呼吸系統(tǒng)二胸膜病變、肺炎、結(jié)核

呼吸系統(tǒng)二胸膜病變、肺炎、結(jié)核1、游離性胸腔積液（freepleuraleffusion）：(1)少量積液：首先積聚于后肋膈角，立位檢查難以發(fā)現(xiàn)。液量達(dá)250ml以上時(shí)，立位X線表現(xiàn)見側(cè)肋膈角變淺、變平或變鈍，液體隨呼吸上下移動(dòng)。(上緣不超過第四前肋)2游離性積液（少量）

3(2)中量積液：液體量增加掩蓋膈頂，上緣可達(dá)第4肋骨前端平面以上。由于液體重力作用而積聚于胸腔下部的四周，X線表現(xiàn)為下肺野或中下肺野呈均勻致密影，肋膈角及膈面完全消失，上緣呈外高內(nèi)低的弧形凹面，稱液弧線。透視隨呼吸上下移動(dòng)而出現(xiàn)明暗改變(超過第四前肋,至于第二前肋)4游離性積液（中等量）5游離性積液（中等量）

6(3)大量積液：患側(cè)肺均勻密度增高或僅見肺尖透亮、縱隔向健側(cè)移位、肋間隙增寬、膈肌下降.(上緣超過第二前肋)7胸膜病變82、局限性胸腔積液：(1)包裹性積液：胸腔積液時(shí)出現(xiàn)臟壁層胸膜粘連，使液體局限于胸腔的某一部位,好發(fā)生在側(cè)后胸壁，偶發(fā)于前胸壁及肺尖，也可發(fā)生于縱隔旁。發(fā)生在側(cè)后胸壁者.切線位胸片上見自胸壁向肺野突出的半圓形或梭形致密影，邊緣光整，密度均勻，其上下緣及胸壁的夾角呈鈍角。發(fā)生于縱隔旁者，可見上或下縱隔旁局限性的三角形或半圓形密影，突向肺野，有時(shí)需與縱膈腫瘤鑒別。92、局限性胸腔積液包裹性積液二胸膜病變10(2)葉間積液(interlobareffusion)：胸腔積液局限在葉間裂內(nèi)。可及游離性積液并存。后前位胸片表現(xiàn)不典型，側(cè)位易診斷，在葉間裂位置區(qū)見圓形（慢性）或梭形（急性）密度均勻增高影，兩端與葉間裂相連。111213(3)肺下積液(subpulmonaryeffusion)：積聚在肺底及膈肌之間的液體稱肺下積液。多為單側(cè)，以右側(cè)多見。因液體將肺下緣向上推移，似膈升高，形成“假膈征”。后前位胸片見患側(cè)膈肌升高，膈頂在外1/3處，臥位檢查液體可流至后胸腔，出現(xiàn)患側(cè)肺野密度增高，雙測膈肌位置顯示正常。若有胸膜粘連液體不能流出需借助超聲或人工氣腹等診斷。14肺底積液152、胸腔積液CT表現(xiàn)：胸腔后部沿胸廓內(nèi)緣呈水樣低密度區(qū)(CT值-70HU~20HU)（三）胸膜病變16(二)、氣胸及液氣胸：（1）氣胸（pneumothorax)：胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔則形成氣胸。進(jìn)入胸膜腔的氣體改變了胸腔的負(fù)壓狀態(tài)，肺可被不同程度的壓縮萎陷，常見于創(chuàng)傷、手術(shù)后及人工氣胸，自發(fā)性氣胸等。X線表現(xiàn)患側(cè)胸腔外帶或中外帶見透亮區(qū)，內(nèi)無肺紋理存在，內(nèi)緣見壓縮的肺邊緣，呈纖細(xì)的線狀影，呼吸像更明顯。大量氣胸可將肺完全壓縮至肺門呈均勻的軟組織影，勿誤為肺腫瘤?？v隔可向健側(cè)移位，患隔下降，肋間隙增寬。若有胸膜粘連可將氣胸分隔為多房性局限性氣胸。氣胸肺壓縮程度按百分比計(jì)算。17氣胸

18氣胸

1920氣胸

21二、基本病變的X線表現(xiàn)（二）胸膜病變（1）氣胸22(2)液氣胸(hydropneumoothorax)：胸膜腔內(nèi)有液體及氣體并存稱液氣胸。X線表現(xiàn)患側(cè)胸腔立位有橫貫一側(cè)胸腔的氣液平面，下為片狀高密度液體影，上為低密度氣體影及被壓縮的肺。2324（2）液氣胸二、基本病變的X線表現(xiàn)（二）胸膜病變2526包裹性液氣胸

