脊柱介入治療進(jìn)展-臭氧椎間盤(pán)治療

脊柱的解剖脊柱由椎體及其附件、椎間盤(pán)及周?chē)捻g帶構(gòu)成。人體共有32個(gè)椎體，頸椎7節(jié)，胸椎12節(jié)，腰椎5節(jié)，骶椎5節(jié)，尾椎3節(jié)。因環(huán)推與樞椎之間，骶椎尾椎之間不存在椎間盤(pán)，所以全身的椎間盤(pán)只有23個(gè)。它們均位于兩個(gè)椎體之間。腰部的椎間盤(pán)最厚，約為9毫米。第一頁(yè)，共93頁(yè)。椎間盤(pán)的解剖椎間盤(pán)包括三個(gè)部分：①軟骨板；③纖維環(huán):③髓核。椎間盤(pán)實(shí)際上是一個(gè)密封的容器，上下有軟骨板，它是透明軟骨覆蓋于椎體上、下面能環(huán)中間的骨面。上下的軟骨板與纖維環(huán)一起將髓核密封起來(lái)。纖維環(huán)為膠原纖維束位于髓核的四周。纖維束相互斜行交叉重疊，使纖維環(huán)成為堅(jiān)實(shí)的組織，能承受較大的彎曲和扭轉(zhuǎn)負(fù)荷.纖維環(huán)的前側(cè)及兩側(cè)較厚，而后側(cè)較薄。纖維環(huán)的前部有強(qiáng)大的前縱韌帶，后側(cè)的后縱韌帶較窄、較薄。因此，髓核容易向后方突出，壓迫神經(jīng)根或脊髓。髓核是一種彈性膠狀物質(zhì)，

髓核中含有粘多糖蛋白復(fù)合體、硫酸軟骨素和大量水分，出生時(shí)含水量高達(dá)90%

，成年后約為80％。

第二頁(yè)，共93頁(yè)。椎間盤(pán)的退行性變

成人椎間盤(pán)組織無(wú)血液供應(yīng)，靠來(lái)自椎體的物質(zhì)經(jīng)過(guò)上下纖維終板的滲透維持營(yíng)養(yǎng)，僅纖維環(huán)表層有少量血液供應(yīng)。椎間盤(pán)是身體負(fù)荷最重的部分。因此，20歲以后，腰椎間盤(pán)開(kāi)始退行性變，髓核含水量逐步減少。由于脫水，髓核張力減低，椎間盤(pán)可變薄。同時(shí)髓核中的蛋白多糖含量下降，膠原纖維增多，髓核失去彈性。身體的劇烈運(yùn)動(dòng)，可引起纖維環(huán)的各層纖維互相摩擦，產(chǎn)生玻璃樣變，從而失去彈性，最后導(dǎo)致纖維破裂。因此，隨著年齡的線大，腰椎間盤(pán)的結(jié)構(gòu)老化，其彈性和抗負(fù)荷能力也隨之減退。

第三頁(yè)，共93頁(yè)。椎間盤(pán)的功能

(1)保持脊柱的高度，維持身高，隨椎體的發(fā)育，椎間盤(pán)增長(zhǎng)，以此增加了脊柱的長(zhǎng)度。

(2)聯(lián)結(jié)椎間盤(pán)上下兩椎體，并使椎體間有一定活動(dòng)度。(3)使椎體表面承受相同的力，即使椎體間仍然有一定的傾斜度，但通過(guò)髓核半液狀的成分使整個(gè)椎間盤(pán)承受相同的應(yīng)力。(4)緩沖作用。①由于彈性結(jié)構(gòu)特別是髓核具有可塑性，在壓力下可變扁平，使加于其上的力可以平均向纖維環(huán)及軟骨板各方向傳遞；②是脊柱吸收震蕩的主要結(jié)構(gòu)，起著彈性墊的作用，使由高處墜落或肩、背、腰部突然負(fù)荷時(shí)，起著力傳導(dǎo)的緩沖作用，起到保護(hù)脊髓及腦部重要神經(jīng)作用。第四頁(yè)，共93頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出的病理分型

根據(jù)髓核突出的形態(tài)分為三型：

隆起型：突出物多呈半球狀隆起，表面光滑。

破裂型：突出物不規(guī)則，呈碎片狀或菜花樣。

游離型：常因纖維環(huán)完全破裂，髓核碎片經(jīng)破裂處突出，游離到后縱韌帶下并進(jìn)入椎管。第五頁(yè)，共93頁(yè)。椎間盤(pán)突出的易發(fā)人群

