糖尿病健康管理2013版

2型糖尿病的高危人群1、有糖調(diào)節(jié)受損史者。2、年齡45歲以上者。3、超重或肥胖(BMI≥24kg/m2)者，男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。4、2型糖尿病的一級親屬。5、高危種族（拉丁美洲人、印地安人、太平洋島居民）人群。6、有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史者。7、有高血壓（血壓≥140/90mmHg），或正在接受降壓治療。8、血脂異常HDL-C≤0.91mmol/L及TG≥2.22mmol/L，正在接受降脂治療。9、心腦血管疾病患者。10、有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者。11、BMI≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征患者。12、嚴(yán)重精神病和（或）長期接受抑郁癥藥物治療的患者。13、靜坐生活方式者。第一頁，共40頁。篩查方法

空腹血糖（空腹至少8小時）：＜6糖化血紅蛋白：正常＜6%；＞6.5%。人群中逾50-60%的2型糖尿病病例經(jīng)過篩查才能檢出，故高危人群最少應(yīng)每3年進(jìn)行定期篩查。第二頁，共40頁。

糖尿病三級預(yù)防策略

預(yù)防對象預(yù)防目的預(yù)防措施一級一般人群降低危險因素健教、體力活動、合理膳食、戒煙酒鹽。高危人群早發(fā)現(xiàn)早治療篩查，生活方式及藥物干預(yù)。二級病人預(yù)防延緩并發(fā)癥控制血糖、血脂、血壓、體重、尿酸，監(jiān)測，篩-復(fù)查并發(fā)癥。三級病人減少殘廢率死亡率控制血壓、血糖、血脂、阿司匹林第三頁，共40頁。2型糖尿病一級預(yù)防的干預(yù)目標(biāo)

1）BMI達(dá)到或接近24kg/m2，或體重至少減少5%～7%2）至少減少每日總熱量400～500cal。鼓勵達(dá)到美國農(nóng)業(yè)部（USDA）推薦的膳食纖維攝入(14g纖維/1000

kcal)和食用含完整谷物的食物（占谷物攝入的一半）的飲食要求。3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下，總熱量7%以下。4）體力活動增加到250～300min/周。

第四頁，共40頁。1.全程教育模式。2.基于問題的教學(xué)理論。3.知信行理論。4.賦能教育理論。美國糖尿病協(xié)會(ADA)著重推薦的糖尿病教育理論，其核心是明確患者自我管理的責(zé)任，開發(fā)患者內(nèi)在的動力進(jìn)行行為改變。在教育中，強(qiáng)調(diào)患者自身是糖尿病控制的主體，在掌握了充足的疾病知識的前提下，由患者做出行為改變的決定。基本步驟是確立問題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制定計劃、評估效果。5.糖尿病健康教育圖。糖尿病健康教育的常用理論第五頁，共40頁。糖尿病社區(qū)管理模式

主要工作：對社區(qū)高危人群進(jìn)行篩查；對糖尿病患者進(jìn)行登記并建立動態(tài)管理，定期隨訪；糖尿病教育。特點：以社區(qū)為基礎(chǔ)，患者為中心，提供連續(xù)、綜合的糖尿病初步治療和管理服務(wù)。存在問題：缺乏糖尿病防治團(tuán)隊；醫(yī)療資源不足；急危病癥不能處理；老百姓不信任。第六頁，共40頁。糖尿病醫(yī)院管理模式

主要工作：通過門診和健康體檢發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病教育，?？崎T診隨訪。特點：綜和實力較強(qiáng)，可以利用各種資源，組成糖尿病管理團(tuán)隊，存在問題：缺乏預(yù)防干預(yù)理念，只注重藥物治療，對病人提供全方位綜合服務(wù)不足。缺乏糖尿病教育教材。第七頁，共40頁。糖尿病管理的團(tuán)體模式

概念：是以團(tuán)體為對象，在糖尿病管理師的協(xié)助下，運用適當(dāng)?shù)墓芾聿呗曰蚍椒ǎㄟ^糖尿病患者組成的團(tuán)體成員相互之間進(jìn)行互動，促使個體在人際交往中認(rèn)識自我、改變態(tài)度與生活方式的一種管理模式。特點：組織建立小組，有計劃有目的達(dá)到改變態(tài)度與生活方式目標(biāo)。存在問題：缺乏有經(jīng)驗的培訓(xùn)人員，成本較高。第八頁，共40頁。糖尿病管理的家庭模式

