人狂犬病暴露預(yù)防處置

人狂犬病暴露預(yù)防處置第二頁，共73頁。2一、暴露標準定義：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。第三頁，共73頁。3一、暴露討論：狂犬、疑似狂犬——什么樣子？狂犬病宿主動物——都有什么？何謂“不能確定健康”？“十日觀察法”能否判定“健康”？“開放性傷口”是什么？第四頁，共73頁。4一、暴露“狂犬病”需關(guān)注的核心是什么？一是在理論上，更需要關(guān)注“傳染源”—處于傳染期的犬只。二是在防控上，同樣需要以犬只的管理和免疫為核心。詳解“健康犬”、“帶毒非傳染期犬”、“帶毒傳染期犬”。后兩種可以是“外觀健康犬”。第五頁，共73頁。5識犬寶典第六頁，共73頁。6一、暴露識別典型的瘋狗的幾個要點：性情兇暴有狂奔、垂尾癥狀主動攻擊人，曾咬、抓傷其他動物有大量流涎現(xiàn)象第七頁，共73頁。7河南省例狂犬病肇事犬狀態(tài)調(diào)查第八頁，共73頁。8一、暴露識犬心得：狂犬病不存在隱性感染，犬與人一樣，一旦感染了狂犬病毒，在經(jīng)過一段時間的潛伏期后，必然會發(fā)病死亡。人如被犬咬傷而患狂犬病死亡，則咬人的這只犬不可能是健康犬，這只犬最終也必然因狂犬病而死亡；即不可能出現(xiàn)“人患狂犬病死亡后，咬他的犬仍一直存活”的情況?！笆沼^察法”最大的用處，是解除沉重的思想負擔。第九頁，共73頁。9一、暴露開放性傷口—傷口和外界相通了（例如子彈的穿透傷，刀的砍傷）。與之相對的是閉合性傷口，就是傷口沒有和外界相通（例如我們的手腕的挫傷，腳踝的扭傷等）。通俗說，就是破皮了、出血了分兩種：肉眼看得見，肉眼看不見第十頁，共73頁。10二、暴露分級標準定義：接觸或者喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔為級。裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級。單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染為Ⅲ級。第十一頁，共73頁。11二、暴露分級“級”算是暴露嗎？—簡單說就是有接觸未受傷“Ⅱ級”中，何謂“輕咬”？何謂“無出血的輕微抓傷”？簡單說受傷了但沒有出血首先用肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損;當肉眼難以判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明傷與真皮層，皮膚存在破損（此法僅適于致傷當時測試用），為級；無疼痛為級；不能夠肯定時算級。第十二頁，共73頁。12二、暴露分級“Ⅲ級”中，何謂“貫穿性皮膚咬傷或者抓傷”？“破損皮膚”是指什么？“粘膜被污染”都有什么情況？單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷與真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血。破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損。粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔與其它粘膜被動物唾液與其它分泌物污染。第十三頁，共73頁。13三、暴露后處置原則標準規(guī)范：狂犬病暴露預(yù)防處置門診的醫(yī)師在判定暴露級別后，根據(jù)需要，要立即進行傷口處理；…知情同意后，采取相應(yīng)處置措施。級暴露——無需進行處置Ⅱ級暴露—傷口處置疫苗接種其中免疫功能低下者，或者暴露于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置。Ⅲ級暴露——傷口處置被動免疫制劑注射疫苗接種第十四頁，共73頁。14三、暴露后處置原則：暴露后處置（）包括立即清理傷口，注射多劑狂犬病疫苗的主動免疫，以與傷口和肌肉內(nèi)注射人狂犬病免疫球蛋白的被動免疫。的目標是阻止狂犬病毒侵入神經(jīng)系統(tǒng)。在狂犬病發(fā)展出臨床癥狀之后，就沒有可證實的價值。第十五頁，共73頁。15三、暴露后處置原則門診醫(yī)師能否準確判定暴露級別？何謂“免疫功能低下”？——亞健康、經(jīng)常感到疲勞、經(jīng)常感冒、傷口容易感染、腸胃功能下降；自身保護能力差、易受到傳染病的侵襲、精神萎靡、易昏睡、愛做夢（惡夢）、身心憔悴第十六頁，共73頁。16三、暴露后處置原則凡：、傷處肉眼可見出血、破損皮膚被舔、黏膜或破損皮膚被動物體液污染、頭面部傷處雖未出血但酒精擦拭有疼痛感皆須要傷口處置被動免疫制劑注射疫苗接種第十七頁，共73頁。17三、暴露后處置原則據(jù)中國年狂犬病門診監(jiān)測數(shù)據(jù)：為Ⅰ級暴露，為Ⅱ級暴露，為Ⅲ級暴露自行處理傷口，在門診處置傷口未全程接種疫苗，僅進行了被動免疫制劑注射第十八頁，共73頁。18第十九頁，共73頁。19四、傷口處理標準規(guī)范：傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理傷口處理越早越好目的是盡可能多地清除局部的病毒物理方法清除病毒化學作用滅活剩余的病毒水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量狂犬病病毒對肥皂水、酒精、碘制劑等較為敏感從而殺滅病毒第二十頁，共73頁。20暴露后免疫－局部傷口處理

