多發(fā)性骨髓瘤護(hù)士講課

多發(fā)性骨髓瘤護(hù)士講課第1頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四定義

多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷（ROTI）。常見臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染等。第2頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PolyclonalantibodiesandMonoclonalantibodies第3頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CarrandRodak:ClinHematolAtlasPlasmaCellMorphology第4頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第5頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ImmunophenotypingMyelomaCellsExhibitlight-chainrestriction:kappa/lambdaTypicallyCD138+andCD38+/CD45-ClonalplasmacellsareusuallyCD19-/CD56+comparedtonormalplasmacellswhichareusuallyCD19+/CD56-CD20expressedinonly15-20%ofMMpatientsSanMiguelBaillieres

ClinicalHaematol1995;4:735-59第6頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四KyleRAandRajkumarSV.CecilTextbookofMedicine,22ndEdition,2004NormalSerumProteinElectrophoresis第7頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四KyleRAandRajkumarSV.CecilTextbookofMedicine,22ndEdition,2004SerumProteinElectrophoresisShowingMonoclonalProteininMyeloma第8頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四KyleRAandRajkumarSV.CecilTextbookofMedicine,22ndEdition,2004ImmunofixationtoDetermineTypeofMonoclonalProteinIgGkappaMprotein第9頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)C=CalciumelevatedR=RenalfailureA=AnemiaB=BonelesionsCRAB第10頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.骨骼癥狀：骨痛，局部腫塊，骨質(zhì)疏松，溶骨性病變，病理性骨折，可合并截癱。臨床表現(xiàn)第11頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.高鈣血癥：有嘔吐、乏力、意識(shí)模糊、多尿或便秘等癥狀。3.腎功能損害：輕鏈管型腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的最常見原因。4.貧血：正細(xì)胞正色素性貧血；少數(shù)合并白細(xì)胞減少和/或血小板減少。臨床表現(xiàn)第12頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5.免疫力下降：反復(fù)細(xì)菌性肺炎和/或尿路感染，敗血癥；病毒感染以帶狀皰疹多見。6.高粘滯綜合征：可有頭昏、眩暈、眼花、耳鳴，可突然發(fā)生意識(shí)障礙、手指麻木、冠狀動(dòng)脈供血不足、慢性心力衰竭等癥狀。此外，部分患者的M成分為冷球蛋白，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。7.其他：有淀粉樣變性病變者可表現(xiàn)為舌肥大，腮腺腫大，心臟擴(kuò)大，腹瀉或便秘，肝、脾腫大及外周神經(jīng)病等；晚期患者還可有出血傾向。臨床表現(xiàn)第13頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ClinicalFeaturesatPresentationMonoclonal(M)protein(93%)Lyticbonelesions(67%)Increasedplasmacellsinthebonemarrow(96%)Anemia(normochromicnormocytic;73%)Hypercalcemia>11(13%)Renalfailure,serumcreatinine>2.0(19%)InfectionKyleRA.MayoClinProc2003;78:21-33第14頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MM診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.主要標(biāo)準(zhǔn)：⑴骨髓漿細(xì)胞增多（>30%）或活檢有漿細(xì)胞瘤(2)M蛋白增多：血清IgG>35g/L或IgA>20g/L或IgD>2.0g/L或IgE>2.0g/L或IgM>15g/L尿輕鏈>1g/24h2.次要標(biāo)準(zhǔn)：⑴骨髓漿細(xì)胞增多（10～30%）⑵M－成分存在但水平低于上述水平⑶溶骨性病變和/或廣泛骨質(zhì)疏松⑷正常免疫球蛋白降低：IgG<6g/L，IgA<1g/L，IgM<0.5g/L滿足以下之一即可診斷：2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)＋1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)中的第1、2條＋第3條或第4條第15頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MM診斷標(biāo)準(zhǔn)——最低診斷標(biāo)準(zhǔn)

①骨髓惡性漿細(xì)胞≥10%或雖<10%但證實(shí)為克隆性和/或活檢為漿細(xì)胞瘤且血清和/或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白；如未檢測(cè)出M蛋白，則需骨髓惡性漿細(xì)胞≥30%和/或活檢為漿細(xì)胞瘤②骨髓瘤相關(guān)的器官功能損害（ROTI）[其他類型的終末器官損害也偶可發(fā)生，并需要進(jìn)行治療。如證實(shí)這些臟器的損害與骨髓瘤相關(guān)則其也可用于骨髓瘤的診斷]最低診斷標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足以上兩點(diǎn)。第16頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骨髓瘤相關(guān)器官或組織損害(ROTI)血鈣水平增高校正血清鈣高于正常上限值0.25mmol/L[1mg/dL]以上或>2.8mmol/L[11.5mg/dL]腎功能損害血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL]貧血血紅蛋白＜100g/L或低于正常值20g/L以上骨質(zhì)破壞溶骨性損害或骨質(zhì)疏松伴有壓縮性骨折其他有癥狀的高粘滯血癥、淀粉樣變、反復(fù)細(xì)菌感染（≥2次/年）第17頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四有癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)①符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②出現(xiàn)任何ROTI。無癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)①符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②沒有任何ROTI的癥狀與體征。第18頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分型依照增多的異常免疫球蛋白類型可分為以下八型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。根據(jù)輕鏈類型分為κ、λ型。第19頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四TypesofSerumMonoclonalProteins