(１)年齡方面：本病多發(fā)于２５～５０歲的人群，占整個(gè)發(fā)病人數(shù)的７５％以上。雖然這個(gè)年齡段是人的青壯年時(shí)期，但是椎間盤(pán)的退化已經(jīng)開(kāi)始了。

(２)性別方面：腰椎間盤(pán)突出癥多見(jiàn)于男性。這是由于男性在社會(huì)工作中從事體力勞動(dòng)的比例大于女性，腰椎負(fù)荷亦長(zhǎng)期大于女性，從而導(dǎo)致誘發(fā)腰椎間盤(pán)突出癥的機(jī)會(huì)也較多。

(３)職業(yè)方面：本病為常見(jiàn)病多發(fā)病，廣泛地存在于各行各業(yè)中，但仍以勞動(dòng)強(qiáng)度較大的產(chǎn)業(yè)多見(jiàn)。此外，長(zhǎng)期處于坐位工作的人員亦有相當(dāng)大的比例患病。

(４)環(huán)境方面：長(zhǎng)期工作或居住于潮濕及寒冷環(huán)境中的人，比較容易發(fā)生腰椎間盤(pán)突出癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)長(zhǎng)年從事礦井井下作業(yè)的人，患本病的比例較高。

(５)其他方面：腰椎間盤(pán)突出癥是否與遺傳因素有關(guān)呢？目前尚沒(méi)有最后結(jié)論，但可以肯定的是某些腰椎先天性發(fā)育不良的人，如患脊椎側(cè)彎、先天性脊椎裂等疾病的人，同時(shí)并發(fā)腰椎間盤(pán)突出癥的機(jī)會(huì)也較多。此外，如孕期婦女，由于特殊的生理原因，導(dǎo)致體重突然增長(zhǎng)，加之肌肉相對(duì)乏力及韌帶松弛，亦是誘發(fā)本病的危險(xiǎn)時(shí)期。第六頁(yè)，共93頁(yè)。椎間盤(pán)突出的好發(fā)部位

一般而言，椎間盤(pán)突出好發(fā)于受力負(fù)荷大、生理屈度大、變形多的間盤(pán)。頸椎間盤(pán)突出常發(fā)生于C4-7；腰椎間盤(pán)突常涉及L3-S1間盤(pán)，90%以上的累及L4-5和L5-S1間盤(pán)。第七頁(yè)，共93頁(yè)。椎間盤(pán)突出的常見(jiàn)病因

(1)腰椎間盤(pán)退行性改變

：在正常情況下，椎間盤(pán)經(jīng)常受體重的壓迫，加上腰部又經(jīng)常進(jìn)行屈曲、后伸等活動(dòng)，更易造成椎問(wèn)盤(pán)較大的擠壓和磨損，尤其是下腰部的椎間盤(pán)，從而產(chǎn)生一系列的退行性改變。

(2)外力作用

：日常生活和工作中，長(zhǎng)期腰部用力不當(dāng)、過(guò)度用力、姿勢(shì)或體位的不正確等情況。例如裝卸工作人員長(zhǎng)期彎腰提舉重物，駕駛員長(zhǎng)期處于坐位和顛策狀態(tài)。這些長(zhǎng)期反復(fù)的外力造成的輕微損傷。日積月累地作用于椎問(wèn)盤(pán)，加重了退變的程度。

(3)椎間盤(pán)自身解剖因素的弱點(diǎn)：椎問(wèn)盤(pán)后外側(cè)的纖維環(huán)較為薄弱，而后縱韌帶在腰5、骶1平面時(shí)，寬度顯著減少，對(duì)纖維環(huán)的加強(qiáng)作用明顯減弱。

(4)誘發(fā)因素

．

①突然負(fù)重或閃腰

②腰部外傷：在暴力較強(qiáng)、未引起骨折脫位時(shí)，有可能使已退變的髓核突出。

③姿勢(shì)不當(dāng)：起床、起立等日常生活和某些工作中，若腰部處于屈曲位時(shí)，突

然給予一個(gè)外加的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，則易誘發(fā)髓核突出。

④腹壓增高：腹壓與推間盤(pán)突出有一定的關(guān)系，有時(shí)甚至在劇烈咳嗽、打噴嚏、

大便秘結(jié)、用力屏氣時(shí)也可發(fā)生髓核突出。

⑤受寒受濕：寒冷或潮濕可引起小血管收縮、肌肉痙攣，使推間盤(pán)的壓力增加，也可能造成退變的推間盤(pán)破裂。第八頁(yè)，共93頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)