立即然后用流動的水、％肥皂水或含有清潔劑的水強力沖洗傷口，至少分鐘（）；使用酒精或碘酒（碘伏）消毒嚴重傷口的處理：傷口的清創(chuàng)處理請咨詢綜合醫(yī)院相關(guān)科室要盡量避免縫合傷口，如必須縫合，則應(yīng)保證免疫球蛋白已按上述要求在傷口周圍浸潤注射；需要應(yīng)用抗生素或抗破傷風措施時，應(yīng)在局部處理后再進行。疾控中心狂犬門診或醫(yī)療機構(gòu)第二十一頁，共73頁。2122傷口處理意義傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理患者拒絕必須簽字第二十二頁，共73頁。22五、首次暴露后疫苗接種標準規(guī)范：越早越好。接種程序：針法；不分年齡、體重，每次均接種個劑量。注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。歲以下幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。如不能確定傷人動物健康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種疫苗者也應(yīng)按照程序接種狂犬疫苗。第二十三頁，共73頁。23第二十四頁，共73頁。24關(guān)于程序年歐洲科學家研發(fā)了“”程序，被世界衛(wèi)生組織推薦使用。接種者只需就診次，分別接種針、針、針共計針，整個接種周期僅周。與傳統(tǒng)針法相比，“”程序不但產(chǎn)生抗體的速度快、水平高，而且可以大幅度降低狂犬病造成的醫(yī)療經(jīng)濟負擔，對于部分短潛伏期的接種者，即使無法獲得被動免疫制劑或者不能承擔其費用，也可以獲得有效保護。此程序用于狂犬病暴露后預(yù)防，已經(jīng)被法國、英國、德國等發(fā)達國家采用，至今無一例免疫失敗。第二十五頁，共73頁。25五、首次暴露后疫苗接種標準規(guī)范：接種狂犬病疫苗應(yīng)當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。據(jù)中國年狂犬病門診監(jiān)測數(shù)據(jù)：未全程接種疫苗，僅進行了被動免疫制劑注射第二十六頁，共73頁。26六、被動免疫制劑的應(yīng)用標準規(guī)范：

…，應(yīng)當按照計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，…，尚有剩余，應(yīng)當將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉,…如未能在當天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗天內(nèi)（含天）仍可注射被動免疫制劑。不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。第二十七頁，共73頁。27六、被動免疫制劑的應(yīng)用被動免疫制劑是什么？被動免疫制劑理論上就是中和抗體為什么要用被動免疫制劑？通過局部應(yīng)用，直接中和傷口處理后仍可能殘留的病毒，最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量。為什么天之內(nèi)仍可用，天后沒必要注射？第二十八頁，共73頁。2829被動免疫的原理第二十九頁，共73頁。2930被動免疫的原理在第天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化

在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT(IU/ml)狂犬病高風險感染期需要被動免疫(RIGs)安全期WHO血清陽轉(zhuǎn)標準第三十頁，共73頁。3031

被動免疫制劑適用人群

Ⅲ級暴露者免疫功能低下者的Ⅱ級暴露者傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者第三十一頁，共73頁。3132被動免疫制劑的種類人源狂犬病免疫球蛋白馬源抗狂犬病血清：從制成的高純化（′）產(chǎn)品；即馬源狂犬病免疫球蛋白第三十二頁，共73頁。3233人源狂犬病免疫球蛋白（一）

優(yōu)點異源性小接種不良反應(yīng)發(fā)生率低使用較為安全，不需做皮試半衰期為天左右第三十三頁，共73頁。3334人源狂犬病免疫球蛋白（二）缺點理論上存在感染的危險價格較高供應(yīng)量很難保證存在倫理道德問題第三十四頁，共73頁。3435馬源抗狂犬病血清（一）優(yōu)點不存在感染的危險且價格較低供應(yīng)量保證不存在倫理道德問題第三十五頁，共73頁。3536馬源抗狂犬病血清（二）缺點有異源性接種不良反應(yīng)發(fā)生率高半衰期為天左右有過敏風險,必須做皮試第三十六頁，共73頁。3637馬源抗狂犬病血清如何做皮試？抽取抗血清原液，加生理鹽水抽取前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射觀察第三十七頁，共73頁。3738馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果判定（一）陰性：皮丘小于，紅暈小于，同時無其它不適反應(yīng)陰性反應(yīng)：先注射原液，觀察無反應(yīng)可一次性全量注射，但在注射期間應(yīng)嚴密觀察接種者反應(yīng)，注射后還須觀察第三十八頁，共73頁。3839馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果判定（二）弱陽性如注射部位出現(xiàn)皮丘大于紅暈大于特別是形似偽足或有癢感者