2728三、胸膜肥厚、粘連、鈣化：輕度胸膜肥厚及粘連多在肋膈角處，X線表現(xiàn)為變淺、變平，呼吸時(shí)膈運(yùn)動(dòng)受限，膈頂變平。膈胸膜粘連有時(shí)表現(xiàn)為膈上緣的幕狀突起。廣泛胸膜肥厚則見患側(cè)肺野密度增高，沿胸廓內(nèi)緣出現(xiàn)與胸壁平行的帶狀致密影，肋間隙變窄，甚至引起縱隔向患側(cè)移位。葉間胸膜超過1mm應(yīng)考慮有葉間胸膜增厚。出現(xiàn)胸膜鈣化時(shí)，表現(xiàn)在增厚的胸膜上有片狀、條狀或斑塊狀高致密影。有時(shí)包繞于肺表面呈殼狀，與骨性胸壁有一透明間隙相隔。29(三)、胸膜增厚、粘連及鈣化1、輕度肥厚、粘連

X線表現(xiàn)：肋膈角變鈍膈頂平直呼吸時(shí)膈運(yùn)動(dòng)受限

二胸膜病變30胸膜增厚

31胸膜粘連

32

2、廣泛胸膜肥厚X線表現(xiàn)：肺野區(qū)域密度增高沿胸廓內(nèi)緣出現(xiàn)帶狀致密陰影,肋間隙變窄.

(三)、胸膜增厚、粘連及鈣化二胸膜病變333、胸膜鈣化：多見于結(jié)核性、膿胸、出血性機(jī)化。X線或CT表現(xiàn)：沿著胸壁走行的片狀、不規(guī)則點(diǎn)狀、條索狀、弧形致密影二胸膜病變34(四)．胸膜腫瘤X線及CT表現(xiàn)：半球形、扁丘狀或不規(guī)則；密度多均勻，邊緣很清楚；腫塊與胸壁夾角多為鈍角；多有明顯強(qiáng)化，經(jīng)?？梢娦啬の舱?；彌漫性間皮瘤伴胸腔積液轉(zhuǎn)移瘤常伴有肋骨的破壞3536胸膜腫塊37三縱隔改變(縱隔增寬－胸腺瘤）38四疾病診斷一、支氣管擴(kuò)張癥【臨床及病理】咳嗽、膿痰、咯血，反復(fù)感染者呼吸困難、杵狀指【影像學(xué)表現(xiàn)】⒈柱型軌道征、印戒征、指狀征⒉囊型遠(yuǎn)端擴(kuò)張呈葡萄串狀，直徑1～2cm，合并感染時(shí)壁增厚、氣液平39一、支氣管擴(kuò)張癥【影像學(xué)表現(xiàn)】⒊曲張型管腔擴(kuò)張，粗細(xì)不一，壁增厚，呈波浪狀、念珠狀⒋混合型兩型以上表【診斷及鑒別診斷】平片、MRI診斷價(jià)值有限，診斷主要依靠HRCT40支氣管擴(kuò)張（示意圖）41囊狀支氣管擴(kuò)張（圖）a.b.CT平掃：囊狀支氣管擴(kuò)張，內(nèi)見氣液平面；c.d.后處理技術(shù)：支氣管樹成像，兩下肺后段囊柱狀支氣管擴(kuò)張，囊內(nèi)見小液平42支氣管擴(kuò)張—囊、柱混合型（圖）43支氣管擴(kuò)張—囊、柱混合型（圖）44支氣管擴(kuò)張—囊型（圖）45支氣管擴(kuò)張—曲張型（圖）46二肺炎肺炎（pneumonia）為肺部常見病，影像學(xué)檢查對病變的發(fā)現(xiàn)、部位、性質(zhì)及動(dòng)態(tài)變化，可提供重要診斷資料。按病變的解剖分布可分為大葉性肺炎、支氣管肺炎及間質(zhì)性肺炎。47(一)、大葉性肺炎大葉性肺炎（lobarpneumonia）是最常見的細(xì)菌性肺炎，致病菌多為肺炎雙球菌或鏈球菌?？衫奂罢麄€(gè)肺葉，也可為肺段受累。病理改變典型分四期即充血期、紅色肝樣變期、灰色肝樣變期及消散期。X線表現(xiàn)： 1、充血期：可無陽性發(fā)現(xiàn)，或見局部肺紋理增多，肺透亮度略減低。482、實(shí)變期：大片均勻致密影，按肺葉或肺段分布，累及肺段呈片狀或三角形，累及肺葉的一部分則邊緣模糊，累及整個(gè)肺葉，則以葉間裂為界，有時(shí)可見空氣支氣管影，由于實(shí)變的肺組織及含氣的支氣管相襯托，在實(shí)變區(qū)中見管狀低密度影。3、消散期：實(shí)變區(qū)密度逐漸減低而不均勻，表現(xiàn)為大小不等、分布不規(guī)則的斑片狀影。應(yīng)注意與肺結(jié)核鑒別。炎癥最終可完全吸收，或只留少量索條狀陰影。病變多在兩周內(nèi)吸收。49各肺葉大葉性肺炎示意圖50右肺中葉大葉性肺炎5152肺段性大葉性肺炎532、肺實(shí)變

