抗菌藥物分類與病例分析

主要內(nèi)容1、抗菌藥的分類及特點(diǎn)青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類氨基糖苷類喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類其他抗菌藥物2、案例分析（14個(gè)）第一頁(yè)，共40頁(yè)。治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒感染性疾病和寄生蟲病的治療藥物。第二頁(yè)，共40頁(yè)?？咕幬锏姆诸惣白饔貌课磺嗝顾仡悾?）青霉素：主要作用于G+（溶血鏈、肺鏈、金葡、草綠鏈、腸球菌等），以及破傷風(fēng)、壞疽、螺旋體病、淋病、梅毒等。如青霉素（G）（可透入有炎癥的腦脊液）、芐星青霉素、青霉素V（2）耐青霉素酶青霉素：譜相仿，作用差，如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗(yàn)）、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林（可少量擴(kuò)散至無炎癥的腦脊液中）等。（3）廣譜青霉素：氨芐西林（腸球菌）、阿莫西林對(duì)G+相仿，對(duì)部分G-（流桿、大腸埃希菌等）也有活性哌拉西林、美洛西林對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，可用于中樞感染。3第三頁(yè)，共40頁(yè)。5種廣譜青霉素的抗菌作用比較細(xì)菌羧芐西林替卡西林阿洛西林美洛西林哌拉西林葡萄球菌（酶-）+++++++~++葡萄球菌（酶+）-----鏈球菌+~+++++++~+++++腸球菌-++++~++G-++++++++++++~++++第四頁(yè)，共40頁(yè)?？笹+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性5名稱一代二代三代四代G+菌++++++++~+++G－菌++++++++++腎毒性++++++—β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性++++++++++透入腦脊液∕∕√√頭孢菌素類第一代頭孢菌素：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐（口服）、頭孢硫脒第二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢克洛(口服)、頭孢丙烯(口服) 第三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟（口服）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅第五頁(yè)，共40頁(yè)。一代頭孢品種的比較第一代頭孢菌素：頭孢唑林（預(yù)防用藥、腎毒性）、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐（口服）、頭孢硫脒品種抗G+抗G-腎毒性頭孢氨芐+~+++低頭孢唑林++++++單用低頭孢拉定+~+++低第六頁(yè)，共40頁(yè)。第二代頭孢菌素：頭孢呋辛(口服)

、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢克洛(口服)、頭孢丙烯(口服)對(duì)耐青霉素葡萄球菌等G+作用稍次于一代對(duì)大腸桿菌、奇異變形桿、流桿、沙門菌屬、志賀菌屬優(yōu)于一代，且對(duì)肺克、枸櫞酸桿、部分產(chǎn)氣桿也有一定抗菌活性。

頭孢呋辛對(duì)腸桿菌科作用好，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定，幾乎無腎毒性，透過血腦第七頁(yè)，共40頁(yè)。第三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟（口服）品種抗腸桿菌科抗綠膿桿菌耐β-內(nèi)酰胺酶排泄其它頭孢噻肟+++++耐腎肝內(nèi)代謝頭孢哌酮+++++不耐70%膽排凝血障礙，出血傾向，難入CSF，肝膽和腎功不全感染頭孢曲松++~+++++耐50-60%原形分泌于尿液40-50%原形分泌于膽汁半衰期長(zhǎng)，易入CSF，肝膽和中樞感染頭孢他啶+++++++耐腎常用于免疫缺陷者第八頁(yè)，共40頁(yè)。第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅G+與二代相似、G-最強(qiáng)、β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，嚴(yán)重G-感染。第九頁(yè)，共40頁(yè)。其他β–內(nèi)酰胺類頭霉素類：頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢米諾

譜與二代類似，抗厭氧菌，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定，對(duì)部分ESBLs也較穩(wěn)定，腹外、婦產(chǎn)、口腔G-及厭氧混合感染。難入腦脊液。氧頭孢烯類：拉氧頭孢譜與三代類似，抗厭氧菌強(qiáng)，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，入腦脊液，對(duì)銅綠假單胞菌也有效。單環(huán)類：氨曲南抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶10第十頁(yè)，共40頁(yè)。β–內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷砜）、他唑巴坦β–內(nèi)酰胺類/β–內(nèi)酰胺酶抑制劑：氨芐西林+舒巴坦阿莫西林+克拉維酸阿莫西林+舒巴坦美洛西林+舒巴坦替卡西林+克拉維酸頭孢哌酮+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦

哌拉西林+舒巴坦11第十一頁(yè)，共40頁(yè)。12β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑比較氨芐西林－舒巴坦阿莫西林-克拉維酸替卡西林－克拉維酸頭孢哌酮－舒巴坦哌拉西林－他唑巴坦抗腸桿菌科++++++～++++++++～+++抗綠膿，沙雷菌--++～++++++++～+++抗不動(dòng)桿菌++--++-抗腸球菌++++++-+++抗嗜麥芽窄食單胞菌--++++++-透入腦脊液+有炎癥時(shí)---+有炎癥時(shí)抗厭氧菌+++++++++++++++++第十二頁(yè)，共40頁(yè)。碳青霉素烯類超廣譜抗菌（但對(duì)MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌，用于嚴(yán)重、混合、耐藥菌、免疫缺陷，產(chǎn)ESBLs

感染）13品種抗G+抗腸桿菌科抗綠膿桿菌抗厭氧菌其它亞胺培南/西司他丁+++++++~++++++腎毒性、中樞毒性美羅培南+~++++++++++++低腎毒性、低中樞毒性比阿培南最強(qiáng)最強(qiáng)很小XR第十三頁(yè)，共40頁(yè)。14氨基糖苷類

1、主要G-桿菌及葡萄球菌感染2、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差，對(duì)門急診中常見社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的不宜選用（抗菌譜、毒性），也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例（毒性），不宜與其他腎、耳毒性藥、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用一代頭孢合用可能增加腎毒性。適應(yīng)癥：中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染。中、重度銅綠假單胞菌感染，需聯(lián)合用藥。嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌治療的聯(lián)合用藥之一（非首選）第十四頁(yè)，共40頁(yè)。15鏈霉素對(duì)銅綠假單胞菌無作用，對(duì)葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌作用差，但對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用，只用于結(jié)核病聯(lián)合療法妥布霉素*阿米卡星*依替米星*奈替米星*慶大霉素*對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等G-桿菌強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用新霉素與巴龍霉素由于毒性較大，現(xiàn)僅供口服或局部應(yīng)用，后者對(duì)阿米巴原蟲和隱孢子蟲有較好作用大觀霉素用于單純性淋病氨基糖苷類第十五頁(yè)，共40頁(yè)。喹諾酮類16廣譜抗菌藥：G-桿菌為主（泌尿生殖系統(tǒng)感染；腹腔、膽道感染及盆腔感染,需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用；志賀菌屬腸道感染）支原體、衣原體、軍團(tuán)菌；部分品種與其他聯(lián)用，治療耐藥結(jié)核和其他分支桿菌二線用藥。呼吸喹諾酮類對(duì)部分革蘭氏陽(yáng)性菌（包括PRSP）有效，但對(duì)MRSA無效國(guó)內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，對(duì)喹諾酮類耐藥率高。不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者可能引起皮膚光敏反應(yīng)，關(guān)節(jié)病變，肌腱斷裂等，偶可致QT間期延長(zhǎng)。二代吡哌酸抗G-桿菌為主三代

