醫(yī)源性對DHS療效的影響

醫(yī)源性對DHS療效的影響第1頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后當天術(shù)后1年誰的過？第2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四前言Changhai

Hospital長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科第3頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四前言

近年來，隨著社會的老年化及高速高能損傷增多，髖部骨折也日益增多。隨著社會的進步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，選擇手術(shù)治療的人越來越多前言Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科第4頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四前言

自上世紀九十年代以來,DHS治療髖部骨折已作為一種標準術(shù)式在臨床得到廣泛應(yīng)用，并取得了良好的治療效果，其已成為比較理想的內(nèi)固定方法Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科前言第5頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四前言醫(yī)務(wù)人員認識缺乏等醫(yī)源性問題

出現(xiàn)了一些失誤和并發(fā)癥關(guān)系與相應(yīng)對策前言Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科第6頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四材料與方法Changhai

Hospital長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科第7頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四316例應(yīng)用DHS治療髖部骨折

男:190名（60.1%）女:126名（39.9%）平均年齡57.4歲（17-96歲）

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科材料與方法第8頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

股骨粗隆間骨折244例（77.2%）

順粗隆間骨折241例逆粗隆間骨折3例

I型46例,II型124例，

III型49例，IV型22例

(Evan‘s分類)Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科材料與方法第9頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

粗隆下骨折48例（15.2%）

(Seinsheimer＇s分類)

I型13例II型24例III型7例IV型4例股骨頸骨折24例（7.5%）全部為基底型Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科材料與方法第10頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

平地行走時跌倒74例

從床上或椅上跌下48例致傷原因

上下樓跌倒89例

被單車和摩托車撞倒105例

有慢性心血管及內(nèi)科疾病者237例

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科材料與方法第11頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

隨訪途徑

查閱住院病歷

門診復(fù)診X線隨訪信件電話聯(lián)絡(luò)

門診預(yù)約復(fù)查X片查閱患者X片檔案Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科材料與方法第12頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四結(jié)果第13頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四316例患者中有258例患者完成隨訪隨訪率為81.6%平均隨訪期18.6個月（12-40月）失誤和并發(fā)癥32例，發(fā)生率為12.4%Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科結(jié)果第14頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

粗拉力螺紋釘位置欠佳6例

失誤粗拉力螺紋釘過長3例

粗拉力螺紋釘過短1例Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科結(jié)果第15頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

粗拉力螺紋釘穿破股骨頭4例術(shù)后術(shù)后傷口感染3例(不愈合1例)并發(fā)癥

下肢外旋畸形2例Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科結(jié)果第16頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

順粗隆間骨折III、IV型各1例粗隆下骨折1例股骨頸骨折1例

并發(fā)癥

髖內(nèi)翻

(四例)鋼板斷裂一例Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科結(jié)果第17頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

順粗隆間骨折IV型1例逆粗隆間骨折3例粗隆下骨折為2例

畸形愈合Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科結(jié)果

并發(fā)癥第18頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

粗隆間骨折1例

股骨頸骨折2例骨不愈合Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科結(jié)果

并發(fā)癥第19頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四參照董紀元等評定標準：

優(yōu)157人（60.9%）良59人（22.9%）可34人（13.2%）差8人（4.0%）

優(yōu)良率83.8%Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科結(jié)果第20頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四討論第21頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

DHS治療已被國內(nèi)外許多學(xué)者采用,具有：1.加壓作用2.滑動作用因此，固定可靠，有利于骨折愈合，值得臨床應(yīng)用推廣

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科討論第22頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

我們認為主要與如下醫(yī)源性因素有關(guān)：

1、術(shù)前準備不充分

2、適應(yīng)癥選擇不當

3、DHS使用不當

4、手術(shù)技術(shù)問題

5、術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)不當Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科討論第23頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四一、術(shù)前準備不充分Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科討論第24頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

在行DHS治療髖部骨折時，術(shù)前準備是非常重要的。

通過我們的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，一些失誤和并發(fā)癥就是因為術(shù)前準備不充分造成的。Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科討論第25頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

1.術(shù)前未仔細閱讀X線片

骨的質(zhì)量骨折片的幾何形態(tài)