男，45歲。發(fā)熱，右胸痛5天。診斷：右肺上葉炎癥，經(jīng)抗炎治療后病灶吸收縮小。治療前治療后54(二)、支氣管肺炎支氣管肺炎（bronchopneumonia）又稱小葉性肺炎，多見于嬰幼兒、老年及極度衰弱的患者，或?yàn)槭中g(shù)后并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)較重，多有發(fā)熱、咳嗽、咳泡沫粘液膿性痰，常伴有呼吸困難、紫紺及胸痛等。發(fā)生于極度衰弱的老人時(shí)，因機(jī)體反應(yīng)力低，體溫可不升高。551、X線表現(xiàn)病變多在兩肺中、下野的內(nèi)、中帶，表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗、模糊。沿肺紋理分布有斑片狀模糊致密影，密度不均。也可融合成大片?？砂橛芯窒扌缘姆芜^度充氣或小葉肺不張。2、CT表現(xiàn)一般X線胸部平片即可確診，不需做CT檢查，CT表現(xiàn)及X線基本相同,可以清楚顯示支氣管血管束增粗。56575859CT表現(xiàn)：右肺中下部支氣管血管束增粗，可見大小不等的結(jié)節(jié)及片狀陰影支氣管肺炎60(三)、間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎（interstitialpneumonia）系以肺間質(zhì)炎癥為主的肺炎，可由細(xì)菌、肺炎支原體或病毒感染所致。多見于小兒，常繼發(fā)于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性傳染病。611、X線表現(xiàn)：常同時(shí)累及兩肺，以肺門區(qū)及中下肺野顯著。表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊可交織成網(wǎng)狀，并伴有小點(diǎn)狀影。肺門周圍間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤，可使肺門密度增高、輪廓模糊、結(jié)構(gòu)不清等。622、CT表現(xiàn)：早期或輕癥病例，可表現(xiàn)兩肺紋理增粗，并伴有磨玻璃樣陰影，為肺間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤伴肺泡內(nèi)炎性浸潤及少量滲出。較重者可伴有小葉實(shí)變，表現(xiàn)為小斑片狀影。肺門及縱隔淋巴結(jié)可有增大。63肺紋理增粗、模糊并交織呈網(wǎng)狀，可伴有小點(diǎn)狀陰影。64A，左下肺斑片狀密度增高。B，兩肺間質(zhì)肺炎。胸部正位片示雙肺門增大，密度增高、模糊65三、肺膿腫