概念：通過糖尿病患者及其家屬共同參加糖尿病教育，利用家庭成員間相互影響、相互監(jiān)督和配合的優(yōu)勢，對糖尿病患者整個家庭生活方式、飲食方式和習(xí)慣進(jìn)行重新調(diào)整和改變一種模式。特點：全家配合，有計劃的互相影響，共同改變。存在問題：家庭情況不同采取策略、具體要求不同，對培訓(xùn)人員有較高要求。第九頁，共40頁。糖尿病管理模式的評估體系1、糖尿病基本認(rèn)知的知識、態(tài)度及行為的量表測量2、糖尿病患者心理量表測量3、糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表測量4、糖尿病患者經(jīng)濟(jì)支出數(shù)據(jù)5、糖尿病患者血糖、血脂、血壓等各項指標(biāo)定期監(jiān)測；并發(fā)癥危險因素評估6、糖尿病患者各階段觀測終點數(shù)據(jù)7、糖尿病患者健康檔案模版第十頁，共40頁。目前糖尿病管理的手段存在問題

飲食處方過于復(fù)雜繁瑣，醫(yī)生、病人較難掌握，具體較難實施。運動處方包括運動方式、強(qiáng)度、時間、頻律的選擇和確定，能堅持的病人＜5％。心理干預(yù)包括心理咨詢、松弛療法、運動療法，患者存在問題較多但較少引起重視。第十一頁，共40頁。自我治療教育（DSME）

一種充分發(fā)揮糖尿病患者及家屬主觀能動性的管理方法，通過自我教育讓患者掌握糖尿病的相關(guān)知識和技巧，進(jìn)行自我管理并達(dá)到糖尿病防控目標(biāo)。目前缺乏權(quán)威公益網(wǎng)站和管理軟件不斷提供新信息和進(jìn)行管理。1、糖尿病診斷確定后必須接受DSME。由有專業(yè)訓(xùn)練的糖尿病管理師提供基礎(chǔ)知識教育，包含心理課程及實戰(zhàn)技巧。2、提高有效自我管理手段、方法是關(guān)鍵。提供持續(xù)評估、監(jiān)測、分析、處置方法。3、美國已有DSME國家標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。第十二頁，共40頁。血糖監(jiān)測管理

1、HbA1c。評價血糖長期控制金指標(biāo)，正常值范圍為4%～6%，目標(biāo)≤7%。2、自我血糖監(jiān)測(SMBG)。監(jiān)測點：三餐前、后；睡前；特殊情況。監(jiān)測方案：未服藥1～2周監(jiān)測1天的4～7次。服藥穩(wěn)定者每周監(jiān)測1～2天空腹和餐后。服藥波動者一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測2～3天的4～7次。病情危重每天4～7次。使用胰島素治療者可根據(jù)血糖監(jiān)測作相應(yīng)往前調(diào)整。3、自我尿糖監(jiān)測。第十三頁，共40頁。1.胰島素敏感性增加2.改善各臟器的血液循環(huán)3.增強(qiáng)身體機(jī)能4.增強(qiáng)對生活的自信心運動管理---運動帶來的好處第十四頁，共40頁。1.血壓波動運動時升高，運動后低血壓2.血糖波動可能會發(fā)生低血糖3.心臟缺血易誘發(fā)心律不整、心肌梗塞4.腎，視網(wǎng)膜，運動器官、感染原有疾病加重運動可能帶來的危險第十五頁，共40頁。

第一，長期堅持血糖運動治療原則第十六頁，共40頁。第二，適合自己運動治療原則適量全身節(jié)奏第十七頁，共40頁。第三，注意安全運動治療原則1.運動量應(yīng)從小到大，循序漸進(jìn)2.運動前后檢測血壓、心率、血糖3.先做準(zhǔn)備運動，運動后應(yīng)慢慢放松4.運動時穿的衣服、鞋、襪最好用棉制品5.盡量避免在烈日、寒冷、煙霧、灰塵過多的環(huán)境下運動6.隨身攜帶巧克力或餅干，糖尿病卡，最好結(jié)伴運動。第十八頁，共40頁。

第一，摸清病情1.了解代謝控制，如血糖、血脂2.了解并發(fā)癥，如眼底、尿常規(guī)、四肢運動系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)3.了解心臟功能，如血壓、心率、心電圖運動處方的制定第十九頁，共40頁。運動處方的制定第二，確定運動量運動量=運動強(qiáng)度×?xí)r間第二十頁，共40頁。

有氧運動是指在整個運動過程中，人體吸入的氧氣和所需要的氧基本相等，沒有缺氧的存在，體內(nèi)的糖、脂肪被完全分解成能量。特點是強(qiáng)度低、時間長、不中斷、有節(jié)奏。氧氣第二十一頁，共40頁。

抗阻運動是一種以發(fā)展肌力為主，克服外來阻力時進(jìn)行的主動運動，以無氧代謝為主。阻力可由他人、自身的健肢或器械（如啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮筋等）進(jìn)行。第二十二頁，共40頁。

最大強(qiáng)度強(qiáng)度中上強(qiáng)度中下強(qiáng)度輕強(qiáng)度 感覺非常吃力相當(dāng)吃力有運動的輕微運動無運動受不了可堅持感覺感覺感覺