腰背部疼痛

這種疼痛亦稱(chēng)為椎間盤(pán)源性疼痛，常常出現(xiàn)在腿痛之前，亦可同時(shí)出現(xiàn)。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因?yàn)樽甸g盤(pán)突出后刺激了纖維環(huán)外層和后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維所產(chǎn)生。疼痛部位較深，難以定位，一般為鈍痛、刺痛或放射性疼痛。

第九頁(yè)，共93頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)

放射性疼痛

由于腰椎間盤(pán)突出多發(fā)生在L4-5和L5-S1椎間隙，而坐骨神經(jīng)正是來(lái)自腰4、5和骶1-3神經(jīng)根，所以腰椎間盤(pán)突出患者多有坐骨神經(jīng)痛或先有臀部開(kāi)始，逐漸放射到大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)、足背及足底外側(cè)和足趾。中央型的突出常引起雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛。當(dāng)咳嗽、打噴嚏及大小便等腹內(nèi)壓增高時(shí)傳電般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎間盤(pán)突出癥的主要體征之一。如果椎間盤(pán)突出物壓迫或刺激椎旁交感神經(jīng)纖維，可反射性引起下肢血管壁收縮而出現(xiàn)下肢發(fā)冷、發(fā)涼、足背動(dòng)脈減弱等現(xiàn)象。第十頁(yè)，共93頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)

麻木及感覺(jué)異常

腰椎間盤(pán)突出后，可造成神經(jīng)根接觸區(qū)域的局部性壓迫和牽扯性壓迫，使神經(jīng)根支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛、麻木等異常感覺(jué)。腰4、5椎間盤(pán)突出可累及腰5神經(jīng)根并出現(xiàn)大腿后側(cè)、小腿外側(cè)、足背外側(cè)及拇趾背側(cè)感覺(jué)麻木異常。腰5骶1椎間盤(pán)突出可累及4、5趾背側(cè)皮膚感覺(jué)異常。第十一頁(yè)，共93頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)

肌肉癱瘓及間歇性跛行

腰椎間盤(pán)突出物壓迫神經(jīng)根時(shí)間較長(zhǎng)者，可造成神經(jīng)根缺血缺氧變性而出現(xiàn)神經(jīng)麻痹、肌肉癱瘓。腰4、5椎間盤(pán)突出，可引起腰5神經(jīng)根麻痹所致脛前肌、腓骨長(zhǎng)短肌、伸拇長(zhǎng)肌和伸趾肌癱瘓。腰5骶1椎間盤(pán)突出后，骶1神經(jīng)根受累麻痹而出現(xiàn)小腿三頭肌癱瘓。由于椎間盤(pán)突出物壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)根的充血、水腫等炎性反應(yīng)和缺血，出現(xiàn)間歇性跛行及疼痛。

第十二頁(yè)，共93頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)

脊柱姿勢(shì)改變

腰椎間盤(pán)突出后約有90%以上的患者出現(xiàn)功能性脊柱側(cè)凸，多數(shù)凸向患側(cè)，少數(shù)凸向健側(cè)，主要視突出物與神經(jīng)根的關(guān)系。側(cè)彎能使神經(jīng)根松弛，減輕疼痛。如果突出物在神經(jīng)根前外側(cè)時(shí)，脊柱則凸向患側(cè)；突出物在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時(shí)，脊柱則凸向健側(cè)。側(cè)彎是減輕突出物對(duì)神經(jīng)根壓迫的一種保護(hù)性姿勢(shì)。第十三頁(yè)，共93頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的陽(yáng)性體征

（1）脊柱運(yùn)動(dòng)受限：腰部正常時(shí)，其運(yùn)動(dòng)范圍為前屈90度，后伸30度；左右側(cè)屈各為20-30度；左右旋轉(zhuǎn)各為30度。當(dāng)椎間盤(pán)突出后，疼痛限制了脊柱的活動(dòng)。

（2）壓痛點(diǎn)：若有腰間盤(pán)突出，其相應(yīng)椎旁有明顯的壓痛點(diǎn)，疼痛沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)向下肢放射，亦稱(chēng)放射性壓痛。

（3）腱反射改變：腰椎間盤(pán)突出時(shí)，膝腱和跟腱反射出現(xiàn)減弱、消失和亢進(jìn)。腰3、4椎間盤(pán)突出時(shí)，膝反射減弱或消失，足背伸、內(nèi)翻力量減弱；腰4、5椎間盤(pán)突出時(shí)，膝腱及跟腱反射存在脛后肌腱反射改變，伸趾運(yùn)動(dòng)無(wú)力；腰5骶1椎間盤(pán)突出時(shí)跟腱反射減弱、消失或亢進(jìn)，足外翻力量減弱。