必須用脫敏注射法第三十九頁，共73頁。3940馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果判定（三）強陽性局部反應(yīng)特別嚴重：皮丘大于伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等

建議：改用狂犬病免疫球蛋白如無法實施時則采用脫敏注射法，并做好搶救準備，以防發(fā)生過敏性休克第四十頁，共73頁。4041馬源抗狂犬病血清的脫敏注射法將剩余的原液加到生理鹽水，配成脫敏液，分數(shù)次做皮下注射第一次，觀察有無紫紺、氣喘、呼吸急促、脈搏加快等，無反應(yīng)則第二次直到第四次，仍然無反應(yīng)可緩慢全量注射每次注射后觀察有反應(yīng)改用免疫球蛋白，脫敏過程必須有搶救準備第四十一頁，共73頁。4142被動免疫制劑的劑量

人源免疫球蛋白動物源性抗血清第四十二頁，共73頁。4243被動免疫制劑的注射方法和要求（一）

應(yīng)與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）開始疫苗接種后天內(nèi)注射血清仍有效盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清實施動物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須具備對過敏反應(yīng)的搶救能力第四十三頁，共73頁。4344被動免疫制劑的注射方法和要求（二）

盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍避免多次重復針刺進傷口所有傷口均需覆蓋第四十四頁，共73頁。4445被動免疫制劑的注射具體方法（三）

在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑距傷口緣約沿傷口縱軸進針,做環(huán)形全層注射

第四十五頁，共73頁。4546被動免疫制劑的注射注意事項（四）避免直接從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部組織進針深度應(yīng)超過傷口的深度浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制注入血管內(nèi)第四十六頁，共73頁。4647被動免疫制劑的注射注意事項（五）手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉第四十七頁，共73頁。4748被動免疫制劑的注射注意事項（六）遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價的影響深部肌肉注射時，無需強調(diào)進行浸潤注射，肌肉注射即可第四十八頁，共73頁。4849被動免疫制劑的注射注意事項（七）剩余被動免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢與胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側(cè)下肢與胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群

被動制劑可與麻醉劑聯(lián)用第四十九頁，共73頁。4950被動免疫制劑的注射注意事項（八）傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠量，再進行浸潤注射需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動制劑稀釋后再進行浸潤注射第五十頁，共73頁。5051被動免疫制劑的注射注意事項（九）被動免疫制劑不足怎么辦傷口處理更加徹底,必要時候延長傷口沖洗先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口高度懷疑是瘋狗時首次在雙三角肌各注射一個單位合適疫苗第五十一頁，共73頁。5152被動免疫制劑的注射注意事項（十）不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內(nèi)使用

第五十二頁，共73頁。5253被動免疫制劑的注射注意事項（十一）對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑涂抹到粘膜上剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉內(nèi)第五十三頁，共73頁。53七、再次暴露后處置標準規(guī)范：傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)當首先、與時、徹底地進行傷口處理疫苗接種：全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當于和天各接種劑疫苗；在年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于、、天各接種劑疫苗；超過年者應(yīng)當全程接種疫苗。被動免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動免疫制劑。第五十四頁，共73頁。54預(yù)防性接種針狂犬病疫苗，然后在年（個月）后加強接種－針，所引發(fā)的中和抗體滴度變化示意圖

年新版的（）目前國際上最權(quán)威的疫苗學專著

上面一條虛線代表定義的最小適宜滴度；下面一條虛線代表美國定義的最小適宜滴度。凡過去接種過針(或以上)疫苗的人，再次暴露后加強接種時－針即可，沒必要再接種狂犬病免疫球蛋白（另有數(shù)據(jù)證明，超過年前曾接種過疫苗者，再次加強的效果仍然非常好）第五十五頁，共73頁。55八、若干問題探討（一）人用狂犬病疫苗安全性我國所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會對胎兒致畸。現(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進行了高度純化，不含有目前已知的多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的。孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報道。第五十六頁，共73頁。56八、若干問題探討（二）暴露后處置仍發(fā)病——免疫失敗中國年數(shù)據(jù)，病例中在醫(yī)療機構(gòu)處理傷口，接種了疫苗（其中全程接種），注射了被動免疫制劑。第五十七頁，共73頁。57河南省例病例調(diào)查結(jié)果例病人例未接種過狂犬病疫苗