2.沒有充分認識到選擇內(nèi)固定植入的位置預(yù)測骨折復(fù)位后穩(wěn)定性導(dǎo)致

DHS角度選擇的欠妥粗螺紋釘長短Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科術(shù)前準備不充分第26頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

待切開時看到：四分五裂的碎骨縱橫交錯的骨折線

無從下手束手無策術(shù)前準備不充分第27頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前準備不充分

對病人健康狀況了解不全對患者合并癥治療不徹底

手術(shù)療效欠佳甚至失敗

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科第28頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四本組有2例因術(shù)前對糖尿病患者的血糖控制不理想就草率行手術(shù)而致術(shù)后切口感染，其中1例骨折不愈合，經(jīng)二次手術(shù)植骨治愈Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科術(shù)前準備不充分第29頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

未牽引或牽引重量與時間不夠

(尤其是對短縮移位明顯者)

術(shù)中糾正髖內(nèi)翻困難

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科術(shù)前準備不充分第30頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

術(shù)前應(yīng)對病人的骨折性質(zhì)、全身情況、應(yīng)急措施和術(shù)后應(yīng)如何指導(dǎo)功能活動

作出全面分析、準確估計和策劃強調(diào)指出Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科術(shù)前準備不充分第31頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四二、適應(yīng)癥選擇不當Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科討論第32頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四治療髖部骨折目前臨床常用的固定物

釘板系統(tǒng)髓內(nèi)固定系統(tǒng)外固定系統(tǒng)

角鋼板DCSDHSGammar釘DNS單臂外支架

每一種固定系統(tǒng)均有它的優(yōu)缺點

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當?shù)?3頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

髓內(nèi)固定系統(tǒng)通過髓腔固定，縮短了力臂，減少了彎矩，能有力地對抗短縮和旋轉(zhuǎn)。適應(yīng)癥選擇不當?shù)?4頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

但髓內(nèi)固定技術(shù)要求高術(shù)者暴露X線下時間較長對粉碎性骨折不能達到良好復(fù)位固定適應(yīng)癥選擇不當?shù)?5頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

DHS治療髖部骨折已作為一種標準術(shù)式得到廣泛應(yīng)用

如DHS治療穩(wěn)定性粗隆間骨折療效肯定，失效率5%

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當?shù)?6頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

但對于粉碎性不穩(wěn)定髖部骨折，由于頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，壓應(yīng)力不能通過股骨矩傳導(dǎo)，致：內(nèi)植物上應(yīng)力增大螺釘切割股骨頭鋼板疲勞斷裂骨折不愈合畸形愈合等并發(fā)癥

發(fā)生率6%~19%

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當?shù)?7頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四DHS并不適合于所有髖部周圍骨折合理選擇好適應(yīng)癥是提高療效的關(guān)鍵Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當?shù)?8頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

骨折累及大粗隆粗隆下骨折粉碎嚴重骨折線位于DHS進釘處

不適用DHS：固定不可靠影響骨折愈合

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當?shù)?9頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四1.逆粗隆骨折本身有向外移位的傾向2.而DHS系統(tǒng)又是通過近端骨塊向外下移動加壓獲得穩(wěn)定的極易導(dǎo)致固定的失敗現(xiàn)已作為禁忌癥

主要是臨床醫(yī)師對其力學(xué)特性認識不足造成的Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當?shù)?0頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

對于一些高齡且有嚴重骨質(zhì)疏松、嚴重粉碎性骨折患者,應(yīng)慎用DHS

Laros報道，Singh指數(shù)在Ⅲ級以下時，骨折內(nèi)固定失敗明顯增高。Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當?shù)?1頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

股骨頸骨折:血供差剪切力大等原因治療效果常難令人滿意（尤其基底部以上骨折）

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當?shù)?2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四適應(yīng)癥選擇不當DHS治療：1.對股骨頭血運干擾大2.抗股骨頭旋轉(zhuǎn)能力較差Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科第43頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四所以我們認為:

年齡較輕骨折位置較好股骨頸基底部骨折可試行DHS治療

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當?shù)?4頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四高齡基底部以上股骨頸骨折為了早日下床負重活動避免二次手術(shù)的風(fēng)險和痛苦最好行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

適應(yīng)癥選擇不當Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科第45頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四總之，DHS治療時應(yīng)根據(jù)：年齡骨的質(zhì)量骨折類型和部位Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當?shù)?6頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四討論三、DHS選用不當Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科第47頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四DHS選用不當