（4）直腿抬高試驗(yàn)：腰部及小腿外側(cè)有放射性疼痛為陽(yáng)性。

（5）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痙攣為陽(yáng)性。

（6）健肢抬高試驗(yàn)：當(dāng)健肢被動(dòng)直腿抬高時(shí)，患肢坐骨神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性。

（7）肌神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位時(shí)，大腿前側(cè)沿肌神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)牽拉放射疼痛為陽(yáng)性。

（8）仰臥挺腹試驗(yàn)：當(dāng)挺腹而出現(xiàn)腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同時(shí)屏氣咳嗽而出現(xiàn)腰及下肢疼痛為陽(yáng)性。

（9）壓頸試驗(yàn)：檢查者用拇指和食指壓迫頸

靜脈持續(xù)約1-3分鐘，使椎管內(nèi)壓增高，腰及下肢出現(xiàn)疼痛時(shí)為陽(yáng)性。

（10）屈頸試驗(yàn)：當(dāng)頸部逐漸屈曲致頦部抵到胸部，腰及下肢出現(xiàn)放射性疼痛時(shí)，即為陽(yáng)性。

第十四頁(yè)，共93頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出的治療－牽引治療改善突出物與神經(jīng)之間的關(guān)系：對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥輕型或早期的患者，牽引療法可使椎間隙逐漸被牽開(kāi)，而有利于突出物的還納。對(duì)于病程相對(duì)較長(zhǎng)的患者，牽引可使關(guān)節(jié)囊牽開(kāi)使椎管間隙相應(yīng)增寬，兩側(cè)狹窄的椎間孔也可同時(shí)被牽開(kāi)，從而緩解或消除了對(duì)神經(jīng)根的壓迫與刺激，對(duì)減輕下肢麻木和疼痛有較好效果。固定和制動(dòng)作用：牽引時(shí)受牽拉的腰部處于一個(gè)相對(duì)固定的正常列線狀態(tài)，腰部的運(yùn)動(dòng)范圍及幅度較臥床休息和佩帶腰圍時(shí)更進(jìn)一步得以限制，以便于減輕或消除局部的充血、滲出、水腫等炎性反應(yīng)。

松弛腰背部肌肉：由于脊神經(jīng)的受壓或受刺激，引起腰背部肌肉痙攣，導(dǎo)致了腰部的疼痛癥狀和腰椎的列線不正。牽引可以逐漸使腰背肌放松，解除肌肉痙攣。

第十五頁(yè)，共93頁(yè)。急性腰椎間盤(pán)突出癥的治療－物理療法

短波、超短波療法：在起病的初期，為了改善患部的血液循環(huán)，消除可能產(chǎn)生的滲出、水腫等炎性反應(yīng)，減輕因壓迫或刺激神經(jīng)根而引起的疼痛，一般多采用短波、超短波電療法。治療時(shí)二個(gè)極板可在腰骶部對(duì)置或在腰骶部、患腿后側(cè)并置。溫?zé)崃?，每?次，每次20-40分鐘。15-20次為1療程

。

間動(dòng)電療閾：可用小圓形電極，于腰骶部及沿坐骨神經(jīng)走行區(qū)逐點(diǎn)治療，密波2-5分鐘；疏刻波5分鐘；間升波5

分鐘。每日1-2次，15-20次為1療程。

超刺激電流療法：可用兩個(gè)8x12平方厘業(yè)大小的電極，一個(gè)橫置于骶部，另一個(gè)豎放于腰部，接通電源后，盡快把電量調(diào)至8-12毫安，待強(qiáng)烈的通電感消失后，在2-7分鐘內(nèi)把電量再增加到18-23毫安。每次治療時(shí)間共15分鐘。每日或隔日1次，如有效，可繼續(xù)治療至6－12次。

第十六頁(yè)，共93頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的藥物治療

在腰椎間盤(pán)突出癥急性期，脊神經(jīng)鞘膜脫髓鞘、神經(jīng)根袖水腫尤為明顯，這是引起劇烈

疼痛的主要原因之一，并可由此引起繼發(fā)性神經(jīng)根的粘連。為了消除局部的反應(yīng)性水腫，可靜脈滴注類(lèi)固醇類(lèi)藥物，服用雙氫克尿塞等利尿劑，靜脈滴注甘露醇等脫水劑。

對(duì)于在退行性改變基礎(chǔ)上發(fā)生的腰椎間盤(pán)突出癥患者，特別是老年患者，可以服用硫酸軟骨素A（康得靈），每日3次，每次8－12片，連服1個(gè)月左右；或者可用復(fù)方軟骨素片，其中主要成分為硫酸軟骨素A75毫克、制附子浸膏（相當(dāng)于生藥250毫克）、白芍浸膏（相當(dāng)于生藥40毫克）、甘草浸膏20毫克。用法用量與硫酸軟骨素A