培氟沙星：半衰期較長(zhǎng)，可透過血腦屏障氧氟沙星環(huán)丙沙星：綠膿作用最強(qiáng)左氧氟沙星諾氟沙星：?jiǎn)渭兿履蚵泛湍c道感染對(duì)G-桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)G+球菌亦有良好作用(抗G-桿菌、G+球菌)四代莫西沙星無抗綠膿作用對(duì)G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強(qiáng)（抗G-桿菌、G+球菌、厭氧菌）第十六頁(yè)，共40頁(yè)。17肺炎鏈球菌cipScipRα-溶血鏈球菌β-溶血性鏈球菌無乳鏈球菌MSSA*cipScipR環(huán)丙沙星1642120.5>128左氧沙星11-110.25>32莫西沙星0.250.250.50.250.50.064喹諾酮類抗菌藥物對(duì)G+菌的抗菌活性MSSA:甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌cipS：環(huán)丙沙星敏感cipR：對(duì)環(huán)丙沙星耐藥EurJClinMicrobiolInfectDis(2003)22:203–2213種氟喹諾酮對(duì)G+菌活性比較（MIC90）第十七頁(yè)，共40頁(yè)。183種氟喹諾酮對(duì)非典型病原體活性比較（MIC90）嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體肺炎衣原體沙眼衣原體解脲支原體環(huán)丙沙星0.03121-44左氧沙星0.0160.5-10.5-10.51莫西沙星0.0160.060.120.061喹諾酮類抗菌藥物對(duì)非典型病原體的活性（包括沙眼衣原體、解脲脲支原體等）EurJClinMicrobiolInfectDis(2003)22:203–221第十八頁(yè)，共40頁(yè)。193種氟喹諾酮對(duì)G-菌活性比較（MIC90）流感嗜血桿菌卡他莫拉菌肺炎克雷伯菌嗜麥芽窄食單胞菌環(huán)丙沙星0.0150.030.06-0.252-8左氧氟沙星0.030.060.13-0.51-2莫西沙星0.060.120.13-10.5-1喹諾酮類抗菌藥物對(duì)G-菌的抗菌活性EurJClinMicrobiolInfectDis(2003)22:203–221第十九頁(yè)，共40頁(yè)。20消化球菌屬消化鏈球菌屬梭桿菌屬脆弱類桿菌卟啉單胞菌屬普雷沃菌屬環(huán)丙沙星2-42-42-88-321>16左氧沙星4482-80.54莫西沙星0.25-10.5-11-41-20.50.5-2喹諾酮類抗菌藥物對(duì)厭氧菌的抗菌活性EurJClinMicrobiolInfectDis(2003)22:203–221ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Mar.2004,p.1012–1016moxifloxacin,4mg/liter(note:FDAbreakpoint;noapprovedNCCLSbreakpoints);第二十頁(yè)，共40頁(yè)。21*腎功能不全的病人需調(diào)整劑量左氧沙星：美國(guó)不同適應(yīng)癥的臨床劑量社區(qū)獲得性肺炎急性上頜竇炎慢性支氣管炎急性發(fā)作單純性皮膚及其附屬組織感染復(fù)雜性皮膚及其附屬組織感染單純性尿路感染復(fù)雜性尿路感染急性腎盂腎炎劑量(mg/q24h)療程(d)5005005005007502502502507–1410–1477–107–1431010適應(yīng)癥第二十一頁(yè)，共40頁(yè)?？咕V窄，與青霉素相似,不典型病原體紅霉素治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物（有小兒用量）克拉霉素聯(lián)用于HP感染

阿奇霉素組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞），注射劑16歲以下療效和安全性未證實(shí)，口服可用于6個(gè)月至16歲22大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素和克拉霉素對(duì)G+(金葡菌、鏈球菌)和G-（流桿、卡他莫拉、淋球菌）優(yōu)于紅霉素第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。對(duì)厭氧菌有效的藥物硝基咪唑類：甲硝唑等 林可霉素類：克林霉素碳青霉烯類：亞胺培南部分喹諾酮類：莫西沙星頭霉素類：頭孢美唑等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。其它：四環(huán)素類用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類用于細(xì)菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素萬古霉素抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物去甲萬古霉素替考拉寧

磷霉素抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑、奧硝唑噁唑烷酮類

利奈唑胺24第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。25診斷：丹毒治療：左氧氟沙星（1天）莫西沙星（9天）分析喹諾酮類藥物的應(yīng)用指征（38號(hào)文）（腸道、社區(qū)呼吸道、社區(qū)泌尿道感染）建議青霉素（β溶血性鏈球菌）案例1案例分析第二十五頁(yè)，共40頁(yè)。26診斷：丹毒治療：夫西地酸鈉分析抗菌譜和抗菌活性藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（190:0.5g）安全性（血栓性靜脈炎和靜脈痙攣）依從性（250-500ml；2-4h）案例2第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。27案例3診斷：丹毒治療：頭孢美唑分析：抗菌譜臨床定位第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。28案例4非霍奇金淋巴瘤、感染性發(fā)熱6.4痰培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌6.1-6.7阿莫西林舒巴坦抗感染，抗感染效果不佳。6.8調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦建議根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，針對(duì)性抗感染。第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。29案例5單用氨曲南1gq12h針對(duì)反復(fù)入院支氣管擴(kuò)張抗感染分析：支擴(kuò)特點(diǎn)治療原則抗菌譜和抗菌活性建議聯(lián)合給藥、劑量增加第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。30案例6診斷：慢性阻塞性肺病急性發(fā)作（AECOPD）（反復(fù)發(fā)作、反復(fù)入院）治療藥物：頭孢替安、莫西沙星治療原則臨床定位

