急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒(2016年.9.3)

概念有機(jī)磷農(nóng)藥（organophosphorousinsecticides,OPI）主要是通過對人畜乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡的一種疾病第一頁，共30頁。 病因生活性中毒：誤服、自服、飲用污染食品飲料、

濫用毒物驅(qū)蟲等生產(chǎn)性中毒：生產(chǎn)過程中如精制、出料、包裝等過程使用性中毒：使用毒物過程中第二頁，共30頁。毒物的吸收和代謝吸收主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚粘膜吸收

（6-12h達(dá)高峰）分布肝、血、腎、肺、脾解毒生物轉(zhuǎn)化（氧化）部分毒性增強(qiáng)對硫磷對氧磷300倍

內(nèi)吸磷亞砜5倍敵百蟲敵敵畏10倍排泄24-48h經(jīng)尿液排泄水解脫胺脫烷第三頁，共30頁。發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)（1）

+

有機(jī)磷膽堿酯酶磷?；憠A酯酶

乙酰膽堿積聚1.毒蕈堿樣表現(xiàn)2.煙堿樣表現(xiàn)3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀4.局部損害過敏性皮炎、水泡、剝脫性皮炎真性：灰質(zhì)、RBC、交感神經(jīng)節(jié)、運(yùn)動(dòng)終板假性：白質(zhì)、肝、腸粘膜下層、腺體（水解丁酰膽堿）第四頁，共30頁。 急性中毒臨床表現(xiàn)（2）發(fā)病時(shí)間：口服：10min-2hr皮膚吸收：2-6hr吸入：30min

第五頁，共30頁。1.毒蕈堿樣表現(xiàn)（最早出現(xiàn)M樣癥狀、副交感神經(jīng)興奮）平滑肌痙攣：惡心、嘔吐、腹痛；尿頻、大小便失禁；瞳孔縮?。粴夤墀d攣腺體分泌增加：多汗、流淚、流涕、流涎；咳嗽、氣促、肺水腫心跳減慢 臨床表現(xiàn)（2）第六頁，共30頁。2.煙堿樣表現(xiàn)（N樣癥狀、交感神經(jīng)興奮）橫紋肌興奮：面、眼、舌、四肢、全身橫紋肌纖維顫動(dòng)、強(qiáng)直性痙攣；全身緊縮、壓迫感；肌力減退、癱瘓交感神經(jīng)節(jié)興奮:血壓增高、心律失常 臨床表現(xiàn)（2）第七頁，共30頁。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷臨床表現(xiàn)（2）第八頁，共30頁。幾種特殊的中毒表現(xiàn)1.遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病急性重度和中度OPI中毒患者癥狀消失后2～3周出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損害表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變，主要累及肢體末端，出現(xiàn)下肢癱瘓和四肢肌萎縮等第九頁，共30頁。2.中間綜合征急性中毒癥狀緩解后，遲發(fā)性腦病發(fā)生前，約在急性中毒癥狀恢復(fù)后1-4天可先有頸屈肌、上肢、呼吸肌癱瘓，嚴(yán)重者可因突然發(fā)生呼吸衰竭死亡

第十頁，共30頁。急性中毒臨床分級：1.輕度中毒：僅有M樣癥狀，ChE活力70%~50%2.中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，ChE活力50%~30%3.重度中毒：具有M、N樣癥狀，伴有驚厥、昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫，ChE活力＜30%第十一頁，共30頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血漿膽堿酯酶活力測定：診斷特異性指標(biāo)，判斷中毒程度、療效及預(yù)后估計(jì)。