相同。若患者患腰椎間盤(pán)突出癥后已有不同程度的肌肉萎縮，可用維生素E，每日口服300毫克，分1次或3

次口服。

對(duì)于疼痛癥狀難以忍受、不能平臥、不能入睡的患

者可適當(dāng)給予抗炎和止痛藥物口服；

或者可用解痙鎮(zhèn)痛酊外涂，以緩解局部疼痛。

第十七頁(yè)，共93頁(yè)。椎間盤(pán)突出的手術(shù)治療第十八頁(yè)，共93頁(yè)。人工椎間盤(pán)第十九頁(yè)，共93頁(yè)。人工間盤(pán)置入第二十頁(yè)，共93頁(yè)。椎間盤(pán)突出的微創(chuàng)治療經(jīng)皮椎間盤(pán)自動(dòng)切吸術(shù)椎間盤(pán)膠原酶溶核術(shù)

盤(pán)外溶核術(shù)、盤(pán)內(nèi)溶核術(shù)、直接突出物溶解術(shù)O3椎間盤(pán)突出溶解術(shù)第二十一頁(yè)，共93頁(yè)。經(jīng)皮椎間盤(pán)自動(dòng)切吸術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)格創(chuàng)傷相對(duì)大有椎間隙感染的可能第二十二頁(yè)，共93頁(yè)。椎間盤(pán)膠原酶溶核術(shù)始于1969年美國(guó)神經(jīng)外科專(zhuān)家休斯曼教授的科研所，1979年2月、1980年6月、1981年12月美國(guó)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)先后批準(zhǔn)了它們的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)，此后歐美每年都有上萬(wàn)例腰椎間盤(pán)突出的患者接受此治療，療效的優(yōu)良率高達(dá)80%以上。國(guó)內(nèi)從1973年由上海醫(yī)藥工業(yè)研究所開(kāi)始了膠原酶的研制工作，并成功完成了國(guó)產(chǎn)化生產(chǎn)，于1955年-1977年、1977年-1990年、1993年-1995年先后進(jìn)行了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)對(duì)照試驗(yàn)和雙盲試驗(yàn)，接受治療的病例達(dá)三千余例，參與的醫(yī)院全國(guó)不同地區(qū)的22家，試治的效果優(yōu)良率84%以上，總有效率94%以上。第二十三頁(yè)，共93頁(yè)。椎間盤(pán)膠原酶溶核術(shù)膠原水解蛋白酶collagenase簡(jiǎn)稱(chēng)膠原酶,選擇性溶解膠原纖維蛋白的三維螺旋結(jié)構(gòu)，而對(duì)其他組織不起作用。在生理PH和溫度膠原酶溶液中，42小時(shí)可將椎間盤(pán)組織全部溶解為乳狀液體。且濃度與溶解時(shí)間成反比。急毒實(shí)驗(yàn)：LD50為7000-9000U/Kg，臨床用量?jī)H為600U-1200U/次。長(zhǎng)毒實(shí)驗(yàn)：72U/Kg（臨床用量3倍）連續(xù)14天靜脈注射。血尿及其他生化指標(biāo)無(wú)異常，病理檢查對(duì)臟器無(wú)明顯病變。注入肌肉組織，可引起局部出血、壞死，但一個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)正常。過(guò)敏實(shí)驗(yàn)可引起部分豚鼠發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，但無(wú)死亡。對(duì)未致過(guò)敏豚鼠增量到1200U/Kg，亦無(wú)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。臨床驗(yàn)證：膠原酶溶解術(shù)對(duì)周?chē)?、神?jīng)、軟骨、韌帶、骨膜等均無(wú)損傷。第二十四頁(yè)，共93頁(yè)。膠原酶溶解術(shù)的治療方法椎間孔硬膜外術(shù)經(jīng)骶裂孔硬膜囊前間隙置管術(shù)側(cè)隱窩注射膠原酶溶解術(shù)經(jīng)皮切吸結(jié)合膠原酶溶解術(shù)盤(pán)內(nèi)注射膠原酶術(shù)應(yīng)用最多的是側(cè)隱窩膠原酶注射溶解術(shù)CT導(dǎo)向下經(jīng)椎管后路突出物內(nèi)注射術(shù)第二十五頁(yè)，共93頁(yè)。膠原酶溶核術(shù)的并發(fā)癥疼痛加劇：由于膠原酶具有神經(jīng)毒性，注射后對(duì)神經(jīng)根和周?chē)M織有刺激性，術(shù)后患者癥狀較前往往加重。術(shù)后間盤(pán)感染誤注蛛網(wǎng)膜下腔引起截癱和死亡注射過(guò)量可以導(dǎo)致間隙變窄部分患者可以過(guò)敏反應(yīng)第二十六頁(yè)，共93頁(yè)。髓核成形術(shù)髓核成形術(shù)用于治療椎間盤(pán)源性腰痛，其包括：射頻髓核成形術(shù)、間盤(pán)內(nèi)電熱療法、纖維環(huán)成形術(shù)、激光熱消融術(shù)等。第二十七頁(yè)，共93頁(yè)。間盤(pán)內(nèi)電熱療法原理通過(guò)間盤(pán)內(nèi)手術(shù)器械進(jìn)行盤(pán)內(nèi)加熱使間盤(pán)內(nèi)膠原蛋白結(jié)構(gòu)改變，破壞纖維環(huán)內(nèi)痛覺(jué)神經(jīng)末梢，達(dá)到治療目的。第二十八頁(yè)，共93頁(yè)。臭氧消融術(shù)