選擇 極限值不可勉強(qiáng)較合適 合適不算運動運動強(qiáng)度的分級及評定第二十三頁，共40頁。

運動中保持心率170－年齡運動強(qiáng)度的估計第二十四頁，共40頁。運動強(qiáng)度運動時間 運動項目

輕度105分鐘散步、站著乘車、做飯、做一般家務(wù)、一般事務(wù)、

購物、步行、洗澡、拔草、下樓梯。中下強(qiáng)度70分鐘

廣播體操、平地登自行

車、用抹布擦物 。中上強(qiáng)度35分鐘慢跑、上樓梯、坡路登自行車、打排球、登山、滑雪滑冰。

強(qiáng)度18分鐘 馬拉松長跑、跳繩、打籃球、游泳、擊劍。運動交換表第二十五頁，共40頁。

運動處方的制定

第三，運動時機(jī)的選擇1.餐后1小時左右較好，不易低血糖。2.早晨運動，只要運動量時間掌握得當(dāng)，沒有不適，亦可接受。3.只要有運動的觀念，平時在生活中、工作中都可以運動，運動時機(jī)，運動內(nèi)容可以靈活選擇、應(yīng)用。第二十六頁，共40頁。各種可選擇的運動第二十七頁，共40頁。各種可選擇的運動第二十八頁，共40頁。妊娠糖尿病和糖尿病妊娠的管理在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病妊娠，在妊娠期間發(fā)現(xiàn)糖尿病者為妊娠糖尿病。妊娠期間高血糖的主要危害為增加新生兒畸形、巨大兒（增加母、嬰在分娩時發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險）和新生兒低血糖發(fā)生的危險性。第二十九頁，共40頁。篩查

①有高度糖尿病風(fēng)險的妊娠婦女包括:糖尿病妊娠，巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征，家族史，早孕期空腹尿糖陽性者；無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史。②篩查：妊娠12周進(jìn)行第一次75gOGTT檢測，符合糖尿病者診斷為糖尿病妊娠；妊娠24～28周進(jìn)行75gOGTT檢測，主要檢測妊娠糖尿病。③妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):空腹≥5.1mmo1/L，（≥

7mmo1/L

）服糖后1hPBG≥

10.0mmo1/L，服糖后2hPBG≥

8.5mmo1/L，（≥

11.1mmo1/L

）服糖后3hPBG≥

7.8mmo1/L。

第三十頁，共40頁。糖尿病妊娠前的準(zhǔn)備

①血糖滿意控制之前應(yīng)避孕。②糖尿病和婦產(chǎn)科醫(yī)師評估。③計劃妊娠之前應(yīng)認(rèn)真地回顧病史，作治療調(diào)整和準(zhǔn)備:全面檢查；停用口服降糖藥物；血糖監(jiān)測滿意（餐前血糖＜6.5mmol/L，餐后血糖＜8.5mmo1/L，HbAlc＜7.0%，最好＜6.5%)；血壓控制＜130/80mmHg并將ACEI和ARB改為甲基多巴或鈣拮抗劑；停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物。④加強(qiáng)糖尿病教育；戒煙。第三十一頁，共40頁。妊娠期間糖尿病的管理

①1～2周就診1次。②糖尿病教育。③飲食控制：選擇低血糖指數(shù)的碳水化合物。實行少量多餐。

能量系數(shù)平均能量孕婦體重妊娠中晚期增長推薦每周體重Kcal/Kg/dKcal/dKg增長Kg低體重33～382000～230012.5～180.44～0.58理想體重30～351800～210011.5～160.35～0.50超重/肥胖25～301500～18007～11.50.23～0.33妊娠中晚期能量在體重不達(dá)標(biāo)的情況下可在此基礎(chǔ)上平均增加約200Kcal/d。第三十二頁，共40頁。

④血糖控制的目標(biāo)是空腹、餐前及睡前血糖3.3～5.1mmo1/L,餐后1PBG≤7.8mmo1/L；餐后2hPBG≤6.7mmo1/L,HbAlc控制在6.0%以下。⑤血壓控制在130/80mmHg以下。⑥尿酮陽性時，如血糖正常，考慮饑餓性酮癥。⑦每3個月進(jìn)行一次腎功能、眼底和血脂檢測。⑧糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，但如合并其他的高危因素可以放寬剖宮產(chǎn)指征。⑨常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況。第三十三頁，共40頁。

分娩后管理①分娩后胰島素的需要量會明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測。②分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周行75gOGTT，按糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)重新評估糖代謝情況。第三十四頁，共40頁。老年糖尿病的管理1.肝腎功能正常、認(rèn)知完整、預(yù)期能夠長期生存的老年患者，糖尿病治療目標(biāo)相同。調(diào)脂和阿司匹林也是必須的治療。2.一般老年人血糖控制標(biāo)準(zhǔn)略寬，空腹血糖＜7.8mmo1∕L，2hPBG＜11