正常：100%輕度中毒：＜

50-70%中度中毒：30-50%重度中毒：＜30%第十二頁，共30頁。 診斷有機(jī)磷殺蟲藥接觸史癥狀：呼吸有蒜味、針尖樣瞳孔、大汗、腺體分泌增多，肌顫動(dòng)、意識障礙等表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活力降低第十三頁，共30頁。鑒別診斷：中暑、腦炎：發(fā)熱、昏迷急性胃腸炎：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐擬除蟲菊酯中毒：無蒜臭味、酶活力毒蕈堿、河豚毒中毒殺蟲脒中毒：嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎。無：瞳孔縮小、大汗流延等第十四頁，共30頁。治療第十五頁，共30頁。（一）清除毒物：離開現(xiàn)場，脫去污染衣物、肥皂水清洗皮膚、毛發(fā)和指甲清除體內(nèi)尚未吸收的毒物：洗胃：口服中毒用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1:5000高錳酸鉀導(dǎo)瀉：硫酸鈉20-40g+20ml水洗眼：清水或2%碳酸氫鈉溶液第十六頁，共30頁。要求：迅速徹底反跳現(xiàn)象：樂果、馬拉硫磷口服中毒，如皮毛、胃腸道清洗不徹底等，可在急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)后，數(shù)日至1周后再次出現(xiàn)昏迷、肺水腫、突然死亡第十七頁，共30頁。（二）緊急處理：緊急復(fù)蘇呼吸抑制者：氣管插管、保持氣道通暢呼吸衰竭者：機(jī)械通氣肺水腫：阿托品iv(不能用氨茶堿、嗎啡）心臟停搏：心肺復(fù)蘇腦水腫昏迷：甘露醇、地米第十八頁，共30頁。1.膽堿酯酶復(fù)活劑-----肟類化合物：主要對解除煙堿樣毒性作用較為明顯碘解磷定、氯磷定----對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲胺磷、甲拌磷等療效好；但對敵百蟲、敵敵畏效差雙復(fù)磷----敵百蟲、敵敵畏雙解磷、甲磺磷定

（三）及時(shí)及早使用解毒藥第十九頁，共30頁。作用機(jī)制：使酶與有機(jī)磷解離，恢復(fù)其活性說明：對已老化（中毒24-48h)的膽堿酯酶無復(fù)能作用副作用：眩暈、視力模糊、復(fù)視、血壓升高等劑量過大，可誘發(fā)癲癇、抑制酶活力第二十頁，共30頁。2.抗膽堿藥---阿托品：機(jī)制：與乙酰膽堿爭奪膽堿受體（M受體）阻斷乙酰膽堿的作用，但對煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活性無效注意：1、應(yīng)迅速達(dá)到阿托品化

2、鑒別阿托品化和阿托品中毒（三）及時(shí)、反復(fù)、足量應(yīng)用抗膽堿藥第二十一頁，共30頁。第二十二頁，共30頁。治療藥輕度中毒中度中毒重度中毒膽堿酯酶復(fù)能藥氯解磷定（g）0.5~0.750.75~1.51.5~2.0碘解磷定（g）0.40.8~1.21.0~1.6雙復(fù)磷（g）0.125~0.250.50.5~0.75膽堿受體拮抗藥阿托品（mg）2~45~1010~20OPI中毒患者用藥根據(jù)病情，阿托品每10~30min或1~2hr給藥一次第二十三頁，共30頁。1.

2.阿托品中毒：瞳孔極度擴(kuò)大、高熱、心率明顯加快、煩躁不安、抽搐、譫妄、昏迷等

總之，使用阿托品過程中應(yīng)密切觀察患臨床表現(xiàn)，隨時(shí)調(diào)整劑量。

阿托品減量及停藥指征：阿托品化：瞳孔明顯擴(kuò)大、皮膚干燥、顏面潮紅、口干、尿潴留、腸鳴音減弱或消失、肺濕羅音消失、心率加快第二十四頁，共30頁。生理學(xué)拮抗劑+酶復(fù)能藥解磷注射液（每支含阿托品3mg、苯那辛3mg和氯磷定400mg）3.復(fù)方制劑（三）解毒藥第二十五頁，共30頁。糾正酸中毒、低鉀血癥、嚴(yán)重心律失常、腦水腫、肺水腫、呼衰等地西泮防治驚厥引起的中樞神經(jīng)遲發(fā)性損害血液透析（四）對癥治療第二十六頁，共30頁。（五）中間型綜合癥治療立即人工機(jī)械通氣