in1027PatientsWithMultipleMyelomaTypeofMonoclonalProtein

IgG IgG IgA IgA IgM IgM IgD IgD Free Free Biclonal Negative

only onlyPercentageKyleRAetal.MayoClinProc.2003;78:21第20頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分期Durie-Salmon分期以及國(guó)際分期體系(ISS)均可用。ISS分期體系分期ISS分期標(biāo)準(zhǔn)I期β2-MG＜3.5mg/L，白蛋白≥35g/LII期

不符合I和III期的所有患者III期β2-MG≥5.5mg/L第21頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ISSPredictsBothEFSandOS第22頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Durie-Salmon分期體系分期Durie-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)I血紅蛋白＞l00g/L血清鈣水平≤3.0mmol/L[12mg/dL]骨骼X線：骨骼結(jié)構(gòu)正?；蚬铝⑿怨菨{細(xì)胞瘤血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低IgG＜50g/LIgA＜30g/L本周氏蛋白＜4g/24h瘤細(xì)胞數(shù)＜0.6x1012/m2體表面積II不符合I和III期的所有患者瘤細(xì)胞數(shù)0.6-1.2x1012/m2體表面積III血紅蛋白＜85g/L血清鈣＞3.0mmol/L[12mg/dL]血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率非常高IgG＞70g/LIgA＞50g/L本周氏蛋白＞12g/24h骨骼檢查中溶骨病損大于三處瘤細(xì)胞數(shù)＞1.2x1012/m2體表面積亞型標(biāo)準(zhǔn)A腎功能正常（血清肌酐水平<176.8μmol/L[2mg/dL]）B腎功能異常（血清肌酐水平≥176.8μmol/L[2mg/dL]）第23頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷與下列疾病鑒別：反應(yīng)性漿細(xì)胞增多（RP）原發(fā)性巨球蛋白血癥（WM）轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變其他可以出現(xiàn)M蛋白的疾病意義未明的單克隆丙種球蛋白病(MGUS)

輕鏈淀粉樣變性孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）非霍奇金淋巴瘤慢性淋巴細(xì)胞白血病第24頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四196219831986199619992000+BisphosphonatesBarlogieBetal.NEnglJMed.1984;310:1353;BerensonJRetal.NEnglJMed.1996;334:488;

AlexanianRetal.AnnInternMed.1986;105:8;BergsagelD.CancerChemotherRep.1962;21:87;

SalmonSEetal.CancerChemotherRep.1967;51:179;RousselotPetal.CancerRes.1999;59:1041;McElwainTJ,PowlesRL.Lancet.1983;2:822Oralmelphalan

andprednisoneVADHigh-dosedexamethasoneHigh-dosetherapywithautologousstemcellsupportProteasomeinhibitorsOtherimmuno-modulatoryagentsHistoricalPerspectiveofMultipleMyelomaHigh-dosemelphalan1984ThalidomideABMT第25頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療原則無癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者可以觀察，每3月復(fù)查1次。有癥狀的MM或沒有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器官功能衰竭的骨髓瘤患者應(yīng)早治療。年齡≤65歲，適合自體干細(xì)胞移植者，避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物。適合臨床試驗(yàn)者，應(yīng)考慮進(jìn)入臨床試驗(yàn)。第26頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四誘導(dǎo)治療

一般化療方案在3～4個(gè)療程（含新藥方案可提前）時(shí)需對(duì)疾病進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，療效達(dá)MR以上時(shí)（達(dá)不到MR以上者則為原發(fā)耐藥或NR，需更換治療方案）可用原方案繼續(xù)治療，直至疾病轉(zhuǎn)入平臺(tái)期。第27頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MM誘導(dǎo)治療年齡≤65歲、適合自體干細(xì)胞移植者VAD（長(zhǎng)春新堿+阿霉素+地塞米松）±T（反應(yīng)停）、DT（地塞米松+反應(yīng)停）、BD（萬珂+地塞米松）BAD(萬珂+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松)BDT（萬珂＋地塞米松＋反應(yīng)停）CBD（環(huán)磷酰胺+萬珂＋地塞米松）誘導(dǎo)治療4療程，達(dá)到PR或更好療效者，進(jìn)行干細(xì)胞動(dòng)員采集。第28頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四年齡>65歲，或不適合自體干細(xì)胞移植者