DHS角度的選擇：

結(jié)合患者實際的

頸干角及骨折類型

DHS釘板角度一般為135o~150°另：國人的股骨頸干角較歐美人小（約127度），所以大多是選擇135o

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科第48頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四DHS的進釘點：135o一般在粗隆下2~3cm若頸釘全部或部分通過骨折線，固定不可靠，可選擇大角度的DHS頸釘盡量避開骨折線

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科DHS選用不當

第49頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四通過對釘板受力分析發(fā)現(xiàn)：大角度的釘板不易發(fā)生塑形性變Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科DHS選用不當

第50頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

圖中所示：F1將產(chǎn)生壓縮應(yīng)力F2則是折彎應(yīng)力作用結(jié)果：鋼板產(chǎn)生彎曲壓縮效應(yīng)

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科DHS選用不當

第51頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

F1的值為Fxsinα，DHS的角度越大，α角越?。ㄒ蜉d荷F與鋼板延長線的夾角β是一定的），其結(jié)果F1的值就越小。Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科DHS選用不當

第52頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四小角度DHS固定：內(nèi)側(cè)骨塊將承受較高的壓應(yīng)力相當于作用于骨骼上的應(yīng)力軸線向內(nèi)側(cè)偏移加大了折彎力矩Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科DHS選用不當

第53頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

頸釘長度的選擇：一般螺釘尖端應(yīng)達股骨頭軟骨下10mm

太長易穿出股骨頭若太短，頸釘未穿過骨小梁較少的Ward三角區(qū)，不能發(fā)揮堅強的固定作用Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科DHS選用不當

Ward三角區(qū)第54頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四四、手術(shù)技術(shù)問題Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科討論第55頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)技術(shù)問題

DHS治療療效欠佳與手術(shù)技術(shù)有關(guān)

粗螺紋釘?shù)闹萌胛恢貌涣脊钦蹚?fù)位欠佳未修復(fù)股骨頸內(nèi)后側(cè)骨折塊及缺損Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科第56頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

在行DHS內(nèi)固定時鉸刀和絲錐不能多次開道以免松動對骨質(zhì)疏松嚴重者,可將鉸刀及絲錐進入的深度比骨內(nèi)導(dǎo)針縮短3~4cm,以利在旋入螺紋釘時螺紋在未鉆孔的疏松骨質(zhì)旋入,這樣螺紋釘能把持較多的骨質(zhì)Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)問題第57頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四頸釘?shù)睦硐胛恢脩?yīng)1.位于股骨頭頸中央，青壯年可適度偏后下位置，但不能偏外上2.否則螺釘易與骨質(zhì)發(fā)生切割而穿入關(guān)節(jié)或與周圍骨質(zhì)握力差而影響固定效果Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)問題頸釘偏外上，術(shù)后穿出股骨頭第58頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

DHS內(nèi)固定時，術(shù)前先在透視下的骨折復(fù)位非常重要，多數(shù)情況在可獲得良好復(fù)位，對一些整復(fù)確實非常困難的，我們主張切開內(nèi)整復(fù)提高復(fù)位質(zhì)量

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)問題第59頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

復(fù)位時，應(yīng)對骨折的不同類型采取不同的方法不要一味將患肢處于外展內(nèi)旋位Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)問題第60頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

若有后側(cè)蝶形骨折塊，應(yīng)將患肢置于外展中立位或稍外旋位，使骨折遠端緊扣骨折近端閉合骨折間隙。轉(zhuǎn)子后側(cè)若沒有分離或缺損，可將患肢置于中立位或內(nèi)旋位。Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)問題第61頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

對股骨頸內(nèi)后側(cè)骨折塊及缺損應(yīng)盡量修復(fù)，不然僅僅依靠內(nèi)固定維持沒有基礎(chǔ)的頸干角是不切合實際的，術(shù)后患肢稍有活動，頸干角就會塌陷。Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)問題第62頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四Harrington發(fā)現(xiàn)

無論使用任何內(nèi)固定，如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨不完整，其連續(xù)性中斷，近端骨折片就將發(fā)生旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻，直到內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的兩端相嵌連接為止

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)問題第63頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四五、功能鍛煉指導(dǎo)不當Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科討論