lungabscess【臨床及病理】肺組織壞死、液化、咳出形成膿腔；破入胸腔形成膿氣胸、支氣管胸膜瘺臨床：高熱寒戰(zhàn)、咳膿臭痰、全身中毒癥狀66三、肺膿腫【1、X線影像學(xué)表現(xiàn)】肺內(nèi)濃密團(tuán)狀陰影，透亮空洞，一段或多段；急性期壁厚，外緣模糊，內(nèi)壁較光整，氣液平；慢性期壁變薄、腔變小，索條影67肺膿腫【2、CT影像學(xué)表現(xiàn)】早期壞死、膿腫壁及周圍病變顯示清楚，易顯示胸膜增厚、積液、膿氣胸【3、診斷及鑒別診斷】結(jié)核空洞：上葉尖后、下葉背段，常較小，壁薄，常見衛(wèi)星灶、播散灶癌性空洞：壁厚、偏心、內(nèi)緣不平、壁結(jié)節(jié)，外緣分葉、毛刺68肺膿腫（圖）左中下肺野類圓形密度增高影，邊界稍模糊，其內(nèi)見氣液平面69肺膿腫（圖）70肺膿腫（圖）71肺膿腫（圖）72四、肺結(jié)核肺結(jié)核是由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病。部分患者癥狀輕微或無癥狀，影像學(xué)檢查對肺結(jié)核的防治有重要作用，X線檢查是診斷肺結(jié)核的主要方法，不僅能發(fā)現(xiàn)病變，還能確定病變的部位、范圍和性質(zhì)。肺結(jié)核的臨床分類，2004年新制定的中國結(jié)核病分類法，分為六類。73[結(jié)核病分類]1、原發(fā)性肺結(jié)核（代號：I型）。2、血行播散型肺結(jié)核（代號：Ⅱ型）。3、繼發(fā)性肺結(jié)核（代號：Ⅲ型）：本型結(jié)核是肺結(jié)核中一個(gè)主要類型，包括以滲出、增殖、干酪及空洞為主的多種病理改變。并將以前分類法中的慢性纖維空洞型肺結(jié)核并入本型中。4、結(jié)核性胸膜炎（代號：Ⅳ型）。5、其他肺外結(jié)核（代號：Ⅴ型）：按部位及臟器名稱寫明，如骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核等.6菌陰性肺結(jié)核。74[影像學(xué)表現(xiàn)](一)、原發(fā)性肺結(jié)核（代號：I型為初次感染而發(fā)生的結(jié)核，多見于兒童，也可見于成人。一般癥狀輕微，嬰幼兒發(fā)病較急，可有高燒。1、X線表現(xiàn)：有原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核兩種表現(xiàn)。75(1)原發(fā)綜合征：由原發(fā)病灶、淋巴管炎及淋巴結(jié)炎組成。較少，典型?！l(fā)病灶：出現(xiàn)在肺野任何部位的云絮狀陰影，可大可小，大者可占據(jù)一個(gè)肺段或一個(gè)肺葉，邊緣模糊（急性滲出性病灶或病灶周圍炎）?！馨凸苎祝河稍l(fā)病灶引向肺門間的多數(shù)條索狀高密度影。原發(fā)病灶大時(shí)淋巴管炎可被掩蓋不能顯示。76▲淋巴結(jié)炎：肺門影增大，肺門角消失，或肺門及氣管旁見圓形或分葉狀腫塊，向肺野突出邊緣可清楚或模糊。增大的淋巴結(jié)可壓迫支氣管引起相應(yīng)肺葉的不張，形成大片狀影，掩蓋了原發(fā)病灶及淋巴管炎。因此，嬰幼兒的肺內(nèi)大片狀密影，臨床癥狀輕時(shí)，應(yīng)考慮原發(fā)型肺結(jié)核。原發(fā)病灶、淋巴管炎及淋巴結(jié)炎共同構(gòu)成一個(gè)典型啞鈴狀陰影。777879原發(fā)綜合征80原發(fā)綜合征

治療前

治療后81(2)胸內(nèi)淋巴結(jié)核：多見。因肺內(nèi)原發(fā)病灶及淋巴管炎易于吸收，但淋巴結(jié)炎常伴有不同程度的干酪壞死，愈合較慢，或由于原發(fā)病灶極小，胸部其他結(jié)構(gòu)掩蓋，不易被發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)檢查突出表現(xiàn)就為胸內(nèi)淋巴結(jié)炎及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)炎改變。表現(xiàn)為肺門、縱隔內(nèi)見結(jié)節(jié)狀或分葉狀塊影，邊緣清楚或模糊。病灶容易出現(xiàn)干酪樣變，形成空洞，通過支氣管或血流形成支氣管播散或血行播散型肺結(jié)核。82右肺門淋巴結(jié)結(jié)核83左肺門淋巴結(jié)核，左肺門增大842、CT表現(xiàn)：