血Cr≥176mmol者

VAD、TD、PAD、DVD

直到獲得PR及以上療效

血Cr≤176mmol者

MP（馬法蘭+潑尼松）、MPV（+萬珂）、MPT（+反應(yīng)停）

直到獲得PR及以上療效第29頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四原發(fā)耐藥MM患者的治療①換用未用過的新的方案，如能獲得PR及以上療效者，條件合適者盡快行自體干細(xì)胞移植；②符合臨床試驗(yàn)者，進(jìn)入臨床試驗(yàn)第30頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MM復(fù)發(fā)的治療化療后復(fù)發(fā)①緩解后半年以內(nèi)復(fù)發(fā)，換用以前未用過的新方案（如Rd-來那度胺+地塞米松）；②緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可以試用原誘導(dǎo)緩解的方案；無效者，換用以前未用過的新方案；③條件合適者進(jìn)行干細(xì)胞移植（自體、異基因）；移植后復(fù)發(fā)①異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細(xì)胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方案；②自體干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細(xì)胞移植；第31頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四維持治療維持治療的意義不明確，維持治療時(shí)機(jī)在不進(jìn)行移植的患者在取得最佳療效后再鞏固2療程后進(jìn)行；行自體造血干細(xì)胞移植后的患者在達(dá)到VGPR及以上療效后進(jìn)行?？蛇x用反應(yīng)停50～200mg/d，qn，聯(lián)合強(qiáng)的松50mg/d,qod；干擾素3MU,qod。維持階段如無ROTI的證據(jù)則第一年每3個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)，第二年每6個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)。第32頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四自體干細(xì)胞移植①自體造血干細(xì)胞移植常在有效化療后3-4療程后進(jìn)行；有可能進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植的患者避免使用含烷化劑和亞硝基脲類藥物。②第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以下療效的患者，可進(jìn)行第二次自體干細(xì)胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月內(nèi)進(jìn)行。③第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以上療效的患者，可以進(jìn)行觀察或維持治療，也可以試驗(yàn)進(jìn)行二次自體干細(xì)胞移植，但病人不一定獲益。第33頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四異基因干細(xì)胞移植對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者可以進(jìn)行自體-降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植；降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植一般在自體干細(xì)胞移植后半年內(nèi)進(jìn)行。清髓性異基因干細(xì)胞移植移可在年輕患者中進(jìn)行，常用于難治復(fù)發(fā)患者。第34頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骨病的治療①使用口服或靜脈的雙膦酸鹽藥物：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時(shí)嚴(yán)格掌握輸注時(shí)間，使用前后注意監(jiān)測(cè)腎功能，總使用時(shí)間不要超過2年，如在2年以后仍有活動(dòng)性骨損害，可間斷使用。帕米膦酸二鈉或唑來膦酸有引起頜骨壞死以及加重腎功能損害的可能；②在有長(zhǎng)骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術(shù)治療，有癥狀的脊柱壓縮性骨折可行脊柱后凸成形術(shù)；③劇烈的疼痛，止痛效果不佳時(shí)，可以局部低劑量放療，在干細(xì)胞采集前，避免全身放療支持治療第35頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高鈣血癥①水化、利尿：日補(bǔ)液2000～3000ml；保持尿量>1500ml/天；②使用雙膦酸鹽；③糖皮質(zhì)激素和/或降鈣素。貧血：可考慮促紅細(xì)胞生成素治療。第36頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腎功能不全①水化利尿；減少尿酸形成和促進(jìn)尿酸排泄；②有腎功能衰竭者，應(yīng)積極透析；③慎用非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥；④避免靜脈腎盂造影。感染：積極治療各種感染，按免疫低下原則進(jìn)行處理。高粘滯血癥：血漿置換可用于有癥狀的高粘綜合征患者。第37頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要參考了EMBT和國(guó)際統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)，分為10類：sCR,CR,nCR,VGPR,PR,MR,NC,PD,CR后復(fù)發(fā),平臺(tái)期第38頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、完全緩解（CR）必須符合以下所有條件：血清和尿M蛋白免疫固定電泳均為陰性；軟組織漿細(xì)胞瘤消失；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒有增加；骨髓漿細(xì)胞<5％（如對(duì)不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少間隔6周或以上骨髓檢查，其漿細(xì)胞均<5％）。第39頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）在CR的基礎(chǔ)上，血清游離輕鏈比值正常和骨髓（免疫組化或免疫熒光法）未發(fā)現(xiàn)克隆性漿細(xì)胞。3、接近完全緩解（nCR）除免疫固定電泳陽(yáng)性以外，其它各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。4、非常好的部分緩解（VGPR）血M蛋白下降≥90％和尿輕鏈<100mg/24h但又未達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。第40頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5、部分緩解（PR）必須符合以下所有條件：血清M蛋白下降≥50％（對(duì)