臭氧消融術(shù)是由歐洲廣泛興起的椎間盤(pán)突出癥微創(chuàng)治療技術(shù)，進(jìn)入二十一世紀(jì)以來(lái)，國(guó)內(nèi)椎間盤(pán)突出的臭氧消融技術(shù)得到了迅速的發(fā)展，南方醫(yī)院對(duì)此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用基礎(chǔ)、治療方法做了研究，解放軍總醫(yī)院牽頭在北京、山西、山東和東北地區(qū)做了大量臨床研究，對(duì)其導(dǎo)向方法、穿刺途徑、注射濃度和劑量、注射后影像學(xué)變化及其聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)進(jìn)行了探索，并取得了優(yōu)良的治療效果。第二十九頁(yè)，共93頁(yè)。第三十頁(yè)，共93頁(yè)。什么是O3臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，極不穩(wěn)定半衰期為20分鐘，注入椎間盤(pán)內(nèi)后很快分解為O2和O-，殘留的O-又可相互結(jié)合成O2，故不會(huì)造成二次污染和持久的器官組織傷害。臭氧的分子量是48，而空氣的分子量是29，所以抽取臭氧后只要將注射器口朝上即可。◆不易存儲(chǔ)，現(xiàn)場(chǎng)隨用隨制第三十一頁(yè)，共93頁(yè)。臭氧的特性

臭氧具有特殊的刺激性氣味，在濃度很低時(shí)呈現(xiàn)新鮮氣味。由于臭氧（03）是由氧分子攜帶一個(gè)氧原子組成，決定了它只是一種暫存形態(tài)，攜帶的氧原子除氧化用掉外，剩余的又組合為氧氣（O2）進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)。所以臭氧具有不穩(wěn)定特性和很強(qiáng)的氧化能力。在常溫常態(tài)下，臭氧的半衰期約為20-30分鐘。與氧氣相比臭氧比重大、呈淡藍(lán)色、易溶于水，臭氧具有特殊的刺激性氣味，在濃度很低時(shí)呈現(xiàn)新鮮氣味。第三十二頁(yè)，共93頁(yè)。臭氧消融術(shù)的現(xiàn)狀

醫(yī)用臭氧在國(guó)外尤其在歐洲臨床應(yīng)用已非常普遍，國(guó)內(nèi)SFDA批準(zhǔn)的臭氧治療項(xiàng)目中包括皮膚病、宮頸炎、各種感染、結(jié)腸炎、糖尿病引起的難治性潰瘍、口腔疾病的臭氧治療等。椎間盤(pán)突出的臭氧消融治療為國(guó)內(nèi)剛剛興起的技術(shù)，尚需進(jìn)行臨床技術(shù)推廣應(yīng)用。第三十三頁(yè)，共93頁(yè)。椎間盤(pán)突出與神經(jīng)根炎癥