例接種狂犬疫苗者例全程接種了狂犬疫苗未全程接種者例

第五十八頁，共73頁。58暴露后處置影響因素與群眾有關(guān)：缺乏危險意識和防治知識一半以上不知狂犬病的致死性多數(shù)人不知道正確的處理方法很多兒童被傷后不告知父母和他人難以支付相關(guān)費用疫苗：￥－免疫球蛋白：￥貧窮的農(nóng)村家庭年收入:￥－與衛(wèi)生機構(gòu)有關(guān)：暴露后處理技術(shù)服務(wù)水平仍需提高免疫門診的覆蓋范圍需要擴大第五十九頁，共73頁。59暴露后免疫失敗分析傷口未處理或未與時處理沒有同時使用抗狂犬免疫球蛋白抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷口周圍浸潤注射不充分沒有與時接種疫苗或延誤處理時間免疫水平低下通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當。第六十頁，共73頁。60暴露后處置本質(zhì)上是被動的挽救措施絕大多數(shù)病毒病都是只能預(yù)防，不能治療，相應(yīng)的疫苗必須提前接種才可能發(fā)揮作用?？袢∨c其他病毒病相比最獨特之處，就是狂犬病毒的潛伏期相對較長，即使病人以前從未接種過疫苗，在暴露于該病毒之后再實施暴露后預(yù)防（，），在絕大多數(shù)情況下仍能防止臨床疾病的出現(xiàn)?？袢〉脑诒举|(zhì)上仍然是預(yù)防，但在暴露發(fā)生后再開始仍然非常有效。第六十一頁，共73頁。61八、若干問題探討（三）關(guān)于抗體檢測世界衛(wèi)生組織推薦兩種標準的抗體檢測方法：小鼠中和法快速免疫熒光灶抑制試驗（）目前國內(nèi)所用的試劑盒均無國家證書方法測定的是總抗體，不代表具有保護性的中和抗體水平，其結(jié)果僅供參考。第六十二頁，共73頁。62八、若干問題探討（四）關(guān)于疫苗濫用根據(jù)相關(guān)數(shù)字統(tǒng)計，我國每年狂犬病疫苗的使用量約為萬到萬人份（全球幾乎以上的狂犬病疫苗被中國人接種了），合人民幣億到億元，相關(guān)總費用每年超過億元年中國批簽發(fā)(國家批準上市)的狂犬病疫苗達到創(chuàng)紀錄的萬人份?？袢≈攸c在農(nóng)村地區(qū)，這全球的疫苗有多少用在了農(nóng)村地區(qū)？中國每年大量狂犬病疫苗用于人而不用于狗，這是狂犬病疫苗的最大濫用。第六十三頁，共73頁。63八、若干問題探討人狂犬病的主要傳播媒介是狗不是人。在中國，幾乎沒有一個人的狂犬病是經(jīng)人傳染的。所以狂犬病疫苗目前在中國給狗打是多多益善，而給人打則應(yīng)當適可而止。只應(yīng)當給那些確實有可能感染的人打，否則就是純粹的浪費，絲毫不能起到減少傳染源的作用。第六十四頁，共73頁。64第六十五頁，共73頁。65八、若干問題探討假如完全不用狂犬病疫苗，中國每年會因狂犬病死亡多少人？第六十六頁，共73頁。66八、若干問題探討多年來，中國報告狂犬病死亡人數(shù)最高的年份是年（人）。當時，國內(nèi)的人用狂犬病疫苗還是原始的動物腦組織疫苗，副作用很大，產(chǎn)量很低，對于全國的實際需求只是杯水車薪，在全國范圍狂犬病疫苗實際挽救的生命并不多。所以可以認為，中國即使完全不打狂犬病疫苗，全國狂犬病的自然死亡人數(shù)也不會超過千人。這是中國人狂犬病死亡率的上限。第六十七頁，共73頁。67八、若干問題探討（五）中國特色的狂犬病防控①國際上主要通過低成本的動物接種來預(yù)防人狂犬病，但我國則相反，把大量高成本的優(yōu)質(zhì)疫苗用在人身上，效果卻并不顯著。②國際認為所謂“健康犬攜帶狂犬病病毒”的情況幾乎不可能，即使有也不會對狂犬病的傳播有實際意義。但我國仍有不少學者認為中國犬與其他地區(qū)的犬存在體質(zhì)差異，以至于中國的健康犬攜帶狂犬病病毒是一個普遍現(xiàn)象。由此推導出任何犬傷后都必須接種狂犬病疫苗的預(yù)防措施。第六十八頁，