第三十頁(yè)，共40頁(yè)。31肺膿腫的抗感染治療--案例7患者，男，66歲。診斷：肺膿腫癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰1月余，體溫最高39度，咳黃色膿臭痰，痰中帶血。體征：聽診雙肺呼吸音粗，左肺下葉可聞及濕羅音。CT示左肺下頁(yè)可見氣液平。用藥史：入院后予左氧氟沙星和氨曲南抗感染，反復(fù)低熱，治療效果不明顯。分析：肺膿腫的治療原則和建議是在膿液引流的基礎(chǔ)上根據(jù)其類型進(jìn)行有效的抗感染。左氧氟沙星和氨曲南對(duì)厭氧菌都沒有活性，建議加用咪硝唑類。第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。32診斷：急性腸炎表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，伴惡心、嘔吐，稀水便。無發(fā)熱。近三個(gè)月內(nèi)未用抗菌藥物。治療：左氧氟沙星聯(lián)合奧硝唑問題：沒有應(yīng)用奧硝唑的指征急性腸炎的抗感染治療誤區(qū)

-案例8第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。33膽系感染的治療—案例946歲的中年女性急性膽系感染、腦梗塞和高血壓Ⅲ級(jí)。左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑抗感染用藥期間反復(fù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37-38.4℃之間。分析建議：頭孢哌酮舒巴坦+硝基咪唑類第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。34案例10診斷：泌尿系結(jié)石并感染。予阿奇霉素0.5ivdripqd抗感染。分析藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)建議氟喹諾酮類第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。35案例11診斷：泌尿系感染、前列腺增生?；颊咭虬l(fā)熱2周，尿痛、排尿不暢6天，肉眼血尿3天入院，8.15血常規(guī)WBC7.05*10^9/L，N75.2%，尿常規(guī)白細(xì)胞3+，潛血4+。治療：8.1610:40-8.2217:00生理鹽水100ml+頭孢哌酮舒巴坦3givdripbid分析抗菌譜抗菌活性藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)用藥建議部分喹諾酮類經(jīng)腎排泄的三代頭孢第三十五頁(yè)，共40頁(yè)。36

案例12泌尿系感染治療：莫西沙星分析：抗菌活性比較臨床定位藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)建議：左氧氟沙星第三十六頁(yè)，共40頁(yè)。37案例13抗感染用藥如下：11.111:00-11.9.8:00

左氧氟沙星0.2givgttbid11.1.11:45-11.17.7:30NS100ml+哌拉西林他唑巴坦2.5givgttbid11.9.8:00-11.10.17:00

依替米星0.2givgttqd存在問題：抗感染指征不明確、劑量偏小65歲男性診斷：胸腔積液（左側(cè)）2.冠心病3.動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。查體：左胸觸覺語顫減低，叩濁音，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，雙肺聽診未聞及干濕羅音。住院期間體溫和血常規(guī)均正常。胸部CT：左側(cè)大量胸腔積液。第三十七頁(yè)，共40頁(yè)。38案例14患者，女，52歲，對(duì)“氨茶堿、氧哌嗪青霉素”過敏。反復(fù)發(fā)作性喘息16年，再發(fā)半月余，曾三次入院，診斷為支氣管哮喘，出院后仍有反復(fù)喘息，受涼后明顯。1天前無明顯誘因再次出現(xiàn)喘息，呼氣費(fèi)力，可聞及喘鳴，不能平臥，在407醫(yī)院住院治療，應(yīng)用“喘定、地塞米松、阿奇霉素、安士杰”等治療，喘息明顯減輕，為進(jìn)一步治療來我院。入