1次，改善部分組織血供，促進(jìn)側(cè)支靜脈回流。指導(dǎo)患者及早床上主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后24小時(shí)根據(jù)病人病情鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，以加快靜脈血流速度減輕水腫，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。但站立時(shí)勿持續(xù)時(shí)間過(guò)久；根據(jù)病人耐受程度，逐漸進(jìn)展肌肉運(yùn)動(dòng)。2021/1/1227早期下床活動(dòng)2021/1/1228術(shù)后心律失常的發(fā)生可能與哪些因素有關(guān)？

禁食、大量輸液、利尿等引起水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，如低血鉀高熱或體溫過(guò)低血容量缺乏低氧血癥心肌缺血心功能不全疼痛情緒緊張等心律失常發(fā)生的相關(guān)因素如下：2021/1/1229第一組該患者術(shù)后出現(xiàn)高血糖的原因是什么？該如何管理？該患者術(shù)后血壓的管理？術(shù)后為什么需要抗凝？抗凝的方法？2021/1/1230術(shù)后出現(xiàn)高血糖的原因是什么？在創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等應(yīng)激下，機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌、臟器功能和代謝改變，胰島素反向調(diào)節(jié)激素，如促腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等分泌過(guò)多，而胰島素分泌相對(duì)減少，促使脂肪和蛋白分解加強(qiáng)，肝臟糖異生增加，使血糖升高。嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，細(xì)胞因子釋放增多，作為全身炎癥介質(zhì)，通過(guò)刺激胰島素反向調(diào)節(jié)激素的分泌和導(dǎo)致胰島素抵抗而產(chǎn)生高血糖效應(yīng)。高齡、長(zhǎng)期臥床也會(huì)使機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性下降，加重高血糖。治療過(guò)程中糖過(guò)多攝入及某些引起高血糖的藥物的應(yīng)用也會(huì)引起高血糖。2021/1/1231應(yīng)激是圍手術(shù)期血糖波動(dòng)的主要因素循環(huán)中應(yīng)激激素程度的增高，拮抗胰島素作用〔兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長(zhǎng)激素等〕分解代謝增強(qiáng)、肝糖異生增多、脂肪分解加速血糖胰島素、酮體、乳酸免疫功能異常細(xì)胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加死亡率細(xì)胞因子及介質(zhì)感染擴(kuò)散循環(huán)中應(yīng)激激素程度的增高，拮抗胰島素作用〔兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長(zhǎng)激素等〕循環(huán)中應(yīng)激激素程度的增高，拮抗胰島素作用〔兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長(zhǎng)激素等〕2021/1/1232該如何管理？