在纖維環(huán)破裂的椎間盤(pán)突出患者，由于液狀髓核由破裂口溢出擴(kuò)散至相鄰的神經(jīng)根，液狀髓核的糖蛋白和β蛋白對(duì)神經(jīng)根具有強(qiáng)烈的化學(xué)刺激性，液狀髓核與神經(jīng)根接觸后釋放大量組織胺，引起缺乏束膜神經(jīng)的神經(jīng)根的化學(xué)性炎癥；另外，髓核的多糖蛋白和蛋白質(zhì)具有免疫源性與神經(jīng)根接觸后可以引起免疫性炎癥。第三十四頁(yè)，共93頁(yè)。臭氧消融術(shù)的原理臭氧能夠氧化分解髓核內(nèi)蛋白質(zhì)、多糖大分子聚合物，使髓核結(jié)構(gòu)遭到破壞，髓核被氧化后體積縮小、固縮，隨時(shí)間的延長(zhǎng)髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫消失；而對(duì)纖維環(huán)和其他組織結(jié)構(gòu)無(wú)任何損傷。注射臭氧后，臭氧可以特異性的氧化和“燃燒”髓核結(jié)構(gòu)、收斂和固化液狀髓核，消除髓核的化學(xué)刺激性和免疫源性，同時(shí)由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神經(jīng)根周?chē)蠡颊叩纳窠?jīng)根性疼痛可以得到立刻緩解。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)髓核結(jié)構(gòu)逐漸萎縮固化，3個(gè)月時(shí)可以獲得治療的最理想的療效。

第三十五頁(yè)，共93頁(yè)。臭氧治療椎間盤(pán)突出的特點(diǎn)安全系數(shù)高：在局麻下細(xì)針穿刺(22-24G)，主要作用于髓核，對(duì)其它組織無(wú)損傷；在影像學(xué)導(dǎo)向下（CT或X線透視下）引導(dǎo)定位、穿刺準(zhǔn)確、無(wú)偏差，可靈活操作。療效高，一般只需治療1-2次，見(jiàn)效較快。無(wú)明顯并發(fā)癥（過(guò)敏反應(yīng)或椎間隙感染）臭氧本身具有消毒作用，感染機(jī)會(huì)大大降低。國(guó)外認(rèn)為臭氧介入治療椎間盤(pán)突出癥是免除開(kāi)刀最希望的手段。

第三十六頁(yè)，共93頁(yè)。臭氧消融術(shù)的優(yōu)越性臭氧對(duì)髓核組織破壞能力強(qiáng)，但對(duì)椎旁組織無(wú)明顯不良影響。臭氧價(jià)格低廉，手術(shù)監(jiān)視設(shè)備要求不高，降低了手術(shù)費(fèi)用。手術(shù)操作損傷小，毒副作用少。臭氧具有消毒殺菌作用，術(shù)后感染機(jī)會(huì)少。臭氧消融術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥為微創(chuàng)手術(shù)，具有安全、有效、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同有些治療手段相比，造成患者截癱的幾率很小在椎間盤(pán)突出癥治療的手術(shù)選擇中，臭氧技術(shù)深受醫(yī)患雙方的歡迎和接受，顯示出微創(chuàng)手術(shù)良好的發(fā)展前景。

第三十七頁(yè)，共93頁(yè)。臭氧消融術(shù)的禁忌證由于臭氧具有強(qiáng)氧化作用可激活新陳代謝，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)應(yīng)慎用臭氧。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥及蠶豆病應(yīng)視為臭氧禁忌癥。應(yīng)防止將臭氧注射到血管內(nèi)，以免產(chǎn)生氣栓第三十八頁(yè)，共93頁(yè)。毒、副作用

臭氧具有很強(qiáng)的氧化作用，并可瞬間完成氧化作用，且沒(méi)有永久性殘留。臭氧能?chē)?yán)重?fù)p害髓核內(nèi)結(jié)構(gòu)及終板，但對(duì)神經(jīng)根，脊髓和腰大肌損傷影響較小?！褡⑸涑粞鹾笤?xún)問(wèn)病人疼痛程度。和平時(shí)疼痛相比還要嚴(yán)重，只要監(jiān)護(hù)儀顯示生命特征參數(shù)在可控制范圍，那么療效越好。第三十九頁(yè)，共93頁(yè)。X線C型臂、CT或MRI導(dǎo)向穿刺途徑頸椎經(jīng)側(cè)前路穿刺采用側(cè)前方穿刺途徑，經(jīng)頸動(dòng)脈鞘內(nèi)緣穿刺頸椎間盤(pán)，詳細(xì)路徑為皮膚－皮下脂肪－頸動(dòng)脈鞘內(nèi)緣－頸前筋膜－纖維環(huán)－間盤(pán)中央。第四十頁(yè)，共93頁(yè)。腰椎間盤(pán)穿刺途徑腰椎經(jīng)側(cè)后方穿刺：腰椎后路穿刺途徑：后外側(cè)型突出物位于神經(jīng)根外側(cè)者穿刺針經(jīng)神經(jīng)根與小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣之間進(jìn)入盤(pán)內(nèi)，詳細(xì)穿刺路徑為皮膚－皮下脂肪－骶棘?。S韌帶－神經(jīng)根外側(cè)間隙－突出物－盤(pán)內(nèi)。中央和旁中央型突出物位于患側(cè)神經(jīng)根內(nèi)側(cè)者，穿刺針經(jīng)神經(jīng)根與硬膜囊之間進(jìn)入盤(pán)內(nèi)，詳細(xì)路徑為皮膚－皮下脂肪－骶棘?。S韌帶－神經(jīng)根內(nèi)側(cè)間隙－突出物－盤(pán)內(nèi)。