及X線表現(xiàn)相似，對發(fā)現(xiàn)肺門及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)增大，特別是隆突附近的淋巴結(jié)增大及早期原發(fā)灶內(nèi)干酪樣壞死、小空洞形成等優(yōu)于X線胸片。85(二)、血行播散型肺結(jié)核（代號：Ⅱ型）：根據(jù)結(jié)核桿菌進(jìn)入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)及機(jī)體的反應(yīng)可分為急性粟粒型肺結(jié)核及慢性血行播散型肺結(jié)核。1、X線表現(xiàn)：(1)急性粟粒型肺結(jié)核：大量結(jié)核桿菌一次或短期內(nèi)多次進(jìn)入血循環(huán)播散到肺部所致。病灶小如粟粒，透視下常難以辨認(rèn)。檢查不用透視，常規(guī)用胸部平片攝影。86X線及CT表現(xiàn):可見兩側(cè)肺內(nèi)廣泛均勻分布的，直徑約1.5mm－2mm大小，其密度及邊緣基本相同的粟粒性陰影（三均:分布.大小.密度）。正常肺紋理常不能顯示。經(jīng)適當(dāng)治療后，病灶可在數(shù)月內(nèi)逐漸吸收，偶而以纖維化或鈣化愈合。病變發(fā)展時(shí)可發(fā)生病變?nèi)诤铣尚∑虼笃瑺铌幱?，并可形成空洞?788三均勻89CT表現(xiàn)：兩肺廣泛分布小點(diǎn)狀影，密度均勻分布均勻。急性粟粒型肺結(jié)核90(2)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核：系少數(shù)結(jié)核桿菌在較長時(shí)間內(nèi)多次進(jìn)入血流播散至肺部所致。X線及CT表現(xiàn)為(三不均)病灶大小不一，密度不同，分布不均的多種性質(zhì)的病灶。小如粟粒，大者可為較大的結(jié)節(jié)，主要分布在兩上、中肺野，下野較少。上部病灶較陳舊，下部病灶較新鮮（早期播散病灶可能已經(jīng)鈣化，近期播散病灶仍為增殖灶，或伴有病灶周圍炎改變）。經(jīng)治療新病灶可以吸收，陳舊病灶多以纖維化或鈣化愈合。91CT掃描對急性粟粒型肺結(jié)核可早于胸片做出診斷。當(dāng)胸片上不能明確診斷時(shí)，可行CT或高分辨力CT掃描，有利于確診。CT表現(xiàn)及X線胸片表現(xiàn)相似。92三不均勻939495A，急性?！叭鶆颉盉，慢性?！叭痪鶆颉?/p>

9697(三)、繼發(fā)型肺結(jié)核（代號：Ⅲ型）：繼發(fā)型肺結(jié)核為成人結(jié)核中最常見的類型。多為已靜止的原發(fā)病灶重新活動(dòng)，或?yàn)橥庠葱栽俑腥?。由于機(jī)體對結(jié)核菌已產(chǎn)生了特異性免疫力，病變常局限于肺的一部，多在肺尖部、鎖骨下區(qū)及肺下葉背段。原慢性纖維空洞型肺結(jié)核歸于此型肺結(jié)核內(nèi)。98常見為多種多樣性病灶，一般為陳舊性病灶周圍炎，多在鎖骨上、下區(qū)，表現(xiàn)為中心密度較高而邊緣模糊的致密影，也可為新出現(xiàn)的滲出性病灶，表現(xiàn)為小片狀云絮狀陰影，也可呈肺段或肺葉分布的滲出性病變。病灶經(jīng)治療可完全吸收，大多數(shù)病灶呈時(shí)好時(shí)壞的慢性過程，故肺部病變常為滲出、增殖、播散、纖維化、空洞及鈣化等多種性質(zhì)病變同時(shí)存在。991、浸潤性肺結(jié)核(1)局限性病灶;増殖性,纖維化(條索影),鈣化病灶;結(jié)核空洞;支氣管播散;肺間質(zhì)改變.(2)大葉干酪性肺炎.(3)結(jié)核球.100A，雙上肺浸潤型肺結(jié)核。見雙上肺斑片狀密度增高影。B，右上肺浸潤型肺結(jié)核。見右上肺片狀模糊陰影101A，右上肺浸潤型肺結(jié)核。B，左上肺結(jié)核102左上肺肺結(jié)核伴空洞形成103浸潤型肺結(jié)核(滲出浸潤為主型)。雙肺下葉斑片狀密度增高陰影104105106\107(2)大葉性干酪性肺炎：肺段或肺葉滲出性病變，發(fā)生干酪樣壞死而形成。X線表現(xiàn)為肺段或肺葉的密實(shí)陰影，密度較大葉性肺炎高，高仟伏攝片可見實(shí)變中有多處蟲蝕樣空洞影，密度不均勻。結(jié)核病灶可經(jīng)支氣管播散形成小葉性干酪性肺炎。表現(xiàn)為肺野內(nèi)分散的小片狀實(shí)變影。108干酪性肺炎109110111112113114115(3)結(jié)核球：肺內(nèi)干酪性病變被纖維組織包繞或空洞引流支氣管阻塞，洞內(nèi)被干酪樣物充填而形成結(jié)核球。X線表現(xiàn)為圓形或橢圓性的球形病灶，偶有分葉，直徑多在2cm－3cm，輪廓多光滑整齊清楚，多在肺上野，一般密度均勻，或內(nèi)有斑點(diǎn)狀、環(huán)狀及層狀鈣化，偶見小空洞，周圍常有散在的纖維增殖性病灶，稱為衛(wèi)星灶。116結(jié)核球117118結(jié)核球119120(3)慢纖空繼發(fā)性肺結(jié)核的晚期由于多種性質(zhì)病變的發(fā)展、好轉(zhuǎn)及穩(wěn)定交替發(fā)展，可形成