術(shù)后控制血糖可以改善預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，不管病人有無(wú)糖尿病史，強(qiáng)化胰島素治療控制危重病人血糖于4.4～6.1／L，能明顯降低病人的病死率和并發(fā)癥?；颊咝g(shù)前應(yīng)將空腹血糖控制在6.1／L以下，可以降低術(shù)后高血糖的發(fā)生率。血糖一旦超過(guò)6.1／L就應(yīng)給予胰島素治療，但是范圍過(guò)窄，臨床上操作性不強(qiáng)，且強(qiáng)化胰島素應(yīng)用過(guò)程中如不嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖易發(fā)生低血糖，影響預(yù)后。故血糖控制在4.4～8／L可減少并發(fā)癥和縮短病程。2021/1/1233術(shù)后血糖管理靜脈輸入胰島素的初始劑量和病人的病情和血糖程度有關(guān)，一般情況下，應(yīng)<O．1·h，待血糖到達(dá)理想程度后，胰島素的維持用量為1～2u／h。降糖治療開(kāi)場(chǎng)后需親密監(jiān)測(cè)血糖的變化，防止發(fā)生低血糖，并親密監(jiān)測(cè)血鉀的變化。2021/1/1234患者術(shù)后血壓的管理？患者術(shù)前就有高血壓，術(shù)后血壓控制不易過(guò)低，血壓過(guò)低會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血缺乏，影響橋血管血流，造成橋血管堵塞。術(shù)后血壓過(guò)高會(huì)導(dǎo)致橋血管破裂出血，因此術(shù)后血壓應(yīng)控制在130～140/80～90，保證腦等組織的灌注。2021/1/1235術(shù)后為什么需要抗凝？術(shù)后橋血管再狹窄開(kāi)展過(guò)程分為5個(gè)階段第一期為血栓形成期，發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)第二期為炎癥期，發(fā)生于術(shù)后1～7d第三期為平滑肌細(xì)胞增殖期，開(kāi)場(chǎng)于術(shù)后l～3d。在術(shù)后7d～20d到達(dá)頂峰，可持續(xù)l～2月第四期為細(xì)胞外基質(zhì)大量形成期，術(shù)后3個(gè)月有基質(zhì)形成，逐漸達(dá)頂峰，并持續(xù)1～2年第五期為血管重塑期，細(xì)胞增生肥太、細(xì)胞外基質(zhì)聚積并纖維化，細(xì)胞重排，血管腔比例和幾何形狀改變。有實(shí)驗(yàn)證明：橋血管手術(shù)損傷部位的多種炎癥介質(zhì)和凝血因子在損傷后的第一天即到達(dá)頂峰，并持續(xù)3～7d。因此術(shù)后抗凝治療越早越好。且在術(shù)后一周以內(nèi)應(yīng)強(qiáng)化抗凝治療。2021/1/1236抗凝的方法？術(shù)前一周停用抗血小板藥物(拜阿司匹林和氯吡格雷)，低分子肝素鈣0.4皮下注射1/12h，且于術(shù)前12h停用1次。術(shù)后8小時(shí)給予抗凝治療，低分子肝素鈣0.4皮下注射1/12h，術(shù)后24h同時(shí)口服阿司匹林100，每天監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，觀察有無(wú)牙齦出血及皮下淤血，有異常即使向醫(yī)生匯報(bào)。5d后停用低分子肝素鈣。2021/1/1237第二組如何做好該患者的出院指導(dǎo)？2021/1/1238

高血壓患者不按時(shí)服藥，血壓控制不穩(wěn)，導(dǎo)致血壓忽高忽低，而波動(dòng)的血壓對(duì)血管的傷害要比持續(xù)高血壓對(duì)血管的傷害大得多，而且，血壓控制不穩(wěn)常引起頑固性高血壓。出院后隨身攜帶急救藥盒、疾病卡和聯(lián)絡(luò)方式等，使患者萬(wàn)一發(fā)病能得到及時(shí)救治如何做好該患者的出院指導(dǎo)？準(zhǔn)確服藥的重要性，要求嚴(yán)格按醫(yī)囑按時(shí)按量準(zhǔn)確服藥并指導(dǎo)家屬配合監(jiān)視。2021/1/1239

出現(xiàn)心絞痛病癥時(shí)含服硝酸甘油片或硝酸異山梨酯〔消心痛〕假如再次發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)臥床休息，及時(shí)就診。如何做好該患者的出院指導(dǎo)？出現(xiàn)胸悶、氣促、心律不齊等不適及時(shí)就醫(yī)。2021/1/1240心絞痛發(fā)作時(shí)立即舌下含服硝酸甘油，不能吞服，如藥物不易被溶解，可輕輕嚼碎后繼續(xù)含化。硝酸甘油見(jiàn)光易分解，隨身攜帶時(shí)應(yīng)放在棕色瓶中，半年更換一次，以防藥物受潮、變質(zhì)而失效。服藥后可能出現(xiàn)頭暈、頭脹、頭部跳動(dòng)、顏面潮紅等反響，這是藥物擴(kuò)張腦膜和面部血管導(dǎo)致，繼續(xù)服藥數(shù)日后可自行消失。硝酸甘油有明顯的心動(dòng)過(guò)緩，低血壓等副作用，應(yīng)注意觀察。長(zhǎng)期服藥患者可產(chǎn)生藥物依賴性，突然停藥易引起撤藥綜合征，引發(fā)患者劇烈胸痛，甚至發(fā)生急性心肌梗死或猝死。硝酸甘油用藥指導(dǎo)2021/1/1241少食多餐低鹽膳食