第四十一頁(yè)，共93頁(yè)。第四十二頁(yè)，共93頁(yè)。腰椎經(jīng)側(cè)后方穿刺第四十三頁(yè)，共93頁(yè)。O3髓核溶解術(shù)的穿刺途徑第四十四頁(yè)，共93頁(yè)。注射劑量與濃度頸椎間盤(pán)采用2ml注射器抽取濃度為60ug/ml的臭氧緩慢加壓注射、反復(fù)掃描觀察臭氧彌散情況、分次注射，總量無(wú)超過(guò)6ml。腰椎間盤(pán)突出者采用5ml注射器抽取濃度為60ug/ml的臭氧首先在椎間盤(pán)髓核腔內(nèi)分次反復(fù)注射，經(jīng)掃描觀察臭氧盤(pán)內(nèi)分布滿意，然后按照測(cè)量針尖至突出物中央的距離，緩慢將針退到突出物中央，再次掃描確定針尖位置，緩慢注射60ug/ml的臭氧5ml。突出物CT值超過(guò)60Hu者，首先注入10%的高滲鹽水2ml,再行臭氧注射。對(duì)于神經(jīng)根增粗明顯者，將針尖退出達(dá)神經(jīng)根旁注入40ug/ml的臭氧5ml、得保松1ml。第四十五頁(yè)，共93頁(yè)。臭氧消融術(shù)的療效評(píng)價(jià)顯效：癥狀完全消失，恢復(fù)正?；顒?dòng)；有效：偶有疼痛不適，不影響工作和日常活動(dòng)；無(wú)效：癥狀雖有改善、但仍然出現(xiàn)間歇性疼癥狀。最佳療效時(shí)間：臭氧注射后癥狀立即得到緩解，但是隨后癥狀會(huì)有反復(fù)，應(yīng)當(dāng)告誡患者術(shù)后3個(gè)月方可獲得最大效果。第四十六頁(yè)，共93頁(yè)。O3椎間盤(pán)突出溶解術(shù)

術(shù)后效果圖第四十七頁(yè)，共93頁(yè)。第四十八頁(yè)，共93頁(yè)。第四十九頁(yè)，共93頁(yè)。第五十頁(yè)，共93頁(yè)。O3髓核溶解術(shù)前熱圖掃描表現(xiàn)第五十一頁(yè)，共93頁(yè)。O3髓核溶解術(shù)后熱圖掃描表現(xiàn)第五十二頁(yè)，共93頁(yè)。O3髓核溶解術(shù)后MRI檢查表現(xiàn)第五十三頁(yè)，共93頁(yè)。O3髓核溶解術(shù)前第五十四頁(yè)，共93頁(yè)。O3髓核溶解術(shù)后第五十五頁(yè)，共93頁(yè)。椎間孔區(qū)間盤(pán)突出

O3髓核溶解術(shù)前后表現(xiàn)第五十六頁(yè)，共93頁(yè)。臭氧治療椎間盤(pán)的聯(lián)合應(yīng)用

單純臭氧注射治療椎間盤(pán)突出方法尚顯局限，通過(guò)與其他方法聯(lián)合應(yīng)用可以擴(kuò)大臭氧的用途，并可防止并發(fā)癥的發(fā)生、提高治愈率。筆者提出并對(duì)部分病例采用臭氧聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)，應(yīng)用最多的為臭氧與膠原酶聯(lián)合注射，其他包括纖維間盤(pán)鏡手術(shù)與臭氧聯(lián)合應(yīng)用、椎間盤(pán)切吸術(shù)與臭氧聯(lián)合應(yīng)用、椎間隙感染置管引流與臭氧聯(lián)合應(yīng)用等。第五十七頁(yè)，共93頁(yè)。臭氧與膠原酶聯(lián)合應(yīng)用

纖維環(huán)完全破裂髓核擠出盤(pán)外形成巨大陳舊的突出物，其結(jié)構(gòu)相對(duì)密實(shí)，病程長(zhǎng)者于突出物內(nèi)可見(jiàn)鈣質(zhì)沉著，CT測(cè)量突出物CT常大于60HU。對(duì)此種突出物單純臭氧注射效果欠佳，筆者首先于突出物內(nèi)注射600單位膠原酶2-3ml，再于同